CC BY
65
6. Примерка готовой конструкции и выбор цвета керамики.
7. Фиксация коронки, беседа с пациентом.
Алгоритмы замещения с помощью имплантата одного отсутствующего зуба мы с вами отработали, а теперь остановимся на некоторых «тонкостях» этой процедуры.
При использовании непрямого метода протезирования после передачи оттисков в лабораторию возникает маленький нюанс: непонятно, кто будет решать вопрос о том, что именно и где покупать (какую культю, какие пластмассовые заготовки и т. д.). Как это делают в России, я не знаю, а у нас врач и зубной техник совместно обсуждают эти детали, после чего следует заказ в компанию по производству имплантатов и представление счета врачу.
Еще один непростой вопрос - фиксация. Это своего рода «подводный камень» протезирования на имплан-татах. Дело в том, что фиксация происходит на фоне металл - металл, что резко снижает ее качество. В связи с
указанным обстоятельством при протезировании на одиночных имплантатах невозможно дать пациенту «поносить» коронку. Фиксировать ее надо сразу и навсегда. Здесь-то вы и рискуете попасть «в немилость» к вашему подопечному, которому ехидная соседка не применет сообщить, что вот невестке ее Зинке сделали не зуб, а просто картинку, а у тебя что?! И вам придется довольно туго! У вас появится своеобразное выражение лица, ведь снять с культи такую коронку не разрезая - значит подвергнуть риску всю конструкцию, включая имплантат.
Наконец, следует указать, что протезирование на одиночных имплантатах в других участках нижней и верхней челюсти происходит по тем же схемам прямого и непрямого методов.
И последнее. Моя бабушка говорила: «Чтобы борщ получился, ему нужно полностью отдаться!» Жизнь показала, что бабушка была права. Особенно это касается протезирования на имплантатах. Восстановление зубного ряда с помощью имплантатов действительно требует полной отдачи!
Анализ клинических ошибок и осложнений
при реставрации зубов с применением штифтовых конструкций
Д. С. Павликов, врач стоматолог-ортопед Новоалтайской городской больницы Новоалтайск, Алтайский край
Е. Н. Онопа, доктор медицинских наук, профессор кафедры ортопедической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета Барнаул
Морфофункциональное восстановление разрушенных зубов эндоканальными штифтами - одна из фундаментальных проблем стоматологии [1, 2, 7, 8, 10, 13].
Основными задачами постэндодонтического лечения с использованием штифтовых конструкций являются: замещение утраченных структур зуба; обеспечение адекватной ретенции и поддержки культевой части и, следовательно, устойчивости реставрации за счет перераспределения окклюзионных сил во время функциональных и парафункциональных нагрузок для предотвращения переломов корней [14].
Штифтовые конструкции используют для восстановления коронковой части зубов всех функционально-ориентированных групп: резцов, клыков, премоляров и моляров. Следует также отметить, что применение штифтов можно расценивать как меру профилактики нарушения целостности зубных рядов [2, 4, 6, 11, 15, 16].
Несмотря на достижения в ортопедической стоматологии, совершенствование клинических методик и тех-
нологических процессов, частота случаев преждевременной замены несъемных конструкций из-за осложнений и непригодности их к использованию остается высокой [5].
Основными причинами удаления несъемных конструкций зубных протезов служат: врачебные погрешности в подготовке полости рта больного к протезированию; необоснованный выбор конструкции протезов и материалов для них; несоблюдение этапности лечения и правил манипуляционной техники при одонтопрепа-рировании; тактические промахи; использование несовершенных технологий, а также применение в последнее десятилетие сложных технологий, требующих достаточно высокой квалификации врача-стоматолога. При этом указанные причины зачастую способствуют появлению жалоб со стороны пациентов и исковых заявлений, разрешаемых в клинике экспертными и лицен-зионно-аккредитационными комиссиями, а нередко и судом [3, 5].
Результаты исследований, проведенных А. Ю. Малым (2002 г.), свидетельствуют, что в настоящее время в стоматологических клиниках отсутствуют унифицированные подходы к выбору методов и средств протезирования, и это нередко влечет за собой проблемы, связанные с качеством ортопедического лечения. Анализ случаев стоматологического протезирования, приводящего к развитию осложнений, показал отсутствие унифицированных подходов к стоматологическому ортопедическому лечению и выбору видов протезирования при лечении наиболее распространенных патологий зу-бочелюстной системы. Очевидно, отсутствием унифицированных подходов к протезированию в практи-
ОРТОП-ЕДИЧШ-flfl (ТОМЛТОПОГИЯ
ческой стоматологии объясняется достаточно частое применение методик, способных обусловить осложнения и малоэффективных в плане функциональности протезной конструкции. Кроме того, невнимание к некоторым общепризнанным принципам стоматологического ортопедического лечения и отказ от ряда диагностических процедур в рутинной практике врачей-стоматологов снижают качество оказанной помощи, приводят к врачебным ошибкам, осложнениям и жалобам пациентов [9].
Следовательно, углубленное выявление и изучение врачебных ошибок, а также осложнений, возникающих при стоматологическом лечении с использованием штифтовых конструкций, - злободневное требование в ортопедической стоматологии.
Мы поставили перед собой цель определить структурную характеристику клинических ошибок и осложнений при реставрации различных групп зубов верхней и нижней челюстей штифтовыми конструкциями.
Всего нами обследовано 343 пациента в возрасте 20-55 лет, которым ранее было проведено стоматологическое лечение дефектов твердых тканей зубов с использованием штифтовых конструкций. При обследовании осуществлялась экспертиза качества восстановления коронковой части зубов штифтовыми конструкциями, оценивалась адекватность их использования существующим условиям и показаниям в каждом конкретном случае. Проанализированы 350 рентгенограмм зубов (дентальные рентгенограммы, ортопантомо-граммы). Для прицельной рентгенографии зубов применялся рентгеноаппарат Elitys (Trophy, Франция), для ор-топантомографии зубов и челюстей - ортопантомограф Orthophos plus (Siemens, Германия).
Результаты нашего исследования свидетельствуют, что нерациональное использование длины корневого канала зубов верхней челюсти (рис. 1) определялось
правило, длина каналов вторых и первых моляров, а также вторых и первых премоляров (рис. 2).
12 3 4 □ Верхняя челюсть
5 6 7 | Нижняя челюсть
Зубы
Рис. 2. Частота случаев нерационального использования длины корневого канала при реставрации твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями
При восстановлении штифтовыми конструкциями коронковой части зубов верхней челюсти чрезмерное расширение диаметра корневого канала (рис. 3) наиболее часто определялось в случаях реставрации центральных и боковых резцов, а в области нижней челюсти - при восстановлении первых и вторых премоляров (рис. 4).
Рис. 3. Прицельная рентгенограмма зуба 1.2. Чрезмерное расширение диаметра корневого канала
%
Рис. 1. Прицельная рентгенограмма зубов 1.2 и 2.1. Нерациональное использование длины корневого канала
чаще всего при реставрации штифтовыми конструкциями твердых тканей клыков, боковых и центральных резцов. При восстановлении коронковой части зубов нижней челюсти нерационально использовалась, как
Зубы
□ Верхняя челюсть ■ Нижняя челюсть
Рис. 4. Частота случаев нерационального расширения диаметра корневого канала при реставрации твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями
На верхней челюсти нарушение топографии оси корневых каналов при восстановлении зубов с применением штифтов наиболее часто отмечалось в центральных и боковых резцах (рис. 5), а на нижней челюсти - в первых и вторых молярах (рис. 6).
40 30-
2010 -
1 2 3 4 5 6 7 8 □ Верхняя челюсть ■ Нижняя челюсть
Зубы
Рис. 5. Прицельная рентгенограмма зуба 2.5. Нарушение топографии корневого канала
%
35 -г 30
25 20-
12 3 4 □ Верхняя челюсть
5 6 7
■ Нижняя челюсть
Зубы
Рис. 6. Частота случаев нарушения топографии оси корневого канала при реставрации твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями
Перфорация корня (рис. 7) наиболее часто определялась в центральных и боковых резцах на верхней челюсти и во вторых и первых молярах на нижней челюсти (рис. 8).
Рис. 8. Частота случаев перфорации корня при реставрации твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями
Рис. 9. Прицельная рентгенограмма зуба 4.5. Некачественное заполнение ложа для штифта цементом
50 40 30 20 10 0
1 2 3 4 5 6 7
Зубы
Рис. 7. Прицельная рентгенограмма зуба 3.7. Перфорация корня
Выявлены также случаи некачественного заполнения ложа для штифта цементом при реставрации твердых тканей зубов (рис. 9). Этот недостаток ортопедического лечения обнаруживался чаще всего при оценке результатов восстановления с применением штифтовых конструкций центральных и боковых резцов, вторых премо-ляров и клыков верхней челюсти, а также вторых пре-моляров нижней челюсти (рис. 10).
□ Верхняя челюсть ■ Нижняя челюсть
Рис. 10. Частота случаев некачественного заполнения ложа для штифта цементом для фиксации при реставрации твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями
Некачественная обтурация корневых каналов в процессе эндодонтического лечения (рис. 11) при восстановлении зубов с использованием штифтов на верхней челюсти определялась чаще всего в первых премолярах и боковых резцах, а на нижней челюсти - во вторых и первых молярах и во вторых премолярах (рис. 12).
Таким образом нами выявлена высокая частота клинических ошибок и осложнений при использовании штифтовых конструкций с целью восстановления ко-ронковой части зубов. При этом установлено, что клинические ошибки и осложнения возникают как на этапе подготовки зубов к реставрации, так и в процессе восстановления твердых тканей зубов с помощью штифтов.
Результаты проведенного нами исследования указывают на необходимость тщательно и профессио-
%
0
15
10
0
8
8
ОРТОП-ЕДИЧШЛЯ (ТОМЛТОПОГИЯ
г
fi
I
Рис. 11. Прицельная рентгенограмма зуба 3.6. Некачественная об-турация корневых каналов
5 6 7
i Нижняя челюсть
Зубы
12 3 4 □ Верхняя челюсть
Рис. 12. Частота случаев некачественной обтурации корневых каналов при реставрации твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями
нально планировать реставрацию твердых тканей зубов с использованием штифтовых конструкций: уточнять диагноз, определять объем реабилитационных мероприятий и тактику ортопедического лечения. Именно это в конечном итоге позволит обеспечить успех стоматологического лечения [2,14].
Список использованной литературы
1. Абакаров С. И. и др. Микропротезирование в стоматологии: Пособие для врачей. М., 2001.
2. Арутюнов А. С., Щупак В. В. Сравнительный анализ результатов напряженно-деформированного состояния штифтовых зубных протезов // Акту-
альные проблемы стоматологии: Сб. тр. / Под ред. проф. И. Ю. Лебеденко. М., 2002. С. 6-10.
3. Арутюнов С. Д. Профилактика осложнений при применении культевых вкладок для фиксации металлокерамических протезов // Стоматология. 1989. №4. С.48-50.
4. Боровский Е. В., Попова И. И. Внутриканальные штифты при подготовке зубов к реставрации коронковой части // Клин, стоматология. 2000. №2. С. 32-34.
5. Вагнер В. Д. и др. Путеводитель по ортопедической стоматологии. М.: Мед. книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2004.
6. Дроботун Н. С. и др. Микропротезирование. Реставрация коронковой части зуба современными композитными материалами с применением анкерных штифтов // Новое в стоматологии. 2005. №4. С. 20-27.
7. Дуглас А. Т. Принципы прямого моделирования штифтовой конструкции на основе волоконно-упроченного композиционного материала // Институт стоматологии. 2004. №1. С. 35-37.
8. Козицина С. И., Обиджанов С. X. Особенности протезирования культе-выми штифтовыми вкладками при низких клинических коронках // Институт стоматологии. 2002. №2. С. 24-26.
9. Малый А. Ю. Проблема унификации подходов к выбору конструкций протезов в клинике ортопедической стоматологии // Актуальные проблемы стоматологии: Сб. тр. / Под ред. проф. И. Ю. Лебеденко. М„ 2002. С. 130-133.
10. Олесова В. Н. Сравнение биомеханики штифтовых конструкций со стекловолоконными и титановыми штифтами // Панорама ортопедической стоматологии. 2001. №3. С. 22-23.
11. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В. Н. Копей-кина. М.: Медицина, 1993.
12. Халитова И. Н. Толщина твердых тканей корней моляров и премоляров на уровне эмалево-цементной границы и цервикальной трети корня // Актуальные проблемы стоматологии: Сб. тр. / Под ред. проф. И. Ю. Лебеденко. М., 2002. С. 246-247.
13. Хидибергишвили 0. Э., Гогиберидзе М. А. Современная концепция использования эндоканального штифта // Маэстро стоматологии. 2006. №1. С. 52-55.
14. Фридман Д. Эстетическое лечение с использованием методики восстановления на штифте// Клин, стоматология. 2001. №2. С. 10-15.
15. Gerhard С. R. Die adhesivi Befestigung endontischer stiftsysteme // Quintessenz. 2004. №9. S. 977-986.
16. Nauman M., Blankenstein F. Adhesive Restauration endodontisch behandelter Zohne mit Hilfe glosfaser verstarter Kompositstlffe (konzept und Technik) // Quintessenz. 2002. №5. S. 39-47.
Simo Haug.
Правильное моделирование.
M.: Медицинская пресса, 2006. 80 с.
Первый тираж.
Альфа и омега любой работы зубного техника - это восстановление формы зуба. Перед тем как приступать к самостоятельной работе, каяедый молодой специалист должен четко уяснить, на какие критерии следует обращать особое внимание для того, чтобы обеспечить функциональную эффективность изготавливаемых реставраций. В этой книге зубной техник Simon Haug подробно разъясняет, каким образом проще всего овладеть основополагающими профессиональными знаниями и получить необходимые практические навыки, а также представляет различные концепции, использование которых позволяет оптимизировать процесс моделирования и, как следствие, сделать его гораздо более приятным и эффективным.
Автор наглядно демонстрирует, на что именно нужно обратить особое внимание при моделировании зубов, и дает очень полезные практические рекомендации по работе с различными сортами моделировочных восков.
Заказать книги вы можете в ООО «Дент-Инфо»
Россия, г. Екатеринбург, ул. Еремина, 12-307
Тел./факс (343) 353-62-74, (343) 353-62-86. E-mail: [email protected]
