CC BY
186
П.К. Султанов, Ф.А. Хаджибаев, Д.Н. Эргашев, А.А. Исматов Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан
ANALYSIS OF COMPLICATIONS AFTER KIDNEY TRANSPLANTATION
P.K. Sultanov, F.A. Khadjibaev, D.N. Ergashev, A.A. Ismatov
Republican Research Centre of Emergency Medicine, Tashkent, Uzbekistan
Во всем мире имеется тенденция к ежегодному росту числа трансплантации почки, достигая до 95,4 тыс. в год, с увеличением однолетней выживаемости до 95%. Основными осложнениями в ранний послеоперационный период являются хирургические и урологические осложнения: урологические наблюдаются от 1,5% до 9%, в зависимости от стентирования мочеточника, сосудистые же осложнения достигают до 10%. Частота раневой инфекции составляет 10-27% и связана с техническими осложнениями, наличием ожирения или сахарного диабета. Диагностика и лечение отторжения в раннем послеоперационном периоде являются немаловажным фактором, поскольку они определяют длительность функционирования трансплантата. В первые три месяца после операции чаще выявляются инфекции, вызванные иммуномодулирующими вирусами, наиболее распространенным является цитомегаловирус, с частотой 30-78% в зависимости от серологического статуса донора и реципиента. Поздний посттрансплантационный период заслуживает внимания в развитии онкологических процессов и рецидивов основного заболевания в трансплантате. Причиной смерти реципиентов с трансплантированной почкой в основном являются сердечно-сосудистые и инфекционные осложнения. Своевременное лечение выявленных осложнений позволяет уменьшить летальность реципиента и сохранить долгое функционирование трансплантированной почки.
Ключевые слова: трансплантация почки, иммуносупрессия, осложнения, отторжение, диагностика, выживаемость.
The number of kidney transplants increased in the world and reached up to 95.4 thousand per year, with an increasing one-year survival rate up to 95%. Surgical and urological complications are the main complications in the early postoperative period: urological complications are observed from 1.5% to 9%, depending on the ureter stenting, vascular complications reach up to 10%. The frequency of wound infection is 10-27% and is associated with technical complications, the presence of obesity, and diabetes mellitus. Diagnosis and treatment of rejection in the early postoperative period are important because it determines the duration of transplant function. Infections caused by immunomodulating viruses like cytomegalovirus are common in the first three months after surgery, with a frequency of 30-78%, depending on the serological status of the donor and recipient. The late post-transplant period deserves attention in the development of oncological processes and relapse of the underlying disease in the graft. Timely treatment of revealed complications can reduce the mortality and maintain the long functioning of the transplanted kidney.
Key words: kidney transplantation, immunosuppression, complications, graft rejection, diagnosis, survival
УДК: 616.6-089-06
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ
Достигнутые успехи в области трансплантации почки (ТП) позволяют сделать данный вид почечной терапии рутинным и определяют его как «золотой стандарт» в лечении больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) с наиболее лучшими показателями по сравнению с другими методами заместительной терапии [3, 13].
По данным ВОЗ, в 2018 году во всем мире произведено 95 479 ТП. ТП от живых доноров составляет 36% (рис. 1) [1].
В 2016 году в США осуществлена 20 161 ТП, из которых 28% от живых доноров. На 31 декабря 2016 года в США общее количество реципиентов с функционирующей почкой составило 215 061,
тогда как в листе ожидания состоят 81 418 больных, находящихся на программном гемодиализе, 15% из их нуждаются в повторной ТП [15]. По данным регистра Российского трансплантологи-ческого общества, уровень ТП в 2018 г. составил 9,3 на 1 млн населения, что на 19,2% больше, чем в 2017 г., достигнув уровня в 1 361 ТП в год. Средняя частота использования прижизненного донорства почки составила 12,4% от общего числа ТП (в 2018 г. - 14,7%) и реальная потребность в трансплантации органов в России составляет в год 6878 трансплантаций почки; 2060 - печени и 789 - сердца [2]. В Узбекистане за период с октября 2017 по декабрь 2019 года произведены 310 ТП от родственного живого донора (3,7 на 1 млн населения) [5].
На современном этапе перед трансплантологами стоит достижение 95% выживаемости трансплантата в течение 5 лет [3]. С 1982 г. по настоящее время существенно выросла выживаемость трансплантата в первый год до 93,4% -от трупных и 97,2% - от живых доноров [26]. По мнению автора, дальнейшее улучшение этого показателя будет связано с совершенствованием протоколов иммуносупрессии и с учетом иммунологических факторов. Также следует принимать к сведению и факторы хирургические (урологические, сосудистые, кровотечения и гематомы, лимфоцеле), их частота составляет 15-17%, и нехирургические (первичное отсутствие функции трансплантата, ОФТ) осложнений [18].
Клинические проявления хирургических и нехирургических осложнений ТП схожи. Осложнения, связанные с иммунологической реакцией, ведут к отторжению трансплантата, а следствием лекарственной иммуносупрессии, из-за токсичности нигибиторов кальциневрина (ИКН), являются инфекционные осложнения и развитие онкологических процессов. При возникновении посттрансплантационных осложнений необходимо провести тщательную дифференциальную диагностику для выяснения их причин. В диагностике послеоперационных нарушений функции трансплантата необходимо, в первую очередь, исключить урологические и сосудистые причины, затем проводить дифференциальную диагностику других состояний (отторжение, нефротоксичность ИКН и др.). Независимо от способа формирования мочеточниково-пузыр-ного анастомоза в большинстве случаев целесообразна установка мочеточникового стента. При рутинном стентировании уретероцистоанасто-моза урологические осложнения наблюдаются в 1,5% случаев, если оно не проводилось, час-
тота осложнений достигает 9% (0,0001) [16]. Из сосудистых осложнений наиболее часто встречались тромбозы микроциркуляторного русла почечного аллотрансплантата (ПАТ) в результате развития острого гуморального или смешанного отторжения, резистентного к проводимой терапии (2,1% случаев; n=9); в 4 случаях острое отторжение привело к разрыву трансплантата и экстренной трансплантатэктомии; тромбоз магистральной артерии ПАТ наблюдался в одном случае (0,23%); выявлено два случая (0,46%) развития стеноза почечной артерии; в двух случаях (0,46%) наблюдался венозный тромбоз ПАТ. Среди сосудистых осложнений стеноз артерии трансплантата наблюдается у 10% реципиентов почки. Сосудистые осложнения и обструкция мочевыводящих путей обычно клинически бессимптомны, а мочевой затек сопровождается мучительной болью. Инфекционные осложнения вследствие инфицирования нозокомиаль-ными возбудителями и реактивации латентных инфекций способствуют нарушению функции трансплантата и ухудшению результатов ТП. Эти осложнения чаще возникают в первый месяц после пересадки почки и связаны с хирургическими осложнениями или инфицированием инвазивных устройств (катетеров, стентов, дренажей). Частота раневой инфекции составляет 10-27%, чаще развивается в течение первых трех недель после трансплантации и связана с техническими осложнениями или особенностями реципиента, такими как ожирение и сахарный диабет (СД) [23]. По данным исследования различных авторов, в раннем послеоперационном периоде самым часто наблюдаемым инфекционным осложнением у пациентов с ТП явились инфекции мочевыводящих путей (ИМП) -57,5%. Имеется незначительное изменение в различии частоты выявляемой инфекций, т.е. преобладание грамотрицательной флоры (58%) над грамположительной (42%). Наиболее часто на бактериологическом посеве из раны выявляются E. coli и Enterococcusspp. [4]. В наблюдениях Варшавского университета за больными для трансплантации индекс массы тела (ИМТ) у 91,7% в среднем составляло 24,6 кг/м2 и 8,3% больных были тучными - ИМТ больше 30 кг/м2. По данным наблюдения, у больных с ИМТ выше 30 кг/м2 были такие осложнения, как ИМП, лим-фоцелле и гематомы [27].
Клиническая оценка пациента с дисфункцией трансплантата диагностируется ультразвуковыми исследованиями (УЗИ), изотопными методами исследования, компьютерной томографией (КТ), магнитно-резонансной томографией (МРТ)
и экскреторной урографией (в настоящее время используют крайне редко). Визуализирующие исследования начинают либо с дуплексного УЗИ, позволяющего получить некоторую физиологическую информацию быстро и неинвазив-но, либо изотопным методом исследования, который обладает в большей степени физиологической информативностью и в меньшей -морфологической. Неоценимое значение при дифференциальной диагностике как хирургических, так и нехирургических осложнений после пересадки почки отводится допплерогра-фическому ультразвуковому исследованию. КТ обеспечивает превосходную визуализацию, но предполагает воздействие ионизирующим излучением и использование йодсодержащего контраста, а также имеет недостаток - отсутствие портативности. МРТ предоставляет клиницисту подробную анатомическую информацию, не-инвазивно отображает крупные сосуды и может оценить функцию без риска развития кон-трастиндуцированной нефропатии. Существует связь между используемым при МРТ контрастным препаратом (гадолоний) и развитием не-фрогенного системного фиброза [3].
В настоящее время отторжение трансплантата определяют на основании гистологического изучения биоптата. Основной гистологический признак - отложение в трансплантате комплемента, который выявляется посредством иммунологического окрашивания C4d. Поскольку биопсия осуществляется после повышения уровня креатинина, то и лечение задерживается на несколько дней или даже недель после начала отторжения трансплантата, что приводит к повреждению ткани и снижению выживаемости. Поскольку биопсия инвазивная процедура, для тщательного мониторирования нет возможности частого ее выполнения, поэтому такой метод диагностики не совершенен. Для неинвазивного наблюдения за развитием иммунной реакции на трансплантат предлагается несколько способов. Совершенный иммунологический метод должен выявлять отторжение на самых ранних стадиях, а также обеспечивать точное монито-рирование аллогенной реакции для достижения максимальной сохранности трансплантата при минимальном воздействии на пациента и стать основой для модификации иммуносупрес-сии. Определение донорспецифических антител (ДСА) - наиболее распространенный вид иммунологического мониторинга при ТП. Ключевым признаком в диагностике гуморального оттор-
жения является присутствие ДСА, и он может быть полезен для мониторинга хронического отторжения. Появление ДСА к антигенам классов I и II после ТП устойчиво коррелирует с отложением в трансплантате C4d и служит специфическим маркером антителозависимого сосудистого повреждения. Выявление ДСА с помощью ком-плементзависимого лимфотоксического теста позволяет обнаруживать губительные для трансплантата антитела. Также антитела к молекулам МНС донора, как до, так и после ТП, можно выявить и оценить количественно с помощью прямой перекрестной пробы сыворотки реципиента и донорских лимфоцитов, используя компле-ментзависимый лимфоцитотоксический тест или проточную цитометрию. Однако результаты подобных исследований не показывают устойчивой корреляции с аллореактивностью, т.к. в развитии реакции на аллоантигены большую роль играют клеточные реакции [3; 6; 29].
Перспективным направлением иммунологического мониторинга является определение экспрессирующихся генов (геномика) или белков (промеотика), которые имеют непосредственное отношение к иммунным реакциям. К примеру, содержание информационной рибонуклеиновой кислоты (РНК) для перфорина, гранзима В и FasL в почечных биоптатах хорошо коррелирует с гистологически подтвержденным отторжением. Корреляция с отторжением становится сильной, если повышается уровень более чем одного из указанных трех цитотоксических маркеров. Инфильтрируя трансплантат во время отторжения, Т-лимфоциты высвобождают пер-форин и гранзим. Указанные белки присутствуют в высокой концентрации при отторжении алло-трансплантата легкого, сердца, печени, почки, тонкой кишки и поджелудочной железы в тканях, периферической крови, промывных водах бронхов и моче реципиентов и считаются надежными маркерами отторжения. Методами проте-омики установлено, что при остром отторжении аллотрансплатата почки в моче пациента повышается концентрация белков Р2-микроглобулин и а1-антихимотрипсин. Мониторируя иммунную реакцию на аллотрансплантат, на раннем этапе можно выявить реципиентов, потенциально подверженных отторжению и утрате трансплантата, оптимизировать лекарственные назначения, следить за реакцией на терапевтическое вмешательство и разрабатывать новые методы иммуносупрессии, а также дифференцировать отторжение от других форм дисфункции
трансплантата, таких как первичное отсутствие функции и токсичность лекарств. Высокая стоимость подобных исследований затрудняет их повседневное применение, однако такой подход существенно снижает затраты, связанные с отторжением трансплантата. Невозможно точно оценить иммунный статус пациента каким-либо одним методом исследования. Только при сочетании методов мониторирования разных составляющих иммунной реакции (гуморальной, клеточной) возможна точная постановка диагноза. Мониторинг экспрессии генов и протеомных профилей будет способствовать достижению понимания трансплантационной патофизиологии и поиску неизвестных биомаркеров отторжения, толерантности и целенаправленного лечения [20, 10, 11].
Успешные результаты ТП связаны с определенными особенностями ведения пациентов на каждом этапе лечения. Обычно выделяют: ранний послеоперационный период; первые три месяца после ТП; поздний постранспланта-ционный период. Такое разделение обосновано тем, что большинство острых проблем возникают именно в первые три месяца, а к концу первого года состояние реципиентов стабилизируется. Отторжение более характерно для раннего периода, так же как и большинство наиболее значимых инфекций. Относительно высокие дозы иммуносупрессоров, применяемые в этом периоде, приводят к развитию более заметных побочных эффектов, чем это бывает позднее. В течение первой недели нарушение функции трансплантата может быть вызвано изменением венозного или артериального кровотока, тромбозом почечной вены, обструкцией мочеточника, мочевым затеком и некрозом мочеточника. Через три месяца после ТП риски острого отторжения и инфекции снижаются, но сохраняются в течение первого года. В дальнейшем подобные риски минимальны. К концу третьего месяца подбирают адекватную минимальную дозу иммуносупрессивных препаратов, которая может поддерживаться долгие годы, но лечение проявлений сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) (артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперлипиде-мии) и других осложнений требует постоянного внимания [3, 28].
События, происходящие в течение первого года, считаются решающими для долгосрочной выживаемости. Поздняя дисфункция трансплантата развивается у пациентов с от-
сроченной или замедленной функцией трансплантата. Отсроченная функция трансплантата (ОФТ) связана также с повышением частоты острого отторжения, которая определяет его неблагоприятное влияние на отдаленную выживаемость трансплантата. Предполагается, что ишемическое поражение и ОФТ приводят к уменьшению числа функционирующих нефро-нов, а неадекватная «доза» нефронов обусловливает недостаточную функцию трансплантата в поздний период. Острый канальцевый некроз (ОКН) - следствие ишемического повреждения трансплантата, который происходит на донорском этапе перед изъятием органа, затем усугубляется периодом нахождения трансплантата в консерванте, усиливается временем тепловой ишемии в ходе ТП, реперфузионной травмой и эпизодами гипотензии после имплантации. Пересаженный орган подвергается ишемиче-ски реперфузионному повреждению вследствие высокой концентрации кислородных радикалов, которые образуются под действием вновь поступающего в ткани кислорода после реперфузии в течение периода анаэробного обмена веществ метаболитов. Образовавшиеся перекись водорода и анион-супероксид вызывают перекисное окисление липидов клеточных мембран. После пересадки характерен хороший диурез, сменяющийся олигури-ей, вследствие отека и воспаления почки из-за реперфузии. Следствием повреждения эндотелия является повышенная экспрессия антигенов гистосовместимости, активация молекул адгезии и костимуляции, что приводит к риску острого отторжения трансплантата. Следует отметить, что развитие ОКН ведет не только к ранней дисфункции, но, запуская механизмы субклинического воспаления и образования фиброза, сокращает сроки отдаленной выживаемости трансплантата. Оксид азота, эпидер-мальный и трансформирующий факторы роста -в вовлекаются в патогенез повреждения, воспаления, активации иммунной системы [3]. Возраст донора достоверно коррелирует с высокой частотой поздней дисфункции трансплантата. Теория ускоренного старения предполагает, что собственный возраст почки (генетически определенный в каждой клетке) ограничивает продолжительность ее функционирования у реципиента. Процесс старения усиливается за счёт повторного поражения и стресса, вызванного как аллоантигензависимыми, так и алло-антигеннезависимыми факторами [25].
Вероятность поздней потери трансплантата определяется также количеством несовпадений по HLA. Почечные трансплантаты от посмертных доноров с полной HLA-совместимостью обеспечивают наилучший долгосрочный прогноз выживаемости. По данным Научного центра трансплантированных пациентов США (2008-2011 гг.) пятилетняя выживаемость для почечных алло-трансплантатов от посмертных доноров составила 75,5-82,5% в зависимости от совпавших аллелей HLA (средняя выживаемость трансплантата - 81,25%) [6]. На непосредственный результат трансплантации и развитие хронической дисфункции трансплантата исследованиями доказано влияние предсуществующих антител. Отсутствие предсуществующих антител определяет долгосрочную выживаемость аллотранспланта-та. Пациенты, перенесшие эпизоды острого отторжения, подвержены хронической дисфункции трансплантата. Эпизод острого отторжения в первые 6 месяцев после трансплантации повышает риск потери трансплантата в отдаленный период до 50%. Поздние кризы отторжения (после первых трех месяцев) с большей вероятностью предопределяют хроническую дисфункцию трансплантата. Ранние кризы обратимы и не влияют на дальнейшую судьбу трансплантата. Острое отторжение, связанное с гистологическими проявлениями, протекает тяжелее и с повышением креатинина в сыворотке крови допускает прогноз формирования поздней дисфункции трансплантата. Повторные эпизоды острого отторжения также прогностически значимы для хронической дисфункции трансплантата [30].
Функция трансплантированной почки - прогностически значимый показатель выживаемости, чем появление острого отторжения, ОФТ, число несовпадений по HLA и других факторов риска. Значимым фактором риска потери трансплантата является протеинурия. Экспериментальные исследования на животных показали, что протеинурия вызывает интерстициальный нефрит. При исследовании больных с заболеваниями почек обнаружено, что прогностическим фактором прогрессирующего заболевания почек является количество белка, выделяемого с мочой. Важным предиктором долгосрочного результата является уровень креатинина в сыворотке крови, измеряемый на различных этапах после трансплантации (выписка из стационара, через 6 месяцев, через 1 год). Можно ожидать желаемого долгосрочного результата при уровне креатинина в сыворотке крови менее 1,5 мг/дл через год после трансплантации и изменения этого показателя в пределах 0,3 мг/дл
в течение первого года. Более высокие значения креатинина в сыворотке крови определяют устойчивое повышение риска потери трансплантата [3].
Важная роль в дисфункции донорской почки после трансплантации отводится отторжению трансплантата. В зависимости от типа отторжения существуют различные схемы лечения. Внутривенное введение высоких доз глюкор-тикоидов, называемое как пульс-терапия, купирует около 75% эпизодов острого отторжения (клеточного) трансплантата. Нет убедительных данных, что пульс-терапия, проводимая внутривенно высокими дозами (500-1000 мг метипреднизолона в течение 3 дней) более эффективна, чем низкодозная пульс-терапия, принимаемая внутрь преднизолоном или ме-тилпренизолоном (120-150 мг в течение 3-5 дней). Большинство программ предпочитают использовать метилпреднизолон в виде внутривенной инфузии в течение 30-60 минут. В лечении кризов отторжения тимоглобулин практически заменил ОКТ-3. Оба препарата высокоэффективны и приводят к обратному развитию 90% первых эпизодов отторжения. В лечении острого отторжения большинство протоколов отдают предпочтение пульс-терапии глюкокортикоидами из-за удобства, меньших рисков развития побочных эффектов и небольших расходов. Назначение тимоглобули-на становится методом выбора при терапии либо тяжелого клеточного, либо сосудистого глюкокортикоидорезистентного отторжения (степень IIB или более по шкале Banff). Для лечения острого отторжения анти-CD25-моноклональные антитела не применяются. При рефрактерных (повторных) отторжениях повторные курсы пульс-терапии глюкокортикоидами могут быть эффективными, но не допускается назначение более двух курсов перед применением антител. Большинство программ отдают предпочтение лечению антителами при всех повторных отторжениях, за исключением клинически легко протекающих и в случае повторного после нескольких недель от первого отторжения. Лечение антителами предпочтительно при устойчивости к глюкокортикоидам и в основном проходит успешно. Некоторые протоколы рекомендуют незамедлительное лечение антителами при безуспешной пульс-терапии, а другие ожидают в течение нескольких дней. Если почечная функция стремительно ухудшается даже при пульс-терапии, следует немедленно начинать лечение антителами [3, 22].
Минимальная летальность после ТП - результат минимизирования или прекращения имму-носупрессии даже ценой потери трансплантата. Прекращение иммуносупрессии необходимо пациентам с жизнеугрожающей оппортунистической инфекцией или опухолями. Пациенты с дисфункцией трансплантата, лечившиеся повышенными дозами иммуносупрессивных препаратов, имеют большой риск ССЗ и присоединения инфекции. Некоторые исследования признают независимым фактором риска ССЗ саму дисфункцию трансплантата. Предполагается, что реакция отторжения трансплантата вызывается системным воспалительным ответом, который участвует в патогенезе ССЗ. Инфекции в основном вызываются иммуномодулирующими вирусами, такими как цитомегаловирус (ЦМВ), ви-русгерпес человека, вирус гепатита В и С (HCV), вирус Эпштейна-Барра, усиливающие восприимчивость к оппортунистическим инфекциям за счёт нарушения экспрессии воспалительных медиаторов и цитокинов в сложном каскаде взаимосвязанных реакций. ЦМВ-инфекция наиболее частая после ТП и связана с большим объемом иммуносупрессии, особенно в ранний посттрансплантационный период. ЦМВ-инфекция встречается в основном после первого месяца трансплантации с частотой 30-78% в зависимости от серологического статуса донора и реципиента, если не предусмотрена противовирусная профилактика. ВК-вирусная инфекция, которую вызывает папилломавирус человека, представляет серьезную проблему, поскольку приводит к дисфункции трансплантата и неизбежно к его потере. Морфологические признаки ВК-инфекции сходны с острым отторжением и ее диагностирование значимо для выбора лечения, которое достигается минимизацией иммуносупрессии. Хронические заболевания печени, особенно вирусные гепатиты, являются существенной причиной посттрансплантационной смертности. HCV-инфекция играет большую роль в развитии посттрансплантационной дисфункции почечного трансплантата [28].
Причиной дисфункции трансплантата также являются рецидивы и впервые возникшие заболевания трансплантата, что составило 3,4% за период наблюдения в среднем 5,4 года (данные больших выборок Renal Allograft Disease Registry). Рецидивы дают фокальный сегментарный гломерулосклероз (34,1%), IgA-нефропатия (13,2%), диабетическая нефропатия (11,4%), мембранопролиферативный гломерулонефрит (10,8%), мембранозная нефропатия (9,6%), ге-молитико-уремический синдром, либо тромбо-
тическая пурпура (4,8%) и другие заболевания (16,1%). Гломерулонефрит рецидирировал в 27% случаев как исходное заболевание почек [3; 17; 8].
Применение ИКН приводит к нарушению толерантности к глюкозе и встречается у 30% больных в отсутствие диагноза пред- и посттрансплантационного диабета (меньшая частота наблюдается у больных, принимающих циклоспорин, по сравнению с такролимусом). При отсутствии СД до трансплантации около 20% больных имеют нарушение толерантности к глюкозе после пересадки почки, 5-10% нуждаются в назначении гипогликемичеких препаратов или инсулина. Анемия встречается у 25% больных, а дефицит железа - в 13% случаев после трансплантации. Наличие анемии сказывается на выживаемости реципиента и трансплантата, а также и на частоту кризов отторжения [3; 12; 29].
По данным регистров The Israel Penn International Transplant Tumor Registry, Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry, частота опухолей у реципиентов почечного трансплантата в 2-3 раза выше, чем в контрольных группах соответствующего пола и возраста [9]. Некоторые опухоли облигатно связаны с вирусными инфекциями. Иммуносупрессорные препараты повреждают ДНК и приводят к раковой трансформации клеток и угнетению нормального иммунологического контроля. Экспериментальными исследованиями на животных установлено, что циклоспорин способствует про-грессированию рака посредством прямого ТФР-ß-опосредованного клеточного воздействия независимо от клеточного иммунитета.
По данным исследований в Южной Корее на предмет возникновения и лечения постран-сплантационного рака, среди 1629 пациентов 70 (4,3%) излечились от посттрансплантационного рака (ПТР). Средний интервал от трансплантации до постановки диагноза ПТР составлял 6 лет (212 лет). Согласно первичной локализации, моче-выводящие пути были наиболее частым местом излеченного рака (n = 20, 28,5%), за ним следовали щитовидная железа (n = 14, 20,0%), желудочно-кишечный тракт (n = 13, 18,6%) и кожа (n = 8, 11,4%). Другими типами рака были рак груди (n=5), рак желчного пузыря (n = 2), рак простаты (n = 2), саркома Копоши (n = 2), рак шейки матки (n = 1), внутрибрюшная фибросаркома (n = 1), лейомиосаркома лица (n = 1) и аденокарцинома легкого (n = 1). Среди этих вылеченных ПТР 69 пациентам были выполнены лечебные операции, а 1 пациенту была проведена лечебная лучевая
терапия. Адъювантное лечение было проведено 3 пациентам с раком щитовидной железы на фоне терапии радиоактивным йодом. 2 пациента с раком груди, прошедшие адъювантную лучевую терапию после операции по сохранению груди, и 1 пациент с раком груди, получавшие адъювантное лечение анастрозолом в течение 5 лет [14].
В большинстве трансплантологических центрах однолетняя выживаемость составляет 90-95%, соответственно смертность реципиентов в течение первого года после трансплантации - 5-10%. Период полужизни (время, в течение которого утрачивают свою функцию 50% трансплантатов) для трансплантата, полученного от гаплоидентичных родственников, превышает 20 лет, а для трупных - более 11 лет. Потеря трансплантата определяется по факту смерти больного с функционирующим трансплантатом или по факту возобновления заместительной почечной терапии, либо выполнения ретрансплан-тации. В США смертность с функционирующим трансплантатом составляет 40-50% всех потерь трансплантатов. Две трети летальных исходов регистрируют в течение первых трех месяцев, чаще среди реципиентов трупной почки. Пациенты умирают от различных причин. Чаще всего смерть наступает от инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, инсульта, ишемического колита или атеросклероза периферических артерий. Хроническая болезнь почек (ХБП) является независимым фактором риска атеросклеротической ишемической болезни сердца (ИБС), частота и тяжесть ИБП увеличиваются по мере снижения СКФ. К тому времени, когда пациенты достигают ТПН, распространенность стеноза коронарной артерии колеблется от 37% до 58% у бессимптомных пациентов [7].
Хотя трансплантация почки является наиболее эффективным способом снизить риск сердечно-сосудистых событий, смерть от этих заболеваний по-прежнему составляет 30% от общей смертности, что является наиболее частой причиной смерти в посттрансплантационный период. Частота инфаркта миокарда в посттрансплантационном периоде составляет от 4,2% до 11,1%. В случае ишемического колита или поражения периферических артерий непосредственной причиной смерти может оказаться инфекция (сепсис вследствие перфорации слепой кишки или гангрена конечности). Наличие СД как 1-го, так и 2-го типа увеличивает риск ИБС, сосудистой патологии головного мозга, поражений периферических сосудов и смерти. ССЗ являются причиной 40% смерти, инфекции - 30%. Половина ле-
тальных исходов в течение первых 30 дней после пересадки с функционирующим трансплантатом вызвана ССЗ, в основном острым инфарктом миокарда. Фактором риска развития посттрансплантационной ИБС являются возраст старше 50 лет, СД и ишемические изменения на ЭКГ. Отсюда следует значимость оптимального ведения реципиента с точки зрения профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Болезни сердечно-сосудистой системы служат основной причиной смерти и в отдаленном периоде у больных с сохраненной функцией трансплантата, а также одной из основных причин поздней потери почки. Помимо ССЗ, причиной потери трансплантата в отдаленные сроки также являются онкологические и инфекционные заболевания [3; 19; 21; 24; 26].
Таким образом, во всем мире имеется тенденция к ежегодному росту числа ТП, достигая до 95,4 тыс. в год, с увеличением однолетней выживаемости до 95%. Основными осложнениями в ранний послеоперационный период являются хирургические и урологические осложнения. Урологические осложнения наблюдаются от 1,5% до 9%, в зависимости от стентирования мочеточника, сосудистые же осложнения достигают до 10%. Частота раневой инфекции составляет 10-27% и связана с техническими осложнениями или с ожирением реципиента, а также с наличием СД. Центральным звеном в диагностике ранних послеоперационных осложнений отводится УЗИ с допплерографией. Рентгенологические методы исследования подтверждают наличие того или иного осложнения и помогают уточнить их характер, что определяет дальнейшую тактику лечения. Для определения отторжения трансплантата ключевая роль отводится биопсии донорской почки с иммунологическим окрашиванием C4d, альтернативным методом может служить перекрестная проба Cross-Match. В первые три месяца после ТП чаще выявляются инфекции, вызванные иммуномодулирующими вирусами, наиболее распространенным является ЦМВ, с частотой 30-78% в зависимости от серологического статуса донора и реципиента. Поздний посттрансплантационный период заслуживает внимание в развитии онкологических процессов и рецидивов основного заболевания в трансплантате. Причиной смерти реципиентов с трансплантированной почкой в основном являются сердечно-сосудистые и инфекционные осложнения. Своевременное лечение выявленных осложнений позволяет уменьшить летальность реципиента и сохранить долгое функционирование трансплантированной почки.
Список литературы
1. Годовой отчет о трансплантологии в Европе за 2019 год; https://www.eurotransplant. org/wp-content/uploads/2020/06/Annual-Report-2019.pdf
2. Готье С.В., Хомяков С.М. Донорство и трансплантация органов в Российской федерации в 2018 году. XII сообщение Российского трансплантологического общества. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2019; 21(3):7-32. https://doi.org/10.15825/1995-1191-2019-3
3. Данович М.Г. Трансплантация почки. Пер. с англ. под ред. Я.Г. Мойсюка. М ГЭОТАР-Медиа, 2014; с. 848.
4. Курмуков И.А. Бактериальные и грибковые инфекционные осложнения ближайшего и раннего периода трансплантации. Трансплантология. 2010; (2):5-9. Doi. org/10.23873/2074-0506-2010-0-2-5-9.
5. Назыров Ф.Г., Бахритдинов Ф.Ш., Суюмов А.С., Маткаримов З.Т., Собиров Ж.Г., Махмудов К.О. и др. Анализ потребности в трансплантации почки у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью в Республике Узбекистан. Медицинский журнал Узбекистана. 2019; 4: 2-6.
6. Трансплантология и искусственные органы. Под ред. академика РАН С.В. Готье. Лаборатория знаний. г. Москва 2018:320
7. Хубутия М.Ш., Пинчук А.В., Шмарина Н.В., Дмитриев И.В., Сторожев Р.В., Коков Л.С., Муслимов Р.Ш., Богницкая Т.В., Пархоменко М.В., Гришина Е.А. Сосудистые осложнения после трансплантации почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2013;15(4):31-39. doi. org/10.15825/1995-1191-2013-4-31-39.
8. Allen P.J., Chadban S.J., Craig J.C., Lim W.H., Allen RDM, Clayton P.A., Teixeira-Pinto A., Wong G. Recurrent glomerulonephritis after kidney transplantation: risk factors and allograft outcomes. Kidney Int. 2017 Aug; 92(2):461-469. doi: 10.1016/j. kint.2017.03.015. PMID: 28601198.
9. Chapman J.R., Webster A.C., Wong G. Cancer in the transplant recipient. Cold Spring Harb Perspect Med. 2013 Jul 1;3(7):a015677. doi: 10.1101/cshperspect.a015677. PMID: 23818517; PMCID: PMC3685882.
10. Gwinner W, Metzger J., Husi H., Marx D. Prote-omics for rejection diagnosis in renal trans-
plant patients: Where are we now? World J Transplant. 2016; 6(1): 28-41. doi: 10.5500/ wjt.v6.i1.28
11. Halawa A. The early diagnosis of acute renal graft dysfunction: A challenge we face. The role of novel biomarkers. Ann Transplant. 2011; 16(1): 90-98.
12. Iida SH., Ishida H., Tokumoto T., Omoto K., Shi-rakawa H., Shimizu H., Amano H., Setoguchi K., Nozaki T., Toki D., Tokita D., Tanabe K. New-onset diabetes after transplantation in tac-rolimus-treated, living kidney transplantation: long-term impact and utility of the pre-transplant OGTT. Int Urol Nephrol. 2010; 42(4): 935-945. doi: 10.1007/s11255-010-9712-0
13. KhadjibaevF.A., Sharipova V.Kh., Sultanov P.K., Anvarov Kh.E., Ergashev D.N., Ruzibakieva M. A First Successful Kidney Transplantation to a Child with the Abnormality of the Urinary Tract in Uzbekistan (Case report). The bulletin of emergence medicine 44-46. DOI: 10.6002/ect.T0ND-TDTD2019.022
14. Kim J.E., Min S.J., Lee H., Ha J., Kim Y.S., Han S.S. J Korean Med Sci. Risk of Graft Failure in Kidney Recipients with Cured Post-Transplant Cancer. 2020 May 25; 35(20): e166. Published online 2020 Apr 27. doi: 10.3346/ jkms.2020.35.e166
15. Kirsten L. J., James B.W., David T.G. 2018 USRDS Annual Data Report. American Journal of Kidney Diseases. 2019; 73(3): 9-22. DOI: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2019.01.002.
16. Mangus R.S., Haag B.W. Stented versus non stented extravesicalur eteroneocystostomy in renal transplantation: a metaanalysis. American Journal of Transplantation. 2004; 4(11): 1889-1896.
17. Mathew T.H. Recurrence of disease following renal transplantation. Am J Kidney Dis. 1988; 12(2): 85-96. DOI: 10.1016/s0272-6386(88)80001-5.
18. Reyna-Sepúlveda F., Ponce-Escobedo A., Guevara-Charles A., Escobedo-Villarreal M., Pérez-Rodríguez E., Muñoz-Maldonado G., and Hernández-Guedea M. Outcomes and Surgical Complications in Kidney Transplantation. Int J Organ Transplant Med. 2017; 8(2): 78-84.
19. Rezapour S., Yarmohammadi A., Tavakkoli M. One-year survival rate of renal transplant: factors influencing the outcome. 2017: 9: 4956
20. Salvadori M., Tsalouchos A. Biomarkers in renal transplantation: An updated review.
World J Transplant. 2017; 7(3): 161-178. 2017. doi: 10.5500/wjt.v7.i3.161
21. Shahbazi F., Ranjbaran M., Karami S.F., Soo-ri H., Manesh H.J. Graft survival rate of renal transplantation during a period of 10 years in Iran. J Res Med Sci. 2015; 20(11): 1046-1052. doi: 10.4103/1735-1995.172814
22. Shinn C., Malhotra D., Chan L., Cosby R.L., Shapiro J.I. Time course of response to pulse methylprednisolone therapy in renal transplant recipients with acute allograft rejection. Am J Kidney Dis. 1999; 34(2): DOI: 10.1016/ s0272-6386(99)70359-8.
23. Siskind E., Huntoon K., Shah K., Villa M.M., Blood A.J., Lumerman L., Fishbane L., Goncharuk E., Oropallo A., Bhaskaran M., Sachdeva M., Jhaveri D.K., Calderon K., Nicastro J., Coppa G., Molmenti E.P. Partial Closure of Skin Wounds after Kidney Transplantation Decreases the Incidence of Postoperative Wound Infections. IntJAngiol. 2012; 21(2): 85-88. doi: 10.1055/ s-0032-1315797
24. Tasaki M., Saito K., Nakagawa Y., Ikeda M., Imai N., Ito Y., Narita I., Takahashi K. 20-year analysis of kidney transplantation: a single center in Japan. Transplant Proc. 2014; 46(2): 437-41. doi: 10.1016/j.transproce-ed.2013.10.052
25. Veroux M., Grosso G., Corona D., Mistretta A., Giaquinta A., Giuffrida G., Sinagra N., Veroux P. Age is an important predictor of kidney transplantation outcome. Nephrology Dialysis Transplantation. 2012; 27(4): 1663-1671. https://doi.org/10.1093/ndt/gfr524
26. Wang J.H., Skeans M.A., Israni A.K.Current Status of Kidney Transplant Outcomes: Dying to Survive. Adv Chronic Kidney Dis. 2016; 23(5): 281-286.
27. Warzyszynska K., Zawistowski M., Karpeta E., Ostaszewska A., Jonas M., Kosieradzki M. Early Postoperative Complications and Outcomes of Kidney Transplantation in Moderately Obese Patients. Transplantation Proceedings, 2020, 52(8):2318-2323.
28. Zhang J., Qiu J., Chen G.D., Wang Ch.X., Wang Ch., Yu Sh.J., Chen L.Z. Etiological analysis of graft dysfunction following living kidney transplantation: a report of 366 biopsies. Ren Fail. 2018; 40(1): 219-225. doi: 10.1080/0886022X.2018.1455592.
29. Zolota A., Miserlis G., Solonaki F., Tranda A., AntoniadisN., Imvrios G., FouzasI. New-Onset Diabetes After Transplantation: Comparison Between a Cyclosporine-Based and a Tacro-limus-Based Immunosuppressive Regimen. Transplant Proc. 2018; 50(10): 3386-3391. doi: 10.1016/j.transproceed.2018.08.037.
БУЙРАК ТРАНСПЛАНТАЦИЯСИДАН КЕЙИНГИ АСОРАТЛАРНИНГ ТАХЛИЛИ
П.К. Султанов, Ф.А. Хаджибаев, Д.Н. Эргашев, А.А. Исматов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Бутун дунё буйича буйрак трансплантациясига эхтиёж кун сайин усиб бормокда, бир йилда 95,4 млн трансплантация килиниб, бунда 1 йиллик яшовчанлик 95% гача бормокда. Операциядан кейин эрта боскичдаги асосий асоратлари жаррохлик ва урологикдир: урологик асоратлар 1,5% дан 9% гача, кон-томир асоратлари эса 10%, амалиётдан кейинги жарохат инфекция - 10-27%. Операциядан кейинги эрта боскичида буйрак кучиши ташхисини аниклаш ва даволаш мухим хисобланади, чунки бу трансплантатнинг ишлаш давомийлигини белгилайди. Операциядан кейин биринчи уч ой ичида купинча иммуномодурловчи вируслардан келиб чикадиган инфекциялар маълум булади. Улардан купрок цитомегаловирус учрайди ва 30-78% ни ташкил килади. Кейинги посттрансплантацион даврда онкологик жараёнлар ва трансплантатнинг асосий касаллигининг рецидивлари диккатга сазовордир. Буйрак трансплантация килинган реципиентларнинг улими сабаби купинча юрак-томир ва инфекция асоратлари булади. Аникланган асоратларни уз вактида даволаш реципиент улимини камайтиради ва трансплантатни ишлаши давомийликни саклаб колади.
Калит сузлар: буйрак трансплантацияси, иммуносупрессия, асоратлар, трансплантат кучиши, яшовчанлик.
Сведения об авторах:
Султанов Пулат Каримович - доктор философии (PhD) по медицинским наукам, докторант Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. E-mail: sultanovp@bk.ru. Тел: +99897-333-16-02.
Хаджибаев Фарход Абдухакимович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения экстренной хирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. E-mail: farhodsurgeon@mail.ru. Тел: +99890-185-03-64.
Эргашев Дилшод Нарзиллоевич - заведующий отделением хирургической трансплантологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. E-mail: dilshodbekbuxoro@mail.ru. Тел: +99897-342-05-35.
Исматов Азизбек Аббосович - врач-ординатор отделения хирургической трансплантологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. E-mail: azizbiek.ismatov.92@mail.ru. Тел:+99897-745-97-45.
Information about authors:
Sultanov Pulat Karimovich - PhD, doctoral student of the Republican Research Center of Emergency Medicine E-mail: sultanovp@bk.ru. Tel: + 99897-333-16-02.
Khadjibaev Farhod Abdukhakimovich - MD, Professor, Head of the Emergency Surgery Department of the Republican Scientific Center of Emergency Medicine. E-mail: farhodsurgeon@mail.ru. Tel: + 99890-185-03-64.
ErgashevDilshodNarzilloevich - Head of the Surgical Transplantation Department of the Republican ResearchCenter for Emergency Medicine. E-mail: dilshodbekbuxoro@mail.ru. Tel: + 99897-342-05-35.
Ismatov Azizbek Abbosovich - Resident physician of the Department of Surgical Transplantology of the Republican Scientific Center of Emergency Medicine. E-mail: azizbiek.ismatov.92@mail.ru. Tel: + 99897-745-97-45.
Поступила в редакцию 24.11.2020
Received 24.11.2020
