CC BY
16
БЮЛЛЕТЕНЬ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
АНАЛИЗ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА В УСЛОВИЯХ МУНИЦИПАЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ
О. Ю. Майко1, Г. Г. Багирова
Оренбургская государственная медицинская академия; Кафедра общей врачебной практики, г. Оренбург
Проведен сравнительный анализ общих (прямых и косвенных) затрат и показателя «затраты/эффективность» у больных остеоартрозом I—III стадий при длительном курсовом лечении с использованием структума, хондролона, цель Т в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и монотерапии НПВП. Обследован 281 больной с обострением остеоартроза. Больные I и II групп получали только НПВП (диклофенак, нимесулид). Больным III, IV и V групп назначалось курсовое лечение (III — струк-тум, IV — хондролон, V — цель Т) в сочетании с НПВП в течение двух лет. Показатель «затраты/эффективность» рассчитывался по количеству предотвращенных обострений. Полученные результаты позволяют с клинико-экономи-ческих позиций считать целесообразным сочетанное курсовое лечение больных остеоартрозом, включающее нимесулид и хондропротектор, лучше структума.
Ключевые слова: остеоартроз, клинико-экономическая эффективность, показатель «затраты/эффективность», хондроитин сульфат, структум, хондролон, цель Т, нестероидные противовоспалительные препараты.
Проблема остеоартроза приобретает огромное общемедицинское и социальное значение. По данным официальной статистики РФ, рас-
1 Майко Ольга Юрьевна — к. м. н., доцент кафедры общей врачебной практики Оренбургской государственной медицинской академии.
г. Оренбург, ул. Советская, д. 6. Адрес для переписки: 460023, г. Оренбург, ул. Кольцевая, д. 13, кв. 3. E-mail: [email protected]
иространенность остеоартроза за последние годы возросла на 35 %, а на долю дегенеративных поражений позвоночника и суставов, как показал анализ статистических показателей по России, приходится более 75 % от всех болезней ко-стно-мышечной системы, их распространенность достигла 11,48 человек на 1000 взрослого населения. Заболевание коррелирует с возрастом, чаще развивается после 30—35 лет, а в возрасте старше 70 лет им страдают 40 % лю-
дей, из них 80 % имеют ограничения в движении, 25 % не могут справиться с ежедневными обязанностями [13].
Современное лечение остеоартроза, рекомендуемое ведущими зарубежными и российскими ревматологами, направлено на то, чтобы затормозить прогрессирование и отодвинуть на годы тяжелое и дорогостоящее эндопротезирование, например тазобедренного сустава [9, 10]. В схемы лечения остеоартроза согласно ЕиЬЛК рекомендуется включать, кроме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), средства, обладающие структурно-модифицирующим действием на хрящ, в нашей стране их называют «хондропротекто-ры».
Одним из таких препаратов является хонд-роитинсульфат, который имеет высокий уровень доказательности (1Л) и составляет основу базисной терапии остеоартроза [11, 24, 27, 29]. На национальном фармацевтическом рынке хондроитинсульфат представлен препаратами структум («Пьер Фабр», Франция) для перо-рального приема и хондролон («Иммунохимпре-парат», Россия) для внутримышечного введения. Также заслуживает интерес применение комплексного препарата цель Т («Хеель», Германия), представленного на российском фармацевтическом рынке, который имеет в своем составе, кроме растительных, компоненты хряща эмбриональной ткани животных и потенциально может обладать хондропротективной направленностью действия [3, 5, 26].
Экспериментальные и клинические данные показывают целесообразность проведения длительного курсового лечения с использованием указанных препаратов [1, 10, 11, 29], но высокие цены на эти лекарственные средства сдерживают их широкое применение у больных остео-артрозом, особенно пожилого возраста, страдающих нередко рядом хронических заболеваний.
В рамках Международной декады костей и суставов (2001—2010) решаются вопросы по экономическим аспектам оптимизации терапии различных ревматических заболеваний, в том числе и остеоартроза, с точки зрения экономики [6]. Правильное лечение остеоартроза влечет сокращение расходов, превышающее вложенные средства. Различные виды клинико-экономиче-ского анализа позволяют сделать правильный выбор между альтернативными способами тера-
пии, традиционными и новыми оригинальными препаратами структурно-модифицирующего действия, которые используются для лечения остеоартроза [1, 8, 12, 25].
Метод «затраты—эффективность» является одним из основных методов клинико-экономи-ческого анализа, который наряду с методами «минимизации затрат», «затраты—полезность (утилитарность)», «затраты—выгода» позволяет оценивать целесообразность применения терапевтических средств не только с точки зрения их действенности и безопасности, но и конечной экономической эффективности [8].
Проблема клинико-экономического анализа применения длительного курсового лечения с использованием структума, хондролона и препарата цель Т в сочетании с НПВП по сравнению с монотерапией НПВП (диклофенак, ни-месулид) не представлена в литературных данных и вызывает значительный интерес в связи с распространенностью указанных схем лечения в практике врача ревматолога, работающего в условиях муниципальной поликлиники.
Цель работы — провести анализ частоты обострений и общих затрат с расчетом показателя «затраты/эффективность» у больных остео-артрозом при длительном курсовом лечении с использованием структума, хондролона, цель Т в сочетании с НПВП по сравнению с монотерапией НПВП.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В проспективное исследование включен 281 больной, обратившийся в поликлинику с обострением остеоартроза тазобедренных и коленных суставов, удовлетворяющие диагностическим критериям Института ревматологии РАМН с учетом критериев Американской коллегии ревматологов [2, 22], имеющие I—III стадии по классификации Kellgren. Большинство больных (71 %) составляли женщины. Возраст больных варьировал от 41 до 67 лет, преобладали лица от 51 до 60 лет. У большинства пациентов длительность остеоартроза не превышала 10 лет.
Всем больным были проведены клиническое и артрологическое (альго-функциональные шкалы и индексы — визуальная аналоговая шкала (ВАШ) в покое и движении, общая ВАШ, Лекена, WOMAC, ходьба по прямой и по лестнице, длительность скованности) обследования, а также общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, ревматоидный фактор, общий белок, белковые фракции сы-
воротки крови), рентгенография и УЗИ суставов. Оценивали качество жизни по опросникам HAQ, SF-36. При наличии у больного нескольких пораженных суставов клинические данные оценивались по наиболее пораженному суставу.
В зависимости от проводимого лечения больные были разделены на 5 групп (n14 = 60 человек, n 5 = = 41 человек). Лечение назначалось лечащим врачом с учетом следующих факторов: указание в анамнезе на клинические проявления гастрита, диспепти-ческого синдрома или эрозивного поражения желудочно-кишечного тракта, противопоказания к назначению тех или иных препаратов, а также наличие финансовой возможности у больного приобрести хондропротектор.
Пациенты всех групп в начале лечения (при обострении) получали курс НПВП (диклофенак или ни-месулид) и одинаковую физиотерапию — магнито-терапию или «Амплипульс» по стандартно принятым методикам. НПВП применялся в течение 14 дней (диклофенак в дозе 100 мг/сут, нимесулид — 200 мг/сут). В дальнейшем НПВП использовался по мере необходимости в связи с выраженностью болевого синдрома в различных дозах и с различной длительностью.
Больные I и II групп получали только НПВП: пациенты I группы — диклофенак, а II группы — нимесулид. Большинство больных III, IV и V групп также получали нимесулид, а несколько человек (по 6—8 в каждой группе) — диклофенак. Больным III и IV групп, кроме НПВП, назначалось курсовое лечение препаратами, модифицирующими структуру хряща: у больных III группы использовался струк-тум, а у больных IV группы — хондролон, первый курс хондропротектора проводился одновременно с регулярным приемом НПВП. Структум применялся в течение 3 мес по 2 капсулы 2 раза в день (в капсуле 250 мг) per os утром и вечером, а хондролон в течение 2 мес в дозе 0,1 г (1 ампула) внутримышечно через день. Повторные курсы хондропротектора проводились через 3 (структум) или 4 мес (хондролон). В течение двух лет динамического наблюдения всем больным назначались 4 курса хондропротектора. Больным V группы дополнительно к НПВП назначался препарат цель Т трехмесячными курсами по 1 таблетке 3 раза в день сублингвально. Интервал между курсами был 3 мес.
I—V группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, стадии и тяжести процесса, степени функциональной недостаточности суставов (табл. 1). Из таблицы следует, что во всех группах превалировали больные I—II стадии (30—35 %), реже встречалась III стадия (7—10 %).
Результаты лечения больных всех групп оценивали в течение двух лет: через месяц и затем каждые три месяца с использованием всех перечисленных методов исследования, кроме рентгенологического исследования суставов; последнее проводилось толь-
ко дважды (через год и через два). Критериями эффективности лечения была положительная динамика всех исследуемых параметров, потребность в использовании НПВП и количество предотвращенных обострений остеоартроза.
Сопоставление результатов лечения разными НПВП больных групп I и II показало примерно одинаковую их клиническую эффективность, но большее количество побочных явлений при использовании диклофе-нака. В связи с этим в дальнейшем у большинства больных в сочетании с хондролоном, структумом и цель Т применялся нимесулид.
Клинико-экономический анализ проводился с использованием метода «затраты—эффективность» [8]. Учитывались прямые и косвенные затраты на лечение остеоартроза [7, 14, 15, 17, 18].
Прямые медицинские затраты включали стоимость обследования, медикаментозного и немедикаментозного лечения, консультаций специалистов и медицинских процедур в амбулаторных условиях. В прямых немедицинских затратах учитывали стоимость костылей (или трость) для больных с остео-артрозом III стадии и инвалидов, расходы на транспорт.
Косвенные затраты включали социальные выплаты, связанные с потерей трудоспособности (оплату больничных листков, пособия по инвалидности), упущенную выгоду в производстве валового внутреннего продукта (ВВП).
Цены на медицинские услуги были приняты равными тарифам на медицинские услуги, предоставляемые взрослому населению в соответствии с программой обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС) по двум муниципальным поликлиникам г. Оренбурга (МГКБ № 5 и взрослой поликлиники № 2 больницы им. Н. И. Пирогова, соответственно ДМС1 и ДМС2).
В основу расчетов затрат на лекарственные средства были положены розничные цены аптек (табл. 2). Рассчитывалась стоимость каждой единицы лекарственного средства (таблетка, капсула, флакон, ампула и т. д.), которая затем умножалась на количество используемых лекарственных единиц, далее стоимость всех лекарственных средств складывалась и делилась на количество больных. При переводе стоимости в доллары США использовался условный коэффициент — 26, который соответствовал курсу Центрального банка на исследуемый период.
Для больных трудоспособного возраста проводился расчет упущенной выгоды в производстве ВВП по методике, предложенной М.Ю. Татарино-вой [22].
Для работоспособных больных (остеоартроз I—II стадий) упущенная выгода в производстве ВВП за 1 день временной нетрудоспособности составляет 11,6 долл. США [21].
Таблица 1
Клиническая характеристика больных остеоартрозом до начала лечения
I группа II группа III группа IV группа V группа
Признак (диклофенак), (нимесулид), (структум), (хондролон), (цель Т),
n = 60 n = 60 n = 60 n = 60 n = 41
Пол:
Женщины, n (%) 52 (86,7) 51 (85) 47 (78) 52 (87) 36 (88)
Мужчины, n (%) 8 (13,3) 9 (15) 13 (22) 8 (13) 5 (12)
Возраст, лет 53,2 ± 6,9 54,9 ± 7,4 54,0 ± 7,8 54,5 ± 6,1 55,3 ± 7,4
Индекс массы тела, кг/м2 [51—58] [49—61,5] [49—58,5] [51—57,5] [51—62]
32,2 ± 5,7 31,0 ± 4,2 31,6 ± 6,04 32,3 ± 5,03 30,6 ± 5,5
[30—36] [28—34] [27—34] [29—36] [28—32]
Длительность остеоартроза, лет 5,4 ± 3,7 5,6 ± 4,0 5,4 ± 4,5 4,9 ± 4,1 5,7 ± 3,6
[1—8] [1,5—10] [2—6,5] [2,5—6,5] [3—10]
Длительность обострения остеоартроза, мес 1,6 ± 1,4 1,7 ± 1,1 2,0 ± 2,4 2,2 ± 1,9 2,2 ± 1,8
[0,5—2] [0,5—2] [1—3] [1—2] [0,5—2]
Гонаргроз, n (%) 45 (75) 46 (76) 42 (70) 45 (75) 30 (73)
Коксартроз, n (%) 15 (25) 14 (24) 18 (30) 15 (25) 11 (27)
Рентгенологическая стадия остеоартроза по
Келлгрену и Лоуренс, n (%):
Гонартроз:
I стадия 21 (35) 22 (36) 18 (30) 21 (35) 14 (34)
II стадия 20 (33) 20 (33) 18 (30) 20 (33) 12 (29)
III стадия 4 (7) 4 (7) 6 (10) 4 (7) 4 (10)
Коксартроз:
I стадия 8 (13) 7 (12) 10 (16) 8 (13) 7 (17)
II стадия 5 (8) 5 (8) 6 (10) 4 (7) 3 (7)
III стадия 2 (4) 2 (4) 2 (4) 3 (5) 1 (3)
Функциональная недостаточность суста-
вов, n (%):
I степень 24 (40) 22 (37) 25 (42) 23 (39) 17 (41)
II степень 30 (50) 33 (55) 31 (52) 33 (55) 21 (51)
III степень 6 (10) 5 (8) 4 (6) 4 (6) 3 (7)
Оценка показателя боли по ВАШ в покое, мм 39,67 ± 19,8 40,9 ± 23,5 38,6 ± 20,6 43,2 ± 20,6 45,7 ± 16,4
[30—45] [25—50] [30—50] [30—50] [40—60]
Оценка показателя ВАШ в движении, мм 72,0 ± 14,9 75,2 ± 14,9 74,1 ± 22,1 78,3 ± 16,3 79,2 ± 16,7
[60—80] [65—80] [60—90] [70—100] [70—90]
Оценка показателя Лекена, баллы 17,3 ± 2,97 17,9 ± 2,92 17,36 ± 4,35 17,1 ± 4,49 17,4 ± 2,7
[14—19] [16—21] [14—21] [13—20] [14—19]
Оценка по индексу WOMAC, баллы 141,88 ± 40,74 140,78 ± 38,82 141,22 ± 48,5 147,57 ± 38,8 145,7 ± 40,5
[105—175] [97—172] [87—173] [89—185] [92—180]
Оценка по опроснику HAQ, баллы 0,88 ± 0,32 0,89 ± 0,39 0,82 ± 0,39 0,89 ± 0,25 0,88 ± 0,36
[0,60—1,15] [0,55—1,3] [0,45—1,05] [0,62—1,07] [0,55—1,1]
При ме ча ни е. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М ± БО), [25—75 %] — интерквартильный интервал; различия между группами статистически незначимы (р > 0,05 при использовании теста Манна—Уитни с поправкой Бонферрони).
Таблица 2
Ценовые характеристики используемых лекарственных средств для лечения остеоартроза
Препарат Упаковка Цена упаковки, руб. Режим Стоимость суточной дозы
M ± m Min Max дозирования Руб. Долл. США
Структум Таблетки 250 мг № 60 560 ± 85 475 645 Внутрь 1000 мг, по 500 мг 37,3 1,44
2 раза в день
Хондролон Ампулы/100 мг порошка для в/м инъекций № 10 450 ± 101 348 550 В/м 100 мг 1 раз через день 45,0 1,73
Цель Т Таблетки 0,3 г № 50 250 ± 65 185 315 По 1 таблетке 3 раза в день 15,0 0,58
Цель Т Ампулы/раствор для в/м введений 2,2 мл № 10 600 ± 150 450 750 В/м или периартикулярно 1 раз через день 60,0 2,3
Нимесулид Таблетки 200 мг № 20 83 ± 7,5 68 98 Внутрь 400 мг, по 200 мг 2 раза в день 8,3 0,32
Диклофенак Таблетки 50 мг № 20 35 ± 21 14 56 Внутрь 100 мг, по 50 мг 2 раза в день 3,5 0,13
При ме ча ни е. Расчет цен произведен на июнь 2006 г.
Расчет производился по формуле [22]: [(Л х В х С): Б]: Е,
где: А — упущенная выгода в производстве ВВП за 1 день;
В — количество дней временной нетрудоспособности по больничному листку;
С — количество больничных листков за год в группе;
Б — количество работоспособных больных в группе с остеоартрозом I—II стадий;
Е — количество больных в группе.
Для неработоспособных больных (преимущественно с остеоартрозом III ст.) упущенная выгода в производстве ВВП составляет 7,97 долл. США в день, или 2910 долл. США в год [21].
Анализ «затраты—эффективность» производился по формуле:
СЕК = (БС + 1С)/Е^
где: СЕИ — затраты, приходящиеся на единицу эффективности;
БС — прямые затраты при одном методе лечения (на одного больного);
ГС — косвенные затраты при этом же методе лечения (на одного больного);
Е!1 — эффективность лечения (число предотвращенных обострений у одного больного при этом методе лечения; определялась как разница в числе обострений на монотерапии НПВП и на комбинированной терапии).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Прямые (медицинские и немедицинские) и косвенные затраты на одного больного остеоарт-розом, получавшего различную терапию, представлены в табл. 3.
Средняя продолжительность одного случая нетрудоспособности у больных работоспособного возраста I—II групп составила в среднем 21,2 дня, в группе III — 24,8, в группе IV — 24,6, в группе V — 25 дней.
Группы, получавшие монотерапию НПВП, были сопоставимы по затратам на временную нетрудоспособность, обследования и консультации специалистов. Стоимость осложнений оказалась в 2 раза выше у больных, принимавших диклофенак, за счет увеличения числа обращений в поликлинику за профессиональной помощью, лабораторно-инструментальных исследований и медикаментозного лечения, что объясняется большей частотой возникновения осложнений со стороны желудочно-кишечного
тракта при использовании этого препарата по сравнению с нимесулидом.
При включении в курсовое лечение хондро-протектора прямые затраты были наибольшими за счет использования дорогих по цене хондро-протекторов, особенно структума. Хондролон и цель Т были более сопоставимы по затратам, хотя хондролон обходился больным дороже, чем цель Т. Следует учитывать, что если оплата больничных листов, профессиональных медицинских услуг, обследования, физиотерапевтического лечения осуществлялась за счет государственных средств, то приобретение лекарств — за счет больного. Таким образом, на плечи пациента ложилась половина прямых медицинских затрат при использовании структума, и 1/3 этих затрат при применении хондролона и цель Т. При монотерапии НПВП большая часть прямых медицинских затрат осуществлялась за счет лечебного учреждения, а стоимость медикаментозного лечения составляла только 1/30 от этих затрат, поэтому такое лечение оказывалось более дешевым для пациента, если бы не возникновение осложнений, приводящих к дополни -тельным затратам на обследование и лечение.
В итоге прямые медицинские затраты на одного больного оказалась следующими:
> при монотерапии диклофенаком по тарифам ОМС — 187,5 долл. США, по тарифам ДМС — 345,5 и 400,5 долл. США,
> при монотерапии нимесулидом — 184, 346 и 400 долл. США соответственно;
> при включении в курсовое лечение структума — 610, 723 и 782 долл. США соответственно, что почти в 3,3 раза больше, чем при монотерапии НПВП,
> при применении хондролона — 391, 532 и 594 долл. США соответственно, что в 2,1 раза больше, чем при монотерапии НПВП,
> при использовании цель Т — 345, 465 и 519 долл. США соответственно, что также почти в 2 раза больше, чем при монотерапии НПВП.
Косвенные затраты на одного больного незначительно различались по группам, кроме стоимости упущенной выгоды в производстве ВВП, которая была существенно больше при монотерапии НПВП (табл. 3).
Общие затраты на одного больного в группах больных, получавших монотерапию дикло-
Таблица 3
Сравнительный анализ прямых (медицинских и немедицинских) и косвенных затрат на одного больного остеоартрозом, получавших монотерапию НПВП и курсовое сочетанное лечение с использованием
структума, хондролона и цель Т, долл. США
Способ расчета Прямые затраты Косвенные затраты
Препарат Немедицинские Итого
цен на услуги Медицинские Костыли Транспорт Выплаты по б/л Пособие по инвалидности Упущенная выгода в производстве ВВП*
Диклофе-нак ОМС ДМС1 ДМС2 187,5 400,5 345,5 1,12 То же То же 16 То же То же 292,5 То же То же 69 То же То же 731 То же То же 1297 1510 1455
Нимесулид ОМС ДМС1 ДМС2 184 400 346 1,12 То же То же 16 То же То же 304 То же То же 69 То же То же 731 То же То же 1305 1521 1467
Структум ОМС ДМС1 ДМС2 610 782 723 1,35 То же То же 17 То же То же 342 То же То же 73 То же То же 294,5 То же То же 1338 1510 1451
Хондролон ОМС ДМС1 ДМС2 391 594 532 1,35 То же То же 16 То же То же 339 То же То же 59 То же То же 489 То же То же 1296 1499 1437
Цель Т ОМС ДМС1 ДМС2 345 519 465 1,3 То же То же 17 То же То же 345 То же То же 62 То же То же 432,5 То же То же 1203 1377 1323
При ме ча ни е. Здесь и в табл. 5 ДМС^ и ДМС2 — тарифы в двух муниципальных поликлиниках; * расчет производился исходя из данных Федеральной службы государственной статистики по Оренбургской области (на июнь 2006 г.).
фенаком или иимесулидом в сочетании с физиотерапевтическим лечением, оказались следующими: при использовании диклофенака по тарифам ОМС — 1297 долл. США; по тарифам ДМС — 1455 и 1510 долл. США, при использовании нимесулида — 1305, 1467 и 1521 долл. США соответственно. При включении в курсовое сочетанное лечение структума по тарифам ОМС — 1338 долл. США, по тарифам ДМС — 1451 и 1510 долл. США, при применении хондролона — по тарифам ОМС — 1296 долл. США, по тарифам ДМС — 1437 и 1499 долл. США, а при использовании цель Т — 1203, 1323 и 1377 долл. США соответственно.
Из приведенных данных следует, что общие затраты на одного больного при монотерапии НПВП оказались почти такими же, как при курсовом со-четанном лечении с использованием и хондропро-текторов (структум и хондролон), и препарата цель Т, то есть как бы «нивелировалось» различие между дешевым лечением с использованием только НПВП и применением более дорогостоящих хондропротективных препаратов, особенно доро-
гого структума. Причем доля прямых затрат от общих расходов составила при монотерапии НП-ВП по тарифам ОМС 14 %, по тарифам ДМС — 24 и 26 %, при использовании структума — 45,5, 50 и 52 %, хондролона — 30, 37 и 40 %, цель Т — 29, 35 и 38 % соответственно.
Количество обострений на одного больного в группах, находившихся на лечении препаратами структум и хондролон, в среднем равнялось 1,15 и 1,68 соответственно, что в 2,8 и в 2 раза меньше, чем в группе монотерапии НПВП (дик-лофенаком или нимесулидом), а при лечении с использованием цель Т количество обострений на одного больного составило 1,5, что 2,2 раза меньше, чем при монотерапии НПВП (табл. 4).
Учитывая то, что основным действием препаратов структум и хондролон, обладающих структурно-модифицирующим эффектом на суставной хрящ, и приближающегося к ним по эффективности препарата цель Т, является предупреждение обострений и снижение их тяжести, для анализа «затраты — эффективность» критерием эффективности лечения было выбрано
Таблица 4
Характеристика обострений остеоартроза за период двухлетнего наблюдения в группах больных, получавших курсовое сочетанное лечение структумом, хондролоном, цель Т или монотерапию НПВП
Признак Группы I + II (монотерапия НПВП) III группа (структум) IV группа (хондролон) V группа (цель Т)
Количество больных 120 60 60 41
Доля больнык с обострениями, % 40,0 19,5 40,0 40,0
Доля больныгх, у который наблюдалось улучшение, % 36,0 72,0 63,0 59,5
WOMAC до начала лечения, баллы 141,3 ± 39,7 141,22 ± 48,46 147,57 ± 38,82 145,7 ± 40,5
Количество обострений на одного больного 3,25 1,15 1,68 1,5
Количество предотвращенных обострений на одно- — 2,1 1,57 1,75
го больного (по сравнению с группами монотерапии НПВП)
Средняя продолжительность случая временной нетрудоспособности по поводу обострений в течение 2-х летнего наблюдения, дни 21,6 24,8 24,6 25,0
число предотвращенных обострений по сравнению с группой, получавшей монотерапию НПВП.
Проведенный в нашем исследовании анализ показал, что у больных, получивших монотерапию НПВП, происходит в среднем 3,25 обострений в течение двух лет наблюдения. Соответствующее число предотвращенных обострений в группах, получавших комбинированную терапию, указано в табл. 5.
Затраты на одно предотвращенное обострение в зависимости от лечения и метода расчета составили:
Структум:
CER0MC = 1338/2,1 = 637 долл. США
СЕКдмс = 1510/2,1 = 719 долл. США
СЕКдмс2 = 1451/2,1 = 691 долл. США
Хондролон:
CER0MC = 1296/1,57 = 825 долл. США
CER
ДМС!
= 1499/1,57 = 955 долл. США
СЕКдмс2 = 1437/1,57 = 915 долл. США Цель Т:
СЕКомс = 1203/1,75 =687 долл. США СЕИдмс = 1377/1,75 = 787 долл. США СЕИдмс2 = 1323/1,75 = 756 долл. США
Как показывает клинико-экономический анализ, стоимость лечения больных остеоартро-зом в группах, в которых больные использовали только НПВП (по сравнению с затратами на предотвращение одного обострения) оказались наибольшими, несмотря на самую низкую, как казалось, на первый взгляд, стоимость лекарственного лечения. Кроме того, этот вид лечения
Таблица 5
Результаты разных методов лечения больного остеоартрозом за период двухгодичного наблюдения
Препарат Тарифы Общие затраты, долл. США Затраты на препарат, долл. США Число обострений за год, абс. Эффективность (снижение частоты обострений, %) Число предотвращенных обострений
НПВП ОМС ДМС! ДМС2 1305 1521 1467 16,4 3,25 — —
Структум ОМС ДМС! ДМС2 1338 1510 1451 467 1,15 65 2,1
Хонролон ОМС ДМС! ДМС2 1296 1499 1437 222 1,68 48 1,57
Цель Т ОМС ДМС! ДМС2 1203 1377 1323 205 1,5 54 1,75
не предотвращает обострение и возникновение осложнений, а, следовательно, ведет к ухудшению качества жизни, прогрессированию остеоартроза и углублению инвалидизации больных, что в дальнейшем приводит к увеличению расходов, особенно косвенных затрат.
Показатель «затраты/эффективность» при сочетанном лечении с использованием цель Т оказался несколько ниже (на 138—168 долл. США по разным тарифам), чем при применении хондролона.
В течение последних десятилетий во всем мире происходит переоценка старых методов лечения и оценка новых терапевтических средств не только с точки зрения их действенности и безопасности, но и с точки зрения их эффективности и экономичности. В ряде зарубежных и отечественных исследований показано, что ос-теоартроз требует больших финансовых средств. Затраты на остеоартроз за последнее десятилетие увеличились на 1—2, 5 % от национального дохода в США, Канаде, Англии, Франции и Австралии [29]. Единой картины по экономическим затратам при остеоартрозе нет, существуют только отдельные данные, например, по стоимости артропластики, отдельных видов фармакологического лечения, в основном при использовании НПВП [12]. В США по данным исследований, проведенных в 90-е годы, прямые медицинские затраты в среднем на одного человека составляли от 2654 до 5704 долларов, что значительно превышало затраты на больных без артрита [25]. Без сомнения ясно, что остеоартроз исключительно дорогое заболевание, не только в смысле прямых затрат здравоохранения, но и непрямых затрат: потеря трудоспособности, уменьшение произведенной продукции, выплаты по инвалидности [1].
Годичная стоимость остеоартроза в России, рассчитанная на примере Санкт-Петербурга, по минимальным и заниженным стандартам для развитых стран, составляет около 14—25,5 млрд руб., что составляет 3,3—6,1 % всего бюджета территориального фонда ОМС города, из которых на прямые затраты приходилось только 23 %, а основную часть составили непрямые расходы: трудовая незанятость, потери рабочего времени и др. [8].
Полученные нами данные согласуются с результатами исследований, представленных в
отечественной литературе. Так, Л. И. Алексеевой и соавт. (2001) представлены данные о значительно большей эффективности на единицу затрат при применении структума по сравнению с эффективностью традиционно назначаемых НПВП [1].
Таким образом, данная проблема носит социально-экономическую направленность и должна решаться комплексно на государственном уровне, поскольку от организации работы ревматологической службы на амбулаторном этапе зависит проведение ранней диагностики и адекватной базисной терапии, которые определяют течение и прогноз заболевания и уровень экономических затрат на лечение больных ос-теоартрозом.
ВЫВОДЫ
1. Затраты на лекарственные препараты были значительно больше при использовании хонд-ропротекторов, особенно структума. Общие затраты в зависимости от используемого метода лечения различались значительно меньше, составили на одного больного по тарифам ОМС 1203—1338 долл. США, по тарифам ДМС — 1323—1521 долл. США и были наибольшие при сочетанном лечении с включением структума. При сочетанном лечении с использованием цель Т общие затраты оказались ниже, чем при применении хондролона.
2. Наименьший показатель «затраты/эффективность» из схем комбинированной терапии был у структума.
3. Все приведенные данные позволяют с кли-нико-экономических позиций считать целесообразным сочетанное курсовое лечение больных остеоартрозом, включающее нимесулид и хонд-ропротектор, лучше структум.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеева Л. И., Медников Б. Л., Пиявский С. А. и соавт. // Тер. арх. — 2001. — № 11. — С. 90—92.
2. Беневоленская Л. И., Алексеева Л. И. // Тезисы докладов I съезда ревматологов России. — Оренбург. — 1993. — С. 191—192.
3. Вее Л., Фрешле Г. // Биолог. мед. — 1997. — № 2. — С. 16—20.
4. Власов В. В. Эффективность диагностических исследований. — М.: Медицина, 1988.
5. Водик Р. Е., Штайнингер К., Ценнер Ш. // Биолог. мед. — 1996. — № 1. — С. 26—36.
6. Вялков А. И., Гусев Е. И., Зборовский А. Б., Насонова В. А. // Научно-практич. ревматол. — 2001. — № 2. — С. 4—8.
7. «Инструкция по нормативам труда врачей амбулаторного звена» / Министерство здравоохранения СССР. ВНИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Н. А. Семашко от 27 июля 1989 г. — М., 1989.
8. Клинико-экономический анализ / Под ред. П. А. Воробьева. — М.: Ньюдиамед, 2004.
9. Лила А. М., Карпов О. И. // Русский мед. журнал. — 2003. — № 11 (28). — С.: 1558—1562.
10. Насонов Е. Л., Алексеева Л. И. Хондроитин сульфат (структум) при лечении остеоартроза: патогенетическое обоснование клиническая эффективность». Новые возможности в лечении остеоартроза и остеохондроза. — М., 2007.
11. Насонова В. А., Алексеева Л. И., Архангельская Г. С. и др. // Тер. архив. — 2001. — № 11. — С. 84—87.
12. Насонова В. А., Воробьев П. А., Цветкова Е. С. и др. // Пробл. станд. в здравоох. — 1999. — № 4. — С. 121.
13. Насонова В. А., Фоломеева О. М., Амирджанова В. Н. и др. // Научно-практич. ревматол. — 2000. — № 2. — С. 4—12.
14. Приказ Областного фонда обязательного медицинского страхования № 157 от 31. 08. 2006 г. и МЗ Оренбургской области №796 от 1.09.2006 г. «Об изменении объемных показателей плана-заказа для учреждений лечебного профиля Оренбургской области на 2006 г. ».
15. Приказ Управления здравоохранения г. Оренбурга от 14 апреля 1997 г. № 1-12-11-3/15 «Рекомендуемые нормы нагрузки на врачей амбулаторно-поликлиниче-ской службы ММУЗ города Оренбурга на 1997 г.».
16. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. — М.: Медиа Сфера, 2002.
17. Сборник ведомственных приказов, регламентирующих штаты учреждений здравоохранения. Нормативы
численности, нормы времени и нагрузки персонала / По ред. академика РАМН О. П. Щепина. — М., 2003.
18. «Соглашение о внесении изменений в Генеральное тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2006 год от 12.10.2006 г.».
19. Статистический сборник. Областной статистический ежегодник. Территориальный орган федеральной службы государственной статистики по Оренбургской области. — Оренбург, 2007.
20. Татаринова М. Ю. Исследование показателей качества жизни и фармакоэкономический анализ у больнык рассеянным склерозом/Дис. ... докт. мед. наук. — Москва, 2003.
21. Шпигель А. С., Котельников Г. П. Введение в доказательную медицину. Научно-обоснованная медицинская практика. — Самара, 2001.
22. Altman R. D. // J. Rheum. — 1991. — № 18. P. 10— 12.
23. Gabriel S. E., Crowson C. S., Campion M. E. et al. // J. Rheumatol. —1997. — № 24. P. 719—725.
24. Jordan K. M., Arden N. K., Doherly M. et al. // Ann. Rheum. Diss. — 2003. — № 62 (12). — P. 1145— 1155.
25. March L. M., Bachmeier C. J. // Baillieres Clin. Rheumatol. — 1998. — № 11. — P. 817—834.
26. Maronna U., Weiser M., Klein P. // Praxis. — 2000. — № 36 (5). — P. 285—291.
27. Michel B. A., Stucki G., Frey D. et al. // Arthr. and Rheum. — 2005. — № 52 (3). — P. 779—786.
28. Stucki G., Sangha O. // J. Rheumatol. — 1994. — № 53. — P. 37—45.
29. Uebelhnart D., Malaise M., Marcolongo R. et al. // Osteoarth. Cart. — 2004. — № 12 (4). — P. 269— 276.
