CC BY
56
оригинальные исследования
Хирургия ^щ
oRiGiNAL REsEARcH
Surgery
© Коллектив авторов, 2014
УДК 616 -089.166:616-08-07:615.472.5:616-073.4-89:616-072.1 DOI - http://dx.doi.org/10.14300/mnnc.2014.09063 ISSN - 2073-8137
АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПУНКЦИОННО-ДРЕНИРУЮЩИХ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
A. Г. Бондаренко1, И. В. Суздальцев1, Х. М. Байчоров1, В. Н. Демьянова1, П. Н. Мойсев12,
B. В. Королев2, С. И. Кубанов1, Ю. Ю. Пыхтин1
1 Ставропольский государственный медицинский университет
2 Городская клиническая больница № 3, Ставрополь
Совершенствование ультразвуковой аппаратуры привело к возможности ее использования не только для диагностики, но и оперативного лечения [1, 3, 5, 6, 12]. Широкое распространение получили мало-инвазивные чрескожные вмешательства под контролем ультразвуковых (УЗИ) методов исследования. Эти операции становятся методом выбора при лечении ряда острых хирургических заболеваний, послеоперационных осложнений, позволяя избежать традиционных хирургических вмешательств. Однако малоинвазивные технологии, как и любые оперативные вмешательства, сопровождаются риском развития различных осложнений [2, 4, 7, 8, 9, 11]. При этом следует от-
Бондаренко Александр Георгиевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии с курсом урологии Ставропольского государственного медицинского университета; тел.: 8(8652) 72-81-54; +79097590083; e-mail: montess@yandex.ru
Суздальцев Игорь Владимирович, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом урологии Ставропольского государственного медицинского университета; тел.: 8(8652) 72-81-54; +79624492125; e-mail: suzdalsev@yandex.ru
Байчоров Хасан Магомедович, ассистент кафедры общей хирургии Ставропольского государственного медицинского университета;
тел.: 8(8652) 71-48-23; +79187607041; e-mail: dorgu@rambler.ru
Демьянова Валерия Николаевна, ассистент кафедры факультетской хирургии с курсом урологии Ставропольского государственного медицинского университета; тел.: 8(8652) 72-81-54; +79187571738; e-mail: demyanova80@rambler.ru
Мойсев Павел Нукзарович, заочный аспирант кафедры факультетской хирургии с курсом урологии Ставропольского государственного медицинского университета; врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ ГКБ № 3 г. Ставрополя; тел.: +79620019664; e-mail: doctor03999@mail.ru
Королев Валерий Вячеславович, врач-хирург высшей категории хирургического отделения ГБУЗ ГКБ № 3 г. Ставрополя; тел.: +79283047555; e-mail: bernard26@mail.ru
Кубанов Сергей Исмаилович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии с курсом урологии Ставропольского государственного медицинского университета; тел.: +79280060787; e-mail: sik007@yandex.ru
Пыхтин Юрий Юрьевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии с курсом урологии Ставропольского государственного медицинского университета; тел.: +79187513787; e-mail: stavendo@mail.ru
метить, что отсутствует единый взгляд на понятие «осложнения пункционно-дрениру-ющего вмешательства», нет единой классификации осложнений, имеются различные подходы расчета частоты их возникновения. Большинство авторов подразделяют осложнения на легкие и тяжелые [3, 6, 10, 13]. Осложнение считается тяжелым, если приводит к значительному ухудшению состояния или требует выполнения открытого хирургического вмешательства [2, 5, 9, 10].
Как правило, к тяжелым осложнениям относят:
1) кровотечения из места пункции и внутри-брюшные;
2) перфорацию полого органа;
3) холангит с признаками сепсиса;
4) подтекание содержимого полостного образования в свободную брюшную полость с развитием перитонита.
К легким осложнениям относят:
1) транзиторную гипертермию;
2) преходящий болевой и диспепсический синдромы;
3) холангит без явлений септицемии;
4) дислокацию дренажа;
5) пневмоторакс, плеврит.
При этом следует отметить, что частота и тяжесть осложнений - это показатель, на основании которого делается вывод о возможности и целесообразности применения данного метода в клинической практике [1, 5, 7, 9, 13].
Цель исследования: анализ характера осложнений при пункционно-дренирующих мало-инвазивных вмешательствах для определения оптимальной лечебной тактики.
Материал и методы. За период с 2007 по 2012 г. пункционно-дренирующие вмешательства выполнены 296 больным в возрасте от 52 до 92 лет (средний возраст 61±15 лет). При деструктивных формах холецистита и механической желтухе чрескожная чреспеченоч-ная холецистостомия (ЧЧХС) под контролем УЗИ произведена 214 пациентам (72,3 %). Дренирование внутрибрюшных абсцессов выполнено 27 пациентам (9,1 %), дренирование сальниковой сумки по поводу ферментатив-
медицинский вестник северного кавказа
2014. Т. 9. № 3
medical news of north caucasus
2014. Vоl. 9. Iss. 3
ного и гнойного оментобурсита произведено 55 (18,6 %).
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялось на аппаратах «Тошиба» (Япония), «Сименс» (Германия). При наложении холеци-стостомы под УЗ-контролем использовался аппарат «ALOKA SSD-500» с конвексным датчиком 3,5 мГц, устройство для дренирования полостных образований (УДПО) Ившина и фиксирующийся дренаж типа «pig tail». Операции у всех больных выполнялись под местной анестезией.
Статистический анализ производился с помощью пакета статистических компьютерных программ «Biostat» 5.3.5.0 for Windows.
Результаты и обсуждение. В раннем послеоперационном периоде у 37 пациентов (12,5±1,92 %) отмечено 81 осложнение различной степени тяжести: 75 легких (92,6±2,9 %) и 6 случаев (7,4±2,9 %) - тяжелых. Из них было одно геморрагическое, три случая холангита с признаками сепсиса. Имел место один эпизод подтекания желчи в брюшную полость с развитием желчного перитонита и один эпизод подтекания содержимого сальниковой сумки при ферментативном оментобурсите.
Отмечалось 22 случая (27,2±4,9 %) транзи-торной гипертермии, в 24 случаях (29,6±5,1 %) имелся преходящий болевой и диспепсический синдромы, в 7 - холангит без сепсиса (8,6±3,1 %), в 12 случаях (14,8±3,9 %) - дислокация дренажа, в 8 (9,9±3,3 %) - реактивный плеврит, прочие осложнения выявлены в 2 наблюдениях (2,5±1,7 %).
Как видно, общее число легких осложнений превышает количество больных с осложнениями, так как у одного пациента зачастую развивалось два и более осложнений.
Ниже приводится анализ некоторых осложнений и лечебной тактики ведения больных.
Геморрагическое осложнение (невыраженное внутрибрюшное кровотечение с умеренной гипотензией) имело место в одном наблюдении. Проводились динамическое УЗ наблюдение, ге-мостатическая терапия, гемотрансфузия. По данным УЗИ отмечалось скопление жидкости в правом поддиафрагмальном пространстве (в последующем с признаками организации). Стабилизация состояния наступила в первые сутки. На третьи сутки под контролем УЗ пунктировано скопление жидкости. Эвакуировано до 300 мл лизированной крови. В дальнейшем течение послеоперационного периода обычное.
Желчеистечение в брюшную полость после ЧЧХС связано было с тем, что дренаж изначально проходил близко к краю печени. Желчеистечение возникло лишь после удаления дренажа. Осложнение было устранено коагуляцией во время видеолапароскопии.
Подтекание содержимого из сальниковой сумки было связано с выхождением одного из отверстий дренажа в свободную брюшную по-
лость. В связи с изменившейся при этом клинической картиной выполнена фистулография, положение дренажа скорректировано под экраном электронно-оптического преобразователя.
Легкие осложнения были разделены на «требующие изменения консервативной терапии» и на «требующие дополнительных манипуляций».
Транзиторная гипертермия, преходящий болевой и диспептический синдромы, начальные проявления холангита устранялись медикаментозной коррекцией.
Отмечалось 8 случаев (9,9±3,3 %) развития плеврита. При этом в 3 случаях (3,7±2,1 %) дренаж был проведен через плевральную полость, в 5 эпизодах (6,2±2,7 %) имел место реактивный выпот при близком расположении дренажа к диафрагме. Во всех этих случаях требовался вынужденный выбор точки пункции в связи с анатомическими особенностями. Для коррекции данного осложнения выполнялось от 1 до 4 пункций плевральной полости под УЗ-наведением. Существенного влияния на послеоперационный период развитие реактивного плеврита не оказало.
Дислокация дренажа имела место в 12 случаях (14,8±3,9 %). При этом в зависимости от характера осложнения мы сочли необходимым выделить полную и частичную дислокацию дренажа. При полной дислокации в одном случае возникло формирование паравезикального инфильтрата. В трех случаях дислокация дренажа значимых осложнений не вызвала. Из восьми случаев частичной дислокации дренажа в 5 (6,2±2,7 %) дренажная функция была сохранена в разной степени.
Мы столкнулись с двумя достаточно редкими осложнениями, отнесенными к «прочим». По сути они больше соответствуют «тяжелым», но, не вызвав значительного ухудшения состояния и не потребовав оперативного вмешательства, они отнесены нами к «легким». Речь идет о сквозном дренировании желчного пузыря.
В одном случае произошло сквозное дренирование желчного пузыря с расположением дистального конца дренажа в брюшной полости. Ввиду сохранённой дренажной функции подтекания желчи в брюшную полость не было. Осложнение заподозрено сразу в связи с неадекватной эвакуацией желчи при активной аспирации шприцем, нарушением соотношения количества введенного и эвакуированного раствора новокаина. Назначены антибиотики и противовоспалительная терапия, обезболивающие средства, спазмолитики, м-холинолитики, рекомендовано ограничение активных движений, строгое соблюдение диеты. В последующем дренаж удален в обычные сроки. Существенных изменений в общем состоянии больного не было.
Во втором случае дистальный конец дренажа располагался в просвете 12-перстной кишки, пройдя насквозь пузырь и переднюю стенку кишки. Дренажная функция была сохранена. Осложнение заподозрено на вторые сутки в
оригинальные исследования
Хирургия ^щ
oRiGiNAL research
Surgery
связи с появлением дуоденального содержимого в холецистостоме. Во время фистуло-графии контрастное вещество сразу же поступало в просвет 12-перстной кишки. Учитывая признаки стриктуры терминального отдела холедоха, выполнена ретроградная холанги-опанкреатография с эндоскопической папил-лосфинктеротомией, восстановлена дренажная функция протоков. Во время исследования отмечено, что в 12-тперстной кишке располагается дренажная трубка, которая спиралевидно спускается по ходу кишки. Мимо дренажной трубки - обильное подтекание желчи. После ЭПСТ проведен курс консервативной терапии с применением антибиотиков, противовоспалительных препаратов, м-холинолитиков, спазмолитиков, Н2-блокаторов. На 3 сутки после ЭПСТ под контролем электронно-оптического преобразователя дренажная трубка
Литература
1. Ахаладзе, Г. Г. Холангиогенные абсцессы печени / Г. Г. Ахаладзе, И. Ю. Церетели // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - № 2. - С. 30-35.
2. Кадрев, A. B. Пункции под ультразвуковым контролем как метод лечения гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза / A. B. Кадрев, И. А. Озерская // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - № 2. - С. 74-91.
3. Каримов, Ш. И. Выбор доступа для выполнения чреспеченочных эндоваскулярных и эндобилиарных вмешательств / Ш. И. Каримов, С. П. Боровский, С. У. Рахманов [и др.] // Хирургия. - 2003. - № 3. -
C. 69-72.
4. Козлов, С. Е. Малоинвазивные методы в лечении кист поджелудочной железы / С. Е. Козлов, В. Я. Ва-сютко, А. Е. Новосельцев [и др.] // Материалы пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Пермь, 2001. - С. 116-117.
5. Коротков, Н. И. Миниинвазивные технологии в диагностике и лечении местных гнойных осложнений деструктивного панкреатита / Н. И. Корот-ков, A. B. Кукушкин, A. C. Метелев // Хирургия. -2005. - № 3. - С. 40-44.
6. Курзанцева, О. М. Сравнение эффективности манипуляций под контролем УЗИ при абсцессах различной локализации / О. М. Курзанцева // Материалы 4-го съезда РАСУДМ. - М., 2003. - С. 159-160.
7. Рогачев, А. А. Чрескожное дренирование абсцессов брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования / A. A. Рогачев, П. Е. Симонов, С. А. Старожилов // Материалы 4-го съезда РАСУДМ. -М., 2003. - С. 165-166.
References
1. Ahaladze G. G., Tcereteli I. lu. Annaly hirurgicheskoi ge-patologii. - Annals of Surgical Hepatologi. 2006;2:30-35.
2. Kadrev A. B., Ozerskaia I. A. Ultrazvukovaia i funktciona-lnaia diagnostika. - Ultrasound and functional diagnostics. 2005;2;74-91.
3. Karimov Sh. I., Borovskij S. P., Rakhmanov S. U.,
D. A. Atakhanov. Hirurgiia. - Surgery. 2003;3:69-72.
4. Kozlov S. E., Vasiutko V. la., Novoseltcev A. E. et al. Maloin-vazivnye metody v lechenii kist podzheludochnoi zhelezy / Materialy plenuma pravleniia assotciatcii hirurgov-gepato-logov Rossii i stran SNG. Perm. 2001. Р. 116-117.
5. Korotkov N. I., Cookushkin A. B., Metelev A. C. Hirurgiia. - Surgery. 2005;3:40-44.
6. Kurzantceva O. M. Sravnenie effektivnosti manipuliatcii pod kontrolem UZI pri abstcessakh razlichnoi lokalizatcii. Materialy 4 sezda RASUDM. M.;2003. Р.159-160.
подтянута на 4 см. Локализация дистального конца проверена рентгенологически. Поступление контраста в 12-перстную кишку отмечалось как через желчные протоки, так и через холецистодуоденальное соустье. На 4 сутки под рентген-контролем дренаж удален. В дальнейшем больному выполнена плановая холецистэктомия.
Выводы
1. Осложнения при пункционно-дренирую-щих вмешательствах возникли у 37 (12,5 %) пациентов, при этом на долю тяжелых приходится только 7,4 % от общего их количества.
2. При применении индивидуальной лечебной тактики не все случаи тяжелых осложнений требуют обязательного экстренного хирургического вмешательства; легкие осложнения существенно не влияют на лечебную тактику и сроки пребывания больного в стационаре.
8. Суздальцев, И. В. Виды осложнений при пункцион-но-дренирующих миниинвазивных вмешательствах / И. В. Суздальцев, А. Г. Бондаренко, О. И. Архипов, В. Н. Демьянова, Х. М. Байчоров // Материалы науч.-практ. конф. врачей России с международным участием, посвященной 75-летию Тверской областной клинической больницы. - Тверь, 2012. - C. 42-43.
9. Суздальцев, И. В. Миниинвазивные методы лечения постнекротических кист поджелудочой железы / И. В. Суздальцев, А. Г. Бондаренко, В. Н. Демьянова, Х. М. Байчоров, В. Н. Чепурнов // Материалы науч.-практ. конф. врачей России с международным участием, посвященной 75-летию Тверской областной клинической больницы. - Тверь, 2012. - C. 104.
10. Суздальцев, И. В. Применение монооксида азот-со-держащего газового потока в санации интраабдоми-нальных абсцессов при их чрезкожном дренировании под ультразвуковым наведением / И. В. Суздальцев, А. Г. Бондаренко, В. Н. Демьянова, П. Н. Мойсев, Х. М. Байчоров [и др.] // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2013. - Т. 8, № 4. - С. 82-84.
11. Ханевич, М. Д. Послеоперационная интраабдоми-нальная инфекция в неотложной хирургии / М. Д. Ха-невич, В. Н. Бардаков, В. Ф. Зубрицкий. - СПб. : Аграф+, 2009. - 288 с.
12. Adams, D. B. Changing concepts in the surgical management of pancreatic pseudocysts / D. B. Adams, M. C. Anderson // Am. Surg. - 1992. - Vol. 58, № 3. -P 173-180.
13. Cinat, M. E. Determinants for successful percutaneous image-guided drainage of intra-abdominal abscess / M. E. Cinat, S. E. Wilson, A. M. Din // Arch. Surg. -2002. - Vol.137, № 7. - P 845-849.
7. Rogachev A. A., Simonov P. E., Starozhilov S. A. Chres-kozhnoe drenirovanie abstcessov briushnoi polosti pod kontrolem ultrazvukovogo skanirovaniia. Materialy 4 sezda RASUDM. M.; 2003.Р165-166.
8. Suzdaltcev I. V., Bondarenko A. G., Arhipov O. I., Demi-anova V. N., Baichorov Kh. M. Vidy oslozhnenii pri punk-tcionno-dreniruiushchikh miniinvazivnykh vmeshatel-stvakh. Materialy nauch.-prakt. konf. vrachei Rossii s mezhdunarodnym uchastiem, posviashchennoi 75-le-tiiu Tverskoi oblastnoi clinicheskoi bolnitcy. Tver; 2012. Р. 42-43.
9. Suzdaltcev I. V., Bondarenko A. G., Demianova V. N., Baichorov Kh. M., Chepurnov V. N. Miniinvazivnye meto-dy lecheniia postnekroticheskikh kist podzheludochoi zhelezy. Materialy nauch.-prakt. konf. vrachei Rossii s mezhdunarodnym uchastiem, posviashchennoi 75-letiiu Tverskoi oblastnoi clinicheskoi bolnitcy. Tver; 2012: Р.104.
медицинский вестник северного кавказа
2014. Т. 9. № 3
medical news of north caucasus
2014. Vоl. 9. Iss. 3
10. Suzdaltcev I. V., Bondarenko A. G., Demianova V. N., Moisev P. N., Baichorov Kh. M., Kubanov S. I., Pykh-tin Yu. Yu., Korolev V. V. Meditcinskii vestneyk Sever-nogo Kavkaza. - Medical News of North Caucasus. 2013;8(4):82-84.
11. Hanevich M. D., Bardakov V. N., Zubritckii V. F. Posleop-eratcionnaia intraabdominalnaia infektciia v neotlozhnoi hirurgii. SPb.: «Agraf+». 2009; 288 p.
АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПРИ ПУНКЦИОННО-ДРЕНИРУЮЩИХ
МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
А. Г. БОНДАРЕНКО, И. В. СУЗДАЛЬЦЕВ, Х. М. БАЙЧОРОВ, В. Н. ДЕМЬЯНОВА, П. Н. МОЙСЕВ, В. В. КОРОЛЕВ, С. И. КУБАНОВ, Ю. Ю. ПЫХТИН
Статья посвящена изучению характера осложнений при пункционно-дренирующих мало-инвазивных вмешательствах с целью определения оптимальной лечебной тактики.
Проанализированы результаты лечения 296 больных в период 2007-2012 гг. Из них 214 больным (72,3 %) выполнялась чрескожная чреспеченочная холецистостомия под контролем УЗИ, дренирование внутрибрюшных абсцессов выполнено 27 пациентам (9,1 %), сальниковой сумки 55 больным (18,6 %).
При пункционно-дренирующих вмешательствах осложнения возникли у 37 (12,5 %) пациентов, при этом на долю тяжелых осложнений приходится только 7,4 % от их общего количества. При использовании индивидуальной лечебной тактики не все случаи тяжелых осложнений требуют обязательного экстренного хирургического вмешательства, а легкие осложнения существенно не влияют на лечебную тактику и сроки пребывания больного в стационаре.
Ключевые слова: малоинвазивные методы, пункционно-дренирующие вмешательства, осложнения
12. Adams D. B., Anderson M. C. Am. Surg. 1992;58(3):173-180.
13. Cinat M. E., Wilson S. E., Din A. M. Arch. Surg. 2002;137(7):845-849.
THE ANALYSIS OF COMPLICATIONS IN PUNCTURE-DRAINING LOW-INVASIVE SURGERY
BONDARENKO A. G., SUZDALTSEV I. V., BAYCHOROV M". M., DEMYANOVA V. N., MOYSEV P. N., KOROLEV V. V., KUBANOV S. I., PYKHTIN Yu. Yu.
The article presented the analysis of the puncture-draining low-invasive surgery complications to elaborate the optimal treatment approach.
The results of treatment of 296 patients in the period 2007-2012 were analyzed. In 214 (72,3 %) cases US-guided percutaneous transhepatic cholecystostomy have been performed, in 27 (9,1 %) cases - drainage of abdominal abscess and in 55 (18,6 %) cases - drainage of omental bursa.
As a result complications occurred in 37 (12,5 %) cases. Severe complications were observed in 7,4 % of cases. Personalized treatment program allows to prevent urgent surgical intervention in most cases of severe complications/Easy complications do not influence significantly treatment approach and duration of hospital treatment.
Key words: the low-invasive surgery, puncture-draining interventions, complications
© Н. С. Шейранов, А. В. Оноприев, 2014
УДК 616.366-002-053.9-089
DOI - http://dx.doi.org/10.14300/mnnc.2014.09064
ISSN - 2073-8137
ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕХНИКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ
Н. С. Шейранов2, А. В. Оноприев1
1 Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
2 Центральная городская больница, Георгиевск
Шейранов Никита Сергеевич, заведующий хирургическим отделением ГБУЗ СК Георгиевская ЦГБ; тел.: 89286376464, (87951)63104; e-mail: nikita.sheiranov@mail.ru
Оноприев Александр Владимирович, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии № 1 ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, Краснодар; тел.: 89183263146
Возникновение интраоперационных сложностей и осложнений в группе больных острым холециститом достаточно часто приводит к переходу от лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) к лапарото-мии[1,2]. Конверсия, безусловно, сводит на нет все преимущества ЛХЭ перед открытой
