CC BY
15УДК 616-002.828:576.852.22:616.2
АНАЛИЗ МИКОБИОТЫ
верхних дыхательных
ПУТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ
гомельского региона
Шляга И.Д.1 (зав.кафедрой), Редько Д.Д.1 (аспирант), Осипов В.А.2 (врач-бактериолог), Жаворонок С.В.3 (врач-инфекционист)
’УО «Гомельский государственный медицинский университет»; 2ГУ «Республиканский научнопрактический центр радиационной медицины и экологии человека», Гомель; 3ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», Минск, Республика Беларусь
©Коллектив авторов, 2008
Представлены сведения по диагностике, лечению микотической патологии верхних дыхательных путей (ВДП) у пациентов Гомельского региона. Приведены данные об основных возбудителях микозов ВДП и антимикотикорезистентности патогенов.
Ключевые слова: грибковый риносинусит, ларингомикоз, микобиота, орофарингеальный кандидоз, чувствительность к азо-лам
ANALYSIS OF MYCOBIOTA OF uPPER AIRwAYS IN GOMEL REGION PATIENTS
Shlyaga I.D.1 (head of chair), Redko D.D.1 (aspirant), Osipov V.A.2 (bacteriologist), Zhavoronok S.V.3 (infectionist)
’Gomel State Medical University; 2Republican Research Centre of Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel; 3Belarusian medicine academy of postgraduate education, Minsk, Belarus
©Collective of authors, 2008
The results of monitoring mycobiota s spectrum of upper respiratory tract (URT) diseases are given in this research work. C. albicans and C. krusei are the main pathogens on mycotic pharyngolaryngitis at patients in Gomel region, but on mycotic sinusitis - Aspergillus spp., Penicillium spp. Data about the monitoring of mycobiota resistance in URT are given in this paper. C. albicans has raiser high level of sensitiveness to fluconazol (86%). Remedy choice for treatment mycotic sinusitis are itraconazol, voriconazol. Oropharyngeal candidosis was diagnosed in 48,6% of HIV-patients in Gomel region. Etiological role of non-albicans Candida species increase in this pathology. The main problem of treatment oropharyngeal candidosis is secondary fluconazol resistance at HIV-patients group.
Key words: mycobiota, mycotic laryngit, mycotic sinusit, oropharyngeal candidosis, sensitiveness to azoles
ВВЕДЕНИЕ
За последние два десятилетия зафиксирован рост числа грибковых заболеваний ЛОР-органов [1, 2]. Проблема выявления и лечения микозов в оториноларингологии приобретает всё большее значение по ряду причин: широкое распространение, более тяжелое течение данной патологии. Грибковые заболевания верхних дыхательных путей (ВДП) встречаются значительно чаще, чем их диагностируют. Зачастую этиологическую роль грибов в воспалительных заболеваниях ВДП оценивают недостаточно, что отражает неправильное представление о характере патологии и, следовательно, приводит к нерациональному лечению. За последнее десятилетие отмечают изменение спектра микобиоты и возрастающий уровень резистентности Candida albicans и штаммов non-albicans Candida spp. к флуконазолу, который является препаратом выбора в терапии большинства клинических форм кандидоза [3, 4]. Для эффективного лечения ЛОР-микозов необходимым условием является проведение видовой идентификации и определение чувствительности возбудителей к противогрибковым препаратам [5-7]. Подбор подходящего антимикотика на основе определения чувствительности возбудителя in vitro экономически более эффективно, чем эмпирическая замена одного препарата другим [3, 6]. Отсутствие доступной (простой в исполнении, экономичной и легко воспроизводимой) методики определения чувствительности грибов не позволяет проводить их в каждой лаборатории клинической микробиологии.
Грибковые инфекции относят к наиболее ранним оппортунистам у больных ВИЧ-инфекцией. Ранее всех происходит колонизация слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Микотическое поражение полости рта и глотки у ВИЧ-инфицированных считают одним из первых клинических проявлений болезни [8, 9]. Орофарингеальный кандидоз (ОФК) отрицательно влияет на качество жизни больных
[10]. Известно, что основным возбудителем ОФК является C. albicans. В настоящее время возрастает этиологическая значимость non-albicans видов Candida на фоне прогрессирования ВИЧ-инфекции
[11]. Препаратом выбора для эмпирической терапии ОФК является флуконазол, но на практике врачи зачастую сталкиваются с неэффективностью применения данного препарата.
Цель исследования — изучить спектр микобиоты ВДП при заболеваниях ЛОР-органов и уровень резистентности клинически значимых штаммов к основным антимикотическим препаратам для проведения рациональной эмпирической терапии грибковых инфекций в оториноларингологии, оценить распространённость ОФК и спектр микобиоты у ВИЧ-инфицированных пациентов в Гомельском регионе.
МАТЕРИАЛЫИ МЕТОДЫ
Произведено микологическое обследование 145 пациентов с клиническими признаками грибковой инфекции, находившихся на лечении в ЛОР-клинике ГоГМУ и консультативно-поликлиническом отделении РНПЦ радиационной медицины и экологии человека в 2006-2007 гг. Забор материала производили до начала антибактериальной и антимикотической терапии. Транспортировку осуществляли в течение 2-3 часов наугольной среде Амиеса. Идентификацию, определение чувствительности грибов и анализ полученных данных выполняли с помощью) микробиологического анализатора гшшАР1 фирмы Ь юМепеих (Франция). Для идентификации применяли планшеты (стрипы), содержащие дегидрированные биохимические субстраты (от 16 до 32 тестов). Исключали культуры, не имевшие клинического значения.
Определение чувствительности к противогрибковым препаратам (флюцитозину, амфотерицину В, флуконазолу, итраконазолу и вориконазолу) проводили на стрипах (АТВ БиКбШ-З) фирмы ЫоМепеих (Франция) в полужидкой среде, адаптированной к требованиям стандартного метода разведений (Институт клинических лабораторных стандартов (СЬБ1) — ЫССЬБ М-44, США). Для контроля качества определения чувствительности использовали контрольные штаммы американской коллекции микроорганизмов (АТСС). В исследование были включены 284 пациента с диагнозом «ВИЧ-инфекция», находившихся на лечении в диспансерно-консультативном кабинете Гомельской областной клинической инфекционной больницы в течение 2007 года. Средний возраст больных - 22±3,1 лет. Диагностику ОФК проводили по клинической картине и результатам микологического исследования
РЕЗУЛ ЬТАТЫ
Больных распределяли по нозологическим (формам следующим образом: ларингомикоз - 41 (28,396), фарингомикоз - 45 (31%), фаринголарингомикоз - 35 (24,1%), грибковый риносинусит - 24 (16,6%) (рис. 1).
16,6%
31%
28,3%
24,1%
□ грибковый риносинусит ■ ларингомикоз
□ фаринголарингомикоз □ фарингомикоз (ОФК)
capitatum (4%), Aspergillus spp. и Penicillium spp.
(5,5%) (рис. 2).
5,60%
90,40%
13 Candida spp. цПлесневые грибып Geotrichum capit atum
Рис.1. Распределение (Зольных по нозологическим формам
Доминирующими видами при ларинго- и (фарингомикозах были С. аШсат (72%) и С. кгшв1 (1096). Реже выделяли С. рагарзИо^18 (2,8%), С. зр. (12,896), С. ^оркаШ (1,4%) и С. glabrata (1,4%), беоМскит
Рис. 2. Спектр микобиоты при ларинго- и фар ингомикозах
При грибковых риносинуситах большое значение приобретает плесневая микобиота: Aspergillus fumigatus (niger, flavus) (58%), Penicillium spp. (16,796), Mucor spp. (8,3%), Alternaria spp. (4,2%); реже изолировали C. albicans (8,3%) и non-albicans виды Candida (4,2%) (рис. 3).
8,30% 4’20%
4,20%
8,30%
16,80%
58,20%
□ Aspergillus (fumigatus, niger, flavus)
□ Penicillium spp.
□ Mucor spp.
□ Alternaria spp.
□ C.albicans
■ non-albicans виды Candida Рис. 3. Спектр микобиоты при риносинуситах
Являясь ведущим возбудителем кандидозов, C. albicans сохраняет высокую чувствительность к флуконазолу (дифлокс®) (86%) и итраконазолу (мико-трокс®) (82%). Устойчивость к флуконазолу отмечали у С. krusei (100%), C. sp. (6796), C. tropicalis (60%) и C. glabrata (3 3%). Все выделенные штаммы Candida spp>. (10096) были чувствительны к амфотерицину В и вориконазолу, Geptrichum capitatum чувствительны только к амфотерицину В и вориконазолу. Плесневые грибы рода Aspergillus и Mucor устойчивы (10096) к флуконаз олу, флюцитозину, чувствительны к амфотерицину В (10096), вориконазолу (100%), итраконазолу (9896).
У 138 (48,6%) ВИЧ-инфицированных пациентов был диагностирован ОФК, преимущественно — в стадии IIIA-IIIB ВИЧ-инфекции (Покровский В.И., 1989). По результатам микологического исследования, в едущую роль в этиологии сохраняла C. albicans (66,5%), реже выделяли С. krusei (19%), C. sp. (2,9%), C. tropicalis (1,4%), C. kefyr (¡2,996), Geotrichum capitatum (2,9%) и другие (3,4%). В отдельную группу выделили 35 больных ОФК, ранее неоднократно получавших флуконазол без клинического эффекта.
ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ МИКОЛОГИИ, 2008, Т.10, №3
C. albicans (72%) и C. krusei (10%). Плесневая микобиота (Aspergillus spp., Penicillium spp.) имеет доминирующее значение при грибковых риносинуситах (87,2%).
3. Полученные данные об активности флукона-зола in vitro служат основой к продолжению его использования в качестве препарата выбора для лечения большинства форм кандидоза ЛОР-органов.
4. Для проведения антимикотической терапии при выявлении плесневой микобиоты препаратами выбора являются итраконазол (микотрокс®), вори-коназол. Препаратами резерва для лечения ЛОР-микозов в современных условиях являются ворико-назол и амфотерицин В.
5. Орофарингеальный кандидоз был выявлен у 48,6% ВИЧ-инфицированных пациентов в Гомельском регионе. При торпидном течении ОФК возрастает этиологическая значимость non-albicans видов Candida (68,6%) и резистентных к флуконазолу C. albicans (100%).
ЛИТЕРАТУРА
1. Заболотный Д.И., Зарицкая И.С., Вольская О.Г. Роль грибов в патологии верхних дыхательных путей и уха // Журн. ушн. нос. и горл. бол. — 2002. — №5. — С. 2-15.
2. Крюков А.И. и др. Микозы в оториноларингологии// Consillium Medicum. Оториноларингология. - 2004. - Т.6, №4. - С.46-58.
3. Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Васильева Н.В. Диагностика микозов.- СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2004.
- 186 с.
4. Буркутбаева Т.Н. Диагностика и лечение микотических поражений верхних дыхательных путей, вызванных мице-лиальными микромицетами // Рос. оториноларингология. - 2005.-№3.- С.40-43.
5. Климко В.В. Принципы диагностики микозов // Микозы: диагностика и лечение: руководство для врачей. - М., 2007. - С.11-35.
6. Веселов А.В. и др. Эпидемиология возбудителей кандидозов и их чувствительность к азолам: результаты исследования ARTEMIS Disk// Клин. микробиол. антимикроб. химиотерапия.- 2005.- Т. 7,№1. - С.68-76.
7. Блинов Н.П., Митрофанов В.С., Чернопятова Р.М. Аспергиллёзная инфекция: подходы к диагностике и лечению //Ж. Проблемы мед. микологии. - 2002. - Т.4,№1.-С.1-14.
8. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции: руководство для врачей. - М.: ООО «Биномпресс», 2004. -440 с.
9. Бессараб Т.П. Аспекты ВИЧ-инфекции и СПИДа в оториноларингологии // Вестн. оториноларингологии. - 2004.
- №1. - С.15-24.
10. Улюкин И.М., Додонов К.Н. Микозы в структуре оппортунистических заболеваний при ВИЧ-инфекции, влияющей на качество жизни больного// Ж. Проблемы мед. микологии. - 2007. - Т.9,- №2. - С.109.
11. Шахбазова Б.Н. и др. Видовое разнообразие грибов, изолированных от больных ВИЧ-инфекцией // Ж. Проблемы мед. микологии. - 2007. - Т.9, №2. - С.101-102.
Поступила в редакцию журнала 20.06.08 Рецензент: Н.П. Блинов
В этой группе доля штаммов non-albicans Candida spp. составила 68,6%, C. albicans - 28,8%, ассоциация Geotrichum capitatum и C. albicans - 8,6%. Отметим тот факт, что все штаммы C. albicans в этой группе были устойчивы к флуконазолу. Вероятнее всего, это связано с формированием вторичной резистентности при длительном применении флуконазола. При резистентном к флуконазолу течении ОФК показано определение вида возбудителя и его чувствительности к противогрибковым препаратам, что позволит оптимизировать антимикотическую терапию ВИЧ-инфицированных больных.
ВЫВОДЫ
1. Учитывая распространенность кандидозов ВДП, необходимо внедрение в практику лабораторий клинической микробиологии доступных стандартных методов идентификации и определения чувствительности возбудителей кандидоза.
2. При фаринголарингомикозах ведущим этиологическим агентом в Гомельском регионе является
