CC BY
71
© СВИСТУНОВ В.В., АГЕЕВ В.А. - 1999 УДК 616.24-002-07:614.1:313.16
АНАЛИЗ ОШИБОК В КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ КРУПОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ ПО МАТЕРИАЛАМ АУТОПСИЙ ПАТАНАТОМИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ № 1 г. ИРКУТСКА. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ, БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЙ И БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ КРУПОЗНОЙ И БРОНХОПНЕВМОНИЙ
ВВ. Свистунов, В А. Агеев
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. АН и ВШ МТА, А.А. Майбо-рода, клиническая больница № 1, гл. врач - А.А. Образцов)
Резюме. На материалах аутопсий и данных историй болезни проведен анализ ошибок в прижизненной диагностике крупозной пневмонии. Проведено сопоставление данных бактериологического, бактериоскопического исследований, некоторых клинических проявлений крупозной пневмонии с ее морфологической картиной. Отмечено отсутствие положительных результатов бактериологических исследований при наличии манифестированной морфологической картины в 95% случаев пневмококковой (крупозной) пневмонии. Подтверждением этиологии пневмоний крупозные, бронхопневмонии) помимо макро- и микроскопической картины могут быть данные бактериоскопического исследования, позволяющие не только выявить «ведущего» возбудителя при микстовой флоре, но и обнаружить микроорганизмы, плохо культивируемые на стандартных питательных средах (пневмококк).
Известно, что выбор метода лечения пневмоний зависит от ее этиологии. Лечение же диагностированных пневмоний, этиология которых неясна, не выявлена чувствительность возбудителя к антибиотикам, затруднительно [2, 3]. Анализ летальности от острых пневмоний, проведенный по материалам ПАО КБ№ 1, выявил две проблемы:
1. Неудовлетворительную клиническую диагностику пневмоний, в частности крупозной.
2. Отсутствие положительных результатов бактериологических исследований при наличии манифестированной морфологической картины пневмококковой пневмонии.
На нашем материале была сделана попытка сопоставить данные бактериологического, бактериоскопического исследований, некоторых клинических проявлений крупозной и бронхопневмоний с их морфологической картиной.
Материалы и методы На секционном материале проанализировано 62 Случая острых пневмоний (крупозных - 20, бронхопневмоний - 42). В табл. 1 приведены данные распределения умерших по возрасту и полу. Всего проанализировано 62 случая (крупозная пневмония - 20, бронхопневмония - 42).
На аутопсии определялась масса легких, производился забор материала для бактериологического, бактериоскопического и гистологического исследований. Мазки отпечатки окрашивались метиленовым - синим и по Грамму. Гистологические срезы - азур-эозином, гематоксилин-эозином, пикрофуксином и на фибрин по Вейгерту. Для бактериологического исследования брались кусочки ткани пораженного легкого и мазки экссудата. Посев производился на стандартные питательные среды.
При анализе историй болезни учитывались следующие клинические сведения: характер начала заболевания, наличие или отсутствие одышки, динамика артериального давления и данные рентгенологического исследования (если таковые имелись). Весь цифровой материал обрабатывался методом вариационной статистики с использованием критерия достоверности Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Из 20 морфологически диагностированных крупозных пневмоний, правильный клинический диагноз при жизни был поставлен лишь в одном случае. В других наблюдениях чаще выставлялись диагнозы инфаркта миокарда, сепсиса, шока не-
Таблица 1.
Распределение умерших по полу и возрасту
Вид пневмоний Возраст и пол
до 30 лет до 40 лет до 50 лет до 60 лет >60 лет
м ж м ж м ж м ж м ж
Крупозная пневмония (20 наблюдений) 1 0 6 0 5 1 2 1 1 3
Бронхопневмония (42 наблюдений) 0 0 1 0 5 2 2 4 19 9
ясной этиологии, опухоли легкого, острого расстройства мозгового кровообращения (в случае пневмонии, осложненной менингитом). Анализ клинических данных показал, что в подавляющем большинстве случаев крупозной пневмонии, начало было внезапным, с повышения температуры до фебрильных цифр, участи больных отмечалась одышка, колющие боли в груди. В 16 случаях имела место гипотония. Смерть больных наступала на 3-6 сутки от момента поступления в стационар. Во всех случаях пневмония носила лобарный характер. В 6 наблюдениях она была однодолевой, в 14 -две, тридолевой.
Макроскопически пораженные доли были безвоздушны, серого цвета, печеночной плотности. С поверхности разреза стекала мутная жидкость. Во всех случаях отмечено поражение висцеральной плевры (фибринозный плеврит). Масса легких при поражении одной доли составляла 860±90гр., при вовлечении двух-трех долей -1200±150гр.
При микроскопическом исследовании в альвеолах определялся фибринозно-лейкоцитарный экссудат (рис. 1).
Расположение флоры, при окраске препаратов азур-эозином, отмечалось преимущественно по периферии очага поражения. При бактериологическом исследовании аутопсийного материала пневмококк высеян лишь в одном случае, в других - сальмонелла, палочка синего гноя, золотистый стафилококк, непатогенный энтерококк, эпидермальный стафилококк. При бактериоскопии, в мазках-отпечатках, срезах, окрашенных азур-эозином, грамм-положительный диплококк обнаружен в 16 наблюдениях, в двух - кокки и палочки.
Поражение легких при бронхопневмониях носил очаговый характер, вплоть до образования крупных, сливных фокусов. Вовлечение в воспалительный процесс плевры наблюдалось редко и носило очаговый характер (при субплевральном расположении воспалительных очагов). Средняя масса легких при одно-долевой пневмонии была 620±70гр., при поражении двух - трех долей - 820±80гр.
Общим морфологическим критерием для бронхопневмоний являлось поражение легочного сегмента. Микроскопическая картина была разнообразной и зависела от вида возбудителя. Характер экссудата
варьировал от серозного с небольшим количеством нейтрофилов и фибрина до гнойного и гнойного с геморрагическим компонентом, с некрозами паренхимы, при стафилококковых пневмониях. Лимфангиты, флебиты и тромбозы сосудов отмечены при стрептококковых пневмониях. Флора располагалась в центре воспалительных фокусов и, практически, отсутствовала на периферии.
При бактериологическом исследовании аутопсийного материала, в 29 наблюдениях высеяна смешанная флора, в 13 - монокультура (кишечная палочка, вульгарный протей, золотистый стафилококк, стрептококк). В случаях с мик-стовой флорой наиболее частой комбинацией было сочетание эпидермального и золотистого стафилококка с условно-патогенными или непатогенными энтерококками.
Большинство бронхопневмоний были диагностированы клинически и являлись осложнениями других заболеваний. В 17 случаях они осложнили течение послеоперационного периода, в 14 - острого нарушения мозгового кровообращения, в 4 -острого инфаркта миокарда, в 7 случаях встретились при прочих заболеваниях.
В большинстве наблюдений прижизненное бактериологическое исследование мокроты не проводилось и не выявлялась чувствительность флоры к антибиотикам.
Анализ расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов, случаях крупозных пневмоний, выявил следующие причины:
1. Недостаточно собранный анамнез.
2. Неполное обследование.
3. Неправильная интерпретация некоторых клинических симптомов (например, гипотонии).
4. Неправильная трактовка рентгенологических данных.
5. Поздняя госпитализация.
Крупозная пневмония имеет классическую морфологическую картину (фибринозно-лейкоцитарный характер экссудата, вовлечение в воспалительный процесс висцеральной плевры, от-
сутствие бронхита) и является самостоятельным заболеванием. Ее этиология связана с активацией пневмококка, обитающего в организме человека в норме [4, 6, 7]. У больных, на ранних этапах заболевания, пневмококк дает позитивные посевы при бактериологическом исследовании в 20-30% случаев [9]. По нашим данным, на секционном материале, он был высеян в одном из 20 случаев. Причиной отрицательных результатов бактериологических исследований являются высокая избирательность пневмококка к питательным средам и его неспособность долго сохраняться живым в мертвом организме [2, 3, 4, 9].
Лобарный характер крупозных пневмоний, обнаруженных на вскрытии, свидетельствует о неправильной или запоздалой их диагностике в клинических условиях и поздним началом лечения. При своевременной диагностике и лечении воспалительный процесс купируется, не достигая лобарного характера [6, 7].
При макроскопической диагностике пневмоний на аутопсии необходимо, помимо консистенции органа, цвета поверхности разреза, учитывать и массу легких. По нашим данным, средняя масса легких при крупозной пневмонии выше, чем при бронхопневмониях (р>0.05).
Микроскопическая диагностика крупозных пневмоний, пои классической морфологической картине, особых затруднений не вызывает [1,5,
6. 7, 8, 9].
Учитывая факты отрицательной бактериологической диагностики, подтверждением этиологии
Литература
1. Абрикосов А.Н. Основы частной патологической анатомии,- М.: Медгиз, 1941.- С. 72-78.
2. Бойко Ю.Г., Силяева Н.Ф., Бойко В.М. Некоторые клинико-морфологические аспекты и вопросы патологии крупозной пневмонии// Материалы VIII Всесоюзного съезда патологоанатомов.- Тбилиси, 1989 - С. 124-126.
3. Пермяков Н.К. Баринова М.В., Магомедов М.К. Острые воспалительные заболевания легких// Материалы VIII Всесоюзного съезда патологоанатомов-Тбилиси, 1989,-С. 124-126.
4. Пяткин К.Д., Кривошеин Ю.С. Микробиология.-М.: Медицина, 1981,- С. 238-240.
заболевания является обязательное проведение бактериоскопического исследования, позволяющего обнаружить грамм-положительные диплококки. Кроме того, сопоставление данных гистобактериоскопии и исследование мазков-отпечат-ков с данными посевов, необходимы для выявления «ведущего» возбудителя при смешанной флоре [3].
THE ANALYSIS OF MISTAKES IN THE CROUPOUS PNEUMONIA DIAGNOSTIC WAS MADE ON THE AUTOPSY MATERIALS AND CASE HYSTORIC FINDINGS V.V. Svistunov, V.A. Ageev (Irkutsk Medical University)
The analysis of mistakes in the croupous pneumonia diagnostic was made on the autopsy materials and case historic findings.
We compared bacteriological and bacterioscopik studies of some croupous pneumonia clinical manifestations with its morphological characters.
It was noted the absence of positive results during bacteriological test with manifested morphological picture in 95% of all croupous pneumonia cases.
The etiology of pneumonia is confirmed by bacterioscopik test that helps to reveal not only the main bacteria in cases of mixed flora but microorganisms, cultivating poorly.
5. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия.- М.: Медицина, 1993.- С. 320-323.
6. Цинзерлинг А.В. Современные инфекции, патологическая анатомия и вопросы патогенеза,- С-Пб., 1993,-С. 201-206.
7. Цинзерлинг В.Д. Морфология, морфогенез и вопросы патогенеза острых пневмоний// В кн.: «Острые пневмонии»,- М.: Медгиз, 1961,- С. 18-28.
8. Kumar V., Cotran R., Robbins S.L. Basis Patology, 15 Ed 1992.
9. Thurlbek W.M., Churg A.M., Bakterial infections. Pathology of the Lung, 2 Ed., 1995,- P. 267- 302.
