CC BY
19
БЮЛЛЕТЕНЬ ВСНЦ СО РАМН, № 4 (42), 2005
проходит через слияние долевых печеночных протоков, но они не разобщены — коммуникация над их слиянием сохранена — 41 (63,1%).
Тип 4. Стриктура прерывает коммуникацию между долевыми печеночными протоками — 5 (7,7%).
Тип 5. Изолированное повреждение одного долевого и/или добавочного печеночного протока, чаще справа. Обычно случается при аномалиях развития внепеченочных желчных путей — 3 (4,6%).
По поводу ятрогенных повреждений внепеченочных желчных путей нами оперировано 65 пациентов. В 3 случаях острой травмы протоков (давность менее 10 дней) успешно восстановлена непрерывность общего желчного протока (в 2 из них при полном пересечении протока). Однако, подавляющее большинство публикаций свидетельствует о том, что гепатикоеюноанас-томоз является более безопасным методом в отношении ранних послеоперационных осложнений и рецидивов стеноза протоков. Билиодигестивные анастомозы выполнены 62 больным. До 1993 года подход к лечению данной патологии’ был не вполне систематизирован и 17 больным наложены рефлюксные анастомозы с двенадцатиперстной кишкой и с тощей кишкой на брауновс-ком соустье. Впоследствии эти способы хирургического вмешательства были признаны порочными и в ряде случаев такие анастомозы были трансформированы в Y-образные из-за рецидивирующего холангита и стеноза билиарно-кишечного соустья. 45 пациентам изначально наложены гепатико- и/или дуктоеюноа-настомозы на отключенной по Ру петле. При этом мы руководствовались следующими техническими принципами.
Стриктуры I типа (по Bismuth) с проксимальной культей протока более 2 см могут быть восстановлен без рассечения левого долевого протока. В отдельных случаях возможно продольное рассечение общего печеночного протока с наложением широкого анастомоза «бок в бок».
Стриктуры II типа с культей короче 2 см нередко требуют рассечения левого долевого протока для наложения анастомоза достаточной ширины (не менее 1,5 см). Мобилизация и низведение верхней стенки соустья долевых протоков необходимо не всегда, но этот прием может облегчить выделение левого долевого протока и формирования анастомоза.
Повреждения III типа (остается неповрежденным только «потолок» слияния долевых протоков ) — необходима мобилизация и низведение этого слияния. Анастомоз расширяется за счет рассеченного левого печеночного протока. Нет необходимости в рассечении правого долевого протока, если межпротоковое соустье широко. Для создания максимально широкого просвета анастомоза срезаются острые углы стенок рассеченного протока.
Повреждения IV типа (слияние долевых протоков прервано) необходимо наложение двух анастомозов с долевыми протоками, если это возможно, продольно рассеченными. Если внутренние стенки пересеченных протоков находятся вблизи друг друга, то их целесообразно сшить вместе и анастомозировать с отключенной кишкой единым соустьем.
Повреждения V типа (стриктура добавочного печеночного протока связанного, как правило, с правым долевым протоком) — оба протока должны быть анастомозированы с петлей кишки по принципам, описанных для предыдущего типа травмы.
При исправлении повреждений IV и V типа во всех 8 случаях анастомозы формировались с использование пластиковых стентов 8-10 Рг (в оба протока — 6, в один — 2), при этом, вмешательство дополнялось фиксацией «слепого» конца отключенной кишки к брюшной стенке на протяжении 4-6 см для их смены или удаления посредством эндоскопа. При повреждениях III типа стентирование анастомоза (13 случаев) производилось избирательно в зависимости от, указанных выше, факторов риска стеноза анастомоза. Некоторые авторы рекомендуют фиксировать конец отключенной петли к брюшной стенке во всех случаях гепатикоеюноанастомозов для эндоскопической баллонной ди-латации или стентирования, если в этом возникает необходимость. Инкрустирование пластиковых стентов в большинстве публикаций происходит в среднем через 6 месяцев. По нашим наблюдениям применение урсосана в дозе 10 мг/кг в сутки удлиняет сроки его функционирования до 18-20 месяцев. У 2 больных обтурированные желчной «замазкой» стенты нами не менялись и были эндоскопически удалены по истечении двухлетнего срока, так как желчь свободно протекала рядом с ними, а сами стенты служили каркасом для анастомоза. Металлические нитиноловые стенты применять у этой категории больных, по-видимому, нецелесообразно, так как удаляются они только хирургическим путем, при этом травмируется анастомоз. Причем, из 3 таких нами установленных стентов один обтурировался через 4 месяца, один — через 10, третий функционирует и сейчас по. прошествии 15 месяцев.
Выводы: 1. Исправление ятрогенных повреждений желчных путей должно производится в специализированном лечебном учреждении, располагающим подготовленными врачебными кадрами и возможностями для хирургической, эндоскопической и радиологической коррекции этого заболевания.
2. Лечение осложнений травмы протоков является обязательным перед оперативным вмешательством.
3. Выбор метода хирургического лечения индивидуален и зависит от локализации повреждения, наличия осложнений, давности травмы и размеров поврежденного желчного протока.
Седых Т.Н., Елисеева Б.В., Лепейко Э.Э.. Лебедев В.В.. Бубнов О.Ю.
АНАЛИЗ ФАРМАКОТЕРАПИИ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ ГОСПИТАЛЯ УВД ПК
Владивостокский государственный медицинский университет Госпиталь УВД ПК МВД России, Владивосток
индапамид получали 80% больных с гипертонической болезнью, 20%- ИАПФ +антагонисты кальция, что соответствует стандартам лечения. Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта 90% составили больные язвенной болезнью. Для эрадикации Helicobacter pylori у 20% пациентов использовали омепразол -I- к-ларитромицин+ тинидазол с последующим назначением до 30 дней омепразола. 80% больных получали ранитидин либо омепразол+амоксициллин+ доксициклин + трихопол с последующим назначением до 30 дней ранитидина либо омепразола. Для коррекции дискинетических расстройств использовали метоклоп-рамид. Среди бронхо-лёгочных заболеваний 85% составляла вне-больничная пневмония (ВП). Для лечения ВП использовали це-фотаксим + макролйды, (амоксициллин\клавулановая кислота), респираторные фторхинолоны.
Выводы: спектр применяемых групп лекарственных препаратов в терапевтическом отделении госпиталя УВД ПК соответствует рекомендациям Федерального руководства по использованию лекарственных средств. Плановая работа службы клинической фармакологии, систематическая внутриведомственная экспертная оценка историй болезни позволяет предотвращать и своевременно коррегировать дефекты фармакотерапии.
Цель: оценить спектр используемых лекарственных средств (АС) в терапевтическом отделении госпиталя УВД ПК в соответствии с Федеральным руководством по использованию АС.
Методы: анализ фармакотерапии историй болезни методом случайной выборки с определением основных направлений в лечении отдельных заболеваний.
Результаты: проанализировано 600 историй болезни: с сердечно-сосудистой патологией-56%, с заболеваниями органов пи-щеварения-24%, с бронхо-легочными заболеваниями-13%, другими заболеваниями-7%. Наиболее распространенной патологией является ИБС и гипертоническая болезнь. В качестве базисной терапии ИБС использовались селективные В-адреноблока-торы, нитраты, молсидомин, антагонисты кальция, антиагреган-ты: ацетилсалициловая кислота в малых дозах (0,125-0,325) или клопидогрель 0,075 однократно. При остром коронарном синдроме помимо вышеперечисленных препаратов гепарин по схеме или НМГ: фраксипарин, эноксапарин. Для лечения гипертонической болезни использовали селективные В-блокаторы: метоп-ролол, атенолол; ингибиторы АПФ: эналаприл, лизиноприл; антагонисты кальция: нифедипин-ретард, верапамил, дилтиазем; диуретики: индапамид, гипотиазид однократно утром. ИАПФ и
Семешина О.В., Лучанинова В.Н.
АЛГОРИТМ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ДИЄМЕТАБОЛИЧЕСКИХ НЕФРОПАТИЙ И МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ
Владивостокский государственный медицинский университет, Владивосток
Цель: разработать оптимальный диагностический алгоритм дисметаболических нефропатий (ДМН) и мочекаменной болез-
Человек и лекарство
91
