CC BY
33
34 практическая медицина
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
УДК 617.753.2-089
Н.П. ПАШТАЕВ1-3, И.Л. КУЛИКОВА1, Н.А. ПОЗДЕЕВА1-2, Л.И. УНИШКОВА1
1Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 428028, г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, д.10
Институт усовершенствования врачей МЗ Чувашской Республики, 428032, г. Чебоксары, ул. Красная площадь, д. 3
3Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, 428028, г. Чебоксары, пр. Московский, д. 15
Анализ изменения кератотопографических индексов после фемтосекундной интрастромальной имплантации кольца MyoRing у пациентов с миопией высокой степени в сочетании с тонкой роговицей по данным аппарата Pentacam
Паштаев Николай Петрович — доктор медицинских наук, профессор, директор филиала, заведующий кафедрой офтальмологии и отоларингологии медицинского факультета, заведующий курсом офтальмологии, тел. (8352) 36-91-73, e-mail: prmntk@chtts.ru Куликова Ирина Леонидовна — доктор медицинских наук, заместитель директора по лечебной работе, тел. (8352) 36-91-53, е-mail: koulikova@mail.ru
Поздеева Надежда Александровна — доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе,
доцент курса офтальмологии, тел. (8352) 36-90-81 е-mail: npozdeeva@mail.ru
Унишкова Лиана Ивановна — врач-офтальмолог, тел. (8352) 36-90-74, e-mail: liana.unishkova@mail.ru
Представлен анализ изменений кератотопографических индексов после имплантации кольца MyoRing в интрастромальный карман, сформированный при помощи фемтосекундного лазера, у пациентов с миопией высокой степени в сочетании с тонкой роговицей по данным аппарата Pentacam HR (OCULUS, Германия). Было прооперировано 24 пациента (43 глаза) в возрасте от 24 до 45 лет. Значение сферического компонента манифестной рефракции до операции составило в среднем -13,4±1,4 дптр, цилиндрического — в среднем -2,5±1,2 дптр. Минимальное значение пахиметрии в центре до операции было в среднем 474±20,0 мкм. Среднее значение кератометрии — 44,50±3,0 дптр. Измерение кератотопографических индексов роговицы проводилось на приборе Pentacam HR до и через 6, 12 месяцев после имплантации кольца MyoRing. Анализ результатов свидетельствует о повышении кератотопографических индексов: ISV, IVA, IHA и минимального радиуса кривизны роговицы, что характеризует сохранность и улучшение морфологических характеристик роговицы и подтверждает безопасность имплантации кольца MyoRing у пациентов с миопией высокой степени и тонкой роговицей.
Ключевые слова: миопия высокой степени, тонкая роговица, интрастромальное кольцо MyoRing, фемтосекундный лазер, кератотопографические индексы.
N.P. PASHTAEV1"3, I.L. KULIKOVA1, N.A. POZDEYEVA12, L.I. UNISHKOVA1
1 Cheboksary branch of Interbranch scientific and technical complex «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov, 10 Traktorostroiteley Ave., Cheboksary, Russian Federation, 428028 2Institute of Advanced Training of Physicians of the Ministry of Health of the Chuvash Republic, 3 Krasnaya ploshad St., Cheboksary, Russian Federation, 428032
3Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, 15 Moskovskiy Ave., Cheboksary, Russian Federation, 428015
Analysis of changes in keratotopographic indexes after femtosecond intrastromal implantation of MyoRing in patients with high myopia in combination with thin cornea according to the Pentacam device data
Pashtaev N.P. — D. Med. Sc., Professor, Director of the branch, Head of the Department of Ophthalmology and Otolaryngology
of the Medical Faculty, Head of the Ophthalmology Course, tel. (8352) 36-91-73, e-mail: prmntk@chtts.ru
Kulikova I.L. — D. Med. Sc., Deputy Director for clinical work, tel. (8352) 36-91-53, e-mail: koulikova@mail.ru
Pozdeyeva NA — D. Med. Sc., Deputy Director on Research Work, Associate Professor of Ophthalmology Course, tel. (8352) 36-90-81,
e-mail: npozdeeva@mail.ru
Unishkova L.I. — ophthalmologist, tel. (8352) 36-90-74, e-mail: liana.unishkova@mail.ru
The article presents analysis of changes in keratotopography indexes after femtosecond intrastromal implantation of MyoRing in patients with high myopia in combination with thin cornea according to the data of Pentacam HR (OCULUS, Germany). 43 eyes (24 patients) aged from 24 to 45 years were operated. The average value of the refraction manifest of spherical component before surgery was 13.4±1,4 D, of cylinder component — 2,5±1,2 D. The average minimal value of pachymetry in the center before surgery was 474±20 jm. The average keratometry value was 44,50±3,0 D. The keratotopography indexes of the cornea were measured with Pentacam HR (OCULUS, Germany) 6 and 12 months before and after femtosecond intrastromal ring implantation of the MyoRing. Analysis of the results indicates an increase of keratotopography indices: ISV, IVA, IHA and minimum radius of curvature of the cornea, which characterizes the preservation and improvement of the morphological features of the cornea and proves the safety of the MioRing implantation in patients with high myopia in combination with thin cornea.
Key words: high myopia, thin cornea, corneal intrastromal MyoRing implant, femtosecond laser, keratotopographics indexes.
Проблема улучшения зрения при близорукости в течение многих лет остается одной из актуальных в офтальмохирургии. Миопия является наиболее частой причиной снижения зрения у лиц молодого, работоспособного возраста. Анализ опубликованных статистических данных показывает, что число близоруких растет год от года. Так, по литературным данным, в России заболеваемость миопией по обращаемости составила в среднем 1119,6 на 100 тыс. населения [1]. Медико-социальная проблема при миопии заключается в ограничении выбора профессии, занятий спортом, службы в армии.
Для коррекции миопии высокой степени рефрак-ционно-лазерными методами первостепенное значение имеет толщина роговицы. В основе любой эксимерлазерной операции лежит испарение части стромы роговицы, в результате чего достигается изменение ее кривизны. Сложность выполнения эксимерлазерной абляции у пациентов с высокой миопией и тонкой роговицей заключается в том, что при ограниченном объеме испаряемой рого-вичной ткани (оставшаяся толщина стромальной ткани должна быть не менее 250 мкм) необходимо добиться максимально возможного рефракционного эффекта и сохранить качество зрения [2].
На сегодняшний день остается нерешенным ряд проблем, связанных с тем, что операция лазерный in situ кератомилез (LASIK) приводит не только к уменьшению толщины роговицы, но и вызывает комплекс структурных, биомеханических изменений у пациентов с тонкими роговицами. У этих пациентов риск осложнений, таких как ятрогенная ке-ратэктазия, выше, чем у пациентов с нормальными параметрами толщины и рефракции роговицы [3].
Большой интерес, возникший в последнее десятилетие к поверхностным эксимерным операциям
(LASEK, Epi-LASIK), не случаен и обусловлен высоким рефракционным эффектом. Однако, по данным ряда авторов, заживление роговицы после поверхностных технологий протекает нередко с гипоэф-фектом [4-7]. В случае гипоэффекта наблюдается регрессия, которая может протекать как с прозрачным заживлением, так и с развитием субэпителиальной фиброплазии. По мнению D. Gartry с соавторами (1995), существует прямая взаимосвязь между помутнением роговицы и регрессией, что наиболее часто по данным литературы встречается у пациентов с миопией высокой степени с тонкими роговицами [8-10].
Своевременное распознавание изменений, ведущих к эктазии, имеет первостепенную важность для рефракционного хирурга. Показатели кривизны передней поверхности роговицы и ультразвуковая пахиметрия не дают достаточного объема информации. Эктазии роговицы в большинстве случаев начинаются в ее задних слоях. Наличие данных о кривизне передней и задней поверхностей роговицы вместе с пахиметрической картой до и после имплантации MyoRing у пациентов с миопией высокой степени и тонкой роговицей может помочь в объективной оценке и исключить риск развития эктазии.
В 2007 году А. Даксер предложил способ коррекции миопии высокой степени методом имплантации миоринга, полного кругового кольца из полиметил-метакрилата, в интрастромальный карман, сформированный с помощью микрокератома PocketMaker. Также формирование кармана возможно с помощью фемтосекундного лазера [11-13]. Данный метод позволяет исключить риск развития эктазии у пациентов с миопией высокой степени с тонкой роговицей.
Поперечно-секционное сканирование переднего отрезка глаза посредством Pentacam Scheimpflug
о
1ФТАЛЬМОЛОГ1
и
36 практическая медицина
'2 (94) апрель 2016 г. I том 1
OCULUS (OCULUS Optikgeraete GmbH, Вецлар, Германия) позволяет создать реальную трехмерную реконструкцию переднего отрезка глаза, по которой можно оценить топографию передней и задней поверхностей роговицы и создать полную пахиме-трическую карту. Модуль Belin / Ambrosio Enhanced Ectasia Display (модуль BAD) был разработан, чтобы на основе данных, получаемых при помощи ротационной Шейпфлуг камеры Pentacam, обеспечивать всесторонними данными для скрининга кератоко-нуса [14, 15]. Интегральным выражением множества параметров роговичной поверхности являются индексы кератотопографии (ИК).
У пациентов, вошедших в данное исследование, исходные ИК не всегда соответствовали показателям нормы, что возможно связано с особенностями кератотопографии и биомеханики роговицы у данной категории пациентов. На момент проведения данного исследования в доступной литературе не было найдено информации об анализе ИК после фемтосекундной интрастромальной имплантации MyoRing у пациентов с миопией высокой степени в сочетании с тонкой роговицей [16, 17].
Цель исследования — анализ изменения кератотопографических индексов после фемтосекундной интрастромальной имплантации кольца MyoRing у пациентов с миопией высокой степени в сочетании с тонкой роговицей по данным аппарата Pentacam.
Материал и методы
Фемтосекундная интрастромальная имплантация кольца MyoRing проводилась у 24 пациентов (43 глаза) в возрасте от 24 до 45 лет (в среднем 34,5±3 года) с миопией высокой степени в сочетании с тонкой роговицей. Значение сферического компонента манифестной рефракции составило от -9,25 до -17,5 дптр (в среднем — 13,4±1,4 дптр), цилиндрического — от -1,0 до -4,0 дптр (в среднем
— 2,5±1,2 дптр). Минимальное значение пахиме-трии в центре составило от 450 до 498 мкм (в среднем 474±20 мкм). Среднее значение кератометрии
— 44,50±3,0 дптр.
Имплантацию интрастромальных колец проводили под местной инстилляционной анестезией. Первым этапом формировали роговичный карман диаметром до 9,0 мм, шириной входа 5,0-6,0 мм преимущественно с латеральной стороны с помощью фемтосекундного лазера «IntraLase FS» 60 кГц на глубине из расчета 80% от исходной толщины роговицы. В сформированный карман специальным пинцетом вводили MyoRing диаметром от 5,0 до 6,0 мм и высотой от 280 до 320 мкм. Центрацию кольца проводили относительно зрительной оси глаза пациента.
Изучение кератотопографических индексов роговицы проводилось на приборе Pentacam HR компании OCULUS (Germany) до и через 6, 12 месяцев после фемтосекундной интрастромальной имплантации кольца MyoRing. Оценивали изменения следующих кератотопографических индексов: 1) индекс дисперсии поверхности (ISV) — безразмерная величина, выражает соотношение радиуса кривизны роговицы в сагиттальной плоскости к среднему значению ее кривизны (в норме N<37); 2) индекс вертикальной асимметрии (IVA) — показывает среднее значение разницы между радиусами кривизны роговицы в противоположных точках по вертикали (в норме N<0,28 мм); 3) индекс наивысшей
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1
асимметрии (IHA) — показывает среднее значение разницы между высотой роговицы в верхнем и нижнем секторах по отношению к горизонтальному меридиану (в норме N<19 мкм); минимальный радиус кривизны (Rmin) — показывает наименьший радиус кривизны роговицы в сагиттальной плоскости (N>6,71 мм). При биомикроскопии оптические среды во всех глазах были прозрачные.
Обработка статистических данных проводилась с помощью программы «Statistica 6.1» (программный продукт «StatSoft», США). Рассчитывали среднее арифметическое, ошибку среднего арифметического (M±SD). Переменные проверены на нормальность распределения по критерию Колмагорова — Смирнова. Достоверным считался результат при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Интра- и послеоперационный периоды протекали без осложнений. На следующий день после операции все пациенты отмечали субъективное улучшение зрения и жаловались на небольшое слезотечение, светобоязнь, реже — на чувство «песка» в глазу. При биомикроскопии визуализировалась небольшая конъюнктивальная инъекция глазного яблока, роговица была прозрачная, MyoRing центрирован. Всем больным назначались инстилляции антибиотиков в течение 1 недели, противовоспалительные препараты по убывающей схеме в течение 2-3 недель, протекторы роговицы до 3 месяцев после операции.
В результате имплантации MyoRing некорриги-рованная острота зрения (НКОЗ) увеличилась с 0,05±0,05 до 0,4±0,2, корригированная острота зрения (КОЗ) — с 0,45±0,1 до 0,6±0,2, сферический компонент уменьшился с -13,4±1,4 до -0,96±0,9 дптр, цилиндрический — с -2,5±1,2 до -0,65±0,7 дптр непосредственно после операции. Через 12 месяцев после операции НКОЗ возросла еще в среднем на 0,2±0,05 (-0,70 LogMAR), КОЗ практически не изменилась.
Преломляющая сила роговицы на следующий день после операции снизилась с 44,5±3,0 до 34,5±2,0 дптр по сравнению с дооперационными значениями и затем еще на 2,05±1,3 дптр в течение 12 месяцев.
Проведенные исследования кератотопографиче-ских индексов с использованием прибора Pentacam показали, что через 6 месяцев после операции отмечалось увеличение индексов ISV, IVA, IHA и минимального радиуса кривизны роговицы. Через 12 месяцев после операции кератотопографиче-ские индексы возросли еще примерно на 10% по сравнению с данными через 6 месяцев, минимальный радиус кривизны роговицы существенно не менялся (см. табл.).
Таким образом, анализ измений кератотопографических индексов после фемтосекундной интрастромальной имплантации кольца MyoRing у пациентов с миопией высокой степени в сочетании с тонкой роговицей по данным аппарата Pentacam через 12 месяцев после операции показал увеличение индекса ISV на 33%, индекса IVA — на 23%, индекса IHA — на 20% и Rmin — на 10% по сравнению с дооперационными значениями, что сопровождалось изменением радиуса кривизны роговицы и ее подъемом, соответственно уплощением оптической зоны и улучшением рефракционных и функциональных показателей (повышением НКОЗ и КОЗ, снижением Кср). Исследование подтвердило эффективность и безопасность фемтосекундной
Таблица.
Динамика изменений кератотопографических индексов роговицы на аппарате Pentacam после фемтосекундной интрастромальной имплантации MyoRing у пациентов с миопией высокой степени в сочетании с тонкой роговицей на разных сроках наблюдения, п=43 (М±SD)
Кератотопографические индексы / (норма) До операции Через 6 мес. Через 12 мес. P
ISV (N<37) 21,1±10,2 65,5±14 72,05±16 ~0001
IVA (N<0,28 мм) 0,41±0,15 0,83±0,15 0,96±0,17 ~001
IHA (N<19 мкм) 11,2±6 17,3±11,2 22,6±14,5 ~001
Rmin (N>6,71 мм) 7,05±0,5 7,5±0,3 7,6±0,15 ~05
интрастромальной имплантации кольца MyoRing у пациентов с миопией высокой степени в сочетании с тонкой роговицей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Южаков А.М. Основные направления в ликвидации устранимой слепоты в Российской Федерации / А.М. Южаков // Материалы Рос. межрегион. симпозиум «Ликвидация устранимой слепоты: всемирная инициатива ВОЗ»: Материалы. — Уфа. — 2003. — С. 27-31.
2. Патеева Т.З. Хирургическая коррекция миопии методом лазерного in situ кератомилеза с использованием механического и лазерного микрокератома у пациентов с тонкой роговицей / Т.З. Патеева, Н.П. Паштаев // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2010. — №12. — С. 188-193.
3. Качанов А.Б. Сравнительная оценка современных технологий поверхностной лазерной абляции роговицы для коррекции миопии — FAREK® и LED / А.Б. Качанов, С.А. Никулин // Офтальмохирургия. — 2012. — №4. — С. 68-72.
4. Воротникова Е.К. Методы устранения недокоррекции, регрессии рефракционного эффекта и субэпителиального флёра роговицы после эксимерлазерной кератэктомии при миопии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.К. Воротникова. — М., 1999. — 26 с.
5. Durrie D. Nreatment of overcorrection after myopic photorefractive keratectomy / D. Durrie, M. Lesher, J. Hunkeler // J. Refract. Corneal Surg. — 1994. — Vol. 10. — Р. 295.
6. Kim M. Evalution of multifactorial factors influencing regression after photorefractive keratectomy / M. Kim, C. Park, W. Sah et al. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1995. — Vol. 36 (suppl). — P. 11-15.
7. Оценка эффективности эксимерлазерной коррекции миопии методом LASEK у пациентов с тонкой роговицей / С.А. Коротких и др. // Уральский медицинский журнал. — 2014. — №1. — С. 5-7.
8. Gartry D. Retreatment for significant regression following excimer laser photorefractive keratectomy (PRK) — a prospective, randomized,
double-musked trial // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1995. — Vol. 36 (suppl). — P. 190.
9. Caubet T. Causes of subepitelial corneal haze over 18 months after photorefractive keratectomy for myopia // J. Refract. Corneal Surg. — 1993. — Vol. 9. — Р. 65-70.
10. Wilson S. Changes in corneal topography after excimer laser PRK for myopia / S. Wilson, S. Klyce, M. McDonald et al. // Ophthalmology. — 1991. — Vol. 90. — P. 1338-1347.
11. Daxer A. Corneal intrastromal implantation surgery for the treatment of moderate and high myopia // J. Cataract Refract. Surg.
— 2008. — Vol. 34, №2. — P. 194-198.
12. Alio J.L. Clinical outcomes after complete ring implantation in corneal ectasia using the femtosecond technology: a pilot study / J.L. Alio, D.P. Pinero, A. Daxer // Ophthalmology. — 2011. — Vol. 118, №7. — P. 1282-1290.
13. Femtosecond laser-assisted myoring implantation in postoperative LASIK ectasia / M. Jabbarvand et al. // Journal of refractive surgery. — 2014. — Vol. 30, №7. — P. 462-467.
14. Ambrosio K.J., Conso R.S., Luz A., Coca V.G. Corneal thickness spatial profile and corneal-volume distribution: tomographic indices to detect keratoconus // J. Cataract Refract. Surg. — 2006. — №11. — P. 1951-1959.
15. Belin M.W., Khachikian S.S., Ambrosio K.J., Salomao M.Q. Keratoconus/Ectasia detection with the Oculus Pentacam: Belin/ Ambrosio enchanced ectasia display // Highlights of ophthalmology.
— 2007. — Vol. 35, №6. — P. 2.
16. Daxer A., Alio L., Pinero P. Clinical outcomes after complete ring implantation in corneal ectasia sing the femtosecond technology // Ophthlmology. — 2011. — Vol. 118, №7. — P. 1282-1290.
17. Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Синицын М.В., Шленская О.В. Коррекция миопии высокой степени в сочетании с тонкой роговицей методом фемтолазерной интрастромальной имплантации кольца MyoRing // Катарактальная и рефракционная хирургия. — 2013. — №4. — С. 26-29.
www.pmarchive.ru
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
