CC BY
60
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.71-007.29-089.84-053.6/7 DOI: 10.17816/PTORS435-15
АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ У ПОДРОСТКОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНТ РАМ ЕДУЛЛЯ РНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА СТЕРЖНЯМИ С БЛОКИРОВАНИЕМ: ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ СООБЩЕНИЕ
© В.А. Виленский, Э.В. Бухарев, Т.Ф. Зубаиров, А.А. Поздеев, А.П. Поздеев, О.Н. Сосненко
ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург
Статья поступила в редакцию: 11.05.2016 Статья принята к печати: 14.07.2016
Цель работы: провести ретроспективный анализ первичного опыта (26 пациентов) оперативного лечения деформаций длинных костей нижних конечностей у подростков различной этиологии с использованием остео-томий в сочетании с остеосинтезом интрамедуллярным стержнем с блокированием.
Материалы и методы. Выполнена оценка точности коррекции деформаций по показателям референтных линий и углов после операции, сроков консолидации, количества осложнений и функционального результата. Результаты. Выявлено, что точность коррекции деформаций бедра в зависимости от степени сложности деформации по разным показателям составила от 77,8 до 91,7 %. Лучшие показатели были выявлены при лечении простых деформаций и деформаций средней степени тяжести. Худшие результаты выявлены в группе сложных многоплоскостных деформаций бедренной кости: 5 случаев остаточной деформации, при этом в трех из них остаточный угол деформации составил менее 10°. При лечении деформаций голени точность коррекции составила 90 %. Оценка функциональных результатов с использованием шкалы LEFS свидетельствует о больших функциональных возможностях метода.
Заключение. Коррекция деформаций длинных трубчатых костей с использованием интрамедуллярного остео-синтеза стержнями с блокированием эффективна при лечении деформаций бедра и голени всех типов. При лечении сложных деформаций бедренной кости подход к оперативному лечению должен быть комплексным и в большинстве случаев включать интраоперационную коррекцию при помощи чрескостного аппарата.
Ключевые слова: коррекция деформации, интрамедуллярный остеосинтез, стержень с блокированием.
Введение
Интрамедуллярный остеосинтез длинных трубчатых костей имеет богатую историю и прочно вошел в практику мировой травматологии и ортопедии. Благодаря исследованиям антрополога XVI в. Bernardino de Sahagun известно, что племена ацтеков уже имели представления о ин-трамедуллярном остеосинтезе. В качестве интра-медуллярных фиксаторов использовали деревянные прутья [1, 2].
Позднее, в XIX в., на смену деревянным ин-трамедуллярным конструкциям пришли изделия из слоновой кости. Существуют даже публикации, в которых содержится информация об использовании первых блокируемых стержней из слоновой кости [1]. Также в качестве интрамедуллярных фиксаторов в сочетании с внешней иммобили-
зацией гипсовой повязкой использовались ауто-трансплантаты, погруженные интрамедуллярно. Начало XX в. ознаменовалось появлением металлоконструкций для остеосинтеза из стали. Так появились стержни Steimana и Rush [1]. Изобретение немецким доктором Kuncher металлического интрамедуллярного стержня в начале 40-х гг. XX в. стало революционным, так как данный вид остео-синтеза позволял выполнять идеальную репозицию перелома и давать раннюю функциональную нагрузку. Однако данная конструкция зачастую не справлялась с рядом нагрузок, которые испытывает человек при ходьбе, что приводило к торсионным деформациям, формированию большого количества несращений и ложных суставов. В 70-х гг. XX в., во многом благодаря развитию рентгенологической техники, появились металли-
ческие интрамедуллярные стержни с блокированием. На сегодняшний день данный вид металло-остеосинтеза является стандартом лечения травм длинных трубчатых костей у взрослых [3, 4]. Эта методика хороша тем, что позволяет практически на следующий день после операции ходить с полной нагрузкой, не ограничивает движения в смежных суставах, снижает риски инфекционно-воспалительных осложнений, так как металлоконструкция является полностью «погружной», а стабильность остеосинтеза максимальной [3]. Кроме этого, интрамедуллярный остеосинтез стержнями с блокированием активно используется во взрослой практике при коррекции деформаций длинных трубчатых костей [5-9]. Популярно также сочетание внешней фиксации и интрамедуллярного остеосинтеза. Например, существуют методики последовательного использования чрескостного аппарата для коррекции деформации или удлинения с последующим интрамедуллярным остеосин-тезом стержнем с блокированием для окончательной фиксации [6, 10]. В детской ортопедической практике применение интрамедуллярного остео-синтеза стержнями с блокированием во многом ограничено наличием функционирующих зон роста и шириной костно-мозгового канала [6]. Существуют единичные публикации, в которых описывается применение данных конструкций при лечении деформаций у детей на фоне фосфат-диабета и фиброзной дисплазии [11-13]. Кроме этого, в литературе есть данные об укорачивающих
остеотомиях с использованием интрамедулляр-ных стержней с блокированием для устранения неравенства длин конечностей [14], однако мы не нашли детального анализа точности коррекции деформаций длинных трубчатых костей у детей и подростков с применением общепринятых в ортопедии референтных линий и углов [8, 15-17].
Цель работы: ретроспективно проанализировать результаты оперативного лечения подростков с деформациями длинных костей нижних конечностей при выполнении корригирующих остеотомий в сочетании с остеосинтезом интра-медуллярным стержнем с блокированием.
Материалы и методы
В исследование были включены 26 детей (11 мальчиков и 15 девочек) с деформациями длинных костей нижних конечностей на фоне различных врожденных пороков и заболеваний, а также сформировавшихся в результате травмы. Родители (или опекуны) всех детей добровольно подписали информированное согласие на участие в исследовании и выполнение хирургического вмешательства.
Все пациенты были пролечены в период с августа 2014 по январь 2016 г. в отделении № 1 ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера». Распределение пациентов по нозологиям представлено в таблице 1. Возраст большинства исследуемых детей (21 наблюдение) составил 14-17 лет, минимальный возраст (одно наблюдение) — 10 лет.
Таблица 1
Распределение пациентов по нозологиям
Диагноз Количество пациентов (проопер. сегментов) Диагноз Количество пациентов (проопер. сегментов)
Множественная экзостозная хондродисплазия 3 (3) Гемигипертрофия 1 (1)
Фиброзная дисплазия 3 (3) Идиопатическая деформация 2 (2)
Фосфат-диабет 3 (4) Болезнь Пертеса 1 (1)
Посттравматическая деформация 6 (6) Болезнь Блаунта 1 (1)
Врожденный порок развития нижних конечности 5 (5) Гемипарез 1 (2)
При выборе пациентов для данного варианта оперативного лечения мы руководствовались следующими критериями: отсутствие функционирующей зоны роста; возможность выполнения одномоментной коррекции деформации и устранения неравенства длин конечностей (сегментов); ширина интрамедуллярного канала, превышающая 9 мм при измерении по рентгенограммам; отсутствие контрактур смежных суставов.
Деформации диафизарного отдела были отмечены у 15 пациентов (16 сегментов); на уровне метафи-зов — у 6 пациентов; комбинированных двухуровневых деформаций — у 5 пациентов (6 сегментов).
В 18 случаях выполнялась коррекция деформации бедренной кости (17 пациентов), в 10 случаях — коррекция деформации большеберцовой кости (9 пациентов).
Согласно практической классификации деформаций длинных костей [18] простых (однопло-
скостных однокомпонентных) деформаций было 8 (5 бедер, 3 голени), средней степени (одно-, двух-и трехплоскостных двух- и трехкомпонентных) — 8 (2 бедра, 5 голеней), сложных (двух- и трехпло-скостных многокомпонентных) — 12 (10 бедер, 2 голени).
Всем пациентам в предоперационном периоде и после операции выполнялись панорамные рентгенограммы обеих нижних конечностей в перед-незадней и боковой проекциях. Планирование коррекции деформаций проводилось согласно общепринятому алгоритму [8, 16]. Во фронтальной плоскости (на переднезадних рентгенограммах) выполняли:
1) построение механической оси конечности и отдельно каждого сегмента;
2) проведение линий проксимального и дис-тального суставов;
3) сравнение величин проксимального и дис-тального механического угла сегмента с должными величинами;
4) определение вершины (вершин деформации);
5) выбор места (мест) остеотомии;
6) моделирование коррекции деформации при помощи скиаграмм;
7) проведение механической оси;
8) сравнение механических углов с должными величинами.
В сагиттальной плоскости алгоритм аналогичен за исключением того, что использовалась не механическая, а анатомическая ось сегмента и, соответственно, фрагментов.
Приведенный алгоритм планирования коррекции деформации осуществлялся при помощи специального программного обеспечения BoneNinja (International Centre for Limb Lengthening, Балтимор, США).
Всем пациентам выполнялось оперативное лечение в объеме: корригирующая остеотомия, интрамедуллярный остеосинтез стержнем с блокированием. В четырех случаях применялись в сочетании внешняя фиксация и интрамедулляр-ный остеосинтез: интраоперационная коррекция деформации при помощи чрескостного аппарата и интрамедуллярный остеосинтез. В одном случае мы использовали последовательное удлинение сегмента во времени с помощью аппарата Илиза-рова с последующей его заменой на интрамедул-лярный остеосинтез стержнем с блокированием.
В пяти случаях (3 пациента с фосфат-диабетом, 2 случая фиброзной дисплазии) деформации были полисегментарными и требовали оперативного лечения четырех сегментов: двух бедер и двух голеней. На данный момент только 1 пациентке из данной группы выполнено 2 оперативных вмеша-
тельства (остеотомии обеих бедренных костей и интрамедуллярный остеосинтез стержнем с блокированием), остальным — по одному (из четырех запланированных), поэтому для данной группы пациентов мы имеем возможность оценить лишь промежуточные результаты. 16 детей из 26 были неоднократно оперированы на больном сегменте ранее.
Оценка результатов проводилась на основе рентгенографических исследований (определялись девиация механической оси, соотношения между осями и суставными линиями). При этом полученные результаты сравнивали со значениями до коррекции и с нормальными значениями. Для бедра оценивали следующие референтные углы и линии: механический латеральный проксимальный бедренный угол (мЛПрБУ), механический латеральный дистальный бедренный угол (мЛДБУ), девиацию (отклонение) механической оси (ДМО), анатомический задний дистальный бедренный угол (аЗДБУ). Для голени оценивали: механический медиальный проксимальный угол большеберцовой кости (мМПрББУ), механический латеральный дистальный угол боль-шеберцовой кости (мЛДББУ), ДМО, анатомический задний проксимальный большеберцовый угол (аЗПББУ). Следует отметить, что ДМО оценивали только для тех случаев, когда деформация была «односегментарной», т. е. не требовалась коррекция смежного сегмента и имелась возможность оценить окончательный результат лечения. У остальных пациентов (5 пациентов с полисегментарными деформациями) оценивали только референтные линии и углы оперированного сегмента.
Также мы оценивали сроки консолидации (по рентгенограммам), количество и характер осложнений и функциональный результат лечения с использованием шкалы LEFS.
Результаты и их обсуждение
При коррекции деформаций бедренной кости у 17 пациентов (18 бедер) мы получили результаты, которые приведены в таблице 2. Так, при коррекции варусной деформации среднее значение ДМО составило 3,6 ± 7,4 мм кнутри, а при коррекции вальгусной деформации — 2,2 ± 4,3 мм кнаружи. Данные результаты соответствуют диапазону нормальных значений. Однако следует отметить, что в 4 случаях из 17 результат ДМО превышал нормальные значения. Таким образом, точность коррекции деформации по ДМО составила 78 %. Показатели мЛПрБУ по результатам коррекции варусной деформации составили 96,7 ± 8,1° и 77,9 ± 6,5° по результатам коррекции вальгусной деформации. Эти средние значения отличаются от диапазона нормальных значений.
Мы связываем данное отклонение с тем, что в
5 случаях сложных многокомпонентных деформаций на фоне фиброзной дисплазии и фосфат-диабета при выполнении двухуровневых остеотомий нам не удалось выполнить идеальное восстановление соотношений в проксимальном отделе бедренной кости. В остальных 13 случаях (12 пациентов) точность коррекции по мЛПрБУ составила 92 %.
Показатели мЛДБУ по результатам коррекции варусной деформации составили 89,1 ± 4,2° и 87,5 ± 0,5° по результатам коррекции вальгусной деформации. Данные цифры соответствуют диапазону нормальных значений. При этом точность коррекции деформации по мЛДБУ для варусных деформаций составила 100 %, а для вальгусных — 84 %.
Показатели аЗДБУ по результатам коррекции антекурвационной деформации составили 82,5 ± 2,3°, соответствуют диапазону нормальных значений. Мы оценивали только результаты коррекции деформаций, содержащих антекурвацион-ный компонент, так как в нашей группе отсутствовали деформации бедра, содержащие рекурвацию. При этом точность коррекции деформации по аЗДБУ составила 89 %.
В 10 случаях коррекции (9 пациентов) деформация бедра согласно классификации [3] была сложной многокомпонентной многоплоскостной, при этом в
6 случаях деформация была двухуровневой. Анализ результатов коррекции свидетельствует, что только в 5 случаях мы достигли нормальных значений всех референтных линий и углов. При этом остаточная деформация была в 4 случаях варусной: в трех случаях остаточный варус был менее 10°, в одном — 18°. В одном случае остаточная деформация была варусно-антекурвационной: угол остаточного варуса составил 11°, антекурвации — 8°. Следует отметить, что во всех четырех случаях применения чрескост-ного аппарата для интраоперационной коррекции сложной деформации были получены нормальные значения всех референтных линий и углов.
Во всех случаях коррекции простых деформаций бедренной кости (5 пациентов) были получены нормальные значения всех референтных линий и углов. В одном случае из трех деформаций средней степени сложности в результате коррекции вальгусной деформации на уровне дистального метафиза был получен избыточный варус, который составил 3°. В остальных случаях коррекция была состоятельна.
При коррекции деформаций костей голени у 9 пациентов (10 голеней) мы получили результаты, которые приведены в таблице 3. Так, при коррекции варусной деформации среднее значение ДМО составило 2,7 ± 9,1 кнутри, а при коррекции вальгусной деформации — 1,2 ± 1,8 кну-
три. Данные результаты соответствуют диапазону нормальных значений. Однако следует отметить, что в двух случаях была отмечена ДМО кнаружи на 2 и 4 мм соответственно. Данные отклонения от нормы были созданы преднамеренно, так как у обеих пациенток с варусной деформацией голени имелись признаки артроза медиальных отделов коленного сустава. Целью коррекции в этих случаях было «смещение» механической оси на точку Фуджи — Сава (латеральное межмыщелко-вое возвышение) [8]. Показатели механического мМПрББУ по результатам коррекции варусной деформации составили 88,1 ± 3,6° и 89,4 ± 1,5° по результатам коррекции вальгусной деформации. Эти средние значения соответствуют норме.
Показатели мЛДББУ по результатам коррекции варусной деформации составили 89,6 ± 0,9° и 87,2 ± 2,7° по результатам коррекции вальгус-ной деформации. Данные цифры соответствуют диапазону нормальных значений.
Показатели аЗПББУ по результатам коррекции антекурвационной деформации составили 81,7 ± 4,2°, а анатомического переднего дистального больше-берцового угла (аПДББУ) — 80,3 ± 3,5°. Значения соответствуют диапазону нормальных значений.
Показатели аЗПББУ по результатам коррекции рекурвационной деформации составили 80,6 ± 3,8°, что соответствует нормальным значениям. аПДББУ по результатам коррекции составил 83,8 ± 5,8°. Превышение допустимых норм данного показателя мы связываем прежде всего с тем, что выборка пациентов с наличием рекурвационного компонента деформации была малой — 5 человек. Только в одном из указанных пяти случаев в ходе коррекции деформации голени, содержащей ре-курвационный компонент, в результате была получена вторичная антекурвационная деформация 7°. В остальных случаях были достигнуты нормальные значения референтных линий и углов.
Анализируя результаты коррекции 10 деформаций голени (9 пациентов), следует отметить, что вне зависимости от того, была деформация сложной (2 случая), средней степени сложности (2 случая) или простой (6 случаев), во всех случаях, за исключением одного (приведенного выше), были достигнуты нормальные значения референтных линий и углов. Таким образом, точность коррекции составила 90 %. Однако, учитывая количество пациентов данной группы, мы считаем, что приведенные результаты являются предварительными и требуют дальнейшего анализа по мере накопления опыта.
Сроки консолидации мы смогли оценить у 20 пациентов по данным рентгенографии. У остальных пациентов, пролеченных в 2016 г., сроки для оценки консолидации еще слишком малы.
У 10 из пролеченных пациентов уже через 2 месяца на рентгенограммах были четкие признаки образования костной мозоли. Еще у 7 пациентов консолидация была отмечена через 3 месяца после операции. В одном случае удлинения костей голени в аппарате Илизарова с последующим интрамедуллярным остеосинтезом стержнем с блокированием признаки костной перестройки дистракционного регенерата были отмечены через 4 месяца после операции. В одном случае после укорачивающей остеотомии бедренной кости отмечалась замедленная консолидация костных фрагментов, в связи с чем через 5 месяцев после первичной операции была выполнена динамизация интрамедуллярного стержня. В одном случае лечения деформации голени на фоне
врожденного ложного сустава через 6 месяцев после операции также не отмечалось признаков консолидации, что потребует дальнейших вмешательств.
Итак, мы наблюдали 4 осложнения. Два из них приведены выше. Кроме этого, в одном случае лечения сложной деформации проксимального отдела бедренной кости на фоне фиброзной дисплазии, несмотря на установку блокирующих винтов в шейку бедренной кости, мы отмечали прогрессирование варусной деформации проксимального отдела бедра. В одном случае после удаления стержня из бедренной кости отмечался гемартроз коленного сустава, который был пролечен по стандартам лечения гемартроза и никак не отразился на результатах лечения.
Таблица 2
Референтные линии при коррекции деформации бедра
Показатель Нормальные значения До лечения После лечения
Фронтальная плоскость
Варус
ДМО, мм 0-9,7 ± 6,8 кнутри 30,3 ± 20,0 кнутри 3,6 ± 7,4 кнутри
мЛПрБУ, ° 85-95 106,4 ± 20,6 96,7 ± 8,1
мЛДБУ, ° 85-90 94,5 ± 2,8 89,1 ± 4,2
Вальгус
ДМО, мм 0-9,7 ± 6,8 кнутри 27,1 ± 18,1 кнаружи 2,2 ± 4,3 кнаружи
мЛПрБУ, ° 85-90 76,8 ± 6,7 77,9 ± 6,5
мЛДБУ, ° 86-92 80,8 ± 4,3 87,5 ± 0,5
Сагиттальная плоскость
аЗДБУ, ° 73-84 84,3 ± 3,2 82,5 ± 2,3
Примечание: мЛПрБУ — механический наружный проксимальный бедренный угол; мЛДБУ — механический латеральный дистальный бедренный угол; ДМО — девиация (отклонение) механической оси; аЗДБУ — анатомический задний дистальный бедренный угол.
. . Таблица 3
Референтные линии при коррекции деформаций голени
Показатель Нормальные значения До лечения После лечения
Фронтальная плоскость
Варус
ДМО, мм 0-9,7 ± 6,8 кнутри 31,7 ± 12,3 кнутри 2,7 ± 9,1
мМПрББУ ° 85-90 84 ± 1,7 88,1 ± 3,6
мЛДББУ, ° 86-92 90 ± 3,4 89,6 ± 0,9
Вальгус
ДМО, мм 0-9,7 ± 6,8 кнутри 23,8 ± 8,6 кнаружи 1,2 ± 1,8 кнутри
мМПрББУ ° 85-90 94 ± 3,7 89,4 ± 1,5
мЛДББУ, ° 86-92 80,5 ± 3,4 87,2 ± 2,7
Сагиттальная плоскость
Антекурвация
аЗПББУ, ° 77-84 75,5 ± 3,5 81,7 ± 4,2
аПДББУ, ° 78-82 84,5 ± 6,4 80,3 ± 3,5
Рекурвация
аЗПББУ, ° 77-84 87,7 ± 6,3 80,6 ± 3,8
аПДББУ, ° 78-82 86 ± 3 83,8 ± 5,8
Примечание: мМПрББУ — механический медиальный проксимальный угол большеберцовой кости; мЛДББУ — механический латеральный дистальный угол большеберцовой кости; ДМО — девиация механической оси; аЗПББУ — анатомический задний проксимальный большеберцовый угол; аПДББУ — анатомический передний дистальный большеберцовый угол.
Таблица 4
Функциональные результаты лечения по шкале LEFS
Результаты Через 2 недели Через 3 месяца
Отличные (70-80 баллов) 55 % 80 %
Хорошие (51-69 баллов) 35 % 10 %
Удовлетворительные (45-50 баллов) 10 % 10 %
Следует отметить очень высокие функциональные характеристики использованного метода лечения. Так, 24 пациента из 26 через 2 недели после операции ходили при помощи костылей с полной нагрузкой на оперированную конечность, при этом многие, невзирая на рекомендации, переставали пользоваться костылями. Через 4 недели все пациенты ходили без дополнительных средств опоры. Двум пациентам с фиброзной дисплазией по причине наличия «больного» смежного сегмента нагрузка на оперированную конечность была запрещена. Мы не столкнулись с нарушениями функции суставов. Оценка исследования функциональных результатов лечения с использованием шкалы LEFS через 2 недели и через 3 месяца после операции показала высокие возможности вышеописанного метода (табл. 4).
Клинический пример
Пациент С., 16 лет, поступил в клинику ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» с диагнозом: «Множественная экзостозная хондродисплазия». При поступлении пациент предъявлял жалобы на деформацию левой нижней конечности. Ранее неоднократно оперирован: выполнялись резекции экзостозов различной локализации. Также выполнялось устранение деформации правого предплечья методами чрескостного остеосинтеза. После обследования и анализа панорамных рентгенограмм (рис. 1, а, б) выявлено, что у пациента имеет место вальгусная деформация левой бедренной кости на границе ср/3 и н/3 17° и ее укорочение (2 см). Деформация согласно практической классификации деформаций расценена как средней степени сложности. До коррекции проксимальный механический угол бедренной кости составил 73°, дистальный механический угол бедренной кости — 79°, анатомический задний дистальный бедренный угол — 83°, девиация механической оси составила 23 мм кнаружи. В программе BoneNinja (International Centre for Limb Lengthening, Балтимор, США) выполнено планирование коррекции деформации по механическим осям и скиа-граммам, «имитация» коррекции и остеосинтеза (рис. 1, в, г). При этом установлено, что, используя данный вариант оперативного лечения, возможно
не только восстановить механическую ось левой нижней конечности, но и устранить неравенство их длин.
Учитывая локализацию деформации, было принято решение выполнить «аппарат-ассисти-рованную» коррекцию деформации. Суть метода заключается в установке модулей аппарата внешней фиксации. Затем выполняется остеотомия с одномоментной, интраоперационной, коррекцией деформации. Результат коррекции оценивается рентгенологически. Если деформация устранена, выполняют интрамедуллярный остео-синтез стержнем с блокированием и чрескост-ный аппарат демонтируют. Данный алгоритм применен в приведенном примере (рис. 2). Кроме этого, учитывая размеры новообразования и близкое расположение его к месту остеотомии, выполнено удаление одного из экзостозов н/3 правого бедра. Отметим, что интрамедул-лярный стержень установлен ретроградно (через межмыщелковую ямку бедренной кости). Выбрана статическая схема фиксации интрамедуллярного стержня.
Послеоперационный период протекал без осложнений, швы с ран сняты на 14-е сутки после операции. К моменту выписки (рис. 3) мальчик передвигался без дополнительных средств опоры. Функция суставов левой нижней конечности — полная. По панорамным рентгенограммам оценены рентгенологические результаты коррекции: проксимальный механический угол бедренной кости составил 81°, дистальный механический угол бедренной кости — 89°, анатомический задний дистальный бедренный угол — 85°, девиация механической оси — 0 мм. Неравенство длин конечностей устранено.
Клинический пример
Пациентка Р., 15 лет, поступила в клинику ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» с диагнозом: «Врожденный порок развития левой нижней конечности». Состояние после удлинения левой голени в аппарате Илизарова, атрофический дис-тракционный регенерат в/3 левой голени, валь-гусно-антекурвационная деформация на высоте регенерата, невропатия левого малоберцового нерва, эквинусная деформация на уровне левого
а б в г
Рис. 1. Пациент С. до лечения: а — внешний вид конечностей; б — телерентгенограммы нижних конечностей; в — на рентгенограмме проведены механические оси проксимального и дистального костных фрагментов, найдена вершина и угол деформации; г — в программе Вопе№п)'а выполнена «имитирующая» остеотомия скиаграммы на уровне вершины, деформация устранена, имитирована установка интрамедуллярного стержня с блокированием
Рис. 2. Интраоперационные фотографии пациента С.: а — установлена проксимальная и дистальная опоры чрес-костного аппарата, при этом стержни Шанца проведены так, чтобы не мешать проведению интрамедуллярного стержня; б — выполнена остеотомия и одномоментная коррекция деформации; в — установлен интрамедулляр-
ный стержень
Рис. 3. Фотографии и панорамные рентгенограммы пациента С. через 2 недели после операции
а б в г
Рис. 4. Пациентка Р. до лечения: а — внешний вид левой голени перед операцией; б — вид левого голеностопного сустава: отмечается эквинусная деформация; в — панорамные рентгенограммы нижних конечностей; г — на рентгенограмме проведены механические оси проксимального и дистального костных фрагментов, найдена вершина и угол деформации
Рис. 5. Интраоперационные фотографии пациентки Р.: а — аппарат внешней фиксации перемонтирован таким образом, чтобы спицы не препятствовали проведению интрамедуллярного стержня; б — рентген-контроль после операции; в — панорамные рентгенограммы через 2 недели после операции
голеностопного сустава, трофическая язва подошвенной поверхности левой стопы. Ранее пациентка неоднократно оперирована. Последняя операция произведена за 4 месяца до обращения. Выполнялась остеотомия в/3 обеих костей левой голени, установка аппарата Илизарова, в дальнейшем — удлинение левой голени методами чрес-костного остеосинтеза во времени. Сформировалась вальгусно-антекурвационная деформация и, несмотря на адекватные темпы дистракции, атро-фический дистракционный регенерат (рис. 4). Указанная деформация была расценена как деформация средней степени сложности. Учитывая нестабильность внешнего фиксатора, наличие деформации и атрофического дистракционного регенерата, было принято решение выполнить интрамедуллярный остеосинтез стержнем с блокированием. До коррекции проксимальный механический угол большеберцовой кости составил 84°, дистальный механический угол большеберцовой кости — 85°, анатомический задний проксимальный большеберцовый угол — 73°, анатомический передний дистальный большеберцовый угол — 87°.
Интраоперационно выполнен перемонтаж аппарата внешней фиксации (рис. 5, а). Основной целью, преследуемой хирургом, при этом было сохранить длину дистракционно-го регенерата, устранить деформацию и провести спицы так, чтобы они не препятствовали установке интрамедуллярного стержня. Затем выполнен интрамедуллярный остеосинтез стрежнем с блокированием (рис. 5, б, в), а также ахил-лотомия по Hoke — выведение стопы из эквину-са с гипсовой иммобилизацией в циркулярной повязке.
Послеоперационный период протекал без осложнений, швы с ран сняты на 14-е сутки после операции. По панорамным рентгенограммам оценены рентгенологические результаты коррекции: проксимальный механический угол большеберцовой кости составил 87°, дистальный механический угол большеберцовой кости — 90°, анатомический задний проксимальный большеберцовый угол — 80°, анатомический передний дистальный большеберцовый угол — 82°. Один месяц после операции выполнялась гипсовая иммобилизация с целью удержания стопы в нейтральном положении в голеностопном суставе.
При явке на контрольный осмотр через 4 месяца после операции (рис. 6) рентгенологические признаки костной перестройки дистракционного регенерата. Клинически: ходит, не хромает, амплитуда движений в левом голеностопном суставе полная.
Заключениеи выводы
Предварительные результаты свидетельствуют о том, что коррекция деформаций длинных трубчатых костей с использованием интраме-дуллярного остеосинтеза стержнями с блокированием эффективна при коррекции деформаций бедра и голени всех типов. При лечении сложных деформаций бедренной кости подход к оперативному лечению должен быть комплексным и в большинстве случаев включать интраопера-ционную коррекцию при помощи чрескостного аппарата.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Работа проведена при поддержке ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Список литературы
1. Bong MR, Koval KJ, Egol KA. The History of Intramedullary Nailing. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases. 2006;64(3):94-97.
2. Farill J. Orthopedics in Mexico. J Bone Joint Surg Am. 1952;24:506-12.
3. Brumback RJ, Toal TR, Murphy-Zane MS. Immediate weight-bearing after treatment of a comminuted fracture of the femoral shaft with a statically locked intramedullary nail. J Bone Joint Surg Am. 1999;81:1538-44.
4. Lin CA, Swiontkowski M, Bhandari M, et al. Reaming does not affect functional outcomes after open and closed tibial shaft fractures: The results of a randomized controlled trial. J Orthop Trauma. 2016;30(3):142-8. doi:10.1097/B0T.0000000000000497.
5. Соломин Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза. Частные вопросы - 2. Т. 2. - 2-е изд., переработ. и доп. - М.: БИНОМ, 2015. - 2015. - 560 с. [Solomin LN. Osnovy chreskostnogo osteosinteza. Chastnye voprosy - 2. Vol. 2. 2nd edition, revised and enlarged. Moscow: BINOM; 2015:560 p. (In Russ).]
6. Kang-Il K, Thaller PH, Ramteke A, et al. Corrective tibial osteotomy in young adults using an intramedullary nailing. Knee Surg Relat Res. 2014;26(2):88-96. doi: 10.5792/ksrr.2014.26.2.88.
7. Marti RK, Van Heerwaarden R.J. Osteotomies for Posttraumatic Deformities. 1st edition. Davos: Thieme AO Publishing; 2008: 708 p. doi: 10.1055/b-002-79369.
8. Paley D. Principles of deformity correction. New York: Springer-Verlag; 2005: 806 p. doi: 10.1007/978-3-64259373-4.
9. Rocca G, Spina M, Carpeggiani G, Schirru L. Correction of multiple complex lower limb deformities by intramedullary nailing. Injury. 2015;46(7):35-9. doi: 10.1016/S0020-1383(15)30043-7.
10. Eralp L, Kocaoglu M, Polat G, et al. A comparison of external fixation alone or combined with intramedullary nailing in the treatment of segmental tibial defects. Acta Orthop Belg. 2012;78(5):652-9.
11. Gaski G, Hansen D, Willis LM, et al. Intramedullary rod fixation of fibrous dysplasia without use of bisphosphonates. J Child Orthop. 2013;7:277-283.
doi: 10.1007/s11832-013-0522-7.
12. Ippolito E, Bray EW, Corsi A, et al. Natural history and treatment of fibrous dysplasia of bone: a multicenter clinicopathologic study promoted by the European Pediatric Orthopaedic Society. J Pediatr Orthop B. 2003;12:155-177. doi: doi:10.1097/00009957-200305000-00001.
13. Zhang X, Shang X, Wang Y, et al. Intramedullary nailing for fibrous dysplasia of lower limbs. Oncology Letters. 2012;4: 524-528. doi: 10.3892/ol.2012.752.
14. Koczewski P, Shadi M. Lower limb inequality treatment with subtrochanteric femoral shortening osteotomy fixed with intramedullary nail. Pol Orthop Traumatol. 2012;77:65-71.
15. Соломин Л.Н., Щепкина Е.А., Кулеш П.Н., и др. Определение референтных линий и углов длинных
трубчатых костей: пособие для врачей. РНИИТО им. Р.Р. Вредена. - СПб., 2010. - 48 с. [Solomin LN, Shhepkina EA, Kulesh PN, et al. Opredelenie referentnyh linij i uglov dlinnyh trubchatyh kostej: posobie dlja vrachej. RNIITO im. R.R.Vredena. Saint Petersburg; 2010: 48 p. (In Russ).]
16. Соломин Л.Н., Щепкина Е.А., Виленский В.А., и др. Коррекция деформаций бедренной кости по Или-зарову и основанным на компьютерной навигации аппаратом «Орто-СУВ» // Травматология и ортопедия России. - 2011. - № 3. - С. 32-39. [Solomin LN, Shhepkina EA, Vilenskij VA, et al. Correction of femur deformities by Ilizarov method and by apparatus «Ortho-SUV» based on computer navigation. Travmatologija i ortopedija Rossii. 2011;3:32-39. (In Russ).]
17. Hsu RWW, et al. Normal axial alignment of lower extremity and load-bearing distribution at the knee. Clin Orthop. 1990;255:215-227. doi:10.1097/00003086-199006000-00029.
18. Соломин Л.Н., Виленский В.А. Практическая классификация деформаций длинных трубчатых костей // Травматология и ортопедия России. -2008. - № 3 (приложение). - С. 44. [Solomin LN, Vilenskij VA. Prakticheskaja klassifikacija deformacij dlinnyh trubchatyh kostej. Travmatologija i ortopedija Rossii. 2008;3S:44. (In Russ).]
ANALYSIS OF LONG-BONE DEFORMITY CORRECTION IN ADOLESCENTS USING OSTEOSYNTHESIS BY INTRAMEDULLARY INTERLOCKING NAILS: A PRELIMINARY REPORT
© V.A. Vilensky, E.V. Bukharev, T.F. Zubairov, A.A. Pozdeev, A.P. Pozdeev, O.N. Sosnenko
The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics, Saint Petersburg, Russia For citation: Pediatric Traumatology, Orthopaedics and Reconstructive Surgery, 2016;4(3):5-15 Recer
Aims. The purpose of this study was to analyze the initial experience with adolescents treated for long-bone deformities of the lower extremities of different etiologies using osteotomies and fixation by interlocking nails.
Materials and methods. We analyzed the accuracy of long-bone deformity correction using referent lines and angles, the time of consolidation, number of complications, and functional result. Results. We found that the accuracy of femur deformity correction (dependent on the complicity of the deformity), as estimated by different parameters, varied from 77.8% to 91.7%. Simple deformities and deformities of moderate complicity had the
: 11.05.2016 Accepted: 14.07.2016
most accurate correction; the group of complex multiplanar deformities of the femur had the least accurate correction. This group included five cases of residual deformity, in which three of these had an angle of residual deformity <10°. The accuracy of leg deformity correction was 90%. Evaluation of the functional results using the Lower Extremity Functional Scale indicated the high functionality of the method used.
Conclusions. Correction of long-bone deformities using intramedullary osteosynthesis by interlocking nails is an effective treatment of all types of femur and lower leg deformities. When treating complex deformities of the femur, the path to operative
treatment should be complex and in most cases the nailing should be accompanied by intraoperative external fixation frame assistance.
Keywords. deformity correction, intramedullary osteosynthesis, interlocking nails.
Сведения об авторах
Виктор Александрович Виленский — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения костной патологии ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России. E-mail: vavilensky@mail.ru.
Эдгар Валентинович Бухарев — канд. мед. наук, научный сотрудник отделения костной патологии ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России.
Тимур Фаизович Зубаиров — канд. мед. наук, научный сотрудник отделения костной патологии ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России.
Андрей Александрович Поздеев — канд. мед. наук, врач травматолог-ортопед отделения костной патологии ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России. E-mail: aapozdeev@gmail.com.
Александр Павлович Поздеев — д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник отделения костной патологии ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России. E-mail: professorpozdeev@mail.ru.
Ольга Никитична Сосненко — канд. мед. наук, заведующая отделением костной патологии ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России. E-mail: sosnenko. olga@yandex.ru.
Viktor A. Vilensky — MD, PhD, senior research associate of the department of bone pathology. The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics. E-mail: vavilensky@mail.ru.
Edgar V. Bukharev — MD, PhD, research associate of the department of bone pathology. The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics.
Timur F. Zubairov — MD, PhD, research associate of the department of bone pathology. The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics.
Andrey A. Pozdeev — MD, PhD, orthopedic and trauma surgeon of the department of bone pathology. The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics. E-mail: aapozdeev@gmail.com.
Aleksander P. Pozdeev — MD, PhD, professor, chief research associate of the department of bone pathology. The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics. E-mail: professorpozdeev@mail.ru.
Olga N. Sosnenko — MD, PhD, chief of the department of bone pathology. The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics. E-mail: sosnenko. olga@yandex.ru.
