CC BY
44УДК 615.9
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ЭТАНОЛА У ДЕТЕЙ ПО ДАННЫМ ЛИТЕРАТУРЫ
© 2017 В. А. Клевно, А.В. Максимов ГБУЗ Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», Москва
В статье приведены анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной проблеме токсического действия этилового спирта у детей.
Ключевые слова: токсическое действие этанола у детей.
Введение. Острое отравление алкоголем является одной из наиболее часто регистрируемой патологией как по количеству экстренных госпитализаций, так и в качестве причин смерти от всех отравлений [1]. Острое отравление алкоголем приоритетно для взрослых людей, преимущественно мужчин. Однако случаи употребления алкогольных напитков детьми и подростками отнюдь не являются редкими [2-6]. Дети младшего возраста часто принимают алкогольсодержащие напитки, оставленные в доступных местах, в силу свойственной этому возрасту любознательности. В токсикологических центрах США ежегодно регистрируют тысячи случаев отравления алкоголем детей младше 6 лет. Причиной этих отравлений в 85-90 % является прием не спиртных напитков, а различной другой продукции, содержащей этиловый спирт, например, духи, одеколоны, лекарства и другие средства, приготовленные на основе спирта. Доля детей, ежегодно госпитализируемых в детский токсикологический центр г. Москвы по поводу острых отравлений алкоголем, составляет 11-12 % всех видов острых экзогенных отравлений у лиц в возрасте до 18 лет [7].
Проблема токсического действия этилового спирта у детей является одной из важных медико-социальных проблем, требует специального изучения, что и обусловило актуальность и необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования: провести анализ токсического действия этанола у детей в зависимости от концентрации этилового спирта в крови с учетом клинических проявлений и степени алкогольного опьянения, основываясь на анализе литературных данных.
Материалом исследования послужили литературные источники, посвящённые клиническим проявлениям отравления этанолом у детей.
Результаты и их обсуждение. Токсические эффекты этанола у детей. Этанол обладает седативным действием, что обусловлено взаимодействием с ГАМКа рецепторами и угнетению ЦНС [8]. Алкоголь также снижает проводимость нервных импульсов за счет активации N-метил-Б-аспартат глутаматных рецепторов. Помимо этого, алкоголь оказывает влияние на кальциевые каналы, дофаминовые и аденозиновые рецепторы, центральную адренер-гическую системы, и гипотоламо-гипофизарную систему [9]. Седация ЦНС значительно усиливается, когда этанол принимается с другими седативными агентами (например, бензодиа-зепинами, барбитуратами) и может привести к развитию глубокой комы с угнетением дыхания вплоть до полной его остановки.
Этанол-индуцированная гипогликемия - снижение содержания глюкозы в крови ниже 40 мг/л часто описывают у детей после приема этанола. Нарушения углеводного обмена в случае отсутствия должной коррекции могут привести к наступлению смерти. Так, в одной
серии наблюдений глубокая гипогликемия отмечена у 6 из 25 маленьких детей [10], причем гипогликемия в детском возрасте развивается и при сбалансированном питании [11].
Склонность к гипогликемии в детском возрасте связана с нарушением соотношения НАД+/НАДФ в результате окисления этанола, что приводит к снижению глюконеогенеза и выработки энергии с помощью цикла Кребса (36/37). После приема алкоголя концентрация глюкозы поддерживается с помощью запасов гликогена, а когда они истощаются, наступает гипогликемия, что может произойти и спустя несколько часов после приема алкоголя [11]. Поскольку этанол-индуцированная гипогликемия связана прежде всего с истощением запасов гликогена, то она не подвержена влиянию введения глюкагона и дозы принятого алкоголя [12].
Нарушение соотношения НАД+/НАДФ повышает переход пирувата в лактат, что проявляется легким или средним метаболическим ацидозом.
Помимо снижения энергопродукции, алкоголь подавляет мышечную дрожь, что приводит к повышению риска переохлаждения.
Этанол является прямым раздражителем слизистой оболочки желудка и может вызывать рвоту, гастрит и гематомезис [13].
Этанол ингибирует действие АДГ в почках [14] и, как правило, приводит к полиурии и дегидратации, что, как правило, усугубляется рвотой.
Анализ клинических проявлений острых отравлений этанолом у детей. В судебно-медицинской практике для определения концентрации этилового спирта в крови и установления степени алкогольного опьянения используются различные методики, в том числе метод газовой жидкостной хроматографии (ГЖХ).
Данные многочисленных клинико-токсикометрических исследований на основе метода ГЖХ свидетельствуют: при концентрации этанола в крови 0,9-1,9 г/л наступает опьянение средней тяжести, а тяжелое отравление - при концентрации 1,64-5,4 г/л [15].
Широкий диапазон концентраций указывает на индивидуальную толерантность (пороговую чувствительность) к алкоголю у детей и возможность нетяжелых отравлений при достаточно высоком содержании этанола в крови. Описаны случаи несмертельных исходов отравления этанолом у детей при его концентрации более 5 г/л (например, ребенок с концентрацией алкоголя в крови 6,4 г/л) [16].
Вместе с тем, как показывают клиническая и судебно-медицинская экспертная практика, отравление может наступать при приеме относительно небольших доз алкоголя и малых концентрациях этанола в крови.
Как правило, симптомы, характеризующие алкогольное опьянение, связаны с влиянием этилового спирта на центральную нервную систему.
При опьянении средней тяжести (концентрация этанола в крови 0,9-1,9 г/л) в клинической картине отмечается эйфория, переходящая в психомоторное возбуждение (в 20,6 % случаев) или депрессию (87,5 %), атаксия (44 %). Сознание может быть на уровне сомнолен-ции (оглушения) или поверхностной комы. Причем, поверхностная кома может развиваться как при высоких концентрациях этанола в крови, так и при низких его значениях: от 2,4 до 0,4 промилле (%о) соответственно.
Тяжелое отравление (концентрация этанола в крови 1,64-5,4 г/л) сопровождается тошнотой, рвотой, атаксией угнетением сознания от оглушения до комы. Алкогольная глубокая кома сопровождается потерей сознания, полной утратой болевой чувствительности, резким снижением зрачковых и сухожильных рефлексов (в 47 % случаев), мышечной гипотонией
(52 %), снижением температуры тела (18 %), возможными судорогами и нарушением дыхания по центральному типу.
Многочисленные исследования и авторы этих публикаций [17, 18, 19] отмечают, что степень выраженности клинических проявлений алкогольного опьянения не всегда напрямую коррелируют с количественным содержанием этилового спирта в крови.
Сопоставление клинических проявлений алкогольного опьянения с количественным содержанием этанола в крови у 256 детей в возрасте от 0 до 17 лет приведено в таблице 1.
Анализ табличных сведений показал следующее. Содержание этилового спирта в крови в диапазоне 0,18-1,4 %о (по судебно-медицинским критериям - легкая степень опьянения), по клиническим данным соответствовало состоянию алкогольного опьянения лёгкой степени только у 20 (7,8 %), а алкогольному опьянению средней степени у 52 (20,3 %) детей из 256. При наличии этой же концентрации этанола в крови, соответствующей по судебно-медицинским критериям лёгкой степени опьянения, у 15 (5,9 %) детей отмечена тяжёлая степень алкогольного опьянения!
Таблица 1
Сопоставление клинических проявлений алкогольного опьянения с количественным содержанием этанола в крови у детей в возрасте от 0 до 17 лет (п = 256, абс.)
Клинические проявления алкогольного опьянения Количественное содержание этанола в крови
0,2-1,5 мг/г (0,18-1,4 %) 1,51-2,50 мг/л (1,4-2,35 %) >2,5 мг/г (>2,35 %)
Легкие 20 (7,8 %) 6 (2,3 %) 1 (0,4 %)
Средние 52 (20,3 %) 62 (24,2 %) 3 (1,2 %)
Тяжелые 15 (5,9 %) 53 (20,7 %) 11 (4,3 %)
Не оценивались 7 (2,7 %) 25 (9,8 %) 1 (0,4 %)
Содержание этанола в крови в концентрации 1,4-2,35 %о (по судебно-медицинским критериям - опьянение средней степени), по клиническим данным соответствовало состоянию алкогольного опьянения средней и тяжелой степени у 62 (24,2 %) и 53 (20,7 %) детей соответственно. Однако при такой же концентрации этанола в крови, что соответствует по судебно-медицинским критериям опьянению средней степени у 6 (2,3%) детей имели место случаи лёгкой степени алкогольного опьянения!
Когда содержание этанола в крови составляло свыше 2,35 %о, что по судебно-медицинским критериям соответствует тяжелой степени алкогольного опьянения, клинические проявления алкогольного опьянения тяжелой степени отмечены только у 11 (4,3 %) детей из 256! Вместе с тем в этой группе наблюдений, были зафиксированы клинические проявления алкогольного опьянения лёгкой степени у 1 (0,4%) и средней степени у 3 (1,2 %) детей.
Выводы: 1. Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют, что дети в возрасте от 0 до 17 лет включительно нередко употребляют алкоголь как в форме многочисленных напитков, так и в виде средств специального и бытового назначения, содержащих этиловый спирт. Ежегодно доля госпитализаций детей в медицинские организации по поводу острых отравлений алкоголем составляет в среднем 11-12 % от всех видов острых экзогенных отравлений.
2. Степень выраженности клинических проявлений алкогольного опьянения не всегда напрямую коррелирует с содержанием этилового спирта в крови. Высокие цифры концентрации этилового спирта, обнаруживаемого в крови у детей (более 1,5 %о), могут не соответ-
ствовать клиническим проявлениям сильной степени алкогольного опьянения, устанавливаемой при медицинском освидетельствовании на состояние опьянения лиц, подозреваемых в употреблении алкоголя. При наличии малых концентраций этилового спирта в крови до 0,5 %о, соответствующей легкой степени опьянения, клинические проявления могут соответствовать тяжёлой степени алкогольного опьянения, и наоборот, при наличии в крови этилового спирта свыше 2,35 %, что соответствует по судебно-медицинским критериям тяжелой степени алкогольного опьянения, наблюдается клиническая картина легкой и средней степени опьянения.
3. Представленный анализ отечественной и зарубежной литературы по проблеме токсического действия этанола у детей гораздо шире рутинного обобщения публикаций, свидетельствует о важности рассматриваемой медико-социальной проблемы, требующей дальнейшего углубленного изучения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Межрегиональная благотворительная общественная организация «Ассоциация клинических токсикологов». Федеральные клинические рекомендации «Токсическое действие алкоголя» / под ред. Ю.Н. Остапенко. - М., 2013.
2 2010 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 28th Annual Report. Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR Jr, Green JL, Rumack BH, Dart RC Clin Toxicol (Phila). 2011; Dec; 49(10):910-41.
3 Vogel C, Caraccio T, Mofenson H, Hart S. Alcohol intoxication in young children. J Toxicol Clin Toxicol 1995; 33:25.
4 Miller, M, Borys, D, Morgan, D. Alcohol-based hand sanitizers and unintended pediatric exposures: a retrospective review. clin Pediatr 2009; 48:429.
5 Engel JS, Spiller HA. Acute ethanol poisoning in a 4-year-old as a result of ethanol-based hand-sanitizer ingestion. Pediatr Emerg Care 2010; 26:508-509.
6 Valeur KS, Hertel SA, Lundstrom KE, Holst H. Safe excipient exposure in neonates and small children - protocol for the SEEN project. Dan Med J 2017; Feb; 64(2).
7 Лужников Е.А., Суходолова Г.Н. Острые отравления у взрослых и детей. - М.: Эксмо, 2009. - 560 с.
8 Yip L. Ethanol. In: Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th, Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, et al. (Eds), McGraw-Hill, New York 2006. p.1147
9 Erickson TB, Brent J. Toxic alcohols. In: Pediatric Toxicology: Diagnosis and management of the poisoned child, Erickson TB. (Ed), McGraw-HIll, New York 2005.
10 Leung AK. Ethyl alcohol ingestion in children. A 15-year review. Clin Pediatr (Phila) 1986; 25:617.
11 Ricci LR, Hoffman SA. Ethanol-induced hypoglycemic coma in a child. Ann Emerg Med 1982.
12 Lopez GP, Yealy DM, Krenzelok EP. Survival of a child despite unusually high blood ethanol levels. Am J Emerg Med 1989; 7:283.
13 Lamminpaa A. Alcohol intoxication in childhood and adolescence. Alcohol Alcohol 1995; 30:5.
14 Eaton DK, Kann L, Kinchen S, et al. Youth risk behavior surveillance - United States, 2011. MMWR Surveill Summ 2012; 61:1.
15 Нужный В.П. Механизмы и клинические проявления токсического действия алкоголя: руководство по наркологии / под ред. Н.Н. Иванца. - М.: Медпрактика, 2002. - Т. 1. - С. 74-94.
16 Pichler, G., Grubbauer, H., Scheer, P. et al. Monatsschr Kinderheilkd 1999 147: 947- 950.
17 Mailis Tonisson, Vallo Tillmann, Anne Kuudeberg, Delia Lepik, Marika Vali. Acute Alcohol Intoxication Characteristics in Children, Alcohol and Alcoholism, 2013, 390-395, DOI: 10.1093/alcalc/agt036.
18 Fandler, E., Scheer, P., Rodl, S. et al. Monatsschr Kinderheilkd (2008) 156: 591-604. doi:10.1007/s00112-008-1750-7.
19 Клевно В.А., Максимов А.В., Кононов Р.В., Крупина Н.А. Судебно-медицинская оценка токсического действия этанола у детей // Судебная медицина. - 2017. - № 3. - С. 5-12.
Рукопись получена: 17 сентября 2017 г. Принята к публикации: 22 сентбря 2017 г.
