Анализ непосредственных результатов аннулопластики митрального клапана Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Вопросы общей и частной хирургии

© Коллектив авторов, 2009 УДК 616.126.42-089.844-089.168

Л.Е.Елисеев, С.В.Исаков, И.В.Сухова, М.Л.Гордеев

АНАЛИЗ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ АННУЛОПЛАСТИКИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова Росмедтехнологии» (дир. — чл.-кор. РАМН проф. Е.В.Шляхто), Санкт-Петербург

Ключевые слова: аннулопластика, реконструкция, фиброзное кольцо.

Введение. В настоящее время не подлежит сомнению тезис, что при возможности выполнения пластической операции на митральном клапане (МК) последний должен быть сохранен [3, 5]. Реконструкции МК сопровождаются хорошими непосредственными и отдаленными результатами, что подтверждено большими клиническими исследованиями [4, 6], при этом не сопровождаясь протез-ассоциированными осложнениями [5]. Методы сужения фиброзного кольца (ФК) МК при митральной недостаточности (МН) можно разделить на две основные группы. 1-я из этих групп включает имплантацию опорного кольца [3]. 2-я большая группа методик представляет собой модификацию ФК МК с помощью швов [8].

В литературе на настоящий момент нет исследований, в которых бы убедительно доказывались преимущества или недостатки какой-то одной группы методик сужения ФК при выполнении

митральных реконструкций. Цель данной работы — сравнение непосредственных результатов реконструктивных операций на МК с использованием трех различных способов сужения фиброзного кольца.

Материалы и методы. В исследование включены 115 пациентов, которым с 1995 по 2006 г. выполнены пластические операции на МК. Из числа анализируемых больных сформированы 3 группы. 1-я группа состояла из 51 больного, которым была выполнена реконструкция МК с имплантацией опорного кольца СагреП1ег (41 пациент) или Cosgrove (10 пациентов) (рис. 1, а). 2-ю группу составили 34 пациента, которым была выполнена реконструкция ФК МК с помощью комиссуральных швов (рис. 1, б). В 3-ю группу вошли 30 пациентов, которым была выполнена непрерывная шовная аннулопластика митрального клапана (АМК) (рис. 2). В исследование не включены пациенты, перенесшие, наряду с АМК, пластику постинфарктной аневризмы левого желудочка (ЛЖ).

Средний возраст пациентов 1-й группы составил (53,11±9,5) лет, 2-й — (52,7±13,8) года, 3-й — (54,7±14,2) года. Достоверного различия возраста пациентов в группах не выявлено.

Рис. 1. Аннулопластика митрального клапана.

а — с имплантацией опорного кольца; б — с помощью комиссуральных швов.

а

Л.Е.Елисеев и др.

«Вестник хирургии»*2009

Рис. 2. Непрерывная шовная аннулопластика митрального клапана.

Наиболее частой причиной МН в 1-й группе была мезен-химальная дисплазия (МД) соединительной ткани (66,7%), второе место занимал ревматизм (21,6%). Во 2-й группе было 32,4% пациентов с ишемической МН, МД и ревматизм составили 26,5 и 20,5% соответственно. Инфекционный эндокардит наблюдался у 1 (1,9%) пациента 1-й группы и 2 (5,9%) пациентов 2-й группы; МН, обусловленная дилата-цией ЛЖ при аортальном пороке — у 1 (1,9%) и 3 (8,8%) соответственно. В 3-й группе также преобладали пациенты с МН ишемического генеза — 13 (43,36%) и МД — 10 (33,3%).

Абсолютное большинство пациентов во всех группах находились в Ш-1У функциональном классе (ФКл.) сердечной недостаточности (СН) по КУНА. Размеры камер сердца, фракция изгнания, исходный средний размер ФК МК, доля пациентов с легочной гипертензией в группах достоверно не различались (табл. 1).

Пациенты оперированы в условиях искусственного кровообращения (ИК), умеренной гипотермии (33-34 °С) и изотермической кровяной антеретроградной кардиоплегии. Интраоперационно компетентность МК устанавливалась при помощи гидравлической пробы и в восстановительном периоде при помощи транспищеводной эхокардиографии. Контрольная эхокардиография для оценки адекватности МК, динамики размеров камер сердца и давления в ЛА выполнялись на 7-е сутки после операции.

Группы достоверно не различались по частоте выявленных при ревизии анатомических изменений различных структур МК (табл. 2).

Пациенты, которым выполнена изолированная АМК, составили менее 30% исследуемой группы. Во 2-й и 3-й группе наблюдался достоверно больший процент выполнения коронарного шунтирования по сравнению с 1-й группой.

Результаты и обсуждение. Время ИК составило в среднем (140,9±69,7) мин в 1-й группе, (123,2±57) мин — во 2-й и (115,4±42,4) мин — в 3-й. Ишемия миокарда в группах составила (93,7±33,6), (79,5±33,4) и (80,6±33) мин соответственно. Не выявлено достоверной разницы длительности ИК и аноксии при выполнении АМК между группами, независимо от выполнения сопутствующих процедур.

Синдром малого выброса (СМВ) развился у 31 (27%) пациента. В 1-й группе СМВ развился у 19 (37,3%) пациентов, во 2-й — у 8 (23,5%), в 3-й — у 7 (23,3%) больных, р>0,05. Не получено достоверного различия максимальных доз катехол-аминов и длительности инотропной поддержки между группами.

В раннем послеоперационном периоде умерли 4 пациента. Летальность в общей группе пациентов составила 3,47%: 3 больных умерли от СМВ, 1 — от острого нарушения мозгового кровообращения. У всех погибших пациентов были значительно увеличены левые камеры сердца, снижена фракция изгнания ЛЖ. У всех этих больных было выполнено аортокоронарное шунтирование (АКШ) (2-4 дистальных анастомоза). Летальность по группам составила: в 1-й группе — 1,96%, во 2-й группе — 8,8%, в 3-й группе — 0%.

В 1-й группе отмечены 3 случая несостоятельности МК (5,9%). В одном случае отрыв хорды, имплантированной в папиллярную мышцу,

Таблица 1

Клинико-эхокардиографические показатели больных перед операцией (M±m)

Показатели 1-я группа 2-я группа 3-я группа

КДР ЛЖ, мм 67,9±6,3 66,8±4,7 64,55±5,9

ФВ ЛЖ, % 61,8±10,4 60,4±11,9 58,3±13,2

ЛП, мм 55,4±9,4 50,9±11,6 55,7±15

Давление в ЛА, мм рт.ст. 52,2±20 47,4±19,7 46,5±17,9

ЛГ (II—IV степень) 31 (55,5%) 22 (46,8%) 15 (50%)

ФК МК, мм 47,4±13,3 47,5±18,1 45,3±13,4

МН II степени 12 (23,5%) 12 (35,3%) 5 (16,7%)

МН ИМУ степени 39 (76,5%) 22 (64,7%) 25 (83,3%)

СН М!/СН III—IV ФКл. (1\МЧА) 9 (17,6%)/42 7 (20,6%)/27 11 (36,7%)/19

(82,4%) (79,4%) (63,3%)

Примечание. КДР ЛЖ — конечно-диастолический размер левого желудочка; ФК — фракция выброса; ЛП — левое предсердие; ЛА — легочная артерия; ЛГ — легочная гипертензия.

Том 168 • № 5

Анализ непосредственных результатов аннулопластики митрального клапана

Таблица 2

Интраоперационные характеристики изменений МК

Особенности

1-я группа

Абс. число

%

2-я группа

Абс. число

%

3-я группа

Абс. число

%

Пролапс ПС МК Пролапс ЗС МК Отрыв хорд ПС МК Отрыв хорд ЗС МК Фенестрация створок

1

23 1

5 0

1,9 45,1 1,9 9,8 0

2,9 20,5 0

5.8

2.9

3,3 2,7 0 10 0

Примечание. ПС — передняя створка; ЗС — задняя створка.

был диагностирован во время интраоперационной транспищеводной эхокардиографии. Было произведено протезирование МК. В двух других случаях пациенты были реоперированы через 2 и 15 мес соответственно. Причиной рецидива митральной регургитации стали развитие инфекционного эндокардита (ИЭ), в другом случае — фиброз и гипертрофия папиллярных мышц, спаивание створок по комиссурам вследствие сохраняющейся активности ревматического процесса.

Во 2-й группе реоперированы 2 (5,9%) пациента, на следующие сутки и через 3 мес после операции соответственно. В первом случае имел место отрыв имплантированной в ПМ хорды, во втором — развитие ИЭ. Процент реопераций в 1-й и 2-й группе в сроки наблюдения до 15 мес составил около 6 и достоверно не различался.

В результате выполненной пластики ФК МК отмечено уменьшение его размера во всех трех группах больных, причем в 1-й и 3-й группе оно достоверно (табл. 3).

В 1-й и 2-й группе после операции отмечено достоверное уменьшение размеров левых камер сердца. У пациентов 3-й группы отмечена тенденция к уменьшению размеров ЛП, КДР и КДО ЛЖ,

но это уменьшение статистически недостоверно. Тем не менее, достоверное снижение давления в ЛА у пациентов всех групп свидетельствует об адекватности коррекции МН во всех трех группах.

После операции доля пациентов с 0-1 степенью МН составила 90,3% в 1-й группе, 67,6% — во 2-й группе и 73,3% — в 3-й группе. Достоверного различия этого показателя по группам не выявлено.

После операции все пациенты находились в 1-11 ФКл. сердечной недостаточности. Доля больных с I ФКл. СН в группах достоверно не различалась, составляя примерно 60-70%.

Отмечено, что все три типа АМК дают адекватную коррекцию МН, при этом отмечено уменьшение левых камер сердца и достоверное снижение давления в ЛА во всех трех группах больных. Наиболее значимые изменения эхокар-диографических показателей произошли в 1-й и 3-й группе. Вероятно, это связано с большим уменьшением размера ФК МК, отмеченным у этих пациентов.

В послеоперационном периоде не выявлено значимого различия между группами в распределении пациентов с различными степенями МН и

Таблица 3

Динамика размеров камер сердца, диаметра ФК МК и давления в легочной артерии

до и после операции (M±m)

Показатель Группы

1-я 2-я 3-я

До операции После операции До операции После операции До операции После операции

ЛП, мм 56,3±11,2 50,4±10,5* 50,9±11,6 47,9±12,2 56,5±17,5 49,8±14

КДРЛЖ, мм 65,5±9,8 59,6±8,9* 61,6±10,6 57,9±10,5 66±9,6 62,2±11,6

КДО ЛЖ, мл 214,4±69,8 171,9±50,4* 187,7±59,5 159±44,8* 208,7±51,8 183,2±57,5

ФВ ЛЖ, % 61,8±10,4 54,9±11.3* 60,4±11,9 55,4±8,2 56,3±14,2 50,8±13,1

Давление в ЛА, мм рт.ст. 52,2±20 36±16,3* 47,4±19,7 35,8±16,7* 48,9±20,8 36,6±17,4*

ФК МК, мм 47,4±13,3 33,6±10,8* 47,5±18,14 43±19,7 45,3±13,4 36±15,8*

Примечание. КДО — конечно-диастолический объем.

* р<0,05.

Л.Е.Елисеев и др.

«Вестник хирургии»^2009

разными функциональными классами СН. Приведенные данные свидетельствуют о том, что АМК (как с опорным кольцом, так и без него) дает хорошие непосредственные результаты.

В настоящее время в большинстве клиник отдается предпочтение операциям с имплантацией опорного кольца [8]. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что непрерывная шовная аннулопластика МК позволяет достичь сравнимых по эхокардиографическим и клиническим данным непосредственных результатов.

Выводы. 1. Реконструктивные операции на митральном клапане дают хорошие непосредственные результаты независимо от типа пластики фиброзного кольца.

2. Риск хирургического вмешательства при выполнении реконструктивных операций на митральном клапане определяется не типом реконструкции, а адекватностью коррекции митральной недостаточности, объемом дополнительных хирургических вмешательств и исходным кардиологическим статусом пациента.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Назаров В.М., Железнев С.И., Богачев-Прокофьев А.В. и др. Пластическая коррекция клапанных пороков с использованием опорных колец «Мединж» // Патология кровообращения и кардиохирургия.—2006.—№ 1.-С. 32-35.

2. Cosgrove D.M., Chavez A.M., Lytle B.W. et al. Results of mitral valve reconstruction // Circulation.-1986.-Vol. 74, № 3 Pt 2.— P. 82-87.

3. Egloff L., Studer M., Siebenmann R. et al. Developments in mitral valve surgery // Schweiz. Med. Wochenschr.—1991.—Vol. 121, № 29.—P. 1062-1067.

4. Enriquez-Sarano M., Schaff H.V., Orszulak T.A. et al. Valve repair improves the outcome of surgery for mitral regurgitation. A multivariate analysis // Circulation.—1995.—Vol. 91, № 4.— P. 1022-1028.

5. Gillinov A.M., Cosgrove D.M., Lytle B.W. et al. Reoperation for failure of mitral valve repair // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.— 1997.—Vol. 113, № 3.—P. 467-473.

6. Gometza B., Kumar N., Prabhakar G. et al. The challenge of valve surgery in a developing population // J. Heart Valve Dis.—1993.— Vol. 2, № 2.—P. 194-199.

7. Milano A., Codecasa R., De Carlo M. et al. Mitral valve annu-loplasty for degenerative disease: assessment of four different techniques // J. Heart Valve Dis.—2000.—Vol. 9, № 3.—P. 321-326.

8. Shore D.F., Wong P., Paneth M. Results of mitral valvuloplasty with a suture plication technique // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.— 1980.—№ 7.—P. 833-847.

Поступила в редакцию 22.10.2008 г.

L.E.Eliseev, S.V.Isakov, I.V.Sukhova, M.L.Gordeev

ANALYSIS OF DIRECT RESULTS OF MITRAL VALVE ANNULOPLASTY

In the present-day cardiosurgery there is no doubt that in case of possible plastic operation on the mitral valve the latter must be preserved. In the current literature there are no investigations which could convincingly prove advantages of any single group of techniques of constriction of the fibrous ring when performing mitral reconstructions. The aim of the work was to compare the direct results of reconstructive operations on the mitral valve with the using of three different means of constriction of the fibrous ring. It was found that all the three types of plasty of the mitral valve fibrous ring gave good direct results. Nevertheless an analysis of long-term results is necessary for the assessment of effectiveness of mitral reconstructions in the long-term postoperative period.