CC BY
55
УДК 616.1-08-039.71 Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
Общеизвестно, что эффективность участия полиморфно-ядерных нейтрофильных гранулоцитов в противоинфекционной защите организма во многом зависит от состояния их внутриклеточных антибактериальных систем, основные компоненты которых (миелопероксидаза, щелочная фосфатаза, неферментные катионные белки и др.) содержатся в нейтро-фильных гранулах.
При изучении среднего цитохимического индекса миелопероксидазы у животных с 24-часовым экспериментальным желчным перитонитом отмечалось его снижение до 0,9 (0,74-1,08) ед. против 3,09 (3-3,19) ед. у контрольных животных (р<0,05) (рис. 4), что можно объяснить непосредственным участием этого фермента в метаболическом взрыве с образованием суперок-сидного кислорода.
Одновременно у животных с 24-часовым экспериментальным желчным перитонитом отмечалось достоверное снижение среднего цитохимического индекса катионного белка до 0,94 (0,81-1,15) ед. против 2,76 (2,64-2,85) ед. (р<0,05) у контрольных животных (рис. 5), что свидетельствует о снижении антибактериальной защиты нейтрофильных гранулоцитов.
Таким образом, у животных с 24-часовым экспериментальным желчным перитонитом наблюдались признаки развития системной воспалительной реакции, которые характеризовались повышением количества лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов, указывающие на напряженность компенсаторных механизмов, обеспечивающих процессы детоксикации организма. Одновременно наблюдались снижение абсолютного содержания моноцитов за счет активного перемещения клеток из сосудистого русла в ткани
и тенденция к снижению лимфоцитов и эозинофи-лов, характеризующие наличие напряжения иммунной системы. Проведенный цитохимический анализ показал у животных с желчным перитонитом гиперактивацию нейтрофильных гранулоцитов с частичной дегрануляцией секрета в системный кровоток, свидетельствующую о снижении фагоцитарной активности нейтрофилов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Карякина Е. В., Белова С. В. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - № 3. - С. 3-B.
2. Нестерова И. В., Колесникова Н. В., Чудилова Г. А. Комплексное трехуровневое исследование системы нейтрофильных гранулоцитов с возможной диагностикой ИДС при различной патологии // Методическая рекомендация № 96/11. - Краснодар, 1996. - 17 с.
3. Петросян Э. А., Сергиенко В. И., Каде А. Х., Петровский А. Н. и др. Способ моделирования желчного перитонита. Патент РФ № 21757B4 от 10.11.2001 // Бюл. - 2001. - № 31.
4. Славинский А. А., Никитина Г. В. Цитохимическое выявление катионных белков в гранулоцитах крови амидочерным 10Б для визуальной оценки и компьютерного анализа изображения // Клин. лаб. диагностика. - 1999. - № 2. - С. 35-37.
5. KaplowL. A histochemical procedure for localising an evacuating leucocyte alcaline phasphatase activity in Smears of blood marrow // Blood. - 1955. - Vol.10. - P. 1023-1029.
6. Lochan R., Joypaul B. V. Bile peritonitis due to intra-hepatic bile duct rupture // World J. Gastroenterol. - 2005. - № 11 (42). -P. 672B-6729.
Поступила 27.08.2010
С. л. ВАРДОСАНИДЗЕ, А. Ш. ГАЛСТЯН
анализ медико-социальной эффективности программы «школа ибс» в аспекте вторичной профилактики
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения Ставропольской государственной медицинской академии,
Россия, г. Ставрополь, ул. Мира, 310, тел. +7 (8652) 35-23-31. E-mail: postmaster@stgma.ru
Авторами разработаны организационно-методические направления повышения клинической результативности медицинской помощи больным после кардиохирургических вмешательств на основе индустриальных технологий управления качеством в интегрированном комплексе, включающем многопрофильный стационар и поликлинику.
Внедрение разработанной методики в практику первичного звена здравоохранения экономически обосновано.
Ключевые слова: «школа ИБС» во вторичной профилактике у кардиохирургических больных.
S. L. VARDOSANIDZE, А. Ch. GALSTYAN
ANALYSIS OF MEDICAL-SOCIAL EFFICIENCY PROGRAM SCHOOL IBS IN THE ASPECT OF SECONDARY PREVENTION
Department of public health and health services Stavropol state medical academy,
Russia, Stavropol, Mira st., 310, tel. +7 (8652) 35-23-31. E-mail: postmaster@stgma.ru
The authors have developed the organizational and methodological trends in elevated clinical effectiveness of medical care for patients after cardiac surgery on the basis of industrial technology quality management in an integrated complex, including mul-philous hospital and clinic. Implementation of the developed technique in the practice of primary health care economically justified.
Key words: school IBS for patients after cardiac surgery.
Введение
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в настоящее время являются наиболее важной проблемой для современного практического здравоохранения и медицинской науки. Актуальность проблем, связанных с данной группой заболеваний, определяется их ролью в инвалидизации и смертности населения. Сердечно-сосудистые заболевания - основная причина смерти населения Российской Федерации (55,4%). За последние 5-10 лет эта цифра постоянно увеличивается, в результате чего смертность мужчин от ишемической болезни сердца (ИБС) в России оказалась самой высокой в мире и достигла 1,5% на 1000 населения [1, 2, 5, 6].
Положительных изменений создавшейся ситуации можно ожидать только при активизации системы профилактики заболеваний и укрепления здоровья [3, 4].
Проблема организации профилактики и восстановительного лечения ИБС переросла из разряда клинических в ранг проблем большой социальной значимости. Очевидна необходимость разработки политики профилактики и восстановительного лечения ССЗ с учетом национальных, региональных и местных особенностей.
Цель исследования - разработать организационно-методические направления повышения клинической результативности медицинской помощи больным после кардиохирургических вмешательств на основе индустриальных технологий управления качеством в интегрированном комплексе, включающем многопрофильный стационар и поликлинику.
Материалы и методы
Нами было проведено параллельное исследование по принципу многоэтапности. В работу были включены пациенты, прошедшие обследование и лечение в ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» (СККЦ СВПМ) в период с 2003 по 2009 г.
В результате тщательного сбора анамнеза, данных лабораторных и инструментальных методов обследования больные включены в исследование согласно следующим критериям. Критерии включения в исследование: наличие ишемической болезни сердца, отсутствие противопоказаний для проведения коронарографии. Критерии исключения из исследования: больные, отказавшиеся принимать участие в исследовании, тяжелая сопутствующая патология, которая явилась причиной отказа от оперативного лечения.
В работе использовались следующие социальногигиенические методы: математико-статистический,
аналитический, штатного нормирования, анкетирования, интервьюирования, выкопировки данных из медицинской и отчетной документации, организационного эксперимента.
Было отобрано 118 больных с ИБС (п=118) с показаниями к применению высокотехнологичных методов обследования и лечения. После проведения коронаро-ангиографии больные условно распределены по группам: а) имеющие показания для открытой хирургической коррекции с последующим включением в «Школу ИБС» в восстановительном периоде (п=41); б) имеющие показания для эндоваскулярного лечения с последующим включением в «Школу ИБС» в восстановительном периоде (п=38); в) больные с консервативным лечением и последующим включением в «Школу ИБС»
в восстановительном периоде (п=39); г) контрольная группа больных с консервативным лечением без участия в «Школе ИБС», сопоставимая по полу и возрасту (п=40).
После проведенного лечения 118 больных были направлены на обучение по программе «Школа ИБС». Контрольная группа больных с консервативным лечением без участия в «Школе ИБС» (п=40), сопоставимая по полу и возрасту, была направлена под наблюдение терапевта по месту жительства.
Обучение в «Школе ИБС» проходило по программе, рекомендованной в организационно-методическом письме Минздравсоцразвития РФ «Организация школ здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения» от 02.08.2002 г., в организационно-методическом письме «Организация школ здоровья для больных ишемической болезнью сердца в практическом здравоохранении» от 02.06.2003 г. и приложении к приказу Минздравсоцразвития от 24.01.2003 г. № 4 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным АГ в РФ».
В рамках программы «Школа ИБС» было показано 2 видеофильма по следующим темам: «Основы ЗОЖ» и «Предупреждение и оказание первой помощи при сердечно-сосудистых катастрофах», проведено 4 урока по темам: «Целевые показатели лабораторных и инструментальных данных у пациентов после оказания высокотехнологичной помощи», «Физические нагрузки у больных ССЗ», «Правильное питание у больных ИБС», «Необходимость контроля состояния здоровья и приверженность пациентов к лечению», разработаны и выданы пациентам «Памятки больным ИБС».
При проведении медико-социального анкетирования врачей первичного звена здравоохранения (п=30) выявлена потребность в знаниях по профилактике ССЗ и коррекции основных поведенческих факторов риска ФР.
В связи с вышеизложенным нами были организованы семинары для участковых терапевтов по следующим темам: «Основные факторы риска ССЗ и методы их коррекции», «Ведение кардиоваскулярных хирургических больных».
У всех больных в послеоперационном периоде (перед началом обучения в «Школе ИБС» или наблюдения у терапевта по месту жительства) были проведены комплексная оценка качества жизни и медико-социальная характеристика.
К настоящему времени доказано, что параметры КЖ больного обладают независимой прогностической ценностью и являются не менее точными критериями определения состояния больного во время лечения, чем показатели оценки общесоматического статуса (7). В ряде случаев качество жизни, связанное со здоровьем, становится главным критерием оценки эффективности лечения в клинических исследованиях. Современная концепция качества жизни позволяет вернуться к одному из основополагающих принципов медицины «Лечить не болезнь, но больного».
Перед началом исследования пациенты в обязательном порядке подписывали информированное согласие на участие в исследовании.
Для анализа качества жизни использовался модифицированный нами опросник SF-36, состоящий из 8 шкал, максимальное значение каждой из которых
Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
составляло 100 баллов, за 0 принималось отсутствие здоровья, а за 100 - полное здоровье. Результаты опроса фиксировались в таблицу и подвергались статистической обработке.
Через 12 месяцев пациенты повторно ответили на вопросы предложенного им ранее опросника качества жизни и медико-социальной анкеты с последующим занесением данных в сводную таблицу.
Данные качества жизни по результатам опросника SF-36 отображены в таблице 1 и на диаграмме.
проходивших обучение в «Школе ИБС», достоверно (р<0,001) возросло по всем шкалам опросника SF-36. В то же время в группе медикаментозного лечения без обучения в «Школе ИБС» качество жизни в течение года существенно не изменилось (р>0,05) (табл. 1).
Для анализа медико-социальной эффективности вмешательства учитывали данные о количестве посещений поликлиники, вызовах «скорой помощи» (СП), госпитализациях, о новых случаях временной и стойкой утраты трудоспособности в течение 12 месяцев
Динамика показателей качества жизни пациентов в исследуемых группах
СИ Анкетирование больных до лечения
СИ Анкетирование больных, прошедших после курса лечение обучение в «Школе ИБС» (через год после наблюдения)
СИ Анкетирование больных, после лечения не проходивших обучение в «Школе ИБС» (через год после наблюдения)
По данным SF-36, при включении в исследование достоверных различий в оценке своего состояния здоровья между пациентами (ОГ) основной группы (с обучением в «Школе ИБС») и группы сравнения (ГС) выявлено не было. Через год качество жизни больных,
наблюдения. Для получения такой информации проводили опрос пациентов, анализировали амбулаторные карты и выписки из стационаров.
После обучения в ОГ значимо уменьшается количество амбулаторных посещений, средняя частота
Таблица 1
Динамика качества жизни в течение года, по данным опросника SF-36
Шкалы опросника SF 36 Основная группа Контрольная группа
Первичное анкетиро- вание Пов- торное анкетиро- вание Достовер- ность Первичное анкетирование Повторное анкетирова- ние Достовер- ность
Физическое функционирование 58 76,5 р<0,001 60 69 р>0,05
Ролевое физическое функционирование 60,5 90 р<0,001 61 70 р>0,05
Физическая боль 47 68 р<0,001 47 59 р<0,05
Общее здоровье 39,5 55 р<0,001 39 42,5 р>0,05
Жизнеспособность 37 68 р<0,001 38 52 р>0,05
Социальное функционирование 50 82,5 р<0,001 51 57 р>0,05
Ролевое эмоциональное функционирование 62 82,5 р<0,001 61,5% 78 р>0,05
Психическое здоровье 45 70 р<0,001 47% 61 р>0,001
Динамика медико-социальных показателей за период наблюдения
Основная группа п=118 Группа сравнения п=40 Р -
Показатель 12 месяцев до Период 12 месяцев до Период межгруп.
исследования наблюдения исследования наблюдения различия
Среднее количество обращений в пол-ку 16,9±1,2 10,3±0,9* 16,4±1,2 14,8±1,1* р<0,05
Средняя частота вызовов СП в год 1,2±0,2 0,5±0,1 1,2±0,2 1,2±1,2 р<0,01
Количество госпитализаций 28 22 27 26
Среднее число дней стационар. лечения 27,9 ± 1,5 20,9 ± 1,3 25,7 ± 1,3 26,4± 1,3 р<0,05
Примечание: * - Л = -1,68±1,14 в ОГ, Л = 1,24±0,62 в ГС; данные для количественных показателей представлены в виде среднего значения и ошибки среднего (М±т); для качественных и для порядковых показателей указывается частота выявления показателя в абсолютных числах и в процентах.
вызовов СП снижается почти вдвое, достоверно уменьшаются длительность пребывания больных в стационаре и количество госпитализаций (табл. 2).
Проведенное исследование показало, что исходно только 48% больных точно знают, как правильно купировать боль в груди, и 23,5% - когда необходимо вызывать СП. После участия в обучающих семинарах 112 пациентов (95%) в ОГ получили навыки купирования боли и готовы вовремя обратиться за медицинской помощью (р<0,05 - по сравнению с исходным уровнем).
В результате обучения по программе «Школа ИБС» уровень информированности пациентов достоверно повышается: с 35,9±1,3 до 47,2±0,8 балла (на 31,5%). Применение обучающей методики при амбулаторном ведении больных ИБС приводит к достоверному улучшению клинических показателей, положительно влияющих на прогноз заболевания. В ходе исследования уменьшилась средняя частота приступов стенокардии: с 3 до 1 приступа в месяц (р<0,05). Положительная динамика связана с влиянием обучения на приверженность лечению. За период наблюдения выявлено достоверное снижение АД как в ОГ, так и в ГС. Но различия в динамике показателей АД между группами были высокодостоверными (р<0,001). Количество
больных, достигших целевого значения АД за период наблюдения, больше в ОГ (р< 0,001), что отражено в таблице 3.
После обучения достоверно (р<0,001) увеличилось количество больных с целевым уровнем АД (<140/90 мм рт. ст. и <130/80 мм рт. ст. для больных СД): через 6 месяцев - 62% (п=73), через 12 месяцев - 44% (п=52). В ГС через 6 месяцев наблюдения доля больных, достигших целевого уровня АД, также увеличилась до 25% (п=10), но через 12 месяцев только у 7,5% (п=3) сохранились целевые показатели АД.
Обучение пациентов благоприятно повлияло на динамику липидов плазмы. У больных достоверно снизился уровень общего холестерина (ОХС) как в ОГ, так и в ГС, но в группе обучения динамика снижения показателей липидограммы (ЛП) более выражена (р<0,001). Доля пациентов, достигших целевых значений ЛП за период наблюдения, увеличивается с 5% до 41% больных ГО. Нельзя сказать, что эта цифра слишком оптимистична, но в ГС только у 6% больных в конце наблюдения показатели ОХС и липидов плазмы были на уровне целевых значений.
При проведении опроса пациентов с сердечнососудистой хирургической патологией нами предпринята попытка изучения и анализа доступности в
Таблица 3
Динамика АД и ЧСС в группах исследования (М±т)
Основная группа(п = 118) Группа сравнения (п =40)
Исходно 6 мес. 12 мес. Исходно 6 мес. 12 мес.
САД, мм рт. ст. 150,3±2,4 130,0±1,8*| 136,4±2,5*| 150,68±2,1 143,1±2,3** 147,5±2,2
ДАД, мм рт. ст. 88,4±1,7 82,5±1,7* 83,2±1,7*| 89,6±1,2 88,3±1,5** 89,9±1,7
ЧСС, уд. в мин 70,3±1,2 67,7±1,2** 68,2±1,3| 70,8±1,3 70,3±1,5 73,3±1,4**
Примечание: * - р<0,001, ** - р<0,01, по сравнению с исходными данными; | - р<0,01 для межгрупповых различий.
Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
Результаты оценки удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи (положительная оценка в %)
Удовлетворенность пациентов Основная группа (больные, прошедшие обучение в «Школе ИБС») - 118 Контрольная группа (больные, после курса лечения направленные под наблюдение терапевта по месту жительства) - 40
п % п %
Доступность ЛДП 100 85 16 40
Структура ЛДП 97 82 17 43
Результат ЛДП 102 86 15 38
Желание повторно проходить обучение в «Школе ИБС» или повторно лечиться у терапевта по месту жительства 112 95,0 30 75
Примечание: Р<0,05 для всех сравнений.
специализированной медицинской помощи, удовлетворенности лечебно-диагностическим процессом (ЛДП) и результатом лечения на амбулаторном этапе. Под удовлетворенностью пациентов лечебно-диагностическим процессом мы понимали качество исполнения лечебно-диагностических процедур с точки зрения больного. А удовлетворенность результатом лечебно-диагностического процесса мы трактовали как соответствие конечного результата ожидаемому пациентом, а также желание повторно обучаться и наблюдаться в «Школе ИБС».
При изучении удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи получены следующие данные (табл. 4).
Представленные в таблице 4 данные свидетельствуют о том, что пациенты ОГ, прошедшие обучение в «Школе ИБС в период внедрения и применения метода клинических путей на амбулаторном этапе, более чем в 2 раза чаще выражали свою удовлетворенность доступностью медицинской помощи, организацией ЛДП, результатами лечения, в 1,3 раза чаще отмечали желание при необходимости повторно лечиться в данном ЛПУ.
Обобщая полученные результаты, необходимо заключить, что обучающая профилактическая программа «Школа ИБС» для больных после хирургической коррекции достоверно повышает уровень медицинской информированности больных, обеспечивает позитивную динамику целого ряда клинических, психологических показателей, уровней кардиоваскулярных ФР, а также интегральных показателей КЖ пациентов. Кроме того, внедрение указанной методики в практику первичного звена здравоохранения экономически обосновано в связи с уменьше-
нием числа госпитализаций, экстренных обращений за медицинской помощью и сокращением сроков лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреев Е. М. Ожидать быстрого снижения смертности в России не приходится / Е. М. Андреев, Е. А. Кваша, Т. Л. Харькова // Вопросы статистики. - 2003. - № 11. - С. 13-27.
2. БокерияЛ. А., Ступаков И. Н., Самородская И. В. и др. Ишемическая болезнь сердца и факторы риска (сравнение показателей в странах Европы, США и России) // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2007. - № 4. - С. 6-10.
3. Калинина А. М. Влияние многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на прогноз жизни (10-летнее наблюдение) / А. М. Калинина, Л. В. Чазова // Терапевтический архив. - 1998. - Т. 70. № 1. - С. 8-12.
4. Оганов Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний - реальный путь улучшения демографической ситуации в России / Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова // Кардиология. - 2007. -№ 1. - С. 4-7.
5. Оганов Р. Г. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди населения трудоспособного возраста России / Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2002. - № 3. - С. 4-8.
6. Оганов Р. Г. Значение сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в стратегии улучшения демографической ситуации в России // Социально значимые болезни в РФ. -М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2006. - 43 с.
7. Гладков А. П., Зайцев В. П., Аронов Д. М. и др. Оценка качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология. - 1982. - № 2. - С. 100-103.
Поступила 29.09.2010
