CC BY
46
ФАРМАКОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
УДК 616.12-008.46
АНАЛИЗ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ, ОСЛОЖНЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, С ПОЗИЦИЙ ПАТОГЕНЕЗА ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Т.И.Оконенко, А.В.Иванова, Д.С.Богдашов
ANALYSIS OF DRUG THERAPY IN PATIENTS WITH ANGINA COMPLICATED BY CHRONIC HEART FAILURE AND HYPERTENSION FROM THE STANDPOINT OF THE PATHOGENESIS OF CHRONIC HEART FAILURE
T.I.Okonenko, AV.Ivanova, D.S.Bogdashov
Институт медицинского образования НовГУ, [email protected]
Проанализировано 20 случайно выбранных карт больных с ИБС (стабильная стенокардия напряжения), осложнённой сердечной недостаточностью II степени и артериальной гипертензией. Анализ амбулаторных карт показал, что ингибиторы АПФ и бета-блокаторы являются основной группой для терапии всех пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Выявлено, что в качестве антиагрегантов активно назначается ацетилсалициловая кислота, хотя доказано, что даже малые дозы аспирина снижают вазодилатирующие эффекты ингибиторов АПФ. Проведенный анализ показал, что в ряде случаев недооцениваются такие клинические признаки, как одышка, отеки, и ряд патогенетических механизмов развития хронической сердечной недостаточности.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, отеки, патогенез, ингибиторы АПФ
The authors analyzed 20 randomly selected medical records of patients with coronary artery disease (stable angina) complicated by second-degree cardiac insufficiency and hypertension. Analysis of the outpatient cards showed that angiotensin-converting-enzyme inhibitors and beta-blockers are the prevailing agents for the treatment of all patients having chronic heart failure. It was found out that acetylsalicylic acid is actively assigned as the antiplatelet agent although it is proved that even small doses of aspirin reduce the vasodilating effects of angiotensin-converting-enzyme inhibitors. The analysis showed that in some cases there underestimated such clinical symptoms as shortness of breath, edema, and a number of pathogenetic mechanisms of chronic heart failure.
Ключевые слова: chronic heart failure, edema, pathogenesis, angiotensin converting enzyme inhibitors
Введение
Роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в развитии хронической сердечной недостаточности в настоящее время считается главенствующей. Основным патофизиологическим механизмом поражения сердечно-сосудистой системы является ангиотензин II, который является ключевым компонентом РААС и который реализует вазоконст-рикцию, задержку натрия, активацию симпатической нервной системы, клеточную пролиферацию и гипертрофию, развитие оксидативного стресса и процессов воспаления сосудистой стенки.
Снижение сердечного выброса возбуждает во-люморецепторы крупных кровеносных сосудов, которые отвечают рефлекторным сужением почечных артерий коркового вещества почек, и клетки юкстаг-ломерулярного аппарата начинают вырабатывать повышенное количество ренина. При поступлении ре-
нина в кровь, он взаимодействует с плазменным белком ангиотензиногеном и переводит его в ангиотен-зин I, который под влиянием превращающего фермента (конвертин-энзима) переходит в ангиотензин II. Ангиотензин II, помимо прямого вазоконстрик-торного эффекта, оказывает стимулирующее влияние на освобождение альдостерона из коры надпочечников. Увеличение концентрации альдостерона ведет к усилению реабсорбции натрия в почечных канальцах. Таким образом, в организме длительно задерживается натрий, возникает внеклеточная гиперосмия, вследствие чего возбуждаются осморецепторы тканей и реф-лекторно усиливается секреция АДГ. АДГ по гипота-ламо-гипофизарному тракту поступает в задний гипофиз, откуда секретируется в кровь, приносится к дистальным почечным канальцам, где стимулирует факультативную реабсорбцию воды. Задержка жидкости в сосудистом русле ведет к повышению объема плазмы, увеличению транссудации и отеку.
Из-за снижения выброса сердцем крови в артерии и увеличения притока к нему крови по венам повышается венозное давление во всей венозной системе, возрастает гидродинамическое давление в посткапиллярных венулах и венозных отделах капилляров, где, согласно схеме Старлинга, осуществляется резорбция (обратное поступление в кровяное русло) межтканевой жидкости, образованной в артериальном колене капилляра. Нарушение резорбции ведет к накоплению жидкости в ткани, т. е. к развитию отека.
Кроме того, повышение венозного давления вызывает нарушение оттока лимфы от тканей. Это приводит к усилению фильтрации воды из сосудов, и цепь патогенетических нарушений заканчивается развитием застойных явлений крови в печени, что вызывает уменьшение синтеза альбуминов и гипоонкию плазмы. Онкотическое давление в сосудистом русле по сравнению с онкотическим давлением в тканях оказывается пониженным, и вода из сосудов начинает усиленно фильтроваться в ткани.
За уменьшением минутного объема крови и гипоперфузии тканей следует развитие циркулятор-ной гипоксии. В условиях гипоксии в тканях за счет частичного протеолиза накапливаются низкомолекулярные соединения (пептиды, аминокислоты) и выходящие из клеток ионы калия. За счет вторичного альдостеронизма в межклеточных пространствах накапливаются ионы натрия. Эти вещества и ионы повышают осмотическое давление. Конформацион-ные перестройки тканевых белков приводят к повышению их гидрофильности. Гиперонкия и гиперосмия в тканях являются факторами, способствующими развитию отека. Выход жидкости из сосуда облегчает и небольшое повышение проницаемости, наблюдаемое при гипоксии тканей. При сердечной недостаточности повышение проницаемости не является ведущим фактором патогенеза отеков, и отечная жидкость содержит лишь небольшое количество белка и не содержит лейкоцитов, т. е. является транссудатом.
Метаболические и структурные изменения, наблюдаемые в кардиомиоцитах при сердечной недостаточности, приводят к уменьшению синтеза и освобождения из предсердий предсердного натрий-уретического фактора (ПНФ). Обычно сигналом для выработки ПНФ является увеличение нагрузки на сердце объемом или сопротивлением. При этом эффекты ПНФ направлены на разгрузку сердца. Так, ПНФ вызывает дилатацию периферических сосудов (артериол) и тем самым уменьшает постнагрузку. Он тормозит синтез и секрецию АДГ и альдостерона, увеличивая диурез и снижая предна-грузку на сердце. Недостаточная выработка ПНФ в условиях сердечной недостаточности способствует задержке жидкости в организме и развитию отеков.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) зачастую проявляется застоем как в малом, так
и в большом круге кровообращения различной степени выраженности. При хронической сердечной недостаточности отеки обычно начинаются со стоп. Ле-вожелудочковая недостаточность начинает проявляться одышкой (при физической нагрузке, а затем в покое) и в своей крайней степени приводит к отеку легких.
Цель работы — оценить терапию больных со стенокардией напряжения, осложненной сердечной недостаточностью и артериальной гипертензией с позиций патогенеза хронической сердечной недостаточности.
Было обработано 20 случайно выбранных карт больных с ИБС (стабильная стенокардия напряжения), осложненной сердечной недостаточностью II степени и артериальной гипертензией. Среди больных было 11 мужчин и 9 женщин. Средний общий стаж болезни — 29,1±3,2 месяца. Средний возраст больных — 66,5± 3,2. Общее число инвалидов
— 6 (3 — II группы, 3 — III группы). Работающих
— 6 человек (4 человека работают водителями, 1 — в котельной, имеет и ночные смены, 1 — механик), остальные 8 человек не работают в связи с выходом на пенсию. Вредные привычки имел один пациент (курение).
Назначения, сделанные врачами, приведены в таблице.
Жалобы пациентов позволяли предположить, что у них имеется декомпенсация кровообращения, так как у всех наблюдалась одышка при подъеме на 3-4 этаж, которой больные не придавали значения («старые уже, так и должно быть»), и только эпизоды ангинозных болей при физической нагрузке средней интенсивности заставляли их обратиться к врачу. Во всех анализируемых картах отмечены отеки на ногах к вечеру. Скорее всего, декомпенсация кровообращения обусловлена медикаментозно не-скомпенсированной гипертонической болезнью, АД у всех превышало показатели 160/100 мм рт. ст., в картах отмечены частые гипертонические кризы. Наше предположение подтверждается данными литературы. Известно, что в России основными причинами развития ХСН является не ИБС, а плохо контролируемая АГ (88%), а ИБС стоит только на втором месте [1].
Для ХСН характерны повышенные концентрации альдостерона в плазме крови. Гиперальдостеро-немия у больных с ХСН связана не только с повышенной секрецией альдостерона в результате гиперактивности ренин-ангиогензиновой системы, но и с уменьшением его инактивации в печени. Нарушение инактивации альдостерона может быть следствием как снижения печеночного кровотока, так и нарушения его захвата гепатоцитами. Длительный гипераль-достеронизм вызывает структурные изменения в сердечно-сосудистой системе. В частности, способствует развитию гипертрофии кардиомиоцитов, пролиферации фибробластов и повышенному синтезу коллагена в сердце и стенке артерий.
Терапия стенокардии напряжения, осложненной гипертонической болезнью и хронической сердечной недостаточностью
Фармако-терапевтическая группа Наименование ЛС Доля пациентов, принимающих его
Гипотензивное средство центрального действия Рилменидин (Альбарел) 5%
Альфа- и бета-адреноблокаторы Карведилол 5%
Бета1-адреноблокатор селективный Бисопролол (Конкор, Коронал) Метопролол (Эгилок, Беталок Зок) 35% 20%
Бета-адреноблокатор Соталол (Сота Гексал) 15%
Ангиотензина II рецепторов антагонист Лозартан (Лозап, Лориста) Валсартан (Нортиван) 15% 5%
Блокатор «медленных» кальциевых каналов Амлодипин Нифедипин (Кордафлекс) 15% 5%
АПФ ингибитор Каптоприл (Капотен) Лизиноприл (Лизиноприл, Диротон, Лизи-гамма) Рамиприл (Амприлан) Периндоприл (Престариум А) 80% 10% 5% 5%
Гипотензивное средство комбинированное (диуретик+АПФ ингибитор) Индапамид+Периндоприл (Ко-Перинева) 10%
Гипотензивное средство комбинированное (АПФ ингибитор+БМКК) Периндоприла аргинин+Амлодипин (Престанс) 5%
Диуретическое средство Индапамид (Арифон ретард) Торасемид (Тригрим) 25% 5%
Диуретическое калийсберегающее средство Спиронолактон (Верошпирон) 5%
Вазодилатирующее средство — нитрат Нитроглицерин Изосорбида мононитрат (Эфокс 20, Пектрол, Моночинкве) 85% 40%
Вазодилатирующее средство Молсидомин (Сиднофарм) 5%
Гиполипидемическое средство — ГМГ-КоА гиполипидемическое средство — ГМГ-КоА-редуктазы ингибитор Розувастатин (Роксера, Крестор) 25%
Аторвастатин (Аторис, Торвакард) 45%
Антигипоксантное средство Триметазидин (Предуктал МВ) 40%
Антиагрегантное средство Клопидогрел (Плавикс) 30%
Антиагрегантное средство Ацетилсалициловая кислота+Магния гид-роксид (Кардиомагнил) 20%
Антиагрегантное средство Ацетилсалициловая кислота (Тромбо АСС) 5%
НПВП Ацетилсалициловая кислота (Аспирин кардио) 5%
Согласно европейским и национальным рекомендациям, блокаторы альдостероновых рецепторов являются основной группой для терапии всех пациентов с ХСН и сниженной фракцией выброса наряду с бета-блокаторами и ингибиторами АПФ, поскольку доказала способность снижать смертность и заболеваемость именно при ХСН [1,2]. Действительно, анализ амбулаторных карт показал, что бета-блокаторы и ингибиторы АПФ широко назначаются врачами в их практической деятельности.
Для ослабления нежелательных эффектов ги-перальдостеронемии требуется применение специфических антагонистов альдостерона (верошпирон).
Однако в нашем случае мочегонные препараты получали только 9 больных, верошпирон был назначен только одному пациенту.
Как уже указывалось, при сердечной недостаточности из-за уменьшения минутного объема крови возникает циркуляторная гипоксия, приводящая к повышению проницаемости капиллярных стенок. В
целом об этом врачи помнят, т.к. в назначениях в 40% случаях присутствуют антигипоксанты.
При анализе историй амбулаторных карт выявлено, что в качестве антиагрегантов активно назначается ацетилсалициловая кислота, хотя доказано, что даже малые дозы аспирина по результатам исследования CONSENSUS II снижают вазодилатирующие эффекты ингибиторов АПФ. В соответствии с данными Jhund и соавт. аналогично снижается и вазоди-латирующий эффект диуретиков на 1,1±3,7% для вен предплечья. По данным американского исследования МОСНА (2001) аспирин существенно снижает гемо-динамические эффекты бета-блокаторов и, в первую очередь, карведилола (р = 0,005) [3].
Обращает внимание тот факт, что в амбулаторных картах не отмечены рекомендации по диете и питьевому режиму. Хотя, возможно, это не сделано, учитывая, что стаж болезни у данной группы пациентов большой, и они должны знать особенности питания.
Проведенный анализ показал, что в ряде случаев, лечение больных не проводится согласно европейским и национальным рекомендациям, часто недооцениваются такие клинические признаки, как одышка, отеки, и ряд патогенетических механизмов развития хронической сердечной недостаточности.
1. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. Национальные рекомендации ОССН, РКО И РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) // Журнал «Сердечная недостаточность». 2013. Т.14. №7(81). С.379-472.
2. Мареев В.Ю. Взаимодействие лекарственных средств при лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. 1. Ингибиторы АПФ и аспирин. Есть ли повод для тревоги? // Сердце. 2002. Т.1. №4. С.161-168.
3. McMurray J.J. et al. ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure 2012 // Eur Heart J. 2012. V.33(14). P.1787-1847.
References
1. Mareev V.Iu., Ageev F.T., Arutiunov G.P. Natsional'nye re-komendatsii OSSN, RKO i RNMOT po diagnostike i lecheniiu KhSN (chetvertyi peresmotr). [SEHF, RSC and RSMSIM national guidelines on CHF diagnostics and treatment (fourth revision)]. Zhurnal Serdechnaia Nedostatoch-nost' - Russian Heart Failure Journal, 2013, vol. 14, no. 7(81), pp. 379-472.
2. Mareev V.Iu. Vzaimodeistvie lekarstvennykh sredstv pri lechenii bol'nykh s serdechno-sosudistymi zabolevaniiami. 1. Ingibitory APF i aspirin. Est' li povod dlia trevogi? [Interaction between drugs in the treatment of patients with cardiovascular disease. 1. ACE inhibitors and aspirin. Is there cause for alarm?]. Serd-tse - Russian Heart Journal, 2002, v.1, no.4, p.161-168.
3. McMurray J.J. et al. ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal, 2012, vol. 33(14), pp. 1787-1847.
