CC BY
99
УДК 618.14-006.36-089.87
Тяпаева Я.В.12, Симонов А.А.2, Константинова О.Д.1, Гриценко В.А.23
1Оренбургский государственный медицинский университет 2Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН 3Оренбургский научный центр УрО РАН E-mail:[email protected]
АНАЛИЗ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПРИ МИОМЕ МАТКИ (по данным Оренбургского клинического перинатального центра)
В период с 2006 по 2013 гг. ежегодно около 16,5% всех операций в гинекологическом стационаре ОКПЦ производится по поводу миомы матки. Соотношение радикальных и органосох-раняющих вмешательств составляет 74,1 против 25,9%. Послеоперационный период у 19-22% пациенток протекает неблагоприятно, что требует разработки подходов к прогнозированию и профилактике инфекционно-воспалительных осложнений.
Ключевые слова: миома матки, заболеваемость, хирургическое лечение, осложнения.
Лидирующее положение в структуре невоспалительных заболеваний женской репродуктивной системы занимает миома матки, которая составляет до 30% гинекологической патологии [8]. Ей страдают 25-30% женщин старше 35 лет, а в последние годы заболевание все чаще обнаруживается в более молодом возрасте [3, 6, 9]. Миома матки оказывает негативное влияние на состояние здоровья, качество жизни и репродуктивную функцию женщин, что следует иметь в виду, учитывая наметившуюся тенденцию к планированию беременности в позднем репродуктивном возрасте. Несмотря на относительно высокую эффективность консервативной терапии миомы матки, хирургическое лечение остаётся ведущим. По литературным данным оперативные вмешательства по поводу миомы матки составляют около 45% абдоминальных вмешательств в гинекологии [5].
Цель исследования
Проанализировать заболеваемость миомой матки, хирургическую активность в отношении указанной патологии и частоту развития осложнений у прооперированных больных по данным Оренбургского клинического перинатального центра (ОКПЦ).
Материалы и методы
Данные официальной учётно-отчётной документации (конъюнктурные отчёты) ОКПЦ за 2006-2013 годы, а также ретроспективный анализ медицинских карт стационарных больных (форма №003/у) гинекологического отделения перинатального центра за 2011-2013 гг.
Полученные данные обработаны методами вариационной статистики с вычислением сред-
ней арифметической (М) и ее средней ошибки (т), а также с помощью регрессионного анализа [2].
Результаты и обсуждение
За последние 8 лет (2006-2013 гг.) количество пациенток с миомой матки не имеет тенденции к снижению и достигает 34,0±0,8% от числа женщин, состоящих на динамическом учёте в женской консультации ОКПЦ. В гинекологическом отделении ОКПЦ ежегодно проводилось лечение 300-400 женщин с миомой матки, что составляло 13,6-17,5% всех госпитализированных больных.
При анализе динамики структуры заболеваемости с 2006 по 2013 годы в гинекологическом отделении ОКПЦ выявлено, что доброкачественные опухоли матки (миома матки) занимают 2-3 место, уступая патологии, связанной с невынашиванием беременности и бесплодием (30,4±1,0% - 38,5±1,5%), но конкурируя с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ), доля которых в этот период колебалась в диапазоне от 10,0±0,7% до 19,7±0,9%.
На протяжении всего анализируемого срока наибольший удельный вес в стационаре имела патология, связанная с бесплодием и невынашиванием беременности (самопроизвольный выкидыш, замершая беременность, внематочная беременность), причём наблюдалось постепенное нарастание количества пациенток с указанными заболеваниями. Так, если в 2006 г. они составляли 30,4±1,0% от всех госпитализированных больных, то к 2013 г. их доля возросла до 38,5±1,5%. Обращает на себя внимание тот факт, что с каждым годом растёт число пациенток с замершей беременностью (5,8±0,5% в 2006 г. против 13,6±0,8% в 2013 г.), тогда как доля жен-
щин с самопроизвольными выкидышами остаётся на одном уровне, который в среднем составляет 18,0±0,8%. Второе и третье места по частоте встречаемости в разные годы делили между собой ВЗОМТ и миома матки. При этом наблюдалась следующая динамика - в 2006 г. среди стационарных больных ВЗОМТ регистрировались в 19,7±0,9% случаев, но к 2013 г. доля пациенток с этой патологией уменьшилась до 10,0±0,7%. В то же время количество больных с миомой матки за этот период в гинекологическом отделении ОКПЦ претерпевало определенные колебания - с 2006 г. по 2009 г. наблюдалось снижение доли больных миомой матки с 17,0±1,0% до 13,6±0,8% соответственно, а затем отмечалась тенденция к нарастанию удельного веса данной патологии до 17,5±1,2% в 2013 г. (коэффициент аппроксимации И2=0,71). Вероятно, выявленная трансформация структуры гинекологической патологии в стационаре связана не с уменьшением общего количества больных с ВЗОМТ, а с улучшением диагностики и лечения данной патологии в амбулаторных условиях, в то время как число пациенток с миомой матки остается примерно на одном уровне, что вызывает понятное беспокойство.
Лечение больных миомой матки многокомпонентное и определяется рядом факторов: возрастом пациентки, состоянием её преморбидно-го фона, особенностями пато- и морфогенеза опухоли, формой, темпом роста и локализацией миоматозных узлов, отсутствием или наличием у женщины детей и др. Очевидным является необходимость сугубо индивидуального подхода к выбору метода лечения больной с данной патологией.
В настоящее время лечение миомы матки осуществляется как консервативным, так и оперативным способами. Консервативная (медикаментозная, гормональная) терапия миомы матки проводится с целью торможения роста или обратного развития опухоли и лечения симптомов заболевания (мено- и метроррагия, анемия и др.). Однако эффект от гормонального лечения носит временный характер, а при отмене препарата возобновляется рост и может наблюдаться рецидив опухоли [1, 8]. И хотя идёт постоянный поиск новых средств консервативной терапии миомы матки, хирургическое лечение данной патологии не утрачивает своей актуальности.
По данным ОКПЦ доля оперативных вмешательств по поводу миомы матки с 2006 г. по 2013 г. сохраняется на одном уровне, составляя в среднем около 16,5±0,3% от всех проводимых в стационаре операций без тенденции к уменьшению. При этом выполнялись как радикальные (гистерэктомия в виде экстирпации или надвлагалищной ампутации матки), так и ор-ганосохраняющие операции в виде миомэкто-мии [5, 8, 10]. Соотношение радикальных и ор-ганосохраняющих операций по данным ОКПЦ в среднем составило 74, 1 ± 1,5% против 25,9±1,5%, что сопоставимо с литературными данными, в соответствии с которыми доля радикальных операций достигает 80-95% [3, 5].
Если проследить динамику изменения удельного веса радикальных и органосохраня-ющих вмешательств в ОКПЦ по годам, можно отметить следующие закономерности (рис. 1):
- доля радикальных оперативных вмешательств медленно снижалась с 81,7±3,5% в 2006 г. до 67,8±4,2% в 2010 г., но к 2013 г. практически вернулась к прежнему уровню (78,6±4,9%);
- доля органосохраняющих операций (ми-омэктомий) увеличивалась с 2006 по 2010 гг. в 1,8 раза (с 18,3±3,4% до 32,2±4,2% соответственно), но к 2013 г. несколько снизилась - 21,4±4,9%.
Таким образом, на настоящий момент прослеживается тенденция к нарастанию количества органосохраняющих оперативных вмешательств, которые позволяют женщинам репродуктивного возраста выполнить детородную функцию. Следует подчеркнуть, что в России в последние годы почти треть детей рождена женщинами старше 35 лет, в связи с этим следует придерживаться тактики преимущественно органосохраняющих операций особенно у пациенток, не реализовавших свои репродуктивные планы [3].
Хирургическое лечение миомы матки можно провести из различных доступов: абдоминальный (лапаротомный), лапароскопический, влагалищный, в том числе с лапароскопической ассистенцией, или путем гистерорезектос-копии. Выбор хирургического доступа зависит от величины матки, количества, размеров и локализации миоматозных узлов, а также от опыта и квалификации хирурга.
В 2006 г. наиболее распространенным доступом для проведения радикальных вмешательств была лапаротомия, которая составля-
ла 45,8±4,8%, несколько реже использовалась лапароскопия (43,0±4,8%), а в 11,2±3,0% случаев операции проводились путем влагалищной экстирпации матки с лапароскопической асси-стенцией. На протяжении 8 лет наметилась тенденция к снижению применения лапаротом-ных и увеличению использования высокотехнологичных лапароскопических вмешательств. В 2013 г. по частоте применения на первое место выходит лапароскопия, составляя 50,9±6,2%, а второе место занимает лапаротомия (39,6±6,2%). Влагалищная экстирпация с лапароскопической ассистенцией наращивает свой потенциал - в 2011 г. такие оперативные вмешательства составляли 25,3±4,9% случаев, хотя в 2013 г. наблюдалось некоторое уменьшение числа подобных вмешательств, что, вероятнее всего, связано с особенностями расположения миоматозных узлов и невозможностью использования данного доступа (рис. 2).
В литературе среди клиницистов широко обсуждаются вопросы доступов при оперативных вмешательствах. В настоящее время большое число исследователей при проведении радикальных операций отдает предпочтение лапароскопии, которая имеет ряд преимуществ перед лапаротомией. К ним относятся: снижение кровопотери во время оперативного вмешательства, минимальная травматизация тканей, уменьшение времени длительности операции, небольшой срок госпитализации, отсутствие болевого синдрома, быстрая реабилитация женщин, минимизация послеоперационных спаек, эстетичность [1, 5, 11]. Кроме того, лапароскопические вмешательства сопровождаются менее интенсивной воспалительной, стрессовой реакций и более благоприятным клиническим исходом, чем лапаротомии [11]. Но в некоторых клинических ситуациях отдаётся предпочтение лапаротомным вмешательствам:
Рисунок 1. Доля радикальных и органосохраняющих операций в гинекологическом отделении ОКПЦ. Обозначения: По оси ординат - доля пациенток с данной патологий среди стационарных больных (%);
по оси абсцисс - время наблюдения (годы)
Рисунок 2. Соотношение разных доступов для радикальных оперативных вмешательств при миоме матки в ОКПЦ. Обозначения: По оси ординат - доля пациенток, прооперированных соответствующим доступом (%);
по оси абсцисс - время наблюдения (годы)
множественные интерстициальные миоматоз-ные узлы более 7-10 см, а также при низкой шеечно-перешеечной локализации узлов, особенно по задней и боковой стенкам.
При проведении органосохраняющих операций (миомэктомия) выбор доступа во многом определяется локализацией миоматозного узла: при субмукозной миоме матки 0 и I типа предпочтительно проведение гистерорезектос-копии, при субсерозных узлах на ножке - лапароскопических операций, при интерстициаль-ной миоме матки - операций, преимущественно, через лапаротомный доступ.
Анализ способов проведения миомэктомии в ОКПЦ показал (рис. 3), что в целом на протяжении 5 лет (с 2006 по 2010 гг.) чаще применялись гистероререзектоскопия (в среднем -47,3±4,1% случаев) и лапароскопический доступ (35,3±3,9%), реже - лапаротомия (17,3±3,9%).
Однако в 2011 и 2012 гг. картина изменилась - значительно (в 2,3-2,7 раза) увеличилось число лапаротомных миомэктомий (до 39,347,2%) на фоне снижения явного снижения количества гистерорезектоскопий (14,3-30,6%). Особенно четко это просматривалось в 2011 г., когда дополнительно наблюдалось уменьшение доли лапароскопичеких операций (до 22,2±6,9%).
Очевидно, такая динамика могла быть обусловлена несколькими обстоятельствами и, прежде всего, наличием в последние годы большой доли пациенток с субсерозной и интерсти-циальной локализацией миоматозных узлов, когда предпочтение отдается лапаротомическо-му вмешательству, а не гистерорезектоскопии или лапароскопической технологиям. Следует
учесть, что современные эндоскопические технологии не всегда способны обеспечить достаточно адекватное анатомическое сопоставление краёв раны на матке при выполнении миомэк-томии, приводя примерно в 1% случаев к несостоятельности рубца на матке и риску ее разрыва во время последующей беременности и родов [8]. В этой связи ряд авторов предлагает ограничиться применением лапароскопической миомэктомии для удаления подбрюшинных узлов миомы на тонком и/или неглубоком основании, а в случаях межмышечных и подбрюшинных узлов на глубоком и широком основании у женщин репродуктивного возраста приоритетной операцией является мини-лапаротомия.
Любое хирургическое вмешательство в ряде случаев приводит к развитию осложнений, которые могут носить невоспалительный характер (кровотечение, гематома послеоперационного шва, подапоневротическая гематома, травматические повреждения - перфорация матки, ранение кишечника, мочевого пузыря, мочеточников и т.д.) или сопровождаться инфекционно-воспалительным процессом. Частота возникновения последнего у женщин, оперированных по поводу миомы матки, по разным данным, варьирует от 4 до 30% [7, 8]. К наиболее распространённым послеоперационным инфекционно-вос-палительным осложнениям в гинекологической практике относятся инфильтрация и нагноение послеоперационных ран, перикультиты, инфильтраты придатков и малого таза, реже встречаются перитониты, абсцессы брюшной полости, пневмонии и сепсис. Частота таких осложнений после экстирпации матки в США составля-
Рисунок 3. Использование разных доступов при проведении миомэктомии в ОКПЦ. Обозначения: По оси ординат - доля пациенток, прооперированных соответствующим доступом (%);
по оси абсцисс - время наблюдения (годы).
ет 11-23% [11], а в России этот показатель колеблется в диапазоне 7-28% [8]. При внутриматоч-ных вмешательствах (гистероскопия, гистероре-зектоскопия) инфекционно-воспалительные осложнения возникают у 5-43% пациенток [7].
При ретроспективном анализе медицинских карт стационарных больных (форма №003/у) гинекологического отделения ОКПЦ за 2011-2013 гг. выявлено, что послеоперационный период у пациенток с миомой матки в целом протекал благоприятно, но у 19-22% больных отмечалось его неблагоприятное течение с симптомами (маркерами) развития инфекци-онно-воспалительных осложнений. Это проявлялось в виде сохранения в течение 3-5 суток после операции слабости, недомогания, болевого синдрома в гипогастрии, субфебрильной температуры тела, а также таких маркёров воспалительной реакции как лейкоцитоз и повышение СОЭ. Наличие у пациенток указанных признаков обусловило необходимость дополнительного назначения им противовоспалительных (антибактериальных) препаратов.
Заключение
Результаты проведенного анализа свидетельствуют, что количество пациенток с миомой матки не имеет тенденции к снижению, а хирургическая активность в отношении данной патологии сохраняется на одном уровне. При этом увеличивается число органосохраняющих операций в сравнении с радикальными. Однако у больных с миомой матки выбор хирургического вмешательства (от консервативной ми-омэктомии до радикальной гистерэктомии) и адекватного доступа для его выполнения должен базироваться на персонифицированном подходе, учитывающем характер и особенности данной патологии у конкретной пациентки.
Поскольку хирургическое лечение остаётся ведущим методом терапии миомы матки и существует риск развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, разработка подходов к их прогнозированию и профилактике является актуальной задачей гинекологии.
21.11.2014
Работа поддержана грантом Правительства Оренбургской области в сфере научной и научно-технической деятельности в 2014 году
Список литературы:
1. Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р. Современные аспекты лечения миомы матки // Медицинская кафедра. - 2003. - № 4 (8). -С. 110-118.
2. Лакин Г.Ф. Биометрия. М.: Высшая школа. - 1990. 352 с.
3. Радзинский В.Е., Пиддубный М.И., Багаева Т.В., Кочетов А.Г., Гончаревская З.Л., Бурлакова Л.А. Профилактика воспалительных осложнений при малых гинекологических операциях // Гинекология. - 2002. - Т. 4. - № 2. - С. 76-78.
4. Радзинский В.Е., Тотчиев Г.Ф. Миома матки - курс на органосохранение / Информационный бюллетень. Редакция журнала Status Praesens. - 2014. - 24 с.
5. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология. М., - 2004. 474 с.
6. Сидорова И.С. Миома матки. М., - 2003. 255 с.
7. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М., - 1996. 256 с.
8. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М., Лебедев В.М. Доброкачественные заболевания матки. М., - 2011. 281 с.
9. Тихомиров АЛ, Лубнин Д.М. Современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - 3 (6). - С. 62-69
10. Duhan N. Current and emerging treatments for uterine myoma - an update // Int J Womens Health. - 2011. - V. 8 (3). - P. 231-241.
11. Holub Z, Jabor A., Kliment L., Sprongl L. Inflammatory responses after laparoscopic uterine myomectomy compared to open surgery in current clinical practice // Saudi Med J. - 2006. - V. 27 (11). - P. 1693-697.
Сведения об авторах:
Тяпаева Яна Викторовна, аспирант 3 года обучения кафедры акушерства и гинекологии Оренбургского государственного медицинского университета, е-mail: [email protected]
Симонов Алексей Александрович, заведующий гинекологическим отделением ГБУЗ «Оренбургский клинический перинатальный центр», кандидат медицинских наук,
е-mail: [email protected] Константинова Ольга Дмитриевна, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Оренбургского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор,
е-mail: [email protected]
Гриценко Виктор Александрович, ученый секретарь Президиума Оренбургского научного центра УрО РАН, заведующий лабораторией Института клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН, доктор медицинских наук, профессор, е-mail: [email protected]
