Анализ клинико-морфологических параметров у больных с меланомой вульвы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Анализ клинико-морфологических параметров у больных с меланомой вульвы

Е.В. Коржевская, В.В. Кузнецов, О.А. Заспа, Ю.Г. Паяниди

РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Контакты: Екатерина Викторовна Коржевская [email protected]

Цель данного исследования состояла в том, чтобы оценить значение и выявить особенности клинико-морфологических параметров у больных с меланомой вульвы. В основу положены материалы анализа 40 больных с меланомой вульвы, проходивших лечение в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в период с января 1980 г. по декабрь 2010 г.

Ключевые слова: вульва, меланома

Analysis of clinical and morphological parameters in patients with vulvar melanoma

E.V. Korzhevskaya, V.V. Kuznetsov, O.A. Zaspa, Yu. G. Payanidi

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

The purpose of this study was to estimate the value of and to reveal the specific features of clinical and morphological parameters in patients with vulvar melanoma. The study was based on the data obtained from the analysis of 40 vulvar melanoma patients treated at the N.N. Blokhin Russian Cancer Research Institute in the period January 1980 to December 2010.

Key words: vulvar, melanoma

Введение 1980 г. по декабрь 2010 г. Исследование проводили

Среди всех злокачественных заболеваний вуль- в 2 этапа — ретроспективный (в период с января

вы меланома занимает особое место. Это объясня- 1980 г. по декабрь 2005 г., п = 31) и проспективный

ется тем, что, составляя структурно до 10 % всех (с января 2006 г. по декабрь 2010 г., п = 9). Для ред-

первичных злокачественных неоплазий вульвы, ких заболеваний, к которым относят и МВ, эта ор-

меланома вульвы (МВ) является причиной до 80 % ганизация исследования в настоящее время являет-

смертей, приходящихся на группу злокачественных ся единственно возможной.

новообразований вульвы [1—3]. Данный феномен При изучении МВ различной морфологиче-

состоит в том, что в отличие от плоскоклеточного ской структуры с особенностями проявления агрес-

рака вульвы меланома в значительной степени яв- сивности опухолевого процесса был выполнен

ляется представителем тех опухолей, для которых сравнительный анализ по всем изученным параме-

характерно не только развитие локальных рециди- трам. Все больные получали хирургическое, комби-

вов и/или регионарных метастазов, но и в не мень- нированное или комплексное лечение в РОНЦ

шей степени — возникновение отдаленных метаста- им. Н.Н. Блохина РАМН. Для оценки клинических

зов в различные органы и ткани. С другой стороны, наблюдений и отдаленных результатов были прове-

феномен МВ можно объяснить и тем, что это забо- дены обработка архивных историй болезни, амбула-

левание не является болезнью с однозначно плохим торных карт пациенток, активно мониторировав-

прогнозом. шихся после лечения, а также опрос ряда больных по

Цель исследования — оценка значения и выяв- телефону. Изучены протоколы операций, данные ци-

ление особенностей клинико-морфологических тологического и гистологического исследований,

параметров у больных с МВ. описания операционного материала, протоколы па-

тологоанатомических секций. Представлены анам-Материалы и методы нестические, клинико-диагностические, морфоло-

В основу исследования положены материалы гические данные.

анализа 40 больных с МВ, проходивших лечение Обследование больных с МВ, результаты котов РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в период с января рого были использованы при выполнении данной

Гинекология

Гинекология

работы, складывалось из нескольких обязательных этапов: клинического, лабораторно-инструмен-

тального, рентгенологического (компьютерная и магнитно-резонансная томография, ангиографи-ческое исследование), ультразвукового, морфологического. Окончательный диагноз с осуществлением стадирования заболевания устанавливали после гистологического исследования операционного материала.

Результаты

Больные с МВ находились в широком возрастном диапазоне — от 23 до 82 лет. Средний возраст пациенток составил 50,2 года. По возрасту больные с МВ распределились следующим образом: большинство пациенток находились в возрастных группах 40-49 (п = 13; 32,5 %) и 50-59 лет (п = 9; 22,5 %) соответственно; 4 (10 %) — имели возрастной диапазон 20-29 лет; 4 (10 %) — 30-39 лет; 6 (15 %) — 60-69 лет; 3 (7,5 %) — 70-79 лет; 1 (2,5 %) — 80-89 лет. Таким образом, основная группа больных, а это чуть более половины всех пациенток (п = 22; 55 %), находились в возрасте от 40 до 59 лет.

При анализе менструальной функции у больных с МВ значительных различий в зависимости от гистологического подтипа меланомы не выявлено. Средняя продолжительность менструального цикла составила 28,5 ± 0,5 дня. У всех пациенток отмечено своевременное менархе — 13,1 ± 0,2 года. Ни у одной из больных с МВ не зарегистрировано раннего (до 10 лет) и позднего (после 15 лет) наступления менархе.

В группе пациенток с МВ (п = 16), находившихся в периоде постменопаузы, интервал от момента прекращения менструальной функции до начала развития заболевания составил в среднем 12,9 года (от 1 года до 37 лет).

При анализе генеративной функции у больных с МВ больших различий и отклонений от нормы не обнаружено. Подавляющее большинство пациенток (п = 37; 92,5 %) имели в анамнезе беременности, у 2 больных беременности не было (к моменту выявления заболевания они не жили половой жизнью), у 1 (2,5 %) — диагностировано вторичное бесплодие. Число беременностей у обследуемых пациенток варьировало от 1 до 8 (в среднем 3), родов — от 1 до 3, абортов — от 1 до 6. В 2 (5 %) случаях диагноз был поставлен во время беременности.

Анализ сопутствующих гинекологических заболеваний показал, что большинство больных не имели какой-либо патологии органов репродуктивной системы.

При анализе семейного анамнеза по наличию меланомы или диспластических невусов каких-либо закономерностей не выявлено.

В ходе анализа сопутствующих соматических заболеваний зарегистрирована такая же частота встречаемости экстрагенитальной патологии, как и в обычной человеческой популяции, т. е. соматические заболевания приблизительно в 2 раза чаще наблюдались у пациенток, находившихся в периоде постменопаузы.

При тщательном сборе анамнеза 30 из 40 больных смогли точно назвать момент развития заболевания. Однако средний интервал времени от начала проявления заболевания до обращения за медицинской помощью составил 7 (от 1 до 24) мес.

В нашем исследовании у подавляющего числа пациенток (п = 33; 82,5 %) клиническая картина МВ складывалась из одного или нескольких характерных симптомов. На мокнутие или кровянистые выделения из опухолевого образования вульвы жаловались 12 больных, на бурный рост опухоли вульвы в последние месяцы — 9, на наличие опухолевого образования вульвы — 8, на чувство зуда и жжения в области опухолевого образования — 5, на кашель, вызванный множественными метастазами МВ в легкие, — 1. У 2 (5 %) пациенток заболевание не проявило себя ни одним из перечисленных симптомов. В 5 (12,5 %) случаях первичная симптоматика была не установлена.

Характеристика первичной опухоли. Анатомическая локализация опухоли известна в 36 (90 %) наблюдениях, неизвестна — в 4 (10 %). Вовлечение в опухоль половых губ имело место у 29 (80,6 %) из 36 больных: в 13 (36,1 %) случаях — больших, в 10 (27,8 %) — малых половых губ, в 6 (16,7 %) — и тех, и других. В отличие от латеральной локализации среднелинейные структуры, такие как клитор или клитор с переходом на малую половую губу, были вовлечены в опухоль в 7 (19,4 %) наблюдениях (см. таблицу).

В зависимости от количества меланина возможны пигментные и беспигментные формы МВ. Несмотря на то что МВ обычно представляет пигментированное новообразование, от 10 до 27 % опухолей, по данным разных авторов, не пигментированы [4]. Клетки беспигментной меланомы не содержат меланин. В нашем исследовании большинство МВ оказались пигментсодержащими (п = 37; 92,5 %), у1 (2,5 %) больной выявлена малопигментная опухоль, у 2 (5 %) — беспигментные МВ.

МВ может иметь также изъязвленную и неизъ-язвленную формы. Почти у половины обследованных нами пациенток с МВ (п = 18; 45 %) обнаружены изъязвления.

Морфологическая характеристика подтипов МВ. В соответствии с последней морфологической классификацией ВОЗ ^уоп, 2003) выделены 3 формы злокачественной МВ: поверхностная,

Анатомическая локализация МВ

Локализация Данные РОНЦ им. Н.Н. Блохина, n (%) Данные литературы, %

Неизвестна 4 (10) Нет данных

Большие половые губы 13 (36,1) 27—51

Большие и малые половые губы 6 (16,7) 5—21

Малые половые губы 10 (27,8) 11—З7

Клитор 7(19,4) 12—З1

узловая и слизистая/акральная лентигиозная. Приблизительно 25 % наблюдаемых МВ не классифицируются ни по одному из гистологических подтипов [5].

В нашем исследовании были определены следующие гистологические подтипы МВ: узловая — 11 (27,5 %) наблюдений, поверхностно распространяющаяся — 6 (15 %), меланома типа злокачественного лентиго — 2 (5 %); в 21 (52,5 %) случае гистологический подтип меланомы не установлен (рис. 1, 2).

Система стадирования меланомы кожи Американского объединенного ракового комитета (American Joint Committee on Cancer — AJCC) применима и для МВ, поскольку этот тип опухоли вульвы, по данным отечественных и зарубежных ученых, является подтипом меланомы кожи, и для нее применимы все факторы прогноза меланомы кожи [6—8]. В связи с этим одними из критериев

стадирования МВ остаются толщина первичной опухоли по Бреслоу и уровень инвазии от I до V по классификации, предложенной Кларком.

Толщина опухоли по Бреслоу определена в 34 (85 %) наблюдениях: < 1 мм — у 7 (20,6 %), 1,01— 2,0 — у 1 (2,9 %), 2,01-4 — у 6 (17,6 %), > 4 мм — у 20 (58,9 %) пациенток (рис. 3).

Уровень инвазии меланомы по Кларку установлен в 18 (45 %) случаях: 1-11 — у 1, II — у 3, III — у 5, IV — у 7, V — у 2 больных (рис. 4).

Заключение

Число работ, посвященных проблемам МВ, в литературе очень невелико. В настоящее время принципы ведения больных с МВ имеют скорее характер рекомендаций или опций и определяются личным опытом врача и/или традициями клиники, а не являются «золотым стандартом» лече-

Рис. 1. МВ: а — меланома типа злокачественного лентиго. Для этой опухоли характерны достаточно четкое отграниченное скопление и пролиферация атипичных меланоцитов в базальном слое эпидермиса. Окраска гематоксилин-эозином, х 200; б — узловая меланома. Опухоль представлена эпителиоидными полиморфными клетками. В цитоплазме части клеток содержится меланин. Окраска гематоксилин-эозином, х 400

Гинекология

Гинекология

Узловая Поверхностно распространяющаяся Слизистая лентигинозная Неизвестно

Рис. 2. Гистологические подтипы МВ

I

■ < 1

■ 1,01-2,0 2,01-4,0 > 4

Рис. 3. Толщина МВ по Бреслоу, мм

■ I-II

■ II III

■ IV

■ V

Рис. 4. Уровень инвазии МВ по Кларку

ния таких пациенток. В связи с этим любое исследование, посвященное проблеме МВ, может стать недостающей ступенькой на пути к выполнению крупных метаанализов по выявлению достовер-

ных закономерностей и взаимовлияния различных факторов на результаты лечения больных. Это и послужило поводом для проведения данного исследования.

60

50

40

40

30

30

20

20

10

10

0

0

ЛИТЕРАТУРА

1. Panizzon R.G. Vulvar melanoma. Semin Dermanol 1996;15(1):67-70.

2. Raber G., Metrel V., Jackisch C. et al. Malignant melanoma of the vulva. Report of 89 patients. Cancer 1996;78(11):2353—8.

3. Ragnarsson-Olding B.K., Nilsson B.R., Kanter-Lewensohn L.R. et al. Malignant melanoma of the vulva in a nationwide, 25-year study of 219 swedish females: predictors of survival. Cancer 1999;86(7):1285-93.

4. Ragnarsson-Olding B.K., Kanter-

Lewensohn L.R., Lagerlof B. et al. Malignant melanoma of the vulva in a nationwide, 25-year study of 219 swedish females: clinical observations and histopathologic features. Cancer 1999;86(7):1273-84.

5. Wilkinson E.J., Teixeira M.R. Tumors of the vulva. In: Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs. Tavassoli F.A., Devilee P. eds. Lyon: IARCPress, 2003; p. 314-34.

6. AJCC (American Joint Committee on

Cancer) Cancer Staging Manual. Greene F.L., Page D.L., Fleming I.D. eds. 6th ed. N.Y.: Springer-Verlag, 2002.

7. Verschraegen C.F., Benjapibal M., Supakarapongkul W et al. Vulvar melanoma at the M.D. Anderson Cancer Center: 25 years later. Int Gynecol Cancer 2001;11:359-64.

8. Wechter M.E., Reynolds R.K., Haefner H.K. et al. Vulvar melanoma: review of diagnosis, staging, and therapy. J Low Genit Tract Dis 2004;8(1):58—69.