CC BY
73
№ 6 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.34-089.5-071
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ
У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КИШЕЧНИКЕ
Е. Г. Миндзаева, В. З. Тотиков, В. Д. Слепушкин. З. В. Тотиков
ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава
России (г. Владикавказ)
В статье представлены результаты лечения 97-ми больных, перенесших различные операции на кишечнике. У 31-го больного (1-я группа) в качестве инфузионной терапии во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде использовались простые кристаллоидные растворы; 35 больных (2-я группа) в качестве инфузионной терапии получали простые кристаллоидные растворы и растворы гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) в соотношении 3:1; у 31-го больного (3-я группа) — в качестве инфузионной терапии в те же сроки использовались сбалансированные полиионные растворы и растворы ГЭК в соотношении 3:1. Инфузионную терапию больные получали в зависимости от клинической ситуации в сроки от 3-х до 10-ти суток послеоперационного периода. У больных, получавших в составе инфузионной терапии в послеоперационном периоде низкомолекулярные растворы ГЭК и сбалансированные полиионные кристаллоидные растворы, регистрируется меньше осложнений в виде тошноты, на 2-3-е суток раньше восстанавливается функция ЖКТ, менее выражен болевой синдром, уменьшается частота нагноений ран и на 9,7 % меньше случаев несостоятельности анастомоза по сравнению с больными, получавшими только кристаллоидные растворы.
Ключевые слова: инфузионная терапия, клинические данные, кристаллоидные растворы, сбалансированные полиионные растворы.
Миндзаева Елена Георгиевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия», г. Владикавказ, рабочий телефон: 8 (8672) 74-02-33
Тотиков Валерий Зелимханович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 2 ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия», г. Владикавказ, рабочий телефон: 8 (8672) 74-04-35, e-mail: vz-totikov@mail.ru
Слепушкин Виталий Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия», г. Владикавказ, рабочий
телефон: 8 (8672) 74-02-33, e-mail: slevit@mail.ru
Тотиков Заурбек Валерьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней № 2 ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия», г. Владикавказ, рабочий телефон: 8 (8672) 74-04-35, e-mail: z-totikov@mail.ru
Введение. Несостоятельность швов толстокишечных анастомозов возникает у 7,5-11,8 % больных. Проблема несостоятельности кишечных анастомозов может быть связана как с внутрикишечной гипертензией, так и снижением прочности кишечной стенки вследствие ее отека [6, 7]. В патогенезе данного осложнения играют роль не только технические проблемы, но и эндогенные факторы, в частности — снижение величины гемоглобина и концентрации общего белка. В свою очередь одной из причин является внутрикишечная гипертензия вследствие нарушений водно-электролитного гомеостаза из-за неадекватной инфузионной терапии [2, 5].
При операции у больного происходит потеря жидкости за счет кровопотери, перспирации жидкости через раневую поверхность, через легкие, особенно при проведении интубационного наркоза. Интраоперационные потери жидкости, даже при отсутствии массивной кровопотери, могут достигать до 20 % объема циркулирующей жидкости [4]. При несвоевременном или неполном восполнении потерь в послеоперационном периоде у больных могут наблюдаться коллапсы, нарушения электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, что в, конечном итоге, может приводить к увеличению сроков лечения, возрастанию частоты гнойно-септических осложнений, замедленной регенерации тканей. Следовательно, одной из составных частей послеоперационного лечения хирургических больных является инфузионная терапия.
Во время длительных оперативных вмешательств инфузионная терапия в основном состоит из кристаллоидных и синтетических коллоидных препаратов. В некоторых случаях (большая кровопотеря), если требуется, переливают компоненты крови (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса). Однако соотношения кристаллоидов и коллоидов неодинаковы. Существуют так называемые американская и европейская модели инфузионной терапии, которые подразумевают доминирование кристаллоидных или, напротив, коллоидных растворов. Научная дискуссия о приоритетности того или иного подхода ведется и по сей день [2, 3, 5]. Стало ясно, что устойчивые рекомендации могут быть сделаны только после дальнейших исследований, в том числе и патофизиологических [8].
Основные аргументы в пользу выбора того или иного раствора должны основываться на правильной интерпретации различных показателей, характеризующих данную клиническую ситуацию. Несмотря на 20 лет исследований на животных и людях, оптимальная жидкость для конкретной клинической ситуации остается невыявленной [4, 8]. Появление в последнее десятилетие новых синтетических коллоидных растворов на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) как будто склонило клиницистов к «европейской» схеме возмещения дефицита объема циркулирующей жидкости, однако стало ясно, что увлечение крахмалами может нарушить систему гемостаза [1, 2, 5].
Таким образом, спор между сторонниками кристаллоидов и коллоидов не закончен, и проблема выбора инфузионной среды в послеоперационном периоде остается актуальной. Необходимо выявление механизмов действия тех или иных инфузионных сред
для составления протоколов возмещения дефицита жидкости у хирургических больных с целью снижения частоты несостоятельности кишечного анастомоза.
С целью уменьшения частоты развития несостоятельности швов кишечного анастомоза и для оптимизации профилактики послеоперационных осложнений были разработаны различные схемы инфузионной терапии.
Материалы и методы. В зависимости от вида инфузионной терапии больные были распределены на три группы:
• 1-я группа (31 пациент) — в качестве инфузионной терапии во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде получали простые кристаллоидные растворы — физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера;
• 2-я группа (35 пациентов) — в качестве инфузионной терапии получали простые кристаллоидные растворы и растворы ГЭК (ГЭК 130/0,4 — Волювен) в соотношении 3:1;
• 3-я группа (31 пациент) — в качестве инфузионной терапии в те же сроки получали сбалансированные полиионные растворы (Ионостерил, ПлазмаЛит) и растворы ГЭК 130/0,4 в соотношении 3:1.
Инфузионную терапию больные получали в зависимости от клинической ситуации в сроки от 3-х до 10-ти суток послеоперационного периода.
Использовались клинические, функциональные и лабораторные методы исследования.
Результаты. Результаты клинического обследования больных мы условно разделили на 4 группы:
• 1-я группа — проявления, характеризующие выраженные нарушения функционирования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), — тошнота, вздутие живота, отсутствие отхождения газов и перистальтики кишечника, наличие застойного отделяемого
по назогастральному зонду;
• 2-я группа — проявления, характеризующие положительную динамику функционирования ЖКТ — отхождение газов, появление перистальтических движений кишечника, регистрируемых аускультативно;
• 3-я группа — осложнения послеоперационного периода (нагноение операционной раны, расхождение швов раны, релапаротомия по поводу несостоятельности кишечного шва);
• 4-я группа — оценка болевого синдрома в области раны по 5-балльной вербально-аналоговой шкале — ВАШ (1 балл — слабая боль, 2 балла — умеренная боль; 3 балла — сильная боль; 4 балла — очень сильная боль; 5 баллов — невыносимая боль).
У больных 2-й и 3-й групп регресс симптоматики в послеоперационном периоде был более отчетливым по сравнению с больными 1-й группы. Но наиболее значимым в количественном отношении регресс симптоматики был у больных 3-й группы, которые получали в послеоперационном периоде в составе инфузионной терапии низкомолекулярный ГЭК (Волювен) и сбалансированные полиионные кристаллоидные растворы — ПлазмаЛит или Ионостерил.
В 3-й группе обследованных лиц уже на 5-е сутки послеоперационного периода не отмечалось тошноты ни у одного больного.
Если в группах 1 и 2 динамика количества застойного содержимого была примерно одинаковой, то у больных 3-й группы отмечалась устойчивая тенденция к уменьшению количества застойного содержимого с 5-х суток послеоперационного периода. Статистически достоверное различие отмечалось на 7-е сутки послеоперационного
периода.
Обращает на себя внимание также то, что у больных 1-й и 2-й групп парез кишечника разрешался значительно медленнее, чем в 3-й группе.
В 3-й группе уже на 3-и сутки у трети больных появились симптомы функционирования ЖКТ — отхождение газов, аускультативное выслушивание перистальтических шумов кишечника. На 5-е сутки указанные симптомы были практически у всех больных 3-й группы (за исключением одного пациента). Во 2-й группе динамика восстановления функции ЖКТ была менее оптимистичной: на 3-и сутки кишечник активно начал функционировать только у одного больного, на 5-е сутки — у трети пациентов, и только на 6-7-е сутки активное функционирование ЖКТ отмечено у подавляющего большинства больных. А у 2-х больных тошнота, вздутие живота и снижение перистальтической активности отмечены еще на 10-е сутки. Практически аналогичная картина по времени регистрировалась и у больных 1-й группы, которые в составе инфузионной терапии получали в послеоперационном периоде только кристаллоидные растворы — физиологический раствор хлорида натрия и раствор Рингера.
Следовательно, полученные данные указывают, что у больных 3-й группы, получавших в послеоперационном периоде инфузию Волювена и сбалансированных полиионных растворов, в меньшей степени бывают осложнения в виде тошноты, раньше прекращается застой в ЖКТ и быстрее идет восстановление функции ЖКТ.
Данные по числу осложнений в виде нагноения операционной раны показывают, что на 10-е сутки наименьшее число данного вида осложнений встречалось у пациентов 3-й группы.
Также среди клинических показателей мы оценивали интенсивность болевого синдрома по 5-балльной ВАШ и количество необходимого для обезболивания анальгетика (2 % раствор Промедола в течение суток).
В 1-е сутки число инъекций 2 % раствора Промедола во всех трех группах было одинаковым, так как объем операции также был одинаковым, выраженность болевого синдрома примерно была равной у всех пациентов. Различие отмечено на 3-и сутки между пациентами 1, 2 и 3-й групп: пациентам 3-й группы требовалось меньшее число инъекций.
Наиболее грозным осложнением после выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости является нарушение целостности анастомоза. В 1-й группе это осложнение имело место у 3-х (9,7 %) пациентов, у одного пациента это привело к развитию перитонита, в связи с чем ему выполнена релапаротомия и наложение проксимальной илеостомы с дренированием брюшной полости, у 2-х пациентов при колоноскопии на 9-е сутки выявлены дефекты в виде полостей по линии анастомоза размерами 0,6 на 0,8 см в диаметре.
Во 2-й группе несостоятельность анастомоза выявлена у 2-х (5,6 %) больных, у одного больного это проявилось на 4-е сутки в виде формирования свища по ходу дренажной трубки, у 2-го несостоятельность выявлена на 9-е сутки при колоноскопии в виде дефекта по линии анастомоза размерами 0,5 на 0,8 мм.
В 3-й группе пациентов ни клинических, ни эндоскопических признаков несостоятельности анастомоза нами не выявлено.
Следует отметить, что при наложении анастомоза у больных в 1-й и 2-й группах
понадобилась дополнительная осторожность, так как кишечная стенка у этих пациентов была легко ранима из-за студнеобразного отека, в связи с чем швы легко прорезывались при неадекватном усилии.
Во время проведения оперативного вмешательства объем инфузионной терапии составлял: 1-я группа — 710 ± 30 мл/ч (физиологический раствор хлорида натрия + раствор Рингера); 2-я группа — 680 ± 25 мл/ч (физиологический раствор хлорида натрия + раствор Рингера + Волювен; соотношение кристаллоиды : коллоиды 3 : 1); 3-я группа — 630 ± 25 мл/ч (полиионные сбалансированные растворы Ионостерил или ПлазмаЛит + Волювен; соотношение кристаллоидоы : коллоиды 3 : 1). Статистически достоверных различий между группами не было.
В послеоперационном периоде объем инфузионной терапии строился исходя из следующих критериев: возмещение физиологических потребностей; поддержание параметров центральной гемодинамики; возмещение патологических потерь жидкости через дренажи и назогастральный зонд.
Соотношение компонентов инфузионной терапии было таким же и во время операции. Объем инфузионной терапии существенно уменьшался или прекращался по мере восстановления функции ЖКТ и перехода на энтеральный путь питания. У больных в 3-й группе на 10-е сутки послеоперационного периода внутривенная инфузия у всех пациентов прекращалась.
Объем и продолжительность инфузионной терапии во всех группах больных в послеоперационном периоде в расчете на одного нуждающегося в инфузии пациента отражены в таблице.
Объем и продолжительность инфузионной терапии
Группы 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки 7-е сутки 10-е сутки
1 2850 ± 350 2450 ± 300 2150 ± 250 3000 ± 250 3400 ± 300
2 2800 ± 300 2400 ± 300 2500 ± 250 2800 ± 200 3200 ± 300
3 2900 ± 300 2450 ± 250 1450 ± 200* 1000 ± 200* 0
Примечание: *Р < 0,05 по отношению к группе 1 и 2
Как видно из данных, приведенных в таблице, объем инфузионной терапии у больных всех трех групп в 1-е и 3-и сутки был примерно одинаков. Начиная с 5-х суток у больных 3-й группы объем инфузируемой жидкости статистически достоверно начал уменьшаться и практически прекращался на 7-8-е сутки в связи с адекватным функционированием ЖКТ. Тогда как у ряда больных 1-й и 2-й групп инфузионная терапия была продолжена еще на 10-е сутки в связи с сохраняющимися признаками пареза кишечника.
Выводы. У хирургических больных, получавших в составе инфузионной терапии в послеоперационном периоде низкомолекулярные растворы ГЭК и сбалансированные полиионные кристаллоидные растворы, регистрируется меньше осложнений в виде тошноты, на 2-3-е суток раньше восстанавливается функция ЖКТ, менее выражен болевой синдром, уменьшается частота нагноений ран и на 9,7 % меньше случаев несостоятельности анастомоза по сравнению с больными, получавшими только кристаллоидные растворы.
Список литературы
1. Мазурок В. А. Острая массивная кровопотеря / В. А. Мазурок, К. М. Лебединский, А. Е. Карелов. — СПб. : Изд-во СПбМАПО, 2009. — 190 с.
2. Рациональная инфузионная терапия как элемент реабилитации больных после обширных операций на кишечнике / В. Д. Слепушкин, В. З. Тотиков, С. Б. Ибрагимов, А. А. Кораев // Аллергология и иммунология. — 2011. — Т. 12, № 1. — С. 96
3. Молчанов И. В. Некоторые аспекты безопасности инфузионной терапии / И. В. Молчанов, А. Ю. Буланов, Е. М. Шулутко // Клин. анестезиология и реаниматология.
— 2004. — № 1. — С. 3-6.
4. Решетников С. Г. Инфузионная терапия в периоперационном периоде / С. Г. Решетников // Интенсивная терапия. — 2008. — № 1 (13). — С. 37-49.
5. Влияние инфузионных сред на кислородный баланс у хирургических больных / В. Д. Слепушкин, Е. Г. Миндзаева, Х. Т. Абдуллаев, Р. В. Хажалиев // Аллергология
и иммунология. — 2009. — Т. 10, № 1. — С. 53.
6. Способ профилактики несостоятельности анастомоза после передних резекций прямой кишки и реконструктивно-восстановительных операций / З. В. Тотиков, В. З. Тотиков, А. К. Качмазов [и др.] // Кубанский науч. мед. вестн. — 2013. — № 4 (139). — С. 109-111.
7. Тотиков З. В. Способ формирования межкишечного анастомоза после низких передних резекций прямой кишки / З. В. Тотиков, В. З. Тотиков, А. К. Качмазов // Колопроктология. — 2012. — № 3 (41). — С. 34-37.
8. Choi P. T. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitations / Р. Т. Choi // Crit. Care. Med.
— 1999. — Vol. 27. — P. 200-210.
ANALYSIS OF CLINICAL DATA AT PATIENTS WITH DIFFERENT TYPES OF INFUSIONAL THERAPIES AT SURGERIES ON INTESTINE
E. G. Mindzayeva. V. Z. Totikov, V. D. Slepushkin. Z. V. Totikov
SBEIHPE «North Ossetian State Medical Academy» of Ministry of Health (Vladikavkaz c.)
Results of treatment of 97 patients who had had various operations on intestine are presented in article. Simple crystalloid solutions were used at 31 patients (the 1st group) as infusional therapy during operation and in the next postoperative period; 35 patients (the 2nd group) as infusional therapy received simple crystalloid solutions and solutions of hydroxyethyl starch (HES) in the ratio 3:1; The balanced polyionic solutions and solutions of HES in the ratio 3:1 were used at 31 patient (the 3rd group) — as infusional therapy in the same terms. Patients received infusional therapy depending on a clinical situation in terms from 3 to 10 days of the postoperative period. Less complications in the form of nausea are registered at the patients who received low-molecular solutions of HES and the balanced polyionic crystalloid solutions as a part of infusional therapy in the postoperative period, the gastrointestinal tract function is restored on 2-3 days earlier, the pain syndrome is less expressed, frequency of pyeses of wounds decreases and it is 9,7% less cases of incompetence of anastomosis in comparison with the patients who received only crystalloid solutions.
Keywords: infusional therapy, clinical data, crystalloid solutions, balanced polyionic solutions.
About authors:
Mindzayeva Elena Georgiyevna — candidate of medical science, assistant of anesthesiology, reanimation and intensive care chair at SBEI HPE «North Ossetian State Medical Academy» of Ministry of Health, office phone: 8 (8672) 74-02-33
Totikov Valery Zelimkhanovich — doctor of medical science, professor, head of surgical illnesses chair № 2 at SBEI HPE «North Ossetian State Medical Academy» of Ministry of Health, office phone: 8 (8672) 74-04-35, e-mail: vz-totikov@mail.ru
Slepushkin Vitaly Dmitriyevich — doctor of medical science, professor, head of anesthesiology, reanimation and intensive care chair at SBEI HPE «North Ossetian State Medical Academy» of Ministry of Health, office phone: 8 (8672) 74-02-33, e-mail: slevit@mail.ru
Totikov Zaurbek Valeryevich — candidate of medical science, assistant professor of surgical illnesses chair № 2 at SBEI HPE «North Ossetian State Medical Academy» of Ministry of Health, office phone: 8 (8672) 74-04-35, e-mail: z-totikov@mail.ru
List of the Literature:
1. V. A Mazurok. Acute massive hemorrhage / V. A. Mazurok, K. M. Lebedinsky, A. E. Karelov.
— SPb.: Publishing house SPbMAPGS, 2009. - 190 P.
2. Rational infusional therapy as an element of aftertreatment at patients after extensive operations on intestine / V. D. Slepushkin, V. Z. Totikov, S. B. Ibragimov, A. A. Korayev // Allergology and immunology. — 2011. — V. 12, № 1. — P. 96.
3. Molchanov I. V. Some aspects of safety of infusional therapy / I. V. Molchanov, A. Y. Bulanov, E. M. Shulutko // Clin. anesthesiology and reanimotology. — 2004. — № 1. — P. 3-6.
4. Reshetnikov S. G. Infusional therapy in the perioperational period / S. G. Reshetnikov // Intensive care. — 2008. — № 1 (13). — P. 37-49.
5. Influence of infusional mediums on oxygen balance at surgical patients / V. D. Slepushkin,
E. G. Mindzayeva, H. T. Abdullaev, R. V. Khazhaliyev // Allergology and immunology. — 2009.
— V. 10, № 1. — P. 53.
6. A method of prophylaxis of incompetence of anastomosis after forward rectectomies and reconstructive and recovery operations / Z. V. Totikov, V. Z. Totikov, A. K. Kachmazov [etc.] // Kuban scient. medical bulletin. — 2013. — № 4 (139). — P. 109-111.
7. Totikov Z. V. Method of formation of interintestinal anastomosis after low forward rectectomies / Z. V. Totikov, V. Z. Totikov, A. K. Kachmazov // Coloproctology. — 2012.
— № 3 (41). — P. 34-37.
8. Choi P. T. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitations / P. T. Choi // Crit. Care. Med.
— 1999. — Vol. 27. — P. 200-210.
