CC BY
53
С. Е. Лебедькова являлась научным руководителем и координатором региональных программ QNDI — Оренбург и TACIS, председателем Оренбургского регионального отделения «Российской ассоциации общественного здоровья», членом Координационного совета при Министерстве здравоохранения и социального развития Оренбургской области.
Светлана Евгеньевна — врач, педагог и ученый, создавшая научную школу педиатров, кардиологов, неонатологов.
Высоко оценен вклад Светланы Евгеньевны в медицинскую практику. Ей присвоено почетное звание Заслуженный врач Российской Федерации, Отличник здравоохранения, лауреат премии «Золотой фонд здравоохранения Оренбургской области», лауреат премии «Педиатр-наставник-2010», лауреат премии «Врач года России» в номинации «За верность профессии». С. Е. Лебедькова была награждена медалями
и правительственными наградами: медаль к ордену «За заслуги перед Отечеством» II степени, медаль, в память 270-летия основания г. Оренбурга, Изобретатель СССР, бронзовая медаль Всероссийского выставочного центра, Ветеран труда, лауреат губернаторской премии «Лучший преподаватель года в Оренбургской области», лауреат премии «Врач, ученый, педагог».
Светлана Евгеньевна не просто врач, организатор, педагог, ученый — она прекрасная женщина, которая отличалась радушием и гостеприимством, ее дом всегда был «полная чаша», в праздники собиралось большое количество друзей. Она была счастливой женой, прекрасной матерью, вырастившей сына — доктора медицинских наук, полковника, обожающей бабушкой и заботливой прабабушкой. Она была открытым и щедрым Человеком!
Светлая память о Светлане Евгеньевне Лебедь-ковой навсегда сохранится в наших сердцах.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
УДК 618.3-06
Я. В. ТЯПАЕВА1, 2, А. А. СИМОНОВ2, О. Д. КОНСТАНТИНОВА1, А. А. ГРУДКИН2, Н. Е. ФЕДОРОВА2, И. С. СОЛОСИНА2, У И. ПАВЛОВА1
АНАЛИЗ ИСХОДОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЯИЧНИКОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ (по данным гинекологических стационаров г. Оренбурга)
1 — Оренбургский государственный медицинский университет
2 — Оренбургский клинический перинатальный центр
YA. V. TYAPAEVA1, 2, A. A. SIMONOV2, O. D. KONSTANTINOVA1, A. A. GRUDKIN 2, N. E. FEDOROVA2, I. S. SOLO-SINA2, U. I. PAVLOVA1
ANALYSIS OF THE OUTCOMES OF SURGICAL TREATMENT OF BENIGN TUMORS OF THE OVARIES DURING PREGNANCY (according to the gynecological hospital of Orenburg)
1 — Orenburg State Medical University
2 — Orenburg Clinical Perinatal Center
РЕЗЮМЕ.
Частота выявления доброкачественных новообразований яичников (ДНЯ) у беременных колеблется от 0,1 до 5%. Проведён ретроспективный анализ исходов хирургического лечения ДНЯ у 28 беременных, наблюдавшихся в гинекологических стационарах г. Оренбурга в 2011-2015 годах. У 86% женщин ДНЯ обнаружены во время беременности. Беременность в 42% случаев протекала с развитием осложнений. По данным УЗИ гениталий рост ДНЯ отмечался у 54% женщин, размер образований в среднем составлял 84 мм. Кистэктомия 11 пациенткам выполнена лапароскопическим доступом, 17 — лапаротомным, при
этом послеоперационных осложнений ни в одном случае зарегистрировано не было. Срок гестации на момент операции составлял 17,7±0,54 недели. 89% пациенток выписаны на 5-8 сутки. Родоразреше-ние пациенток проводилось в срок 38-40 недель, при этом у 78% произошли роды через естественные родовые пути. Осложнений в родах не было.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ, БЕРЕМЕННОСТЬ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ИСХОД.
SUMMARY.
The frequency of benign ovarian tumors (DAY) in pregnant women ranges from 0.1 to 5%. Conducted a
retrospective analysis of outcomes of surgical treatment of DAY 28 pregnant women observed in the gynecological hospital of Orenburg in 2011-2015. In 86% of women DAY detected during pregnancy. Pregnancy in 42% of cases proceeded with the development of complications. According to the ultrasonography genitals DAY growth was observed in 54% of women, the size of formations averaged 84 mm. 11 patients were operated laparoscopi-cally, 17 laparotomic. There were no postoperative complications. Gestational age at surgery was 17,7 ± 0,54 weeks. Delivery patients was conducted in the period 38 — 40 weeks, with 78% of births occurred vaginally. Complications during childbirth were not.
KEY WORDS: BENIGN OVARIAN TUMORS, PREGNANCY, SURGICAL TREATMENT, OUTCOME.
ВВЕДЕНИЕ.
Одной из актуальных проблем современной ре-продуктологии являются доброкачественные новообразования яичников (ДНЯ): доброкачественные опухоли (ДОЯ) и опухолевидные образования яичников (ООЯ), которые занимают второе место среди всех опухолей женских половых органов. Значимость рассматриваемой патологии обусловлена увеличением в последние годы частоты её встречаемости с 11% до 25% [6, 8, 9] и развитием в большинстве случаев в детородном возрасте. Частота возникновения ДНЯ у беременных, по данным разных авторов, колеблется от 0,1 до 5% [5].
Доброкачественные новообразования яичников представляют серьёзную проблему для практикующих врачей-акушеров-гинекологов, что приобретает в настоящее время ещё большую актуальность в связи со сложностью выбора тактики ведения и лечения данной патологии среди беременных. Сочетание беременности и опухолей яичников повышает риск развития таких осложнений, как пере-крут ножки опухоли, нарушение кровоснабжения,
Тяпаева Яна Викторовна — аспирант, ассистент кафедры акушерства и гинекологии; 89123559407; e-mail: YanaG31@yandex.ru Симонов Алексей Александрович — к. м. н., заведующий гинекологическим отделением; (3532) 286838; e-mail: simonov.alex12@ yandex.ru
Константинова Ольга Дмитриевна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии; 89128475183; e-mail: const55@mail.ru
Грудкин Андрей Анатольевич — к. м. н., главный врач; (3532) 254080; e-mail: gob41@mail.ru
Федорова Наталья Евгеньевна — заместитель главного врача по лечебной работе; 89226218092; e-mail: Gob41@mail.ru Солосина Ирина Станиславовна — врач-акушер-гинеколог; 89058809973; e-mail: issolosina@gmail.ru
Павлова Ульяна Ивановна — студентка лечебного факультета; 89128433269; e-mail: pavylyanka@mail.ru
разрыв ее капсулы, механическое препятствие в родах [7]. Беременность при наличии опухолей яичников нередко протекает с угрозой прерывания [7].
Решение вопроса о необходимости хирургического вмешательства при сочетании беременности и опухолевидных образований придатков матки является сложной проблемой, так как оперативное вмешательство при беременности осложняет ее течение: у каждой четвертой женщины беременность прерывается; чаще, чем в популяции, встречается синдром задержки развития плода [7].
В то же время перед врачом встает вопрос о выборе оптимального доступа оперативного лечения. В доступной литературе имеются данные о преимуществах и недостатках лапароскопического и ла-паротомного доступов для хирургического вмешательства по поводу новообразований яичников у беременных. Совокупный опыт как отечественных, так и зарубежных коллег [10, 11, 12, 13] свидетельствует, что лапароскопический малоинвазивный доступ в сравнении с лапаротомным может быть выполнен безопасно во время беременности ввиду следующих преимуществ: сокращение продолжительности вмешательства, уменьшение кровопотери, снижение послеоперационных осложнений, уменьшение боли и снижение потребности в анальгетиках, раннее восстановление нормальной функции кишечника, сокращение сроков госпитализации, раннее возвращение к нормальной деятельности, минимизация риска осложнений со стороны беременности и плода. Следует отметить, что недостатками рассматриваемого доступа является необходимость как эндоскопической аппаратуры, так и высокая квалификация хирурга, кроме того, он может быть выполнен только до 18 недель беременности.
В случае обнаружения опухоли в III триместре при неосложненном течении рекомендуется отсрочить операцию до 37-38-й недели беременности, чтобы одновременно произвести ее при кесаревом сечении [7].
Исход беременностей после хирургического вмешательства по поводу новообразований яичников чаще всего благоприятный, но во многом зависит от тактики ведения и своевременного оперативного лечения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — анализ исходов оперативного лечения доброкачественных новообразований яичников у беременных, а также дальнейшего течения беременности и родов у таких пациенток по данным гинекологических стационаров г. Оренбурга в период с 2011 по 2015 годы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Проведён ретроспективный анализ исходов хирургического лечения доброкачественных новообразований яичников у 28 беременных, на-
блюдавшихся в гинекологических стационарах г. Оренбурга с 2011 по 2015 годы, течения послеоперационного периода, беременности и родов у данных пациенток. При этом 11 (39%) пациенток прошли обследование и лечение в ГБУЗ «ОКПЦ», 5 (18%), в ГАУЗ «ГКБ № 2» и 12 (43%) в ГАУЗ «ООКБ № 2». В качестве оперативных доступов сравнивались лапароскопия и лапаротомия.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
За период с 2011 по 2015 годы в гинекологических стационарах г. Оренбурга было произведено 28 операций по поводу доброкачественных новообразований яичников у беременных. Возраст пациенток варьировал от 21 до 37 лет и в среднем составил 28±0,9 года. В большинстве случаев беременности были одноплодные (96%) и наступали спонтанно (100%). В одном случае (4%) беременность была многоплодной (двойня).
При оценке гинекологического анамнеза было выявлено, что ни одна женщина не страдала бесплодием. 68% женщин с доброкачественными новообразованиями яичников были повторнобе-ременными, при этом количество беременностей составило от 1 до 9, в среднем 1,79±0,4. У 50% пациенток в анамнезе были роды, искусственные аборты отмечены у 10 (36%) беременных, самопроизвольные выкидыши — у 4 (14%) женщин.
В ходе анализа выявлено, что только у 4 (14%) пациенток доброкачественные новообразования яичников были диагностированы до наступления настоящей беременности, при этом лечения больные не получали; у остальных (86%) женщин образования обнаружены во время беременности при акушерско-гинекологиче-ском и ультразвуковом обследовании. Срок беременности при выявлении ДНЯ составил от 6 до 25 недель, в среднем — в 13 недель беременности.
Беременность протекала у 15 (54±0,1%) пациенток без осложнений, у остальных сопровождалась их развитием, при этом угроза прерывания беременности регистрировалась у 21±0,08% женщин, плацентарные нарушения в 14±0,07% случаев, анемия в 7±0,05% случаев, у 1 беременной (4±0,04%) была зарегистрирована ИПППП.
По данным ультразвукового исследования гениталий рост ДНЯ во время беременности отмечался практически у половины пациенток (54±0,1%), у 11 (46%±0,1%) роста не было. У большинства женщин определялись образования правого яичника (64±0,09%), в 10 (36±0,09%) случаях левого. Размер образований варьировал от 32 до 158 мм, и в среднем составлял 84 мм. По данным УЗИ предположительно характеризовалась структура образования, при этом в 25±0,08% случаях описывались дермоид-
ные кисты яичника, в 21±0,08% эндометриоидные и серозные кисты, в 7±0,05% фолликулярная киста, в остальных случаях структура не описана.
Оперативное лечение беременных с доброкачественными образованиями яичников осуществлялось в гинекологических стационарах г. Оренбурга, из них 11 (39%) пациенток в ГБУЗ «ОКПЦ», 5 (18%) в ГАУЗ «ГКБ № 2» и 12 (43%) в ГАУЗ «ООКБ № 2». В большинстве случаев (89%) хирургические вмешательства выполнялись в плановом порядке, лишь три женщины прооперированы по экстренным показаниям.
Таблица — Основные показания к оперативному лечению беременных с доброкачественными образованиями яичников
Показания к хирургическому лечению Количество наблюдений
Рост образования яичника 6 (21%)
Большой размер образования 10 (36%)
Сочетание большого размера образования и его роста 6 (21%)
Рецидивирующий болевой синдром 6 (21%)
Перекрут кисты яичника 1 (4%)
Итого 28 (100%)
Срок гестации на момент оперативного лечения в среднем составлял 17,7±0,54 недели, для лапароскопии — 15,8 недели.
Основными доступами для выполнения кистэк-томии во время беременности были лапароскопия и лапаротомия. Лапароскопическим доступом прооперировано 11 женщин (39%) в условиях ГБУЗ «ОКПЦ», 17 (61%) — лапаротомическим.
Показания для лапароскопического лечения доброкачественных опухолей яичников у беременных:
• отсутствие признаков малигнизации;
• ограниченные размеры опухоли (не более 1012 см);
• двусторонняя локализация опухолей;
• подвижные опухоли с высоким риском их перекрута в процессе и после родов;
• высокий риск разрыва капсулы образования по мере прогрессирования беременности при неподвижных опухолях. Противопоказания:
• большие размеры опухоли (более 12 см);
• срок беременности более 18 нед.;
• признаки малигнизации.
Общие противопоказания к проведению лапароскопии: ожирение, выраженный спаечный про-
цесс в брюшной полости и малом тазу, суб- и де-компенсированные заболения сердечно-сосудистой системы, ЦНС и др. [7].
При этом послеоперационных осложнений ни в одном случае зарегистрировано не было.
В ходе гистологического исследования удалённых образований выявлено, что наиболее часто во время беременности определялись дермоидные кисты яичника — у 6 (23%) пациенток, эндометриоидные кисты (23% случаев) и цистаденомы (19% случаев), у 15% женщин выявлена серозная киста яичника, киста жёлтого тела (4%), фолликулярная киста (4%) и эхинококковая киста (4%). Данные гистологического исследования в большинстве случаев совпадали с заключением врачей ультразвуковой диагностики.
Следует отметить, что большинство пациенток (89%) были выписаны в основном на 5-8 сутки; на 4-5 сутки выписано 11% женщин, которые прооперированы лапароскопическим доступом.
У одной женщины беременность закончилась медицинским абортом по желанию в сроке 8 недель.
Удалось оценить исход беременности у 6 женщин (21%). Родоразрешение пациенток проводилось в срок 38-40 недель, при этом у 78% произошли роды через естественные родовые пути, одной пациентке выполнено кесарево сечение в плановом порядке. Осложнений в родах не было. В среднем рост плодов составил 50±0,95 см, средняя величина массы плодов — 3138±162 г. Послеродовый период протекал без осложнений.
ВЫВОДЫ. Наличие доброкачественных новообразований яичника во время беременности является показанием к хирургическому лечению. Основными показаниями к операции служат: рост и большие размеры (7 см и более) образования, наличие рецидивирующего болевого синдрома, тенденция к перекруту ножки опухоли. Предпочтительным является лапароскопический доступ, оптимальным срок гестации 16-18 недель, в послеродовом периоде 5-6 сутки.
Доброкачественные новообразования яичника, удаленные во время беременности, были представлены различными гистологическими вариантами (дермоидные кисты яичника — 23%, эндометриоид-ные кисты — 23%, цистаденомы — 19% случаев, реже регистрировались киста жёлтого тела, серозная, фолликулярная и эхинококковая кисты яичника).
В большинстве случаев послеоперационный период протекает благоприятно (независимо от доступа вмешательства) и беременность удаётся пролонгировать до доношенного срока. Следует отметить более раннюю активизацию беременных после лапароскопии, чем лапаротомии, менее выраженные сим-
птомы угрозы прерывания беременности в послеоперационном периоде, а также более благоприятное психологическое состояние беременых до и после операции в связи с тем, что операция не оставляет косметического дефекта [7]. По числу срочных родов, частоте оперативного родоразрешения, по состоянию новорожденных группа пациенток, оперированных во время беременности по поводу ДНЯ, не отличается от данных показателей пациенток с физиологическим течением беременности.
Таким образом, ранняя диагностика, индивидуальный подход и адекватное оперативное лечение обеспечивают желательный результат.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Адамян, Л. В. Лечение доброкачественных опухолей гениталий у беременных / Л. В. Адамян, С. А. Мартынов, Е. Л. Романова // Проблемы репродукции: спец. выпуск. — М., 2007. — С. 48.
2. Адамян, Л. В. Хирургическое лечение опухолей и опухолевидных образований яичников у беременных с использованием современных технологий / Л. В. Адамян, Л. Е. Мурашко, Е. Л. Романова, З. Р. Зурабиани // Проблемы репродукции. — 2005. — № 3. — С. 60-66.
3. Акушерство : национальное руководство / Ассоциация медицинских обществ по качеству; гл. ред. Э. К. Айламазян [и др.]. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 1200.
4. Ашрафян, Л. А. Опухоли репродуктивной системы (этиология, патогенез) / Л. А. Ашрафян, В. И. Киселев. — М. : Димитрейд График Групп, 2007. — 151 с.
5. Бахидзе, Е. В. Опухоли яичника у беременных / Е. В. Бахидзе //Журнал акушерства и женских болезней. — 2011. — Т. IX. — № 3. — С. 190-196.
6. Блошинская, И. А. Лапароскопический доступ в лечении опухолей и опухолевидных образований яичников у беременных / И. А. Блошинская, И. Л. Зверев // Репродуктивное здоровье 2008: мат. 2-го Межд. конгресса по репродуктивной медицине. — М., 2008. — С. 234.
7. Краснопольский, В. И. Оперативная гинекология / В. И. Краснопольский, С. Н. Буянова, Н. А. Щукина, А. А. Попов. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — С. 298-300.
8. Логутова, Л. С. Метод лечения доброкачественных опухолей яичников у беременных и родильниц / Л. С. Логутова, А. А. Попов, В. А. Петрухин [и др.] // Рос. вестн. акушера-гинеколога. — 2007. — № 2. — С. 65-67.
9. Пестрикова, Т. Ю.Тактика ведения беременных женщин с опухолями и опухолевидны-
ми образованиями репродуктивной системы / Т. Ю. Пестрикова, Е. А. Юрасова, И. В. Юрасов // Проблемы репродукции: спецвыпуск. — М., 2007. — С. 123.
10. Урманчеева, А. Ф. Опухоли яичника (клиника, диагностика и лечение) / А. Ф. Урманчеева, Г. Ф. Кутушева, Е. А. Ульрих. — СПб. : Издательство Н-Л, 2012. — 68 с.
11. Fatum, M. Laparoscopic surgery during pregnancy / Fatum M., Rojansky N. // Obstet Gynecol Surv. — 2001.
12. 12. Lachman, E. Pregnancy and laparoscopic surgery / Lachman E., Schienfeld A., Voss E. [et al.] // J Am Ass Gynecol Laparosc. — 1999.
13. Stepp, K. Laparoscopy in the second trimester of pregnancy / Stepp K., Falcone T. // Obstet Gynecol Clin North Am. — 2004.
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
УДК 616.831-005.1-036.1-089.17
В. И. ЕРШОВ, Е. Ю. САФРОНОВ, А. Н. ЧИРКОВ
ОСЛОЖНЕННЫЙ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ: ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Оренбургский государственный медицинский университет V. I. ERSHOV, E. YU. SAFRONOV, A. N. CHIRKOV
COMPLICATED ISCHEMIC STROKE: CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS
Orenburg State Medical University
РЕЗЮМЕ.
Исследование посвящено уточнению роли экстрацеребральной патологии в течении и исходе осложненного ишемического инсульта. Произведен анализ 650 случаев ишемического инсульта в острейшем и остром периоде заболевания в возрасте от 35 до 82 лет. Изучались распространенность и прогностическое значение пневмонии, острого инфаркта миокарда и других осложнений. Была выявлена устойчивая линейная зависимость риска развития пневмонии от длительности ИВЛ. Доказано, что ишеми-ческий инсульт, осложненный сочетанной экстрацеребральной патологией, ассоциируется с достоверно более высоким риском развития летального исхода.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД, ОСЛОЖНЕНИЯ, ПРОГНОЗ.
SUMMARY.
Research is devoted to clarifying the role of extracerebral disease in the course and outcome of ischemic stroke complicated. The analysis of 650 cases of ischemic stroke in the acute and acute period of disease between the ages of 35 to 82 years. We studied the prevalence and prognostic significance of pneumonia, acute myocardial infarction and other complications. We found a stable linear relationship risk of pneumonia on the duration of mechanical ventilation. It is
Ершов Вадим Иванович — д. м. н., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии; 89128498016; e-mail: ervad2010@ yandex.ru
Сафронов Евгений Юрьевич — ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии; 89228869018; e-mail: boc-med@mail.ru Чирков Александр Николаевич — аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии; (3532) 611135; e-mail: log82@mail.ru
proved that ischemic stroke complicated by co extracerebral pathologies associated with a significantly higher risk of death.
KEY WORDS: ISCHEMIC STROKE, ACUTE PERIOD, COMPLICATIONS, PROGNOSIS.
В последние годы благодаря реализации сосудистой программы обозначилась устойчивая тенденция к снижению смертности от церебрального инсульта (В. И. Скворцова, 2014). При этом остается крайне актуальной проблема течения и исходов тяжелых, осложненных форм острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Церебральный инсульт вообще и ишемический инсульт (ИИ) в частности представляют из себя заболевание организма в целом. Активация стресс-реализующих систем приводит к развитию различных церебро-висцеральных синдромов и осложнений. Для описания данных состояний применяют различную терминологию. Так, для описания патологии сердца при ИИ используется термин цереброкарди-альный синдром [1, 2]. Предложена концепция осложненного инсульта, которая включает, наряду с церебральными, и экстрацеребральные осложнения [3, 4].
Соматические осложнения развиваются у 3047% больных ишемическими инсультами. Наиболее частые экстрацеребральные осложнения при ише-мическом инсульте: ТЭЛА, пневмония, острый инфаркт миокарда [5, 6].
ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ является уточнение роли экстрацеребральной патологии в течении и исходе осложненного ишемического инсульта.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
В исследование включено 650 больных ИИ различных локализаций и патогенетических подтипов.
