CC BY
22
© Коллектив авторов, 2011 УДК 614.881
АНАЛИЗ НАПРАВЛЕНИЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ДЕТЕЙ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ НА ТЕРРИТОРИИ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Ф. Г. Шаршов1, В. Л. Павленко1, Е. А. Спиридонова2-3-4, С. А. Румянцев2,
Д. В. Прометной1, А. В. Чернозубенко1 ’Областная детская больница, Ростов-на-Дону
2Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития, Москва
3Московский государственный медико-стоматологический университет 4УНЦ управления делами Президента РФ, Москва
У детей с тяжелой механической травмой диагностический поиск повреждений представляет объективные трудности, связанные с ограниченными возможностями вербального контакта, неадекватным восприятием окружающей действительности и особенностями течения травмы [1, 5]. К недооценке тяжести состояния в ряде случаев приводит гиперреактивность ребенка [9]. При этом качество оказания медицинской помощи детям во многом зависит от профильно-сти стационара и опыта работы с педиатрическим контингентом [10].
Большинство случаев травматизма происходит вне крупных населенных пунктов, вдали от специализированных центров. Экстренная медицинская помощь пострадавшим детского возраста, как правило, оказывается в ближайших лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) общего профиля [6,8]. Указанная система является эффективной, однако данные стационары имеют ограниченные диагностические, лечебные возможности, а также недостаточный опыт работы с детьми [7].
Учитывая скоротечность критических состояний в педиатрии, проблема ведения тяжелой сочетанной травмы детского возраста (особенно при нали-
Шаршов Федор Геннадьевич, кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ГУЗ «Областная детская больница», г. Ростов-на-Дону, тел.: (863)2220323; е-mail: odb_orit@mail.ru.
Павленко Владимир Леонидович, кандидат медицинских наук, главный врач ГУЗ «Областная детская больница», г. Ростов-на-Дону, тел.: (863)2970697; е-mail: odb_orit@mail.ru.
Спиридонова Елена Александровна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии МЗ и СР РФ; Московский государственный медико-стоматологический университет; УНЦ управления делами Президента РФ, Москва; тел.: 89104782285; е-mail: spiridonova.e.a@gmail.com.
Румянцев Сергей Александрович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии МЗ и СР РФ; тел.: 89185580794; е-mail: s_roumiantsev@mail.ru.
Прометной Дмитрий Владимирович, врач анестезиолог-реаниматолог ГУЗ «Областная детская больница», г. Ростов-на-Дону, тел.: (863)2220323, (863)2980794; е-mail: prometey_d@aaanet.ru.
Чернозубенко Алексей Владимирович, врач анестезиолог-реаниматолог ГУЗ «Областная детская больница», г. Ростов-на-Дону, тел.: (863)2220323; е-mail: prometey_d@aaanet.ru.
чии острой нейрохирургической патологии) является весьма актуальной. Кроме того, следует помнить, что для большинства ориентированных на оказание медицинской помощи пострадавшим с травмой стационаров основной контингент больных составляют лица старше 18 лет.
Актуальность анализа существующей системы экстренной медицинской помощи детям с тяжелой травмой на территории Ростовской области обусловлена необходимостью оптимизации направлений госпитализации педиатрического контингента пострадавших с целью улучшения качества диагностики и лечения.
Целью настоящего исследования явился анализ направлений госпитализации детей с тяжелой травмой в муниципальные и государственные ЛПУ на территории Ростовской области.
Материал и методы. Изучение коечного фонда муниципальных и государственных ЛПУ Ростовской области и направлений госпитализации пострадавших с тяжелой травмой выполнено на основании базы данных «Медстат» (2008 год) и ежегодных отчетов главных специалистов анестезиологов-реаниматологов административно-территориальных образований Ростовской области (2009 год).
Статистическая обработка результатов выполнялась при помощи пакетов прикладных программ Microsoft Access 2007, Microsoft Excel, 2007 (Microsoft Corp., США) и Statistica 6.1 (StatSoft, США). Достоверность различий частоты встречаемости признака выполнена путем расчета точного одностороннего критерия Фишера для таблиц вида 2 х 2. Различие считалось достоверным при p<0,05 [2,4].
По данным Ростовстата [3], на 01.01.2010 в Ростовской области зарегистрировано 4248100 человек, из них детей от 0 до 17 лет - 811130. Очевидно, что основной поток нуждающихся в оказании медицинской помощи формируется за счет взрослого населения: доля детского контингента по рассматриваемому профилю в 2009 году составила 17,9% (7520 из 41912 чел.) в том числе с травмой в результате ДТП - 9,8% (411 из 4207 чел.).
Система оказания медицинской помощи пострадавшим, в том числе в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП), на территории Ростовской области в целом соответствует общепринятым принципам этапности и имеет многоуровневую сеть стационаров, что позволяет обеспечить выполнение в максимально короткие сроки необходимый объем медицинской помощи в зависимости от профиля и тяжести повреждений. Вместе с тем стационары преимущественно ориентированы на оказание медицинской помощи
взрослому населению. Это центральные районные больницы - ЦРБ (42), городские больницы городов Ростовской области (8), детские городские больницы городов Ростовской области - ДГБ (2), больницы скорой медицинской помощи (БСМП) городов Ростовской области (6), городские больницы Ростова-на-Дону - ГБ (2), областные больницы (2).
Учитывая целесообразность оказания квалифицированной медицинской помощи в максимально сжатые сроки, направление на госпитализацию детей, пострадавших в результате ДТП на федеральных трассах и автодорогах местного значения, первично осуществляется преимущественно в БСМП и ЦРБ. В подавляющем большинстве случаев предоставляемый при этом ЛПУ объем медицинской помощи соответствует тяжести состояния больных и обеспечивается за счет реанимационно-анестезиологических, хирургических и травматологических служб больниц.
При необходимости оказания специализированных (высокоспециализированных)видов медицинской помощи осуществляется перевод пострадавших в областную детскую больницу. При наличии у пострадавших изолированной травмы центральной нервной системы - в МЛПУЗ БСМП №2 Ростова-на-Дону, комбинированной травмы - в ожоговой центр МЛПУз «Городская больница №20» Ростова-на-Дону. При этом оказание помощи, эвакуация детей осуществляются анестезиологами-реаниматологами реанимационноконсультативного центра Областной детской больницы. Изложенное убедительно свидетельствует об эффективности действующей организационной модели медицинского обеспечения детей с травматическими повреждениями.
Результаты и обсуждение. Анализ показал, что в структуре ЦРБ специализированных детских хирургических, травматологических и нейрохирургических коек не предусмотрено. Дети с травмой госпитализируются в хирургические отделения, предназначенные для лечения взрослого контингента. Педиатрические койки не предназначены для лечения детей с травмой. Из шести БСМП четыре оказывают помощь детям с травмой (БСМП Ростова-на-Дону, Волгодонска, Новочеркасска, Гуково). Направление на госпитализацию детей с тяжелыми травматическими повреждениями в БСМП городов Таганрога и Шахты осуществляется только по витальным показаниям с последующим переводом в детские городские больницы. Специализированное детское хирургическое отделение развернуто лишь в БСМП г. Волгодонска, нейрохирурги-
ческое - в БСМП Ростова-на-Дону. Педиатрические койки представлены практически во всех БСМП, за исключением БСМП города Новочеркасска, но они не предназначены для лечения пострадавших с травмой.
В структуре семи городских больниц области, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим с травмой, лишь две ориентированы на оказание хирургической и травматологической помощи детям - Гб №1 г. Новошахтинска и ГБ №20 г. Ростова-на-Дону.
Исследования конкретизировали этапность оказания квалифицированной и специализированной экстренной медицинской помощи детям с тяжелой травмой на территории области. Квалифицированный этап медицинской помощи включает в себя лечебнопрофилактические учреждения, в подавляющем большинстве ориентированные на оказание экстренной медицинской помощи взрослому населению. Лишь две детские городские больницы - ДГБ городов Шахты и Таганрога включены в этап квалифицированной медицинской помощи.
Специализированный этап представлен тремя стационарами Ростова-на-Дону (ГУЗ ОДБ, МЛПУЗ ГБСМП №2, МЛПУЗ ГБ №20), детскими отделениями реаниматологии-анестезиологии, хирургии, травматологии, нейрохирургии.
Проведен детальный анализ направлений на госпитализацию пострадавших с травмой на территории Ростовской области. Установлено, что в течение 2009 года в стационары Ростова-на-Дону и Ростовской области госпитализировано 41912 пострадавших, их них 7520 детей (17,9%).
Доля пострадавших в ДТП в общем числе госпитализации по поводу травмы составила 11% у взрослых и 5,5% у детей (табл. 1). Существенным представляется установленный факт достоверно большего числа показаний к госпитализации в реанимационные отделения у пострадавших в ДТП по сравнению с травмой иной этиологии (р<0,001): взрослые - 17,0% и 6,1% ; дети - 29,0% и 3,5% соответственно.
Только в 16,7% случаев госпитализация взрослых (5 739 из 34 392 чел.) и в 23,9% - детей (1 798 из 7 520 чел.) осуществлена в стационары Ростова-на-Дону. Подавляющее большинство пострадавших первично были госпитализированы в больницы городов и районов области.
Установлено, что 92,3% детей с травмами вследствие ДТП были первично госпитализированы в реанимационные отделения многопрофильных стационаров области и только 7,7% - в детские.
Таблица 1
Направления госпитализации пострадавших с травмой в лечебно-профилактические учреждения Ростовской области в 2009 году
Контингент Госпитализация в ЛПУ Госпитализация в РАО Доля госпитализаций в РАО от общего числа госпитализаций, %
абс. % абс. %
Взрослые Всего 34392 100,00 2529 100 7,35
ДТП 3796 11,0 808 32,0 17,0
не ДТП 30596 89,0 1721 68,1 6,1 (р,<0,001)
Дети Всего 7520 100 370 100 5,0
ДТП 411 5,5 119 32,2 29,0
не ДТП 7109 94,5 251 67,8 3,5 (р2<0,001)
Взрослые+дети Всего 41912 100 2899 100 6,9
ДТП 4207 10,0 927 32,0 22,0
не ДТП 37705 90,0 1972 68,0 5,2 (р3<0,001)
Примечание: р1 - достоверность различий в подгруппе взрослых; р2 - достоверность различий в подгруппе детей, р3 - достоверность различий в группе пострадавших (взрослые+дети).
В настоящее время общепризнанным считается факт, что качество оказания экстренной помощи при травме на стационарном этапе во многом определяется средним числом госпитализаций в ЛПУ больных указанного профиля в год. Учитывая изложенное, принято выделение трех групп стационаров с ежегодным приемом пострадавших свыше 600 человек, от 300 до 600 и менее 300 человек.
Как следует из данных, представленных в таблице 2, 75,5% взрослых и 70,6% детей с травматическими повреждениями (в результате ДТП) первично были госпитализированы в стационары числом госпитализации пострадавших 600 и более в год - 73,6% и 61,0% соответственно. При этом доля детей в общем числе госпитализаций составила 17%; для пострадавших в результате ДТП - 8,2%.
Установлено, что 36,2% (21 из 58) стационаров области имеют число госпитализаций пострадавших 600 и более в год; 27,6% (16 от 58) - от 300 до 600; 36,2% (21 от 58) - менее 300 чел. в год.
В общей структуре стационаров с ежегодным приемом пострадавших 600 и более в год доля городских больниц составила 38,1%; БСМП и цРб по 28,1%. Следует отметить, что только одна детская больница (ДГБ г Шахты) представлена в данной группе с долей госпитализаций 4,8%.
Стационары с числом госпитализаций пациентов 300-600 в год представлены в подавляющем большинстве случаев, ЦРБ - 93, 8% (15 из 16). Доля детских больниц составила лишь 6,2% (ДГБ г. Таганрог).
ЛПУ с числом ежегодных госпитализаций постра-
давших менее 300 в 100% случаев представлены центральными районными больницами.
Таким образом, 36,2% стационаров на территории Ростовской области имеют число госпитализаций пострадавших с травматическими повреждениями свыше 600 в год, оказывая при этом экстренную медицинскую помощь 75,5% взрослых и 70,6% детей. Доля детей в общем числе пострадавших составила 17%. В 66,7% случаев ЛПУ представлены БСМП, ЦГБ и ГБ. Доля ЦРБ в них составила 28,1%.
Как отмечено ранее, доля БСМП и ЦРБ в структуре стационаров с ежегодным приемом пострадавших 600 и более составила по 28,1%. При этом в 2009 году в БСМП оказана медицинская помощь 54,1% пострадавших, в том числе взрослым - 61,3% и детям - 19,1%; в ЦРБ - 20,4%, в том числе 22,5% взрослым и 10,1% детям. Более 50% пострадавших детей медицинская помощь первично оказана в городских больницах области, при этом 20,2% - в детских больницах (табл. 3).
Анализ структуры стационаров с ежегодным числом госпитализации пострадавших от 300 до 600 выявил, что в подавляющем большинстве случаев первичная госпитализация детей осуществлялась в ЦРБ - 73,9%, в меньшей степени - детские стационары - 26,1%.
Стационары с ежегодным числом госпитализации пострадавших менее 300 в год в 100% случаев представлены центральными районными больницами. В 2009 году в указанные выше стационары госпитализировано 80,7% взрослых и 19,3% детей. Следует отметить, что стационары данной категории обладают небольшой мощностью: от 60 коек - ЦРБ Советского района, до 265
Таблица 2
Число госпитализаций пострадавших по поводу травм в стационары Ростовской области в 2009 году
Ежегодный прием пострадавших с травмой в 2009 году
>600 чел. 300-600 чел. <300 чел.
абс % абс % абс %
Число пострадавших с травмой всего взрослых 25970 83,0 5895 78,6 2527 80,7
детей 5307 17,0 1608 21,4 605 19,3
всего 31277 100 7503 100 3132 100
Число пострадавших с травмой в результате ДТП взрослых 2792 91,8 586 82,5 418 92,1
детей 251 8,2 124 17,5 36 7,9
всего 3043 100 710 100 454 100
Таблица 3
Число госпитализаций пострадавших с травмой в ЛПУ Ростовской области в 2009 году
Стационары с ежегодным приемом пострадавших более 600 в год
БСМП ЦГБ, ГБ ЦРБ ДГБ Всего
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Взрослые 15912 61,3 4220 16,2 5838 22,5 - - 25970 100
Дети 1011 19,1 2690 50,7 534 10,1 1072 20,2 5307 100
Всего 16923 54,1 6710 21,5 6372 20,4 1072 3,4 31277 100
Стационары с ежегодным приемом пострадавших 300-600 в год
Взрослые - - - - 5895 100 - - 5895 100
Дети - - - - 1189 73,9 419 26,1 1608 100
Всего - - - - 7084 94,4 419 5,9 7503 100
Стационары с ежегодным приемом пострадавших менее 300 в год
Взрослые - - - - 2527 100 - - 2527 100
Дети - - - - 605 100 - - 605 100
Всего - - - - 3132 100 - - 3132 100
коек - ЦРБ Матвеево-Курганского района. Семнадцать стационаров (из 21) имеют коечный фонд менее 200. Дети, первично госпитализированные в указанные ЛПУ являлись приоритетом для консультативного обеспечения со стороны реанимационно-консультативного центра областной детской больницы и в кратчайшие сроки были эвакуированы на этап оказания специализированной медицинской помощи.
Заключение. В стационары Ростова-на-Дону в 2009 году госпитализировано 23,9% детей с травматическими повреждениями, остальные 76,1% первично госпитализированы в больницы городов и районов области. Более 90% детей, пострадавших в результате ДТП на территории области, медицинская помощь оказывалась в реанимационных отделениях стационаров, ориентированных на оказание помощи взрослому населению. Показания для госпитализации в реанимационные отделения детей пострадавших в ДТП значительно выше, по сравнению с травмой иной этиологии. 73,6% детей с травматическими повреждениями в целом и 61,0 % детей с травматическими повреждениями в результате ДТП первично госпитализированы в стационары с числом госпитализации пострадавших 600 и более в год. Около трети стационаров на территории области имеют число госпитализаций пострадавших 600 и более в год, оказывая экстренную медицинскую помощь более 70% детей с травмой.
Стационары с числом госпитализации пострадавших менее 300 в год во всех случаях представлены центральными районными больницами, в 2009 году в данные стационары госпитализировано 605 детей с травмами различной этиологии.
Таким образом, действующая на территории Ростовской области служба экстренной медицинской помощи обеспечивает этапность и преемственность в оказании медицинской помощи детям с травматическими повреждениями. Однако подавляющее большинство стационаров ориентировано на оказание медицинской помощи взрослому населению.
Литература
1. Баиров, Г.А. Срочная хирургия детей / Г.А. Баи-ров. - СПб, М., Харьков, Минск, 1997.
2. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTlCA / О.Ю. Реброва. - М.: МедиаСфера, 2002. - 312 с.
3. Ростовская область в цифрах. Статистический ежегодник- Ростов-н/Д, 2008.
4. Сергиенко, В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева. - М.:ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 256 с.
5. Современная неотложная помощь при критических состояниях у детей. Практическое руководство / под ред. К. Макуэйя-Джонса, Э. Молинеукс, Б. Филлипс, С. Витески; пер. с англ.; под общ. ред. проф. Н.П. Шабалова. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 464 с.
6. Суворов, С.Г. Организация специализированной медицин-ской помощи детям, пострадавшим в результате дорожно-транспортных про-исшествий на территории Московской области / С.Г. Суворов, Л.В. Езельская, В.М. Розинов [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 2009. - №1. - С. 34-36
7. Brown, J. High quality acute care for the severely injured is not consistently available in England, Wales and Northern Ireland: Report of a survey by the Trauma Committee, The Royal College of Surgeons of England / J. Brown, TJ. Coats, D.A. Lloyd [et al.] // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2006. - Vol.88. - Р. 103-107.
8. Hebb, M.O. Development of a provincial guideline for the acute assessment and management of adult and pediatric patients with head injuries / M.O. Hebb, D.B. Clarke, J.M. Tallon // Can J. Surg. - 2007. - Vol.50, №3. - Р. 187-194.
9. Sauthall, D.P. Invasive procedures in children, receiving intensive care / D.P. Sauthall, B.C. Cronin, H. Hartmann [et al.] // BMJ. - 1993. - Vol. 306. - Р. 15121513.
10. Spinella, P.C. Pediatric trauma in an austere combat environment / P.C. Spinella, M.A. Borgman, K.S. Azarow // Critical Care Medicine. -2008. - Vol.36, №7. - Р. 293-296.
АНАЛИЗ НАПРАВЛЕНИЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ДЕТЕЙ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ НА ТЕРРИТОРИИ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Ф. Г. ШАРШОВ, В. Л. ПАВЛЕНКО,
Е. А. СПИРИДОНОВА, С. А. РУМЯНЦЕВ,
Д. В. ПРОМЕТНОЙ, А. В. ЧЕРНОЗУБЕНКО
Проведен анализ направлений госпитализации детей с тяжелой травмой в муниципальные и государственные лечебно-профилактические учреждения Ростовской области. Установлено, что большинство детей с тяжелой травмой первично госпитализируются в больницы городов и районов области. Более 90% детей, пострадавших в ДТП, медицинская помощь оказывалась в реанимационных отделениях непедиатрических стационаров. Пострадавшие в ДТП госпитализировались в отделения анестезиологии-реанимации значительно чаще, чем с травмами иной этиологии. Две трети детей с травмой и 61 % детей с травмой в результате ДТП первично госпитализированы в стационары числом госпитализации 600 и более пострадавших в год, из которых только одна больница является детской.
Ключевые слова: тяжелая травма, дети, направления госпитализации, экстренная медицинская помощь
ANALYSIS OF ADMISSIONS TO THE HOSPITALS OF CHILDREN WITH TRAUMATIC INJURIES IN THE ROSTOV REGION
SHARSHOV F. G., PAVLENKO V. L.,
SPIRIDONOVA E. A., RUMYANTSEV S. A., PROMETNOY D. V., CHERNOZUBENKO A. V.
We investigated admissions to the hospitals of children with severe traumatic injuries in the Rostov Region according the data of “Medstat” (2008) and the annual reports of main specialists-anesthesiologists of the districts of the Rostov Region (2009). It was detected that 76,1% of the children were primary hospitalized in the hospitals outside Rostov-on-Don; medical aid for 90% children with severe traffic accident injuries were in the intensive care departments of non-pediatric hospitals; children with road-traffic injuries were hospitalized in the intensive care departments more frequently than the children with other etiology traumatic injuries - 29% and 3,5% (p<0,01); 73,6% children with severe trauma and 61% children with road-traffic injuries were hospitalized in the hospitals with quantity of victims hospitalizations more than 600 per year, including 1 children hospital (4,8% of all hospitals).
Key words: severe trauma, children, admissions to the hospitals, medical aid
