CC BY
33
УДК 314.422.6
АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНЫХ СЛУЧАЕВ СРЕДИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ НА ТЕРРИТОРИИ ВОСТОЧНОГО ОТДЕЛА КАЗЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ «БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ» ЗА 2014, 2015 И 2016 ГОДЫ
Кузьмичев Д.Е.,
заведующий Восточным отделом— врач - судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории, член Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Штрек Л.А., врач - судебно-медицинский эксперт КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Скребов Р.В.,
заместитель начальника по экспертной работе, врач - судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Вильцев И.М.,
заведующий филиалом «Отделение в городе Мегионе»
Восточного отдела, врач - судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
В статье проанализированы летальные исходы у детей от момента рождения до 17 лет, причиной которых послужили заболевания, механические травмы и повреждения другого рода, профилактика смертности, практический случай.
Ключевые слова: дети, насильственная смерть, ненасильственная смерть
Введение
В истории человечества отношение к детям, к детству в целом, отношения родителей и детей менялись очень разительно, и чтобы понять сегодняшний этап нашей жизни, полезно знать, как дела обстояли в прошлом. В античное время, вплоть до IV века до н.э., убийство детей считалось нормальным. Когда родители боялись, что ребенка будет трудно воспитать или прокормить, они обычно убивали его. В древности ребенка легко могли убить из-за физического недостатка или из опасений, что ребенка будет трудно прокормить. Родители чаще оставляли в живых мальчиков, чем девочек. Семейное письмо первого века. Автор-римлянин пишет своей (видимо, любимой) супруге: «Приветствие Илариона его дорогой Алис, а также дорогому Бероусу и Аполлинариону. Мы все еще в Александрии. Не беспокойся, если я задержусь и остальные вернутся раньше. Присмотри за нашим малюткой. Как только со
мной расплатятся, вышлю деньги. Если — молю об этом богов — ты благополучно родишь, мальчика оставь, а девочку выбрось. Ты сказала Афродизиасу, чтоб я тебя не забывал. Как я могу забыть тебя? Не волнуйся». Детей часто приносили в жертву богам. Такой обычай существовал у многих народов: ирландских кельтов, галлов, скандинавов, египтян, и др. Даже в Риме, оплоте цивилизованного мира, детские жертвоприношения полулегально существовали. Умерщвление детей считалось нормой вплоть до четвертого века нашей эры. Лишь В 374 г. н.э. стараниями церкви был принят закон, осуждающий убийство детей. Тем не менее, убийство незаконных детей было обычным делом вплоть до девятнадцатого века.
До восемнадцатого века очень большой процент детей регулярно били. Орудиями битья были разнообразные кнуты и хлысты, палки и многое другое. Даже принадлежность к королевской семье не освобождала от побо-
ев. Уже будучи королем, Людовик XIII часто в ужасе просыпался по ночам, ожидая утренней порки. В день коронации восьмилетнего Людовика выгсекли, и он сказал: «Лучше я обойдусь без всех этих почестей, лишь бы меня не секли». Только в эпоху Возрождения стали всерьез поговаривать, что детей не следует бить так жестоко, и то люди, говорившие это, обычно соглашались с необходимостью битья в разумных пределах. Попытки ограничить телесные наказания для детей делались и в семнадцатом веке, но самые крупные сдвиги произошли в восемнадцатом столетии. В девятнадцатом веке старомодные порки начали терять популярность в большей части Европы и Америки. Наиболее затяжным этот процесс оказался в Германии, где до сих пор 80% родителей признаются, что бьют своих детей. Когда наказание битьем стало выходить из моды, потребовалось другие наказания, чтобы делать детей послушными.
В каждое столетие, в любой отдельной эпохе есть свои методы воспитания. Наши прадедушки и прабабушки почитали своих родителей, и их бы удивило поведение современных детей. Да и мы давно не следуем «Домострою», из-за чего, кстати говоря, и происходит борьба поколений.
Наши родители, да и кто-то из нас самих рос в семьях с небольшим достатком. Несмотря на то, что в то время было немало проблем, дети получали хорошее образование, посещали дополнительные занятия и кружки. Как же строится современное воспитание?
В отличие от наших предков, современные дети живут в довольно комфортных условиях. Им доступны различные гаджеты, есть возможность отправиться в путешествие, заниматься любыми видами искусств и т. п. В связи с тем, что дети на сегодняшний день ведут разностороннюю, насыщенную, полную приключений жизнь, к сожалению, возможно от недостатка внимания со стороны взрослых или каких-либо других факторов с детьми случаются те или иные увечья, которые могут проявляться как незначительными повреждениями (ссадинами, кровоподтеками и ушибами), но и приводить к страшным последствиям, как смерть. Чаще всего смерть происходит от несчастных случаев, которые возникают в тот период, когда ребенок находится на летнем отдыхе, либо остается без присмотра взрослых. И чаще среди поврежде-
ний встречаются ожоги, падения с высоты, утопления, отравления, поражения электрическим током, дорожно-транспортные происшествия и прочее.
На основании статистических данных, полученных из баз данных Всемирной организации здравоохранения, можно утверждать, что причинами несчастных случаев в детском возрасте чаще всего является:
- отсутствие должного надзора за детьми всех возрастных групп,
- неосторожное, неправильное поведение ребенка в быту, на улице, во время игр, занятий спортом.
Возникновению несчастных случаев способствуют и психологические особенности детей: любознательность, большая подвижность, эмоциональность, недостаток жизненного опыта, а отсюда отсутствие чувства опасности. Причины несчастных случаев с детьми имеют возрастную специфику:
- в возрасте до 4 лет дети чаще всего подвергаются несчастным случаям, самостоятельно познавая окружающий мир;
- в возрасте от 5 до 10 лет несчастные случаи наступают вследствие шалости, неосторожного поведения ребенка;
- в возрасте от 10 до 14 лет и старше — вследствие борьбы за лидерство.
Так, у детей 10-12 лет появляются новые интересы, они становятся более активными, самостоятельными, в играх стараются проявить изобретательность, стремятся утвердиться в среде сверстников.
К сожалению, также к летальным исходам приводят ряд некоторых заболеваний, о которых не следует забывать. Эти заболевания могут быть как врожденными, так и приобретенными.
Ниже будут приведены статистические данные летальных исходов детей на территории Восточного отдела КУ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» за 2014, 2015 и 2016 года.
Цель работы
Провести анализ причин летального исхода по данным аутопсии у детей.
Материалы и методы
Проведен анализ летальных исходов детей 60 случаев на территории восточного отдела
КУ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» за 2014, 2015 и 2016 года. Из общего числа составило 35 мальчиков и 25 девочек в возрасте от момента рождения до 17 лет. Все дети были разделены по категории смерти (насильственная и ненасильственная).
Результаты и их обсуждение
Прежде чем переходить к статистике немного напомним о судебно-медицинской классификации смерти.
Судебно-медицинская классификация смерти
а) насильственная смерть;
б) ненасильственная смерть.
Виды смерти, часто встречаемые у детей:
а) насильственной:
- от механических повреждений (перелом, разрыв, сдавление и прочее);
- от механической асфиксии (повешение, закрытия дыхательных отверстий и просвета дыхательных путей);
- от отравлений (газами и препаратами).
б) ненасильственной:
- от инфекционных заболеваний (вирусные, бактериальные);
- от синдрома внезапной детской смерти;
- от врожденных пороков несовместимых с жизнью;
- от иммунодефицитных состояний;
-от злокачественных новообразований;
- от болезни органов пищеварения;
- от болезни эндокринной системы;
- от болезни нервной системы;
- от болезни системы кровообращения (кар-диомиопатии, болезни перикарда, хроническая сердечная недостаточность, нарушение сердечного ритма);
- от болезни органов дыхания.
Ниже будет приведена таблица (таблица 1), в которой отображены причины летальных исходов по половой категории. И отдельно вынесен один случай, где у мальчика причина смерти не установлена.
Таблица 1
Город Категория смерти Вид смерти Пол
Мужской Женский
Нижневартовск Насильственная Отравление газами и препара- 2 1
смерть тами
Тупая травма 2 3
Асфиксия 3 3
Инородное тело в верхних ды- 1 1
хательных путях
Злокачественная гипертермия, - 1
вызванная анестезией
Утопление 1 -
Ненасильственная Болезни ЦНС 2 -
смерть Инфекционные заболевания 1 1
Болезни органов дыхания - 1
Болезни системы кровообра- 4 1
щения
Внезапная смерть грудного ре- - 2
бенка
Мегион Насильственная смерть Падение с высоты 1 -
Ненасильственная Болезни органов пищеварения - 2
смерть Инфекционные заболевания 1 -
Болезни органов дыхания - 1
Болезни ЦНС 3 -
Летальность детей за три года по половой категории
Продолжение таблицы 1
Город Категория смерти Вид смерти Пол
Мужской Женский
Иммунодефицитные состоя- 1 -
ния
Болезни системы кровообра- - 1
щения
Лангепас Насильственная Утопление 3 -
смерть Тупая травма 1 -
Аспирация крови - 1
Ненасильственная Болезни органов дыхания - 1
смерть Врожденный порок, несовместимый с жизнью 1 -
Внезапная смерть грудного ре- - 1
бенка
Радужный Насильственная ДТП - 2
смерть Падение с высоты 2 1
Инородное тело в верхних ды- 1 -
хательных путях
Отравление газами 1 -
Тупая травма - 1
Асфиксия 1 -
Утопление 1 -
Ненасильственная Инфекционное заболевание 1 -
смерть
Проанализировав полученные данные в таблице 1, можно сделать вывод, что большинство детских смертей от насильственной смерти — всего зарегистрировано 35 случаев. На первый план выступает смерть от тупых травм и асфиксий — по 7 случаев. Далее, второе место занимает смерть от утоплений — 5 случаев. Третье место — смерть от отравлений и падений с высоты — по 4 случая. На четвертом месте — смерть от попаданий инородного тела в верхние дыхательные пути — 3 случая. На пятом месте — смерть от ДТП — 2 случая и на шестом — от аспирации крови и от злокачественной гипертермии, вызванной анестезией — по 1 случаю.
Смерть от заболеваний выходит на второй план. Всего зарегистрировано 25 случаев. На первом месте стоит смерть от болезней системы кровообращения — 6 случаев. На втором месте — смерть от болезней ЦНС — 5 случаев. На третьем месте — смерть от инфекционных заболеваний — 4 случая. На четвертом месте — смерть от болезней органов дыхания и внезапной смерти грудного ребенка — по 3 случая. На пятом месте — от болезней органов пищеваре-
ния — 2 случая. На шестом месте — от иммуно-дефицитных состояний и врожденного порока несовместимого с жизнью — по 1 случаю. Из общего числа детей: 35 мальчиков и 25 девочек.
Ниже приведен клинический случай смерти от болезни центральной нервной системы. Была произведена аутопсия мальчика 5 месяцев жизни. Из медицинской карты стационарного больного известно: ребенок от 1 беременности, протекающей на фоне хронической фето-плацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода, маловодия, гипотиреоза. Роды 1-е срочные в 39-40 недель в головном предлежании с родоусилением, проведена вакуум-экстракция, родился в крайне тяжелом состоянии с весом 4760 гр, оценка по Апгар 1-5 баллов. С рождения находился на искусственной вентиляции легких. С первых суток отмечались судороги. По заключению ней-росонографии диагноз УЗ-признаки тяжелого диффузного поражения головного мозга, ки-стозная дегенерация вещества головного мозга. Смешанная гидроцефалия. На электроэнцефалографии грубое нарушение биоэлектриче-
ской активности головного мозга. Выраженная эпиактивность с очагом в правой лобной доле. Проведено обследование: по данным МРТ головного мозга выявлены признаки кистозной трансформации обеих гемисфер, как следствие перенесенной глобальной ишемии. Атрофиче-ские изменения головного мозга, двусторонние гигромы. Состояние при поступлении тяжелое, обусловлено грубой неврологической симптоматикой, вследствие органического повреждения головного мозга, сопровождающегося судорожным синдромом, бульбарными нарушениями, дыхательной недостаточностью.
Уровень сознания хроническое вегетативное состояние. На осмотр реагирует судорожной готовностью, гипертонусом. Голова асси-метричной гидроцефальной формы, отмечалась деформация костей черепа. Большой родничок 4,0*4,0 см, на уровне костей черепа. Глаза не открывает. Фиксация взора вверх. Зрачки D=S, расширены до 3 мм., фотореакция слабая. Роговица суховатая. Ригидности затылочных мышц нет. Кожный покров бледно-розового цвета, теплый, влажный. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Отмечается мра-морность кожного покрова, легкая пастозность голеней. Отмечаются мышечные контрактуры верхних и нижних конечностей. Нижние конечности разведены в стороны под углом около 180 градусов. Питание через назогастральный зонд. За время лечения и наблюдения состояние оставалось крайне тяжелым, обусловленным грубой неврологической симптоматикой, вследствие органического повреждения головного мозга, дыхательной недостаточностью. Уровень сознания хроническое вегетативное состояние. Сохранялись эпизодически возникающие кратковременные клонико-тонические судороги. Продолжается респираторная поддержка аппаратом Babylog 8000 plus в режиме SIMV с заданными параметрами. Через несколько суток начал лихорадить. На обзорной рентгенограмме легких грудная клетка расширена, легочные поля повышенной пневмотиза-ции слева — справа легкое компримировано, в плевральной полости паракостально линейная
тень легочного контура, легочная ткань правого легкого завуалирована по типу диффузной облаковидной тени, средостение смещено влево. Заключение: Ателектаз правого легкого. Аномалия развития по типу правостороннего апневматоза (нерасправленное легкое). Осмотрен хирургом, произведена плевральная пункция, газа из плевральной полости не получено, получено небольшое количество экссудата (около 2,0 мл), который направлен на цитологию. Рентгенография органов грудной клетки (контроль) в тот же день. Заключение: Учитывая данные рентген-исследования, анамнез пациента на момент исследования выставлен сопутствующий диагноз: Острая правосторонняя внутрибольничная ИВЛ - ассоциированная пневмония, осложненная правосторонним экссудативным плевритом и гидротораксом. Сепсис. Синдром полиорганной недостаточности (легочная, сердечнососудистая, печеночная, почечная). ДВС. При анализе крови на стерильность был выделен Enterobacteragglom-егат. На фоне проводимого лечения состояние оставалось крайне тяжелым, нестабильное. Сознание кома 3. Атония. Арефлексия. По кар-диомонитору зафиксирована асистолия. Констатирована клиническая смерть. Продолжено проведение реанимационных мероприятий. Проводимые реанимационные мероприятия в течение 40 минут без эффекта. Констатирована биологическая смерть. Основной клинический диагноз. Раннее органическое поражение головного мозга перинатального генеза. Атрофия головного мозга. Смешанная заместительная гидроцефалия. Кистозная трансформация обеих гемисфер.
При аутопсии полушария мозга занимают 2/3 необходимого объема полости в черепе, полушария головного мозга с неравномерно западающим рельефом, представленным неодинаково мелкими извилинами и сглаженными бороздами (рисунок 1). На разрезах боковые желудочки мозга выражено расширены, занимают более 70% объема полушарий, стенки их мелкобугристые гладкие, плотные (рисунок 2).
Рис. 1. Полушария головного мозга вид сверху
Рис. 2. Желудочки головного мозга на разрезах.
Ниже представлены диаграммы (диаграмма 1 и 2) летальных исходов по возрастной категории.
Диаграмма 1
Насильственная смерть по возрастной категории за три года
Число летальных исходов в возрасте до 1 года преобладает в г. Нижневартовске — 6 случаев, в гг. Лангепасе и Радужном — по 2 случая, в г. Мегионе — ни одного случая. В возрасте от 1 до 11 лет преобладает в г. Нижневартовске — 4 случая, в г. Радужном — 3 случая, в г. Лангепасе
— 2 случая, в г. Мегионе — 1 случай. В возрасте от 12 до 16 лет преобладает в г. Нижневартовске — 7 случаев, в г. Радужном — 5 случаев, в г. Лангепасе — 1 случай, в г. Мегионе — ни одного случая. В возрасте 17 лет зафиксирован один случай в г. Нижневартовске.
Диаграмма 2
Ненасильственная смерть по возрастной категории за три года
Число летальных исходов в возрасте до 1 года преобладает в г. Мегионе - 7 случаев, в г. Нижневартовске - 6 случаев, в г. Лангепасе- 3 случая, в г. Радужном - 1 случай. В возрасте от 1 до 11 лет преобладает в гг. Нижневартовске и Мегионе - по 2 случая, в гг. Лангепасе и Радужном - ни одного случая. В возрасте от 12 до 16 лет преобладает в г. Нижневартовске -2 случая, в других городах ни одного случая не зарегистрировано. В возрасте 17 лет зафиксировано в г. Нижневартовске - 3 случая, в других городах ни одного случая не зарегистрировано.
Заключение
На основании вышеизложенного материала приходим к выводам, что все же на первом месте детская смертность происходит от несчастных случаев, которую можно было предотвратить, а именно усилить должный надзор за детьми всех возрастных групп; больше с детьми разговаривать и учить их как нужно вести себя в быту, на улице, во время игр, занятий спортом; повысить качество медицинской и социально-психологической помощи по месту жительства и в образовательных учреждени-
ях; проводить широкомасштабные программы профилактики травматизма, включающие как создание безопасной среды, так и снижение рискованного поведения среди детей; профилактика употребления подростками психоактивных веществ в школе и дома, с привлечением средств массовой информации, своевременное выявление и лечение зависимости; раннее выявление семейного неблагополучия, поддержка семьи и защита детей от жестокого обращения; профилактика, ранее выявление и адекватное реагирование на случаи травли, издевательств и насилия в школе. Наибольший пик смертности приходится на возраст от 12 до 16 лет, в то время когда подростку хочется всем доказать что он уже взрослый и самостоятельный, когда хочется ему в своем кругу завоевать лидерство и прочее. И чаще это встречается среди мальчиков. Что же касается смертности от заболеваний, то тут, конечно же, большая ответственность ложится на работников здравоохранения, а именно выявление заболеваний на ранних ее этапах, диагностика и профилактика заболеваний, пропаганда здорового образа жизни, своевременное проведение профилактических осмотров.
Литература
1. Ллойд Демоз. Психоистория (глава «Эволюция детства»). — Ростов-на-Дону: «Феникс», 2000. — 512 с.
2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр.
3. Хохлов, В.В., Кузнецов, Л.Е. Судебная медицина: Руководство. — Смоленск, 1998. — 800 с.
4. Судебная медицина: учеб. пособие / А.А. Ефимов, Е.Н. Савенкова, Ю.А. Неклюдов, Ю.Д. Алексеев, М.Н. Семина. — М.: Вузовский учебник, 2011. - 336 с.
5. Геппе, Н.А., Подчерняева, Н.С. Педиатрия. — М., 2008 . — 465 с.
6. Кузнецов, Л.Е. Судебно-медицинская экспертиза. — М, 2002. — С. 415-426, 466-467.
© Кузьмичев Д.Е., Штрек Л.А., Скребов Р.В.,
Вильцев И.М., 2018
УДК 618.2
СУРГУТСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР - КЛЮЧЕВЫЕ УСПЕХИ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ПЕРИНАТОЛОГИИ
Перепелицкая А.Я.,
специалист по связям с общественностью БУ «Сургутский клинический перинатальный центр».
БУ «Сургутский клинический перинатальный центр» является правопреемником Центра родовспоможения и репродукции, и уже более 20 лет развивается как современный перинатальный центр, давая возможности безопасного материнства женщинам региона, включая репродуктивные технологии в лечении бесплодия и сохраняя жизнь и здоровье.
Ключевые слова: перинатальный центр, охрана материнства и детства, рождаемость
Одним из обязательных и важнейших аспектов в медицине — является повышение квалификации. Сегодня к профессионализму медицинского персонала выдвигают очень строгие и высокие требования. Основой предоставления высококвалифицированной медицинской помощи является постоянное обучение всем современным новейшим технологиям.
Специалисты активно посещают международные конгрессы, в том числе выступают с докладами, знакомятся с оборудованием, регулярно проходят обучение посредством мастер-классов на местах, а также в ведущих российских и зарубежных клиниках. Программа зарубежных стажировок стала возможной благодаря решению Правительства ХМАО-Югры, лично Губернатору округа — Комаровой Н.В. и ее вниманию к вопросам охраны материнства и детства.
По программе «Повышение квалификации специалистов с высшим медицинским образованием на базе ведущих зарубежных клиник» за 2015 — 2016 года прошли обучение 15 врачей. В 2017 году — 20 врачей и 10 среднего медицинского персонала (86 акушерок родильного отделения и 4 медицинской сестры ОРИТН).
Передовой опыт российских и зарубежных коллег, инновации — всё это анализируется и находит применение в практике Центра. Сегодня с позиций качества в Сургутском перинатальном центре отмечается 100 % родов как ретроспективно — по истории родов, так и оперативно — посредством коллегиального принятия решения по тактике ведения в процессе родов, а также с применением ресурсов видеонаблюдения.
По мнению главного врача перинатального центра, доктора медицинских наук, профессора, Заслуженного врача РФ — Ларисы Белоцер-ковцевой, каждый успешный врач должен быть
