CC BY
42
УДК 616.379-008.64-082-058.8-07-08:614.2(477+100) ТКАЧЕНКО В.1.
Нацюнальна медична академ'я п1слядипломно! освпи ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Ки!в
АНА^З iH^KATOPiB ЯКОСТ ДiАБЕТОЛОГiЧНОÍ ДОПОМОГИ В КРА1НАХ CBiTY ТА ШЛЯХИ ОПТИМiЗАЦiÍ ОЦНКИ Й МОНiТОРИНГY ЯКОСТi ДiАБЕТОЛОГiЧНОÍ ДОПОМОГИ В УКРАМ
Резюме. Контроль i мо^торинг якост медичноi допомоги — стратепчна мета охорони здоров'я кож-ноi крани. Мета дослдження — проаналiзувати iндикатори якост! ^абетолопчно! допомоги в р'зних кранах свту та можливсть ¡х iмплементацii в систему охорони здоров'я Украни для оптимiзацiiо^нки й мониторингу якостiдiабетологiчноi допомоги. Матерiали та методи: здйснено iнформацiйний пошук за ключовими словами quality indicators, diabetes care, primary care, secondary care, guidelines у мережi 1н-тернет за 2000-2014 рр., вобрано для анал'зу 60 джерел, що найбльше вщповщають поставлена мел. Кр'м того, проведено опитування представниюв 19 кран бвропи, присутнх на засданнi Vasko da Gama Europe Council Meeting, щодо р'зних аспеклв дiабетологiчноiдопомоги, о^нки нацюнальних керiвництв та iндикаторiв якостi за англомовною анкетою. Для обробки даних застосовували статистичнi методи, програми Exсel 2007, SPSS. Результати. У бльшост кран свту анал'з якостi дiабетологiчноiдопомоги здйснюеться переважно за допомогою клiнiчних iндикаторiв (процесу та результату). Удеяких кранах iндикатори не використовуються, а там, де вони рекомендованi, ¡х юльюсть може сягати 38. У деяких кранах iндикатори мають певнi цiльовi меж'1, яких необх'щно досягти в процесс надання дiабетологiчноi допомоги. З урахуванням проведеного анап'зу нормативноi бази в Украiнi пропонуеться збльшення кль-кост юнуючих (основних) iндикаторiв якостiдiабетологiчноi допомоги за рахунок запропонованихдодат-кових iндикаторiв. Висновок. Запровадження в Украiнi розширеного перел^ку iндикаторiв якостiд1абето-логiчноi допомоги, що розкривають структуру, процес та результат якостi медичноi допомоги, сприятиме бльш детальному анал'зу всх аспе^в якостi дiабетологiчноi допомоги, дозволить виявити ii недолiки, сприятиме покращанню ефективност медичноi допомоги загалом, ii о^нки i мониторингу. Ключовi слова: цукровий ^абет, медична допомога, iндикатори якост'!.
о Fl P ® Оригинальные исследования
/Original Researches/
International journal of endocrinology
Контроль i нагляд у сферi забезпечення доступност та якост медично! допомоги залишаються стратепч-ною метою охорони здоров'я кожно! кра!ни. Виконан-ня ще! мети спрямоване на ре&тзащю прав громадян на охорону здоров'я, але на сьогодш вщсутня еднють серед експертав у визначенш поняття «яюсть медично! допомоги» [7].
При обговоренш поняття «яыст медично! допомоги» традицшно озвучуються рiзнi думки, що вщо-бражають насамперед позицш сторони, яка дае ви-значення. Пащент, лшар, представники страхово! компанп й оргашв управлшня охороною здоров'я, владних структур будуть керуватися рiзними подходами до визначення якост медично! допомоги. На-приклад, для пащента велике значення мають таы параметри: чи знае пащент, до кого й куди можна звернутися в разi захворювання; як швидко пащент
може отримати медичну допомогу; наскшьки уважно його вислухав лшар i чи достатньо вш придшив уваги та часу тощо. Отже, найбшьш важливими для пащента складовими в ощнщ якост медично! допомоги е шформованють про послуги й рiвень сервюу. Ощнка власне медично! ефективност лкування, як правило, не може бути виконана пащентами адекватно внасль док вщсутносп в них достатньо! компетентност в цих питаннях (Вольська Е.А., 2004). Для лшаря яысть на-дано! допомоги зазвичай визначаеться почуттям ви-
Адреса для листування з автором: Ткаченко В.1. E-mail: [email protected]
© Ткаченко В.1., 2015
© «Мiжнародний ендокринолопчний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
конаного обов'язку й виконанням стандарту надання допомоги. Для сшвробггаиыв страхово! компани при оцiнцi якостi допомоги провГдними показниками е вартiсть надання послуг у рамках конкретно взятого кшшчного протоколу й задоволешсть пацiента, при цьому задоволешсть пащента здебiльшого мае дру-горядне значення. Для оргашв управлiння охороною здоров'я традицiйно найбшьш значущими були фь нансовi показники й показники матерГально-ресурс-ного забезпечення: наприклад, поверховiсть будiвлi клiнiки, кшьысть лiкарських посад i комп'ютерних томографiв прямо пропорцiйно впливають на яысть надання медично! допомоги. Застосовуванi дош кри-терп якостi медично! допомоги, таы як середня три-валють життя, мають дiйсно iстотну сощально-еконо-мiчну складову [7].
У мiжнароднiй практицi пiд якiстю медично! допомоги розумшть об'емнiше поняття — сукупшсть характеристик, що тдтверджують вiдповiднiсть надано! медично! допомоги наявним потребам пащента, його очшуванням, сучасному рiвню медично! науки й технологи [7, 32].
Зпдно з концептуальною моделлю А. Донабедiана (Ауе^ Donabedian, 1980), що широко застосовуеться у свт, якiсть медично! допомоги оцшюеться з огляду на три Г! компоненти — структуру, процес i результат. Структура — це оргашзащя допомоги, людсьы та ма-терiально-технiчнi ресурси, що використовуються для надання медично! послуги. Процес — це фактично медична допомога, виконання лшувально-дГагностич-них процедур вщповщно до протоколiв i стандартiв. Результат — це те, що вiдбуваеться з хворим у процеш надання допомоги, наприклад розвиток ускладнень, iнвалiдизацiя, летальшсть i тривалiсть перебування на лiжку, задоволенiсть лiкуванням, якiсть життя. Отже, оцшка якостi надання медично! допомоги при таких хрошчних неiнфекцiйних захворюваннях, як цукровий дiабет (ЦД), е досить складним i багатокомпонентним процесом [32].
При проведенш оцiнки якост медично! допомоги необхiдна вiдмова вщ застосування iснуючих ранiше й на даний час екстенсивних показниюв. У практику по-виннi увiйти шдикатори якостi медично! допомоги. Ба-гато дослщниыв вважають, що iндикатор якост повинен стосуватися лише тих явищ, що залежать вiд якост роботи самих медичних працiвникiв ^ як правило, меншою мiрою залежать вщ матерiально-ресурсного забезпечення процесу. 1снуе рiзниця мiж iндикаторами якостi та наслщками лiкування. Такi явища, як смерть, госппатзащя, iнвалiднiсть, зазвичай вщображають результати лiкування. 1ндикатори якостi повинш бути призначенi для кращання результапв; вони стосуються тiльки тих факторiв, що перебувають у компетенци медичних пращвниюв [7].
Класичне визначення шдикатора якостi медично! допомоги (А. Донабедiан): «1ндикатор якостi медично! допомоги — кшьюсний показник, що вщображае структуру, процес або результат надання медично! допомоги» [7, 32].
1ндикатори якост медично! допомоги повинш вь дображати !! основш характеристики: ефективнiсть, безпеку, своечаснiсть, здатшсть задовольнити очшу-вання й потреби пащента, стабтьнють здiйснення лiкувального процесу та результату, адекватшсть, до-ступшсть, наступнiсть i безперервнiсть [1, 7].
В Укра!ш пiд поняттям «шдикатор якостi медично! допомоги» розумiють кшьюсний або яюсний показник, вщносно якого iснують докази чи консенсус щодо його безпосереднього впливу на яюсть медично! допомоги. Вш визначаеться ретроспективно [1, 4].
1ндикатори якостi медично! допомоги класифшу-ються за рiзними ознаками й властивостями:
— за оцшюваними складовими якост медично! допомоги — шдикатори структури, процесу або результату;
— шдикатори промiжнi (сурогатнi) i кiнцевi; остан-нi, у свою чергу, подтяються на iндикатори результату (безпосередш, короткостроковi або середньостроковi результати) та шдикатори впливу (довгостроковi ефек-ти з погляду основних цшей системи охорони здоров'я);
— за принципами охоплення цiльово! групи — ш-дикатори клiнiчнi та ешдемюлопчш (популяцiйнi);
— за вихiдними даними — проста, що можуть бути обчислеш на основi одного типу первинного медично-го документа, та комбшоваш, що потребують штегра-ци рiзних первинних джерел;
— за перюдичнютю отримання — регулярно обчис-люванi та отриманi в рамках спещальних дослiджень;
— стосовно чинних стандарт медично! допомоги — шдикатори основш (або ключов^, яю прямо пов'язанi з критерiями, включеними до стандартiв, або спецiальними нормативними документами МОЗ, що стосуються оцшки якост медично! допомоги, i допо-мiжнi, яю не мають прямого зв'язку з офщшними документами, що регламентують надання медично! до-помоги;
— за математичною структурою — шдикатори вщ-ношення, якiснi та кшьюсш
Критери та iндикатори медично! допомоги мю-тяться в медико-технолопчних документах (ушфшо-ваних та локальних протоколах), що розробляються в рамках загальнодержавних Г галузевих програм, ш-ших комплексних заходГв для первинного та вторин-ного рГвшв медично! допомоги. Критери визначають рГвень, що мае бути досягнутий при запровадженш стандарпв [1, 4, 7].
Важливо, щоб шдикатори використовувалися для оцшки якост медично! допомоги на вшх рГвнях системи охорони здоров'я. Очевидно, що на репональному рГвш може збиратися й аналГзуватися тльки невеликий перелш найбшьш значущих шдикаторГв. У той же час у кожному закладГ охорони здоров'я юнують власш про-блеми: в одному випадку слабким мюцем е своечас-шсть надання допомоги, в шшому — результативнють або економГчна ефектившсть. Вщповщно, для кожно! служби на кожнш територи й для кожного типу лшу-вально! установи повинш поряд з загальноприйнятим перелшом юнувати сво! шдикатори, що дозволяють
оцшювати розв'язання актуальних для них завдань. На нацюнальному piBHi iндикатори якостi повинш оцшю-вати стан медично! допомоги при найбтьш значущих захворюваннях i формуватися на пiдставi регiональних iндикаторiв, а тi, у свою чергу, — на базi iндикаторiв да-яльностi лiкувальних установ [1, 4].
У багатьох кра!нах свiту оцшка й монiторинг якостi д1абетолог1чно! допомоги проводяться в основному за шдикаторами якостi процесу й результату [45, 62, 63].
На сьогодш в Укра!ш з метою формування високо-яысно! кшшчно! практики, покращання якосп на-дання медично! допомоги населенню та на виконання Плану заходiв Мiнiстерства охорони здоров'я Укра!ни з реал1заци Галузево! програми стандартизаци медично! допомоги на перiод до 2020 р., затвердженого Наказом Мiнiстерства охорони здоров'я Укра!ни вiд 16 вересня 2011 року № 597, Наказу МОЗ Укра!ни вщ 28.09.2012 року № 751 «Про створення та впровадження медико-технологiчних документiв зi стандартизаци медично! допомоги в системi Мiнiстерства охорони здоров'я Укра!ни» на державному рiвнi проводиться розробка та впровадження медико-технолопчних документiв, клiнiчних настанов i унiфiкованих клiнiчних прото-колiв, що базуються на мiжнародних рекомендащях i принципах доказово! медицини. Для забезпечення ме-тодологiчного супроводу процесу створення медико-технолопчних документ розроблеш методичнi рекомендаций «Ушфшована методика з розробки клiнiчних настанов, медичних стандарт, унiфiкованих клшч-них протоколiв медично! допомоги, локальних прото-колiв медично! допомоги (клiнiчних маршрутiв пащ-eнтiв) на засадах доказово! медицини (частина перша i друга)» (Наказ МОЗ Укра!ни № 102/18 вщ 19.02.2009, Наказ МОЗ Укра!ни № 798/75 вщ 03.11.2009), мето-дичш рекомендаций «Ушфшована методика розробки iндикаторiв якостi медично! допомоги» (Наказ МОЗ та НАМН Укра!ни вiд 11.03.2011 № 141/21) та затвер-джено методику розробки та впровадження медичних стандарпв та iндикаторiв якостi медично! допомоги (Наказ МОЗ Укра!ни вiд 28.09.2012 № 751) [2-4].
За нашою участю на пiдставi накопиченого влас-ного досвiду, досвiду iнших кра!н iз ведення цукрового дiабету на рiвнi первинно! медично! допомоги, аналiзу за допомогою шкали AGREE сучасних мiжнародних рекомендацiй iз ведення ЦД 2-го типу та !х адаптаци, а також на пiдставi вивчення законодавчих докумен-тiв i наказiв МОЗ Укра!ни були розробленi Адапто-вана клiнiчна настанова та Ушфшований клiнiчний протокол (УКП) iз надання медично! допомоги при ЦД 2-го типу, затверджеш Наказом МОЗ Укра!ни в!д 21.12.2012 № 1118 «Про затвердження та впровадження медико-технолопчних документа зi стандартизаци медично! допомоги при цукровому дiабетi 2-го типу», впровадження i застосування яких у широкий практи-цi сприятиме покращанню якостi медично! допомоги та здоров'я населення [5, 8]. Передбачено, що мониторинг виконання/дотримання УКП здшснюватиметься з використанням поданих в УКП iндикаторiв якосп, що розробленi вщповщно до спещально! методики
за принципами доказово! медицини й вщдзеркалю-ють вимоги до якосп медично! допомоги (Наказ МОЗ Укра!ни вiд 28.09.2012 № 751) [2]. 1ндикатор у даному контекстi e елементом, який можна вимiряти i який дае змогу оцiнити стутнь якостi надання медично! допо-моги.
У проекта ушфшованого клiнiчного протоколу з надання медично! допомоги при ЦД 2-го типу нами було запропоновано 27 iндикаторiв, але в кшцевому варiан-тi, затвердженому Наказом МОЗ Укра!ни вiд 21.12.2012 № 1118, зазначеш такi 4 шдикатори якостi [5, 6]:
1. Наявнють у сiмейного лiкаря локального протоколу ведення хворого з ЦД 2-го типу.
2. Вщсоток пащенпв, яким було визначено рiвень глтэваного гемоглобiну (НЬА1с) протягом звiтного перюду.
3. Вiдсоток пацieнтiв, якi були госпiталiзованi до стацiонару з приводу ускладнень ЦД протягом звiтного перюду.
4. Вщсоток пацieнтiв, для яких отримано шформа-цiю про медичний стан протягом звгтного перiоду.
На наш погляд, така ильюсть iндикаторiв недо-статня, оскiльки не визначае вс аспекти якостi дiабе-толопчно! допомоги — структуру, процес та результат, ^м того, останнiй шдикатор неуточнений i потребуе деталiзацil. Але при запровадженш iндикаторiв якостi необхщно враховувати можливiсть !х впровадження й облку в нацiональнiй системi охорони здоров'я.
Мета дослщження — проаналiзувати iндикатори якостi дiабетологiчно! допомоги в рiзних кра!нах свь ту та можливють !х iмплементацi! в систему охорони здоров'я Укра!ни для оптимiзацi! оцiнки й монiторингу якостi дiабетологiчноl допомоги.
Матерiали та методи
З метою визначення iснуючих у кра!нах свiту шди-каторiв дiабетологiчно! допомоги нами було здшснено iнформацiйний пошук за ключовими словами quality indicators, diabetes care, primary care, secondary care, guidelines у мережi 1нтернет за 2000-2014 рр. З метою анал1зу кшшчних керiвництв оглянуто 28 сайта (у тому чи^ International Diabetes Federation (IDF), National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), G-I-N Guidelines International Network (G-I-N Мiжнародна мережа настанов), Science.gov (США), American Diabetes Association (ADA), Australian Diabetes Association, Canadian Diabetes Association (CDA), New Zeland Diabetes Association, Pubmed та шш^. При шформацшному пошуку зна-йдено 246 джерел, як окремих публшацш, звтв, так i системних оглядiв, з яких для подальшого аналiзу вщбрано 60, що найбiльше за змютом та суттю вщ-повщають поставленiй метi й мiстять оновлеш данi про iндикатори якостi медично! допомоги при ЦД 2-го типу станом на 2014 р. Крiм того, нами було проведено опитування представниыв 19 кра!н бвропи, присутшх на засiданнi Vasko da Gama Europe Council Meeting, щодо рiзних аспектiв дiабетологiчно! допо-
моги, ощнки нащональних керiвництв та шдикатс^в якост за англомовною анкетою, що застосовувалась у дослiдженнi GUIDANCE [51], дозвт на використан-ня яко! ми отримали вiд авторiв. Для обробки даних застосовували аналiтичний, бiблiосемантичний та статистичнi методи, статистичну обробку проводили за допомогою Ехсе1 2003, 2007, SPSS.
Результати
Дaнi проведеного дослщження та аналiзу отри-маних даних показали, що питання якост дiaбето-лопчно1 допомоги, розробки iндикaторiв якостi та !х впровадження актуальне в крашах свiту на мiжнaщо-нальному та нaцiонaльному рiвнях. Незважаючи на те, що iснують загальш мiжнaроднi керiвництвa, у яких вказаш iндикaтори якостi (наприклад, мiжнa-родш керiвництвa IDF, ADA), у кожнш кра1ш, штaтi, на нaцiонaльному й регюнальному рiвнях е сво! ш-дикатори якостi вiдповiдно до особливостей системи охорони здоров'я, що вщображае врахування регю-нальних особливостей надання медично! допомоги, але утруднюе узагальнення даних та оцiнку якостi дiaбетологiчноl допомоги у свiтi в щлому [9, 13—16, 18-31, 38, 40, 42-44, 50, 64].
Дослщження вщбраних нами джерел показало, що aнaлiз iндикaторiв якостi проводився деилькома групами дослiдникiв iз рiзних кра!н або певними орга-нiзaцiями. Так, Wens et al. у 2005 рощ провели Belgian Diabetes Project Group дослщження, у якому проаналь зували iснуючi з 1993 по 2004 рк: 125 кeрiвництв iз дia-бету, автори видiлили 34 шдикатори кiнцевого результату, зaсновaнi на найкращих результатах доказово! медицини. Було видтено 5 груп iндикaторiв: контроль гшкеми — 14 iндикaторiв, ранне виявлення ускладнень
ткеми — 2, л^вання глiкемiчних ускладнень — 4, серцево-судинш захворювання — 11, яысть життя — 3. В основному щ iндикaтори були взятi з керiвництв Бельги, Нiдерлaндiв, Нiмеччини, Франци, Великобри-тани та Люксембургу [18, 39, 62, 63].
У Великобританп багато дослщниыв займались aнaлiзом iндикaторiв якостi дiaбетологiчноl допомоги та !х застосуванням [33, 35, 37, 41, 42, 47, 53, 5658]. S.M. Campbell та ствавт. проводили системний огляд якост первинно1 медично1 допомоги при ЦД, який показав, що ощнка якост первинно1 допомоги ускладнена можливiстю збору даних на первинному рiвнi, тому бтьшють проведених рaнiше дослiджень була сфокусована на одному кшшчному аспекта, ви-ключаючи порiвняння ефектiв шших чинникiв, що впливають на рiзнi аспекти якостi дiaбетологiчноl допомоги. Автори запропонували визначати якiсть дiaбетологiчноl допомоги за такими кшшчними ш-дикаторами: запис про визначення за останш 14 мю. HbA1c, пульсаци на нижшх кiнцiвкaх, креaтинiну плазми, протешурп, огляд очного дна, визначення маси тта, aртерiaльного тиску (АТ), випадки симп-томiв гшоглшеми, запис щодо визначення холестерину кровi, задокументоване навчання самоконтролю, статус куршня, яысть профтактично1 допомоги (iмунiзaцiя), доступнють медично1 допомоги та осо-бистюний пiдхiд при здiйсненнi допомоги (ощню-еться пaцiентом), атмосфера та ефектившсть роботи команди (оцiнюеться персоналом). N. Steel та сшвавт. запропонували ощнювати медичну допомогу за 32 ш-дикаторами [41, 42, 52, 53, 56-58].
На сьогодш (2014 р.) у Великобритании застосову-ються 16 iндикaторiв якостi дiaбетологiчноl допомоги (табл. 1), яы для нас становлять особливий штерес у
Таблиця 1.1ндикатори якост д '1абетолопчно1 допомоги Великобритани (2014)
1ндикатори дiабетолопчноT допомоги nopir досягнення,%
1 2
DM001. Лкар веде реестр ycix пацieнтiв BiKOM 17 роюв i старше, у яких пщтверджений дiагноз цукрового дiабету, визначае тип ЦД NICE 2011 menu ID: NM41 -
DM002. Вщсоток пацiентiв i3 ЦД у реестрi, у яких останне значення АТ становило 150/90 мм рт.ст. або менше NICE 2010 menu ID: NM01 53-93
DM003. Вщсоток пащенпв i3 ЦД у реестр^ у яких останне значення АТ становило 140/80 мм рт.ст. або менше NICE 2010 menu ID: NM02 38-78
DM004. Вщсоток па^ен^в i3 ЦД у реестр^ у яких останне значення загального холестерину становить 5 ммоль/л або менше 40-75
DM005. Вщсоток па^ен^в iз ЦД у реестр^ у яких е запис про визначення стввщношення альбумЫ/креатинш протягом попередых 12 мюя^в NICE 2012 menu ID: NM59 50-90
DM006. Вщсоток па^ен^в iз ЦД у реестрi з дiагнозом нефропатii (ктычна протеiнурiя) або мiкроальбумiнурii, якi в даний час отримують 1АПФ (або БРА) 57-97
DM007. Вiдсоток пацiентiв iз ЦД у реестрi, у яких при останньому визначенн рiвень HbA1c становить 59 ммоль/моль або менше протягом попередых 12 мiсяцiв NICE 2010 menu ID: NM14 35-75
Заюнчення табл. 1
1 2
DM008. Вщсоток па^енпв i3 ЦД у peecrpi, у яких при останньому визначенн piBeHb HbAlc становить 64 ммоль/моль або менше протягом попepeднiх 12 мюя^в 43- -83
DM009. Вiдcоток пацieнтiв i3 ЦД у peecTpi, у яких при останньому визначенн piвeнь HbAlc становить 75 ммоль/моль або менше протягом попередых 12 мicяцiв 52- -92
DM010. Вщсоток пащен^в i3 ЦД в реестр^ яким була проведена iмунiзацiя (вакцинацiя) про-ти грипу попереднього року з 1 вересня по 31 березня 55- -95
DM011. Вщсоток па^енпв iз ЦД в peecтpi, у яких е запис про проведення скриншгу на дiабe-тичне ураження атювки протягом попepeднiх 12 мюящв 50- -90
DM012. Вiдcоток пацieнтiв iз ЦД у peeCTpi iз записом про обстеження нижых кiнцiвок iз виз-наченням ризику за такою класифкащею: 1) низький ризик (нормальна чутливють, наявний пульс), 2) пiдвищeний ризик (нейропапя або вiдcутнiй пульс), 3) високий ризик (нейропапя або вщсутнш пульс плюс дeфоpмацiя або змЫи шкipи в дiлянцi попepeднiх виразок) або 4) виразка нижых юнщвок протягом попepeднiх 12 мicяцiв NICE 2010 menu ID: NM13 50- -90
DM013. Вщсоток пащен^в iз ЦД в реестр^ щодо яких вiдповiдним спещалютом вказуеться харчова повeдiнка за попередн 12 мicяцiв NICE 2011 menu ID: NM28 40- -90
DM014. Вщсоток пащенпв з уперше дiагноcтованим ЦД в peecтpi iз записом щодо проведення структуровано! оcвiтньоi програми навчання протягом 9 мюя^в пicля введення до реестру NICE 2011 menu ID: NM27 40- -90
DM015. Вщсоток пащенпв чоловiчоi стат з ЦД у peecтpi iз записом про опитування щодо наявност еректильно! диcфункцii протягом попередых 12 мicяцiв NICE 2012 menu ID: NM51 40- -90
DM016. Вщсоток па^енпв чоловiчоi cтатi з ЦД у реестр^ у яких е запис про наявнють ерек-тильно! диcфункцii та запис про поради лiкаpя й здiйcнeна оцiнка фактоpiв ризику, вказанi пiдходи до лкування за попepeднi 12 мicяцiв NICE 2012 menu ID: NM52 40- -90
зв'язку з тим, що основним прототипом укра!нсько-го ушфшованого ктшчного протоколу при оцiнцi за шкалою AGREE стали саме керiвництва Великобрита-ни (NICE) [8, 42].
Дослщження GUIDANCE вивчало яюсть д!абето-логiчно! допомоги у 8 кра!нах бвропи за пiдтримки 6в-ропейсько! асоцiацi! з вивчення дiабету (EASD) шляхом анал!зу електронно! системи амбулаторних карток за такими показниками (шдикаторами): досягнення цтьових рiвнiв HbA1c, АТ, холестерину лiпопроте!нiв низько! щшьносп (ЛПНЩ), наявнiсть i корекцiя фак-торiв ризику — iндекс маси тта (1МТ), палшня, на-вчання самоконтролю та його ефективнють серед паць eнтiв, реeстрацiя мiкро- та макросудиних ускладнень, вид цукрознижуючо! терапи тощо, а також шляхом опитування пацieнтiв i лiкарiв [51].
Iншi дослiдники визначали, чи iндикатори якост лiкування можуть запобiгти ускладненням у пацieнтiв iз ЦД. Застосовували шдикатори якостi лiкування — вiдсоток пацieнтiв, як! отримують вiдповiдне лкуван-ня (гiполiпiдемiчна, гiпотензивна терапiя чи препарати для усунення мшроальбумшури (МАУ) при наявност вiдхилень цих показникiв, наприклад вщсоток паць eнтiв з МАУ, як! отримують лшування iнгiбiторами АПФ), та шдикатор штенсифшаци лшування, що оць нюe початок i подальшу корекцш (штенсифшацш) л!кування, наприклад корекцш (штенсифшацш) гшо-тензивного лшування у пацieнтiв !з ЦД i неконтрольо-ваним АТ [36, 60, 61].
В 1тали первинна допомога пацieнтам !з ЦД нада-eться в даабетолопчних кишках (близько 700), яи проводить шдтвердження д!агнозу ЦД та його ускладнень, лшування за участю мультидисциплшарно! команди спещалютав. Досл!дження якост процесу д!абетоло-пчно! допомоги здшснювалось за допомогою таких шдикатор!в: вщсоток пацieнтiв, яким здшснена оцш-ка HbA1c, холестерину плазми, МАУ, обстеження очей (очного дна, ретинограф!я), електрокардюграф!я чи консультащя кардюлога [65].
Також нами визначено, що в деяких кра!нах шди-катор!в якост не iснуe взагал!, наприклад у Татанда. I. Kanchanaphibool та ствавт. (2009) провели досль дження якост д!абетолопчно! допомоги на шдстав! анал!зу шдикатор!в якост процесу й результату зпдно з рекомендашями ADA (2006-2008) та використали можливост збору шформаци за даними системи елек-тронних даних госттал!в Бангкока. Були видтеш 13 шдикатор!в, за якими автори оцшювали д!абетолопчну допомогу на вторинному р!вш (в гостталях) протягом 2006-2008 рр.: 8 шдикатор!в процесу — вщсоток паць eнтiв, яким проведене обстеження на HbA1c дв!ч! на рш, лшщограма — 1 раз на рш, креатинш кров! — 1 раз на рш, МАУ — 1 раз на рш, огляд очного дна — 1 раз на рш, огляд нижшх кшщвок i визначення АТ — тд час кожного в!зиту до лшаря, вщсоток пацieнтiв, яким при-значено лшування антитромбоцитарними засобами для профтактики серцево-судинних захворювань у m^e^ пв !з ЦД вшом понад 40 роыв. Кр!м того, видтено 5 ш-
дикаторiв результату — вiдсоток пацieнтiв, яы досягли цiльових píbhíb HbAlc менше 7 %, холестерину ЛПНЩ менше 100 мг/дл, триглiцеридiв менше 150 мг/дл, холестерину ЛПВЩ понад 50 мг/дл, АТ 130/80 мм рт.ст. Авторами показано, що застосування даних ш-дикаторiв мае практичне значення для ощнки якостi даабетолопчно! допомоги. Якють процесу медично'1 до-помоги за перерахованими шдикаторами була ощнена як достатня, але результати були досить низькими. Так, HbAlc менше 7 % спостерГгався лише у 26,5—33,5 % па-щенпв iз ЦД, холестерин ЛПНЩ менше 100 мг/дл — у 27,1—30,3 %, триглщериди менше 150 мг/дл — у 53,3— 48,8 %, холестерин ЛПВЩ понад 50 мг/дл — у 38,7— 47,1 % [34].
Крiм того, визначено ряд проектш з аналiзу та роз-робки iндикаторiв якостi ,щабетолопчно1 допомоги в бврош в цглому, перший з них — бвропейський проект iндикаторiв дiабету — the EUropean Diabetes Indicator Project (EUDIP), що тривав протягом 2000—2002 рр., у рамках якого було проаналiзовано велику кшькють ш-дикаторiв даабетолопчно! допомоги, включаючи усклад-нення та ступiнь контролю ЦД, та !х застосування в 15 кранах бвропи у системах електронного монiторингу медичних закладiв. Отримаш результати лягли в основу наступного европейського проекту [26, 27, 50].
У рамках наступного европейського проекту EUCID (EUropean Core Indicators in Diabetes — Клю-човi европейсьы шдикатори дiабету) було проведено бгльш глибокий та детальний аналiз якост дГабетоло-гГчно! допомоги за европейськими ключовими шдика-торами, визначеними в дослщженш EUDIP. Завдяки проекту EUCID (2008) рекомендован для впроваджен-ня в кранах бвропи такi 35 iндикаторiв [22, 28]:
1. Поширенють ЦД на 1000 населення.
2. Щорiчна захворюванiсть на ЦД у дггей (0—14 роив), тип 1 i 2 разом.
3. Щорiчна захворюванють на ЦД у дггей (0—14 роив), тип 1 i 2 окремо.
4. Вгдсоток ошб вгд загально! чисельност населення з 1МТ > 25 кг/м2 i 1МТ > 30 кг/м2 вщповщно.
5. Вгдсоток ошб вгд загально! чисельностi населення з порушенням рГвня глюкози натще.
6. Вгдсоток пацieнтiв з визначеним рГвнем HbA1c за останнi 12 мюящв.
7. Вгдсоток пацieнтiв вгд числа обстежених, у яких рiвень HbA1c > 7,0 %.
8. Вгдсоток пацieнтiв Гз визначеним рiвнем загаль-ного холестерину за останш 12 мюящв.
9. Вгдсоток пащенпв вгд числа обстежених, у яких рГвень холестерину > 5 ммоль/л.
10. Вгдсоток пащенпв з визначеним рГвнем холестерину ЛПНЩ за останш 12 мюящв.
11. Вгдсоток пащенпв вгд числа обстежених, у яких рГвень холестерину ЛПНЩ > 2,6 ммоль/л.
12. Вгдсоток пащенпв з визначеним рГвнем холестерину ЛПВЩ за останш 12 мюящв.
13. Вгдсоток пащенпв вгд числа обстежених, у яких рГвень холестерину ЛПВЩ < 1,0 ммоль/л для чоловтв i < 1,25 ммоль/л для жшок.
14. Вщсоток пацieнтiв i3 визначеним piBHeM тригль церидiв за останш 12 мюящв.
15. Вщсоток пащентав вiд числа обстежених, у яких piBeHb триглiцеридiв > 2,3 ммоль/л.
16. Вщсоток пацieнтiв з визначеним рiвнем МАУ i вщсоток iз протеïнурieю за останнi 12 мюящв.
17. Вщсоток пацieнтiв в!д числа обстежених, у яких виявлена МАУ або протеïнурiя протягом останшх 12 мiсяцiв.
18. Вiдсоток пащенпв з визначеним рiвнем артерь ального тиску протягом останнiх 12 мюящв.
19. Вщсоток пацieнтiв вiд яисла обстежених, у яких рiвень артерiального тиску > 140/90 мм рт.ст. за останш 12 мюящв.
20. Вщсоток пацieнтiв iз визначеним рiвнем 1МТ.
21. Вiдсоток пацieнтiв в!д числа обстежених, у яких 1МТ > 25 кг/м2.
22. Вщсоток пацieнтiв вiд числа обстежених, у яких 1МТ > 30 кг/м2.
23. Вщсоток курцiв серед пацieнтiв iз ЦД.
24. Вiдсоток пацieнтiв з обстеженням очного дна за останш 12 мюящв.
25. Вщсоток пацieнтiв вiд числа обстежених, у яких визначено пролiферативну ретинопатiю за останш 12 мюящв.
26. Вщсоток пацieнтiв iз дiагностованою пролiфера-тивною ретинопатieю, як! отримали лазерне лшування в перiод до трьох мюящв тсля встановлення дiагнозу ретинопатй'.
27. Вщсоток випадкiв слшоти, спричинено! ЦД (ключовий показник).
28. Вщсоток пацieнтiв з визначеним рiвнем креати-ншу сироватки кров! за останнi 12 мюящв.
29. Вщсоток пацieнтiв в!д числа обстежених, у яких рiвень креатинiну вiдповiдаe термiнальнiй стадй' нир-ково! недостатностi (ХНН) за останш 12 мюящв.
30. Щорiчна частота випадыв дiалiзу та/або трансплантаций (замiсна ниркова терапiя) на 100 000 хворих на ЦД (ключовий показник).
31. Поширенють дiалiзу/трансплантацiï на 100 000 хворих на ЦД (ключовий показник).
32. Щорiчна захворюванють на шсульт на 100 000 хворих на ЦД.
33. Щорiчна захворюванють на шфаркт мюкарда на 100 000 хворих на ЦД.
34. Щорiчна частота ампутацй' (вище в!д щиколотки) на 100 000 хворих на ЦД.
35. р!чний показник смертност пацieнтiв, як! ма-ють як основну або будь-яку причину смертi ЦД (на 100 000 населення в щлому) (ключовий показник).
Черговий eвропейський проект «EUropean Best Information through Regional Outcomes in Diabetes» (EUBIROD) розпочався 1 вересня 2008 р. i тривав три роки за фшансово! шдгримки бвропейського Союзу. Мета його полягала у впровадженнi юнуючого бвропейського реeстру iндикаторiв дiабету в юнукш нащо-нальнi/регiональнi системи збору шформащ! й систематичного використання для ix аналiзу. Групою авторiв створено електронну систему збору шформащ! BIRO,
що автоматично генеруe мюцев! статистичш звгти й збираe сукупш дан! для отримання м!жнародних звь пв показниыв д!абету. BIRO System Software — це на-б!р штегрованих програмних шструментав, включаючи ядро бази даних, статистичш та центральш двигуни, комушкацшне програмне забезпечення та веб-портал. BIROBox e граф!чним штерфейсом користувача. Система e повнютю в!дкритою й знаходиться у втьному доступ! для користування ошб, защкавлених у шдви-щенш якосп, пор!внянш й обробщ даних щодо ЦД по всьому свгту. У даний час система BIRO вже викорис-товуються партнерами EUBIROD, що координують реeстри 20 кра!н бвросоюзу, а також використовують систему BIRO для виконання 1-го бвропейського звгту з якосп д!абетолопчно! допомоги [25, 59].
Pезолюцieю бвропейського парламенту в!д 14 бе-резня 2012 р. прийнято ршення про проведення систематичного збору даних та мониторингу ЦД, його ускладнень i здоров'я населення в бврош з метою зупинення епщеми д!абету в 6С. Зазначено, що для цього необх!дне застосування комплексних систем шдикатор!в здоров'я, як! потребують постшного онов-лення й регулярно! техшчно! обробки та анал!зу, це на-дасть можливють формування ршень для покращан-ня здоров'я населення в бврош та за и межами. Отже, рекомендовано запровадження електронно! системи збору медично! шформаци про пацieнтiв !з ЦД за ш-дикаторами якосп в ус!х кра!нах 6С [11, 12, 20, 23, 25].
З шшого боку, IDF провела у 2013 рош досл!джен-ня, у якому проанал!зувала яысть д!абетолопчно! допомоги в 47 кра!нах бвропи та опубл!кувала рекомен-дований перелш шдикатор!в якосп (2014) [30, 54, 66]:
1. В!дсоток пацieнтiв !з вперше д!агностованим ЦД за рш.
2. В!дсоток пацieнтiв, яким проведено перегляд ль кування ЦД принаймш 1 раз на рш.
3. В!дсоток пацieнтiв, яи пройшли навчання.
4. В!дсоток пацieнтiв, у яких здшснено оцшку пси-х!чного благополуччя.
5. В!дсоток пацieнтiв, яким надано рекомендаци щодо дieтотерапil.
6. В!дсоток пацieнтiв, яким вим!ряно HbA1c 1 раз на рш.
7. В!дсоток пацieнтiв яким не вим!ряно HbA1c 1 раз на рш.
8. В!дсоток пацieнтiв, у яких HbA1c менше 7 %.
9. В!дсоток пацieнтiв, у яких HbA1c понад 9 %.
10. В!дсоток пацieнтiв на шсулшотерапи, як! про-водять самоконтроль глюкози постшно.
11. В!дсоток пацieнтiв на дieтотерапi! з HbA1c по-над 7 %.
12. В!дсоток пацieнтiв на шсулшотерапш з HbA1c понад 9 %.
13. В!дсоток пацieнтiв з АТ менше 130/80 мм рт.ст.
14. В!дсоток пацieнтiв, яи отримують гшотензивну терашю, з АТ понад 140/90 мм рт.ст.
15. В!дсоток пацieнтiв, як! палять.
16. В!дсоток пацieнтiв, яким досл!джено холестерин ЛПНЩ 1 раз на рш.
17. Вiдсоток пащенпв, у яких холестерин ЛПНЩ менше 2 ммоль/л.
18. Вщсоток пащенпв Í3 холестерином ЛПНЩ понад 3 ммоль/л, яы не приймають лiпiдознижуючi пре-парати.
19. Вщсоток пацiентiв, якi пройшли обстеження очей 1 раз на рш.
20. Вщсоток пацiентiв, яким проведено дослщжен-ня на МАУ принаймнi 1 раз на рш.
21. Вщсоток пацiентiв, яким проведено дослщжен-ня на креатинш Í3 визначенням швидкосп клубочко-во! фiльтрацii (ШКФ) 1 раз на рш.
22. Вщсоток пацiентiв, яким проведено дослщжен-ня нижшх кiнцiвок 1 раз на рш.
23. Вiдсоток пацiентiв, яким проведено обстеження на дiабетичну нейропатш 1 раз на рiк.
24. Вщсоток пацiентiв вiком понад 70 роыв, якi пройшли комплексне обстеження за рш.
25. Вiдсоток пащенпв, якi направленi на госшталь зацш за рiк.
У США для забезпечення реалiзацii програми «Здо-рове населення — 2010», у якш багато уваги придтено ЦД, з 2003 року з метою забезпечення можливосп проведення аналiзу та узагальнення стану дiабетологiчно! допомоги по всш державi було проведено протягом трьох роыв дослщження, у якому робочою групою здiйснено збiр шформаци щодо регiональних (кожного штату) iндикаторiв якостi дiабетологiчно! допомоги та проаналiзовано !х змiст, шформатившсть, доцiльнiсть застосування, показники для обчислен-ня, керiвництва чи джерела, з яких вони запозичеш, та доцшьшсть застосування. Це дозволило розроби-ти веб-шструмент — The Diabetes Indicators and Data Sources Internet Tool (Didit), призначений для розши-рення можливостей аналiзу дiабетологiчно! допомоги сшвробггниками керуючих органiв i Центрiв iз контролю та профiлактики захворювань (CDC) з метою оцiнки реалiзацii державних програм iз ЦД, але доступ до цього iнструменту закритий паролем. Didit мютить iнформацiю про 38 iндикаторiв дiабету, зiбраних iз 12 джерел даних нацiонального рiвня (окремих штатiв). 1ндикатори були такими: вщсоток пацiентiв, у яких ви-значено рiвень HbA1c i досягнуто цiльового рiвня, в!д-соток пащенпв, яким визначено рiвень холестерину, лшопроте!шв, дослiджено очне дно, нижнi ынщвки, визначено рiвень АТ, здiйснено мошторинг нефропа-тй', призначено лiкування астрином, обстеженi зуби й порожнина рота, здшснена вакцинацiя проти грипу, пневмокока, здшснено вiзит до вузького спещалюта з приводу ЦД, проведено навчання самоконтролю дiа-бету, а також рiвень госпiталiзацii з приводу ЦД, гос-пiталiзацii з приводу ампутаци кiнцiвок, госпiталiзацii з приводу серцево-судинних захворювань у пащенпв iз ЦД, випадки термшальних стадiй дiабетично! хворо-би нирок, смертнiсть iз приводу ЦД, кардюваскулярна смертнiсть у пащенпв iз ЦД, поширенiсть ЦД серед дорослих i дней, поширенiсть ретинопати, нефропати, виразок нижнiх кiнцiвок, серецево-судинних захворювань у пащенпв iз ЦД, заходи первинно! й вторинно!
профилактики — регулярна фiзична активнiсть, бо-ротьба з надмiрною масою тта та ожирiнням, палш-ням, порушенням толерантностi до глюкози, здшснен-ня пащентом самоконтролю глюкози, огляду нижшх кiнцiвок [9, 10, 17, 46, 47].
В Австралн' iснуе Нащональна система мошторин-гу якостi допомоги при ЦД (The National System for Monitoring Diabetes in Australia), мета яко! — реалiза-ц!я Нащонально! стратег!! боротьби з дiабетом, про-ведення монiторингу ЦД та надання об'ективно! ш-формаци' щодо стану здоровя населення, проведення оцшки якостi дiабетологiчноï допомоги та визначен-ня вiдповiдностi iснуючим клiнiчним керiвництвам [15, 16, 19, 21, 29, 43, 57]. У Канадi та Новш Зеландд вiдповiдно до клшчних керiвництв Canadian Diabetes Association та New Zealand Society for the Study of Diabetes (NZSSD) юнують шдикатори якосп, що до-повненш такими iндикаторами: вiдсоток пацiентiв, яы обстеженi щорiчно на ретинопатiю; вщсоток пащ-ентiв, яким призначено на первиннш ланцi метфор-мiн як препарат першо! лiнiï; призначенi шпбггори АПФ, iншi гiпотензивнi та лшщознижукш препарати [13, 14, 38, 44, 48, 49, 57, 64].
Сл!д вщзначити, що у свiтi юнують певнi мiжна-роднi органiзацiï, членство в яких передбачае вза-емодопомогу в розвитку кра!н за вама напрямками, але вимагае вiд них виконання певних зобов'язань. Так, наприклад, до Оргашзацн' економiчноï вза-емодн' та розвитку (Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD) входять 45 кра-!н свпу, що пiдписали обов'язкову для виконання декларащю. Цiею органiзацiею видаються з 1976 року перюдичш керiвництва OECD-Guidelines for Multiinternational Enterprises, у яких зазначеш ш-дикатори якостi медично! допомоги, серед яких е 9 iндикаторiв, що стосуються дiабетологiчноï допомоги. Щ iндикатори включають 4 шдикатори про-цесу — щорiчне обстеження на HbA1c, холестерин, скриншг на нефропатiю, дослiдження очей — та 5 iндикаторiв результату — адекватшсть контролю HbA1c, рiвня холестерину, частота ампутацш ниж-нiх кшщвок, захворювань нирок, серцево-судинно! смертностi серед пащенпв з ЦД. За цими шдикато-рами щорiчно формуються звгти про стан здоров'я населення [31, 45, 54, 55].
Системний огляд, присвячений аналiзу iндикаторiв (Si D. та сшвавт., 2010), якi застосовувались у 46 ран-домiзованих контрольованих дослщженнях з аналiзу якостi медично! допомоги хворим на ЦД 2-го типу за перюд з 1990 по 2003 р., показав, що найчаспше за-стосовуються iндикатори шести груп — глiкемiчний контроль, наявшсть i контроль мiкро- та макроваску-лярних ускладнень, ресурсне забезпечення, звишсть лiкарiв, задоволенiсть пацiентiв.
Данi проведеного нами опитування 19 представни-ыв кра'1'н бвропи у 2014 рощ показали, що нащональш керiвництва цих краш мають таку кшьысть iндикаторiв для первинно! медично! допомоги: 1зра!ль — 12, Пор-тугалiя — 5, !спашя — 30, Iталiя — 29, Iрландiя — 25,
Великобритан!я — 16, Бельгiя — 27, Польща — 1, Хор-ватiя — 12, Норвегiя i Люксембург — по 9, Франц!я — 26, Австрiя — 32, Шлмеччина — 33, Туреччина — 16, Ф!нлянд!я — 12, Шдерланди — 30, Швецiя — 24. У дея-ких кра!нах бвропи (Румун!я, Словаччина) немае шди-каторiв якостi даабетолопчно! допомоги для первинно! медично! допомоги, у цих кра!нах дiабетологiчна до-помога забезпечуеться ендокринологами, хоча шмейш лiкарi мають право самостшно призначати метформiн пацiентам iз ЦД.
Загалом проведене нами досл!дження з аналiзу ш-дикаторiв якосп дiабетологiчно! допомоги у свiтi дало можливють визначити спiльнi риси iндикаторiв:
— Усi вони розподiленi за таким принципом: ш-дикатори структури (органiзацiйнi та матер!ально-ресурсного забезпечення), шдикатори процесу i результату (клшчш данi), а також подалеш на основнi й другоряднi (ключов!, або основнi, та бажанi).
— У бтьшосп кра!н свiту аналiз якостi даабетолопч-но! допомоги здшснюеться за допомогою переважно клiнiчних iндикаторiв (процесу та результату), i тльки в пострадянських кра!нах — переважно за шдикатора-ми структури.
— Кiлькiсть iндикаторiв дiабетологiчно! допомоги в кра!нах перебувае в межах вiд 0 до 38.
— 1ндикатори дозволяють ощнити як!сть посл!дов-ностi надання медично! допомоги. Наприклад, в!до-бражають не тльки вiдсоток пацiентiв, як! отримали рекомендований препарат (iндикатор процесу), а й в!дсоток пацiентiв, у яких досягнуто рекомендованих цтьових р!вшв показниив в результатi його застосу-вання (шдикатор результату).
— В деяких кра!нах iндикатори мають певнi щльов! меж!, яких необхiдно досягти в процеш надання даа-бетологiчно! допомоги. Наприклад, частка пащенпв, яким необх!дно перевiрити рiвень НЬА1с, становить 50—70 %, що в!дпов!дае достатньому р!вню якост! ме-дично! допомоги.
— Обов'язковими шдикаторами якост! д!абетоло-г!чно! допомоги е виконання лшарями заходiв первинно! та вторинно! профiлактики ЦД — боротьба з ожи-р!нням, шдвищення Ф!зично! активностi, регулярний огляд кшщвок, проведення навчання пащенпв, профилактика серцево-судинних захворювань.
— Особливе мюце серед iндикаторiв якост! в!две-дено санаци порожнини рота та проведенню !мушзащ! пацiентiв, чому мало уваги придiляеться в Укра!нi
— Окремими шдикаторами е яысть життя пащенпв та прихильн!сть до лiкування.
Враховуючи проведений анал!з застосованих в кра!нах св!ту iндикаторiв якост! дiабетологiчно! допомоги, нормативну базу та систему звгтносп й мониторингу якост! медично! допомоги в Укра!ш, початков! етапи запровадження мониторингу якос-т! медично! допомоги за шдикаторами, з метою '!! оптим!защ! ми пропонуемо розширення к!лькост! !с-нуючих (основних) шдикатор!в якост! д!абетолопч-но! допомоги за рахунок запропонованих додаткових (табл. 2).
Таблиця 2. Запропонован135 iндикаторiв для о^нки й монторингу якост д'абетолопчно^
допомоги в Укра)'н'1
1ндикатори структури (описують оргаызацшы аспекти дiабетолопчноi допомоги)
1 Наявнють локального протоколу Основний
2 Наявнють необхщного оснащення Основний
3 Забезпеченють медичним персоналом (амейними лкарями, медсестрами, ендокриноло-гами тощо) Основний
4 Наявнють у лкаря первинно! медично! допомоги втьного доступу (можливiсть направлен-ня) до консультацм спецiалiстiв для забезпечення здшснення мультидисциплшарно! командно! допомоги Основний
5 Наявнють умов для здмснення навчання па^енпв (школи дiабету) Додатковий
1ндикатори процесу (показують проведення медичних процедур)
1 Вiдсоток па^ен^в з дiабетом, якi спостерiгаються в амейного лiкаря Додатковий
2 Вiдсоток пацiентiв, яким проводилась оцшка факторiв ризику щонайменше 1 раз на рiк Додатковий
3 Вщсоток пацiентiв, яким надано рекомендацi! щодо здорового способу життя щонайменше 1 раз на рк Додатковий
4 Вiдсоток па^ен^в, яким визначено НЬД1е щонайменше 1-2 рази на рк Основний
5 Вiдсоток пащен^в, яким проведено визначення функцi! нирок (МАУ, ШКФ, спiввiдношення альбумiн/креатинiн сечО щонайменше 1 раз на рк Додатковий
6 Вiдсоток пацiентiв, яким визначено загальний холестерин (лтщограма) щонайменше 1 раз на рк Додатковий
7 Вiдсоток пацiентiв, яким проведено огляд очного дна офтальмологом щонайменше 1 раз на рк Додатковий
8 Вщсоток па^ен^в, яким проведено огляд нижых кшщвок Додатковий
9 Вiдсоток пацiентiв, як пройшли навчання самоконтролю дiабету, корекци способу життя, вiдмови вiд шкщливих звичок Додатковий
10 Вiдсоток пацiентiв з АГ, яким призначено л^вання антигiпертезивними засобами Додатковий
11 Вщсоток пащен^в з дислiпiдемiею, яким призначено л^вання гiполiпiдемiчними препаратами Додатковий
12 Вщсоток пащенпв з дiабетичним порушенням функцi! нирок, яким призначенi 1АПФ (БРА) при порушеннi функцi! нирок з метою нефропротекцп Додатковий
1ндикатори результату (показують результати первинно! й вторинно! профтактики, л^вання дiабету та його ускладнень)
1 Поширенiсть ЦД Основний
2 Поширенють ожирiння Основний
3 Поширенiсть ускладнень ЦД Основний
4 Первинна захворюванють на ЦД (новi випадки) за рiк Основний
5 Первинна захворюванють на ускладнення ЦД (новi випадки) за рк Основний
6 Вiдсоток пацiентiв з дiабетом, у яких досягнуто цтьових рiвнiв НЬД1с Додатковий
7 Вiдсоток пацiентiв з дiабетом, у яких досягнуто рiвень АТ нижче вiд 140/80 мм рт.ст. Додатковий
8 Вщсоток пащен^в, у яких досягнуто цтьових рiвнiв лiпiдограми Додатковий
9 Вщсоток пащен^в iз ЦД на дiетотерапi! Додатковий
10 Вiдсоток пацiентiв iз ЦД на пероральних цукрознижуючих препаратах Додатковий
11 Вiдсоток пащен^в iз ЦД на iнсулiнотерапi! Додатковий
12 Вщсоток пащен^в, якi проводять самоконтроль i монiторинг ЦД Додатковий
13 Вiдсоток пацiентiв, задоволених лiкуванням та якiстю життя Додатковий
14 Частота госпiталiзацi! з приводу ЦД чи його ускладнень Основний
15 Тривалють перебування в стацiонарi з приводу ЦД чи його ускладнень Основний
16 1нвалщнють, пов'язана з дiабетом Основний
17 Вiдсоток пацiентiв з дiабетичною нефропатiею, якi потребують гемодiалiзу Основний
18 Смертнють, пов'язана з дiабетом Основний
Запропоноваш шдикатори можуть застосовуватись як для первинно", так i для вторинно1 медично1 допо-моги за умови окремо1 звiтностi, встановлення рiзних критерив цих iндикaторiв, а також для порiвняння якос-т1 первинно1 та вторинно1 медично1 допомоги. Хоча вщсутнють електронно1 системи збору медичних даних пашен™ обмежуе застосування велико1 юлькосп шди-кaторiв та !х тдрахунок, ми вважаемо необхщним застосування !х як додаткових (по можливосл) з метою кра-щого контролю якост д1абетолопчно1 допомоги.
Запровадження електронно1 системи амбулаторних карток i електронного запису медичних даних хворих сприятиме оптим1заци процесу збору, пiдрaхунку та анал1зу iндикaторiв якост1, забезпечить об'ектившсть та покращання ощнки й мониторингу якост медично1 допомоги, сприятиме виконанню резолюци бвропей-ського парламенту щодо можливост1 впровадження набору iнтегровaних програмних iнструментiв BIRO System Software. За таких умов можливим буде збгль-шення илькосл iндикaторiв до запропоновано1 м1ж-народними дiaбетологiчними aсоцiaцiями для ощнки й мониторингу якост1 медично1 допомоги в Укра1ш та пор1вняння з кранами свтту.
На сьогодш зпдно з наказом МОЗ Украши в1д
11.09.2013 № 795 «Про мониторинг клш1чних шдика-тор1в якосп медично1 допомоги» розроблеш спещ-альш форми, за якими будуть обчислюватися шдикатори якосп, й оприлюднено наказ МОЗ Украши в1д
19.06.2014 № 414 «Про затвердження Перелку кл1-шчних шдикатор1в, що шдлягають мониторингу, при л1куванн1 ос1б з гшертошчною хворобою та цукровим д1абетом 2-го типу», зареестрований у Мш1стерств1 юс-тици Украши 7 липня 2014 р. за № 737/25514, у якому зазначаеться, яким мае бути початок мониторингу ш-дикатор1в якост1 медично1 допомоги при артер1альнш гшертензи та цукровому д1абет1 2-го типу [68, 69]. Для забезпечення полегшення збору даних для п1драхунку шдикатор1в i написання зв1ту 1з ЦД на пер1од до запровадження електронно1 системи амбулаторних карток пащенпв нами було розроблено форму мониторингу з урахуванням 1снуючих шдикатор1в та запропонованих додаткових, оск1льки вони розкривають суть юнуючих 1ндикатор1в щодо медичного стану пащента [70].
Висновки
Запровадження в Укршш розширеного перел1ку 1ндикатор1в якост1 д1абетолопчно1 допомоги, як1 розкривають структуру, процес та результат медично1 допомоги, що застосовуються в крашах св1ту, за умов впровадження електронно1 системи запису медичних даних хворих та програм для п1драхунку 1ндикатор1в якост1 сприятиме бгльш детальному анал1зу вс1х аспек-т1в якост1 медично1 допомоги при цукровому д1абет1, дозволить виявити И недол1ки, сприятиме покращан-ню якост1 медично1 допомоги в ц1лому, И ощнки i мо-н1торингу, а також надасть можлив1сть проведення по-р1вняльного анал1зу якост1 д1абетолопчно1 допомоги в Укра1ш м1ж р1зними р1внями допомоги, рег1онами або з шшими кранами св1ту.
Список лператури
1. Богомаз В.М. 1ндикатори якостi медичног допомоги та гх роль в управлтт охороною здоровя//В.М. Богомаз, 6.Л. Горох, О.М. Лщишина та íh. // Укратський медичний часо-пис. — 2010. — № 1 (75), I/II. — С. 7-13.
2. Наказ МОЗ Украти вiд 28.09.2012 року № 751 «Про створення та впровадження медико-технологiчних докумен-mie зi стандартизаци медичног допомоги в системi Мтстер-ства охорони здоров'я Украти».
3. Наказ МОЗ Украти вiд 28.09.2012 № 752 «Про порядок контролю якосmi медичног допомоги», зареестрований у Мiнiсmерсmвi юстици Украти 28 листопада 2012 року за № 1996/22308[Текст]. — Режим доступу: http://zakon4.rada. gov.ua/laws/show/z1996-12
4. Наказ МОЗ Украти вiд 11.03.2011 № 141/21 «Про затвердження Методичних рекомендацш «Утфжована методика розробки iндикаmорiв якосmi медичног допомоги». Методичт рекомендаци «Утфжована методика розробки iндикаmорiвякосmiмедичног допомоги». — К., 2011. — 29 с.
5. Наказ МОЗ Украти в^д 21.12.2012 № 1118 «Про затвердження та впровадження медико-mехнологiчних доку-менmiв зi стандартизаци медичног допомоги при цукровому дiабеmi 2 типу» [Текст]. — Режим доступу: http://www.moz.. gov.ua/ua/portal/dn 20121221 1118.html
6. Ткаченко В.1. Проект утфтованого ытчного протоколу ведення цукрового дiабеmу 2 типу на етам первинног медичног допомоги (вiдповiдно до мiжнародних рекомендацш, кнуючих на 2012рк) / В.1. Ткаченко // Лки Украти. — 2012. — № 6(162). — С. 51-61.
7. Хабриев Р.У. Оценка качества медицинской помощи с использованием индикаторов / Р.У. Хабриев, А. С. Юрьев, А.Л. Верткин, Е.Л. Никонов // Неотложная терапия. — 2005. — № 3-4 (22-23).
8. AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice quidelines: the AGREE project / Qual. Saf. Health Care. — 2003. — № 12. — P.18-23.
9. American Diabetes Association Indications for Statins in Diabetes. Is there evidence?/ //Diabetes Care. — 2009. — Vol. 32, Suppl. 2.
10. An Innovative Approach to Enhancing the Surveillance Capacity of State-based Diabetes Prevention and Control Programs: The Diabetes Indicators and Data Sources Internet Tool (DIDIT) // Preventing Chronic Disease. — 2005. — Vol. 2, № 3. — P. 1-7.
11. Applying to a holistic view of diabetes management and care in Europe. SHWHealth. Ltd, 2011. — 28p.
12. Baker R. Monitoring for improvement: quality indicators for diabetes care / Baker R. // Prim. Care Diabetes. — 2007. — № 1. — P. 3-4.
13. Berard L.D. et al. Clinical Practice Guidelines Monitoring Glycemic Control Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee // Can. J. Diabetes. — 2013. — № 37. — P. S35-S39.
14. Bowker S.L. Systematic Review of Indicators and Measurements Used in Controlled Studies ofQuality Improvement for Type 2 Diabetes // Canadian Journal of Diabetes. — 2005. — № 29(3). — Р. 230-238.
15. Chittleborough C. The State of Play of Diabetes Indicators — South Australian and National Information. — Diabetes Clearing House, 2003. — 68p.
16. Clinical indicators: a comprehensive review of the literature / University of New South Wales. Centre for Clinical Governance Research in Health. — Sydney, Australia, 2009. — 105 p.
17. Development of the Diabetes Indicators and Data Sources Internet Tool (DIDIT) // Preventing Chronic Disease. — 2006. — Vol. 3, № 1. — P. 1-8.
18. Diagnosis, Therapy and Control of Diabetes Mellitus in Children and Adolescents German Diabetes Associaton: Clinical Practice Guidelines//Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. — 2014. — № 122. — P. 425-434.
19. The National System for Monitoring Diabetes in Australia over its life. — Australian Institute of Health and Welfare, Canberra, 2006. — 92p.
20. EHIS indicators guidelines List of indicators to be computed with the European Health Community Indicator (EHIS) // Health and food safety statistics. — 2010. — 36p.
21. Eigenmann C., Colagiuri R. Outcomes and Indicators for Diabetes Education. A National Consensus Position. — Canberra: Diabetes Australia, 2007. — 136p.
22. EUprojects set up a Europe-wide diabetes data network / The final report of EUCID. — Available from: http://www.eudd. eu/eucid/home.do
23. Euro Consumer Diabetes Index 2008 report. — Health Consumer Powerhouse Ltd, 2008. — 48р.
24. Euro Diabetes Index Report 2014/ Beatriz Cebolla Garro-fe, Arne Bjornberg, Ann Yung Phang. — Health Consumer Powerhouse Ltd., 2014. — 72р.
25. EUropean Best Information through Regional Outcomes in Diabetes: The final report. — Available from: http://www.eubirod.eu/
26. European Common Indicators Final Project Report Development, Refinement, Management and Evaluation of European Common Indicators Project (ECI) /Ambiente Italia Research Institute. — Milano, Italy, 2003. — 212p.
27. European Union diabetes indicators. Fact or fiction ? / C.E. de Beaufort, A. Reunanen, V. Raleigh et al. //European Journal of Public Health. — 2003. — № 13 (suppl. 3). — P. 51-54.
28. Final report European Core indicators in Diabetes project, 2008/ Dutch Institute for Healthcare Improvement CBO. — Utrecht, the Netherlands, 2008. — 152 р.
29. General practice management of type 2 diabetes — 2014— 15. — Melbourne: The Royal Australian College of General Practitioners and Diabetes Australia, 2014. — 176p.
30. Global Guideline for Type 2Diabetes/InternationalDiabe-tes Federation Guideline Development Group // Diabetes research and clinical practice. — 2014. — № 104. — P. 1-52.
31. Health at a Glance 2009: OECD Indicators. — OECD Publishing, 2009. — Available from: http://dx.doi.org/10.1787/ healthglance-2009-en
32. Hanae Ibn El Haj. Quality of care between Donabedian model and ISO9001V2008[Текст]/Hanae Ibn El Haj, Mohamed Lamrini, Noureddine Rais // International Journal for Quality Research. — 2013. — № 7 (1). — P. 17-30.
33. Identifying predictors of high quality care in English general practice: observational study // BMJ. — 2001. — Vol. 323, № 6. — P. 1-5.
34. Kanchanaphibool I. Quality indicators of Diabetes Care in Practice // Southeast Asian. J. Ttop. Med. Public. Health. — 2009. — Vol. 40, № 5. — P. 10-74.
35. Graffy J. Review of the Quality and Outcomes Framework for Diabetes: Current Indicators 2007—2008/ J. Graffy / General Practice and Primary Care Research Unit. — University of Cambridge, UK, 2008. — 51p.
36. Jones R. Quality of primary care/ Westert G.P., Jabaaij L., Schellevis F.G., eds. // Morbidity, performance and quality in primary care. — Oxford: Dutch General Practice on Stage, 2006. — P. 189-194.
37. Kahn R. Opportunities and obstacles in the delivery of quality diabetes care // Int. Diabetes Monitor. — 2001 (special issue). — P. 30-33.
38. Management of type 2 diabetes (2003, 2011). This guidance is now included in the New Zealand Primary Care Handbook. — 2012.
39. Vrca-Botica M. Quality indicators of Diabetes Care in Primary Care / M. Vrca-Botica, I. Zelic // Diabetologia Croatica. — 2007. — Vol. 1. — P. 31-32.
40. Niemi M. Diabetes in Finland. Prevalence and Variation in Quality of Care/M. Niemi, K. Winell//Finnish Diabetes Association, STAKES. — Tampere: National Research and Development Centre for Welfare and Health, 2006. — 85p.
41. Measuring general practice. Ademonstration project to develop and test a set of primary care clinical quality indicators / Marshall M., Roland M., Campbell S. et al. // Nuffield Trust, 2003. — 72p.
42. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Guidelines For Diabetes Mellitus. Type 2 diabetes: newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes. Clinical Guidelines 66 and 87, 2009, reviewed 2011. — 280p.
43. National indicators for monitoring diabetes. Report of the Diabetes Indicators Review Subcommittee of the National Diabetes Data Working Group. — Canberra: Australian Institute of Health and Welfare 2007. — 99p. — Available from: www.aihw.gov.au
44. New Zealand Guidelines Group: Management of type 2 diabetes (2003). — http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0036/diabetes-fulltext.pdf]
45. Nicolucci A. Selecting indicators for the quality of diabetes care at the health systems level in OECD countries /Nicolucci A., Greenfield S., Mattke S. // International Journal for Quality in Health Care. — 2006. — № 18 (1). — P. 26-30.
46. Paul G. Shekelle. Quality Indicators for the Management of Diabetes Mellitus for Vulnerable Older Persons / Paul G. Shekelle, Sandeep Vjan //RAND Health Sciences Program, Santa Monica, California, and the Greater Los Angeles VA Health Care System, and the Ann Arbor VAMC, 2004. — 34p.
47. Peltonen M. Prevention of T2DM: quality indicators [internet] / Peltonen Markku // Diapedia. — 2014. — № 13. — 0104770141.
48. Primary Care in Ontario: ICES Atlas / Jaakkimainen L., Upshur R.E.G., Klein-Geltink J.E., Maaten S., Schultz S.E., LeongA., WangL., editors. — 2006. — 260p.
49. Public Health Agency of Canada: Report from the National Diabetes Surveillance System: Diabetes in Canada, 2008.
50. Quality and Outcome Indicators for Prevention of Type 2 Diabetes In Europe — IMAGE// National Institute for Health and Welfare, Helsinki University Printing House. Report 14, 2010. — Helsinki, 2010. — 40p.
51. Quality of Care of Patients with Type 2 Diabetes in Eight Europian Countries. Findings from the Guideline Adherence to
Enhance Care (GUIDANCE) study // Diabetes Care. — Publish Ahead of Print, published online. — April 29, 2013.
52. Reactions to the use of evidence-based performance indicators in primary care: a qualitative study / Wilkinson E.K., McColl A., Exworthy M., Roderick P., Smith H, Moore M., Gab-bay J. // Quality in Health Care. — 2000. — № 9 (3). — P. 116174.
53. Research methods used in developing and applying quality indicators in primary care / Campbell S.M., Braspenning J., Hutchinson A., MarshallM. // Quality & Safety in Health Care. — 2002. — № 11. — P. 358-364.
54. Screening for Type 2 Diabetes. Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting. — Geneva: World Health Organization, 2003. — 54p.
55. Selecting indicators for the quality of health promotion, prevention and primary care at the health systems level in OECD Countries. — 2004. Accessed August 15, 2006.
56. Self reported receipt of care consistent with 32 quality indicators: national population survey of adults aged 50 or more in England//BMJ. — 2008. — № 337. — P. 957-965.
57. Systematic review of studies of quality of clinical care in general practice in the UK, Australia and New Zealand / Seddon M.E., Marshall M.N., Campbell S.M., Roland M.O. // Qual. Health Care. — 2001. — № 10. — P. 152-158.
58. Testing a European set of indicators for the evaluation of the management of primary care practices / Engels Y., Dautzen-berg M., Campbell S. et al. // Family Practice. — 2006. — № 23 (1). — P. 137-147.
59. The BIRO System. Statistical Report. European Diabetes Indicators//EUBIROD Statistical Materials. — The BIRO Consortium, 2010.
60. The role of primary care in preventing ambulatory care sensitive conditions/ Caminal J., Starfield B., Sanchez, E. et al. //European Journal of Public Health. — 2004. — № 14 (3). — P. 246251.
61. Treatment quality indicators predict short-term outcomes in patients with diabetes: a prospective cohort study using the GIANTT database // BMJ Qual. Saf. — 2013. — № 22 — P. 339-347.
62. Wens J., Dirven K., Mathieu C. et al. Quality indicators for type-2 diabetes care in practice guidelines: an example from six European countries // Prim. Care Diabetes. — 2007. — № 1. — P. 17-23.
63. Wens J., Vermeire E., Van Royen P. et al. GP'sperspectives of type 2 diabetes patient's adherence to treatment: a qualitative analysis of barriers and solutions // BMC Family Pract. — 2005. — № 6. — P. 20.
64. What makes a good performance indicator? Devising primary care performance indicators for New Zealand // New Zealand Medical Journal. — 2004. — № 17 (1191). — P. 1-12.
65. Gnavi R., Picariello R, Karagihiosoff L., Costa G., Gior-da C. Determinants of Quality in Diabetes Care Process. The population-based Torino study (Italy) // Diabetes Care. — 2009. — Vol. 32. — P.1986-1992.
66. Access to Quality Medicines and Medical Devices for Diabetes Care in Europe International Diabetes Federation Europe, 2014. — www.idf-europe.org
67. Si D. Comparison of diabetes management in five countries for general and indigenous populations: an internet-based review / D. Si, R. Bailie, Zh. Wang, T. Weeramanthri// BMC Health Services Research. — 2010. — № 10. — Р. 169-178.
68. Наказ МОЗ Украгни eid 11.09.2013 № 795 «Про монторинг клтчних induKamopie якостi медичног допо-моги» [Текст]: наказ МОЗ Украти. — Режим доступу: http://www.moz.gov.ua
69. Наказ МОЗ Украгни eid 19.06.2014 № 414 «Про за-твердження Перелжу клшчних iндuкamopiв, що мдля-гають монторингу, при лжувант оаб з гмертотчною хворобою та цукровим дiaбеmoм 2 типу», зареестрова-ний в Мiнiсmеpсmвi юстици Украгни 7 липня 2014 р. за № 737/25514 [Текст]: наказ МОЗ Украгни. — Режим доступу: http://www.moz.gov.ua
70. Ткаченко В.1. Розробка та впровадження утфжовано-го та локального пpomoкoлiв з надання медичног допомоги при цукровому дiaбеmi 2типу на етам первинног медичног допомоги (методичтрекомендаци). — К., 2014. — 94 с.
Отримано 15.12.14 Ш
Ткаченко В.И.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев
АНАЛИЗ ИНДИКАТОРОВ КАЧЕСТВА ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СТРАНАХ МИРА И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ОЦЕНКИ И МОНИТОРИНГА КАЧЕСТВА ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
В УКРАИНЕ
Резюме. Контроль и мониторинг качества медицинской помощи является стратегической целью здравоохранения каждой страны. Цель исследования — проанализировать индикаторы качества диабетологической помощи в различных странах мира и возможность их внедрения в систему здравоохранения Украины для оптимизации оценки и мониторинга качества диабетологической помощи. Материалы и методы. Осуществлен информационный поиск по ключевым словам quality indicators, diabetes care, primary care, secondary care, guidelines в сети Интернет за 2000—2014 гг., отобрано для анализа 60 источников, наиболее соответствующих поставленной цели. Кроме того, проведен опрос представителей 19 стран, присутствующих на заседании Vasko da Gama
Europe Council Meeting, относительно различных аспектов диабетологической помощи, оценки национальных руководств и индикаторов качества. Для обработки данных применяли статистические методы, программы Exсel 2007, SPSS. Результаты. В большинстве стран мира анализ качества диабетологической помощи осуществляется преимущественно с помощью клинических индикаторов (процесса и результата). В некоторых странах индикаторы не используются, а там, где они рекомендованы, их количество может достигать 38. В некоторых странах индикаторы имеют определенные целевые пределы, которых необходимо достичь в процессе предоставления диабетологической помощи. С учетом проведенного анализа нормативной базы в Украине
предлагается увеличение количества существующих (основных) индикаторов качества диабетологической помощи за счет предложенных дополнительных индикаторов. Выводы. Введение в Украине расширенного перечня индикаторов качества диабетологической помощи, раскрывающих структуру, процесс и результат качества медицинской помощи, бу-
дет способствовать более детальному анализу всех аспектов качества диабетологической помощи, позволит выявить ее недостатки, улучшит качество медицинской помощи в целом, ее оценку и мониторинг.
Ключевые слова: сахарный диабет, медицинская помощь, индикаторы качества.
Tkachenko V.I.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine
ANALYSIS OF INDICATORS OF DIABETES CARE QUALITY IN THE WORLD AND WAYS TO OPTIMIZE THE EVALUATION AND MONITORING OF DIABETES CARE QUALITY IN UKRAINE
Summary. Control and monitoring of diabetes care quality — a strategic goal ofpublic health service in each country. The objective of the study — to analyze indicators of diabetes care quality around the world and their possible implementation in Ukrainian public health service to optimize the evaluation and monitoring of diabetes care quality. Materials and Methods. Information search was made by key words quality indicators, diabetes care, primary care, secondary care, guidelines on the Internet in 2000—2014 years, the most relevant to the objective 60 sources were selected for further analysis. Additionally, a survey was conducted among representatives of 19 European countries at Vasco da Gama Europe Council Meeting, by English-language questionnaire on various aspects of diabetes care, assessment of national guidelines and quality indicators. For data processing, statistical methods, Excel 2007, SPSS programs were applied. Results. In most countries, the analysis of diabetes care
quality is carried out mainly by means of clinical indicators (process and outcome). In some countries, the indicators are not used, and where they are recommended, their number may reach 38. In some countries, indicators have certain target ranges to be achieved during diabetes care delivery. In view of the analysis of regulatory framework in Ukraine, it is proposed to increase the number of existing (basic) indicators of diabetes care quality by offering additional indicators. Conclusion. Introduction in Ukraine of extended list of indicators for diabetes care quality, which clear the structure, process and result of heath care quality, contribute to a more detailed analysis of all aspects of diabetes care quality, will reveal its shortcomings, help to improve the efficiency of health care in general, its evaluation and monitoring.
Key words: diabetes mellitus, health care, quality indicators.
