CC BY
20Российская оториноларингология № 3 (76) 2015 УДК 616.323-007.61-089.87-053.2-072.1
^^ =
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АДЕНОИДЭКТОМИИ
М. Д. Гулиев, Н. М. Гусейнов
ГУ «Азербайджанский государственный институт усовершенствования врачей им. А. Алиева», г. Баку,
Республика Азербайджан
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. Н. М. Гусейнов)
ANALYSIS OF THE CLINICAL RESULTS OF USE OF MODERN METHODS ADENOIDECTOMY
M. D. Guliyev, N. M. Huseynov
Azerbaijan State Institute of Postgraduate Medical them. A. Aliyev, Baku, Republic of Azerbaijan
Целью исследования явилось сравнительное изучение динамики клинико-функциональных показателей, характеризующих состояния полости носа до и после хирургических вмешательств у детей с аденоидами II—III степени. В исследование вошли 309 детей от 1 года до 14 лет. Дети были разделены на две части, в основанную группу вошли 211 детей, им была применена эндоскопическая аденоидэктомия, а также аденоидэктомия по предложенной нами методике. Дети контрольной группы (98 детей) были оперированы обычным методом Бекмана. При сравнении стандартных методов аденоидектомии и эндоскопической аденоидэктомии были показаны наиболее высокие результаты в пользу второго.
Ключевые слова: дети, аденоиды, аденоидит, эндоскопическая аденоидэктомия, метод Бекмана.
Библиография: 9 источников.
The aim of the study was a comparative study of the dynamics of clinical and functional parameters characterizing the state of the nasal cavity before and after surgical procedures in children with adenoids II-III degree. The study included 309 children aged from 1 year to 14 years. Children and was divided into two parts based in the group included 211 children, it was used them endoscopic adenoidektomiya and adenoidectomiy by our proposed method. And the children of the control group (98 children) were operated by the standard method Beckmann. When comparing standard methods adenoidertomy and endoscopic adenoidectomy were shown the very highest results in favor of the latter.
Key words: children, adenoids, endoscopic adenoidectomy, method Beckman.
Bibliography: 9 sources.
С середины XIX века основным методом лечения гипертрофии глоточной миндалины является хирургический метод - аденотомия [1, 3]. Аденотомия проводится под общей или локальной анестезией. Проводимая под локальной анестезией классическая или «стандартная, аденотомия являлась самой распространенной операцией в области глоточного кольца [2, 4]. Вместе с тем, учитывая достижения современных медицинских технологий, возможности анестезиологии и педиатрии, следует указать недостатки стандартной аденотомии:
- отсутствие возможности визуального контроля во время оперативного вмешательства;
- отсутствие обезболивания вообще или неприемлемость применения местной анестезии в детской практике;
- большое количество осложнений;
- частая неэффективность таких операций, что влечет за собой повторную операцию [9];
- отрицательное влияние операции на психоэмоциональное состояние детей.
Применение эндоскопии в оториноларинголо-гической практике существенно улучшило возможность обследования с технической точки зрения.
В условиях развития современных медицинских технологий применение альтернативных методик хирургического лечения аденоидов обеспечивает визуальный контроль операционного поля [5].
Эндоскопическая аденоидэктомия позволяет тщательно осмотреть носоглотку и полностью удалить лимфаденоидную ткань, а также предполагает применение эндотрахеального наркоза и наличие специального оборудования. Эти особенности подтверждают преимущество данного метода в сравнении со стандартной аденотомией [6-8].
Цель исследования. Изучение динамики кли-нико-функциональных показателей, характеризующих состояние полости носа у детей с диагнозом аденоиды II-III степени, после лечения методами хирургической эндоскопической аденоидэктомии и стандартной аденотомии.
Пациенты и методы исследования. В исследование были вовлечены 309 детей в возрасте от 1 года до 14 лет с диагнозом гипертрофия глоточной миндалины II-III степени. Эти исследования проводились в 2007-2014 гг. Всем больным выполнена аденотомия. Больные были сгруппированы в основную (211 детей) и контрольную (98 детей) группы.
= ^^
Научные статьи
Т а б л и ц а 1
Распределение больных по полу и возрасту
Возраст, лет Пол Основная группа, n = 211 Контрольная группа, n = 98 Всего, n = 309
абс. % абс. % абс. %
1-5 м 48 22,7 21 21,4 69 22,3
д 38 18,0 19 19,4 57 18,4
6-8 м 34 16,1 16 16,3 50 16,2
д 36 17,1 16 16,3 52 16,8
9-14 м 32 15,2 15 15,3 47 15,2
д 23 10,9 11 11,2 34 11,0
Всего м 114 54,03 52 53,1 166 53,7
д 97 45,97 46 46,9 143 46,3
Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.
В основную группу вошли пациенты, оперированные под общим обезболиванием с визуальным контролем носоглотки при помощи эндоскопа с оптикой 70°. Из них у 93 больных был применен аде-нотом специальной конструкции, разработанный нами (рис.), а у 118 - аденотом Бекмана.
В контрольной группе, состоящей из 98 пациентов, всем больным проведена классическая «слепая» аденотомия под местной анестезией в положении больного сидя.
Анализы результатов обследования больных при поступлении продемонстировали, что показатели основной и контрольной группы существенно не различаются.
Обсуждение результатов исследования. Был проведен сравнительный анализ результатов оперативного вмешательства с применением аденотома специальной конструкции, разработанного нами, и аденотома Бекмана. Через полость носа односторонне вводили силиконовый катетер диаметром 3,5 мм, занавеску мягкого неба приподнимали кверху, обеспечивая достаточную видимость операционного поля эндоскопом 70°, что не препятствовало действиям хирурга.
Опираясь на твердое небо, в полости рта пациента устанавливали роторасширитель Davis-Meyer для фиксации верхней челюсти. Существенные недостатки аденотома Бекмана для визуально контролируемой операции побудили нас разработать и применить инструмент собственной конструкции. Некоторые больные (по желанию родителей) в тот же день, а некоторые через сутки после вмешательства выписывались на домашний режим. В раннем послеоперационном периоде больным было рекомендовано соблюдение общего щадящего режима, закапывание сосудосуживающих капель, ежедневный туалет полости носа.
На 3-, 5- и 10-й день послеоперационного периода больные подвергались осмотру. Осмотр проводили после анемизации слизистой оболочки полости носа закапыванием 0,05%-го раствора нафтизина.
Критериями оценки раннего послеоперационного периода были: болевой синдром, температурная
реакция, затруднение носового дыхания, выделения из носа. Температурная реакция была зафиксирована в первые 3 суток послеоперационного периода. За первые 6 ч после операции в основной группе у 58 (27,5%), в контрольной группе у 29 (29,6%) больных наблюдалась температура. На следующий день после операции субфебрильная температура была зафиксирована у 20 (9,5%, р < 0,01) больных основной и у 12 (12,2%, р < 0,01) больных контрольной группы, на 3-й день у 2 (0,9%) и 3 (3,1%) больных в соответствующих группах.
На 3-е сутки послеоперационного периода затруднение носового дыхания наблюдались у 69 (32,7%) больных основной и у 45 (45,9%) больных контрольной группы (р < 0,02). На 14-й день аналогичные показатели были зафиксированы у 1 (0,5%) и у 2 (2,0%) больных соответственно (р > 0,05).
На 1-, 3-, 7-, 10- и 14-й день после вмешательства осуществлялся эндоскопический контроль процесса заживления послеоперационной раны. Оценивали наличие отека слизистой оболочки полости носа и характер выделений в носоглотке.
На 10-й день послеоперационного периода в 57 (27,0%) случаях в основной, в 38 (38,8%) случаях в контрольной группе (р < 0,05) наблюдались фибринозные налеты. Самые отдаленные сроки эпи-телизации носоглотки в основной группе составили 16 дней, в контрольной группе - 19 дней.
На следующий день после вмешательства в результате эндоскопического обследования у 7 (3,3%) больных основной и у 26 (26,5%) больных контрольной группы выявлялись фрагменты аденоидной ткани, не удаленные во время аденотомии (р < 0,001).
Контрольные обследования и опрос пациентов с оценкой результатов операции проводились в сроки 11-12 месяцев после выписки из стационара. В обследованиях участвовали 176 (83,4%) пациентов основной и 87 (88,8%) пациентов контрольной группы.
Были получены следующие результаты после проведения опросов.
Среди опрошенных 21 (10,0%) пациент из основной и 32 (32,7%) пациента из контрольной группы жаловались на затруднение носового дыхания (р < 0,001).
Российская оториноларингология № 3 (76) 2015
Выделения из носа существенно уменьшились во всех возрастных группах. Среди обследованных пациентов выделения из носа были зафиксированы в 14 (8,0%) случаях основной и в 23 (26,4%) случаях контрольной группы (р < 0,001).
Эти результаты подтверждают более высокую эффективность лечения под общим обезболиванием с визуальным контролем носоглотки с применением эндоскопа.
В основной группе жалоб на гнусавость после операции не было, тогда как среди осмотренных пациентов контрольной группы гнусавость была отмечена у 9 (10,3%) больных (р < 0,001).
Из числа явившихся на осмотр больных основной группы кашель после аденотомии продолжал беспокоить 20 (11,4%) пациентов, а в контрольной группе - 19 (21,8%) пациентов (р < 0,02).
Храп в отдаленном послеоперационном периоде беспокоил 6 (3,4%) пациентов основной группы и 15 (17,2%) пациентов контрольной группы (р < 0,001).
Таким образом, по субъективным оценкам родителей в отношении жалоб на затруднение носового дыхания, выделения из носа, гнусавость, кашель и храп эндоскопическая аденоидэктомия под общей анестезией с визуальным контролем носоглотки была более эффективной в сравнении с классической аденотомией.
По результатам эндоскопического исследования носоглотки различия между клиническими группами были более выраженными, чем по субъективным оценкам. Так, в результате эндоскопического исследования носоглотки в основной группе у 33 (19,2%) больных из 172, в контрольной группе у 45 (59,2%) пациентов были обнаружены процидивы аденоидных вегетаций различной степени (р < 0,001). Процидивы аденоидных вегетаций были классифицированы по размеру и локализации (табл. 2).
Как видно из табл. 2, по результатом эндоскопического исследования эффективность операции, проведенной под общим обезболиванием с визуальным контролем, была значительно выше, чем при классической «слепой» аденотомии (р < 0,01).
По возрастным группам эта разница уменьшается немного по мере увеличения возраста ребенка, но во всех возрастных периодах разница статистически достоверна.
Рис. Модифицированный аденотом Бекмана.
Анализ результатов эндоскопического обследования оперированных больных с помощью аденотома Бекмана и собственной конструкции с изогнутым аденотомом в основной группе показал, что использование нашего аденотома позволяет значительно улучшить результаты операции (р < 0,005) (рис.).
В обеих группах часто наблюдаемым местоположением аденоидов является арка носоглотки: в основной группе у 12 (7,0%), в контрольной группе у15 (19,7%) пациентов.
В редких случаях наблюдалась распространенная локализации аденоидов: в основной группе 1 (0,6%) и в контрольной группе у 3 (3,9%) пациентов.
В области трубных валиков около носоглоточного отверстия евстахиевой трубы процидивы отмечались в основной группе у 11 (6,4%) и в контрольной группе у 12 (15,8%) пациентов (р < 0,01).
В области хоан и задней части носа процидивы отмечены в основной группе у 3 (1,7%) пациентов и в контрольной группе у 9 (11,8%) пациентов (р < 0,001).
В результате эндоскопического обследования оценена эффективность в основном группе - 80,8%, в контрольном группе - 40 ,8% (р < 0,001).
Анализ полученных результатов показал, что все процидивы связаны с неполным удалением лимфоаденоидной ткани, при «слепой» аденото-мии это связано с технической недостаточностью визуального контроля операционного поля, а в визуально контролируемых операциях - с несовершенством используемого оборудования. Более неудовлетворительные результаты наблюдались
Т а б л и ц а 2
Классификация процидивов аденоидных вегетаций по локализации
Локализации процидива Основная группа Контрольная группа Достоверность различия р
абс. % абс. %
Свод носоглотки и основание сошника 12 7,0 15 19,7 < 0,005
Область трубной миндалины и устье слуховой трубы 11 6,4 12 15,8 < 0,01
Хоаны и задние отделы носа 3 1,7 9 11,8 < 0,001
Нижние отделы носоглотки (валик Пассованта) 6 3,5 6 7,9 > 0,05
Распространенная форма 1 0,6 3 3,9 > 0,05
Всего 33 19,2 45 59,2 < 0,001
тогда, когда локализация процидива отмечалась в хоанах (здесь даже небольшой фрагмент лимфоа-деноидной ткани может вызвать затруднение дыхания носом).
После использования сосудосуживающих препаратов суммарный объемный поток во всех возрастных подгруппах основной и контрольной групп значительно увеличивался соответственно возрасту больных.
В основной группе суммарный объемный поток составлял 332,8± 11,6 см3/с, в контрольной группе - 277,6±8,4 см3/с (р < 0,01), отсюда следует, что вмешательство с визуальным контролем более эффективно.
После использования сосудосуживающих препаратов суммарное сопротивление значительно умень-
Научные статьи
шалось в обеих клинических группах (р < 0,001). В основной группе суммарное сопротивление составляло 0,48±0,01 Ра/см3/с, а в контрольной группе 0,72±0,01 Ра/см3/с. Сравнение этих данных показывает достоверное преимущество результатов у пациентов, оперированных под эндоскопическим контролем (р < 0,001).
Удаление носоглоточной миндалины позволило увеличить в обеих клинических группах показатели суммарного объемного потока и уменьшить носовую резистентность.
Методика аденоидэктомии под визуальным контролем позволила в основной группе получить статистически достоверные преимущества по показателям передней активной риноманометрии во всех возрастных подгруппах.
Выводы
Результаты анализа проведенных исследований показали преимущество эндоскопической аденоидэктомии по сравнению со стандартной аденотомией. Использование эндотрахеального наркоза требует длительного нахождения пациентов в стационаре, несмотря на это, следует отметить положительные моменты.
Осложнения встречаются чаще и более разнообразны после применения стандартного метода, чем при использовании эндоскопического метода.
При эндоскопической аденоидэктомии остановка кровотечения безболезненна. Процидив и рецидив аденоидов как осложнения в постоперационном периоде при эндоскопическом методе не наблюдаются.
Функциональный эффект эндоскопического метода значительно превышает постоперационный эффект классического метода.
По сравнению со стандартным методом эндоскопический метод отрицательно не влияет на психоэмоциональную сферу ребенка и не оставляет запоминающийся негативный след.
ЛИТЕРАТУРА
1. Батчаев А. С-У. Сравнительный анализ клинической эффективности различных методов лечения хронических аденоидитов // Новости оторинолар. и логопатол. 2002. № 1. С. 43-45.
2. Белова О. В., Якушенко А. П., Новикова Е. А. Отдаленные результаты аденотомии // Рос. ринология. 2007. № 2. С. 106.
3. Возрастные аспекты гипертрофии носоглоточной миндалины / B. C. Козлов [и др.] // Рос. ринология. 2005. № 2. С. 27-28.
4. Гаджимирзаев Г. А. О показаниях к аденотомии у детей // Рос. ринология. 2005. № 2. С. 177.
5. Григорьев В. П., Железнова B. B. К вопросу о лечении хронического аденоидита // Вестн. оторинолар.: мат. Рос. конф. оториноларингологов. М., 2002. С. 286-287.
6. Русецкий Ю. Ю., Шишина В. Ю., Буянов А. П. Оценка эффективности функциональной органосохраняющей эндоскопической аденотомии с позиций доказательной медицины // Рос. оторинолар. 2004. № 3 (10). С. 8690.
7. Якушенкова А. П., Светлова Е. А. Показания к эндоскопической аденотомии // Рос. ринология. 2003. № 2. С. 65.
8. Effectiveness of adenoidectomy and laser tympanic membrane fenestration / S. P. Cook [et al.] // Laryngoscope. 2001. Vol. 111 (2). Р. 251-254.
9. Nayak D. R., Balakrishnan R., Adolph S. Endoscopic adenoidectomy in a case of Scheie syndrome (MPS I S) // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1998. Vol. 44. P. 177-181.
Гулиев Мазахир Даяндур - врач-оториноларинголог Государственной республиканской клинической больницы им. Миркасымова. Республика Азербайджан. Az 1012, г. Баку, пр. Тбилиси, д. 316; частная клиника «Baku City hospital», Az 1078, г. Баку, ул. Ю. В. Чеменземинли, д. 2; тел. + 070-237-37-37, е-mail: dr.mezahir@mail.ru
Гусейнов Назим Магомед - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии Азербайджанского государственного института усовершенствования врачей им. А. Алиева, главный оториноларинголог Республики Азербайджан. Республика Азербайджан. Az 1012, г. Баку, пр. Тбилиси, д. 316; тел. + 050-323-45-05, е-mail: prof. nazim@rambler.ru
Российская оториноларингология № 3 (76) 2015
REFERENCES
1. Batchaev A. S-U. Sravnitel'nyi analiz klinicheskoi effektivnosti razlichnykh metodov lecheniya khronicheskikh adenoiditov. Novosti otorinolar. i logopatol, 2002, N 1, pp. 43-45.
2. Belova O. V., Yakushenko A. P., Novikova E. A. Otdalennye rezul'taty adenotomii. Rossiiskaya rinologiya, 2007, N 2, p. 106.
3. Vozrastnye aspekty gipertrofii nosoglotochnoi mindaliny. B. C. Kozlov [et al.]. Rossiiskaya rinologiya, 2005, N 2, pp. 27-28.
4. Gadzhimirzaev G. A. O pokazaniyakh k adenotomii u detei. Rossiiskaya rinologiya, 2005, N 2, p. 177.
5. Grigor'ev V. P., Zheleznova B. B. K voprosu o lechenii khronicheskogo adenoidita. Vestnik otorinolaringologii: mat. Ros. konf. otorinolaringologov, M., 2002. - S. 286-287.
6. Rusetskii Yu. Yu., Shishina V. Yu., Buyanov A. P. Otsenka effektivnosti funktsional'noi organosokhranyayushchei endoskopicheskoi adenotomii s pozitsii dokazatel'noi meditsiny. Rossiiskaya otorinolaringologija, 2004, N 3(10), pp. 86-90.
7. Yakushenkova A. P., Svetlova E. A. Pokazaniya k endoskopicheskoi adenotomii. Rossiiskaya rinologiya, 2003, N 2, p. 65.
8. Effectiveness of adenoidectomy and laser tympanic membrane fenestration. S. P. Cook [et al.]. Laryngoscope, 2001, Vol. 111(2), pp. 251-254.
9. Nayak D. R., Balakrishnan R., Adolph S. Endoscopic adenoidectomy in a case of Scheie syndrome (MPS I S). Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 1998, Vol. 44, pp. 177-181.
Guliyev Mazahir D. - physician-City hospital, Y. V. Chemenzeminli str., 2 Az 1078, ph.: 070-237-37-37, e-mail: dr.mezahir@mail.ru Huseynov Nazim M. - prof., Chief otolaryngologist of Republic, Head of Department of ENT Azerbaijan State Institute of Postgraduate Medical Education them. A.Aliyev. Pros. Tbilisi, 316, Baku, AZ1012, ph.: 050 323-45-05, e-mail: prof.nazim@rambler.ru
УДК 616.28-072:616.283.1-089.843
ВОЗМОЖНОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ПРИ ТРАВМЕ ЛОБНОЙ ПАЗУХИ
М. О. Данилевич1, А. С. Киселев2, И. В. Яковенко1, Е. Л. Сокирко3, Г. М. Колчанов3
1 ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова», Санкт-Петербург, Россия
(Директор - докт. мед. наук И. В. Яковенко)
2 ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия (Начальник каф. отоларингологии - засл. врач РФ, проф. В. В. Дворянчиков)
3 ГБУЗ «Александровская больница», Санкт-Петербург, Россия (Главный врач - Ю. П. Линец)
INJURY OF THE FRONTAL SINUS. THE POSSIBILITY OF FUNCTIONAL SURGERY
M. O. Danilevich1, A. S. Kiselyov2, I. V. Yakovenko1, E. L. Sokirko3, G. M. Kolchanov3
1 Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Research Neurosurgical Institute named after Prof. A. L. Polenov, Saint-Petersburg, Russia
2 "Military Medical Science named after S. M. Kirov», Saint-Petersburg, Russia
3 Aleksandrovsky Hospital, Saint-Petersburg, Russia
Оптимальное лечение переломов стенок лобной пазухи остается спорным. Большинство авторов осуществляют открытую ревизию и облитерацию пазухи при травме лобно-носового протока и крани-ализацию при переломах задней стенки и ликворее. Тем не менее развитие инвазивных мукоцеле не редкость. В статье представлен опыт лечения повреждений лобной пазухи с использованием традиционных методов и методов, направленных на сохранение синуса даже при травме задней стенки и ликворее. Возможно, развитие функциональных методов лечения повреждений лобной пазухи приведет к пересмотру алгоритмов лечения.
Ключевые слова: перелом стенок лобной пазухи, лечение травмы лобной пазухи.
Библиография: 17 источников.
