CC BY
109
© В. М. АЛИФИРОВА, М. А. ТИТОВА, 2012 УДК 616.832-004.2-02-036.2(571.16)
АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
В. М. Алифирова, М. А. Титова
Кафедра неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрав-соцразвития России, Томск
Проведено эпидемиологическое исследование методом "случай — контроль " с исследованием 100 пар "больной — контроль ". Наиболее значимыми факторами риска развития рассеянного склероза в Томской области являются: рождение вторым и последующим ребенком в семье, проживание вблизи нефтеперерабатывающих предприятий, контакт с токсичными веществами, наличие в анамнезе кори, герпетической инфекции, хронического тонзиллита и синуситов, преобладание в диете мясных продуктов и употребление в пищу домашнего мяса, употребление некачественной питьевой воды, контакт с собаками и сельскохозяйственными животными, черепно-мозговая травма, хронический стресс
Ключевые слова: рассеянный склероз, частота, факторы риска
We conducted epidemiologic "case-control" study based on investigation of 100pairs "patient-control" and revealed that the most relevant risk factors for multiple sclerosis (MS) occurrence in Tomsk region were: being the second or the following-born in the family, residency not far from oil-refinery, contact with toxic substances, measles in past, herpes, chronic tonsillitis and sinusitis, meat abuse, especially domestic meat abuse, drinking low-quality water, contacts with dogs and cattle, brain injury and chronic stress.
Key words: multiple sclerosis, frequency, risk factors
Рассеянный склероз (РС) - хроническое воспалительное демиелинизирующее заболевание, развивающееся преимущественно в молодом возрасте. Данные многочисленных исследований позволили сформулировать гипотезу о РС как о мультифакторном заболевании, в возникновении которого определенную роль играют генетическая предрасположенность и воздействие внешних факторов [1, 4, 7, 15]. Результаты эпидемиологических исследований, выявившие определенные региональные различия заболеваемости РС и изменение риска развития болезни при миграции населения, являются доказательством роли факторов внешней среды в этиологии РС [2, 5, 6]. Помимо географических факторов, большое значение придается и некоторым социально-экономическим, экологическим и этнографическим факторам, особенностям употребляемых населением пищевых продуктов [911]. На сегодняшний день изучение роли экзогенных и эндогенных внешнесредовых факторов является важной частью проводимых эпидемиологических исследований [8, 12, 18].
Пациенты и методы исследования
С целью изучения влияния факторов риска на возникновение РС в Томской области проведено эпидемиологическое исследование методом "случай-контроль" с опросом 100 пар "больной-контроль".
Россия 634050, Томск, Московский тракт, 2 Russa 634050, Tomsk, Moskovskiy tr., 2 Сведения об авторах:
Алифирова Валентина Михайловна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. неврологии и нейрохирургии СибГМУ, e-mail: V_ alifirova@mail.ru;
Титова Марина Андреевна - аспирант каф. неврологии и нейрохирургии СибГМУ, e-mail: titovam82@list.ru.
Критериями отбора в группу являлись информированное согласие больного на участие в данном исследовании, способность ответить на вопросы анкеты и предоставить максимально полную информацию о течении болезни. Для каждого пациента подбирался контроль с учетом соответствия по возрасту (± 5 лет), полу, национальности, месту рождения.
В группу больных вошли 54 женщины и 46 мужчин, все они имели достоверный диагноз РС согласно критериям Мак-Доналда [16, 17]. Ремиттирующий тип течения болезни наблюдался у 75 человек, вторично-прогрессирующий - у 25. Средний возраст обследованных составил 35,3 ± 2,82 года, средняя длительность болезни была 9,27 ± 0,73 года. Большинство больных имели легкую или среднюю степень инвали-дизации по шкале ЕБ88, средний балл составил 3,07 ± 0,13. Средняя скорость прогрессирования болезни оказалась равной 0,48 ± 0,08 балла в год.
В контрольную группу были набраны добровольцы из числа студентов, интернов, ординаторов, медперсонала, сотрудников СибГМУ и их родственников, а также больные с другой неврологической и соматической патологией, за исключением аутоиммунных заболеваний, демиелинизирующих и воспалительных болезней нервной системы.
Больные РС и контрольная группа заполняли одинаковые опросники, составленные на основе анкеты, разработанной международной рабочей группой по изучению эпидемиологии РС при Норвежской академии наук и письменности в Осло и дополненной сотрудниками кафедры неврологии и нейрохирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова [3, 19]. Анкета состояла из двух разделов и включала 38 основных вопросов. Первая часть анкеты включала в себя демографические данные, вторая - инфор-
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
Таблица 1
Воздействие экзогенных токсических факторов
Фактор риска Больные РС Контроли ОР ДИ Р
Проживание вблизи нефтеперерабатывающих предприятий до 15 лет 16 5 3,61 1,27-10,3 0,01
Контакт с токсическими веществами после 15 лет:
радиация 10 0 2,11 1,81-2,45 0,001
растворители 8 0 2,08 1,8-2,41 0,004
кислоты, щелочи 12 0 2,13 1,83-2,48 0,000
ядохимикаты 10 0 2,11 1,81-2,45 0,001
краски 8 0 2,08 1,8-2,41 0,004
металлы 14 0 2,16 1,85-2,52 0,000
мацию о семейном медицинском анамнезе и непосредственные вопросы о наличии и времени контакта с вредными средовыми факторами, животными, о перенесенных заболеваниях, травматическом и аллергологическом анамнезе, вредных привычках, особенностях диеты. Заполнение анкет больными и представителями контрольной группы происходило при участии сотрудника кафедры, при необходимости давались пояснения.
Статистический анализ проводился с помощью статистических пакетов SAS 9.2, SPSS 17.0. Для проверки гипотез о наличии ассоциации признаков с развитием РС относительный риск (ОР) рассчитывали путем вычисления отношения шансов и его интервала 95% достоверности, используя пошаговую логистическую регрессию. Достоверность относительного риска оценивали по показателю %2 с коррекцией по Иетсу или Фишеру. Предполагаемый фактор считался значимым, если значение ОР было больше единицы. Различия считались достоверными при p < 0,05.
Результаты и обсуждение
Анализ полученных данных показал, что средний возраст матерей больных РС оказался выше, чем в контрольной группе. Отмечено преобладание матерей в возрасте старше 27 лет (42% против 37% в контроле; p = 0,47). У больных РС средний возраст отцов имел тенденцию к более высоким значениям по сравнению с контрольной группой, хотя различия и не достигли статистической значимости. У 56% больных РС и 44% контролей отцы на момент рождения ребенка были старше 27 лет (p = 0,09). Больные РС достоверно чаще были рождены вторыми и последующими
детьми в семье (ОР = 0,46; ДИ = 0,26-0,81; р
При изучении влияния экзогенных токсических факторов обнаружено, что проживание вблизи нефтеперерабатывающих предприятий (радиус 5 км) в возрасте до 15 лет имело достоверную связь с развитием заболевания (ОР = 3,61; р = 0,01). Больные РС достоверно чаще по сравнению с контрольной группой указывали на наличие контакта с органическими растворителями, реагентами (кислоты, щелочи), ядохимикатами, красками и металлами. В возрасте старше 15 лет больные РС достоверно чаще подвергались воздействию радиации, бензина и нефтепродуктов (табл. 1).
0,007).
Исследование связи РС с перенесенными детскими инфекциями показало достоверно большую частоту кори в анамнезе у больных РС по сравнению с контрольной группой (ОР = 2,15; р = 0,03). При анализе данных о других инфекциях наблюдалась достоверно более частая встречаемость герпеса у страдающих РС (ОР = 3,27;р < 0,001), в том числе и достоверно более раннее его проявление - в возрасте до 7 лет (ОР = 3,43; р = 0,003). Среди других инфекционных заболеваний у пациентов с РС выявлена достоверно более частая встречаемость хронического тонзиллита (ОР = 2,45; р = 0,006), особенно в возрасте от 7 до 15 лет (ОР = 2,28; р = 0,03), синусита в возрасте до 7 лет (ОР = 7,45; р = 0,03) (табл. 2).
При анализе особенностей питания установлена достоверная связь с преобладанием в диете мясных продуктов при более частом употреблении в пищу домашнего мяса больными РС как до, так и после 15 лет по сравнению с контрольной группой (р < 0,001). Наряду с этим выявлено достоверно более частое употребление питьевой воды из скважины до 15 лет (ОР = 2,06; р = 0,01) (табл. 3).
Результаты анализа употребления отдельных продуктов (копчености, молоко, яйца, шоколад, кофе) не показали увеличения частоты их употребления больными РС в сравнении с группой контроля.
Проведен анализ частоты контактов больных РС в течение жизни с животными. Больные РС достоверно чаще имели контакт с собаками и сельскохозяйственными животными после возраста 15 лет, чем участники контрольной группы.
В исследуемой группе пациентов установлена значимая частота случаев черепно-мозговых травм (ЧМТ) после 15 лет (ОР = 2,91; р = 0,01), а также под-
Таблица 2
Перенесенные инфекционные заболевания
Инфекция Больные РС Контроли ОР ДИ Р
Корь когда-либо 26 14 2,15 1,05-4,43 0,03
Герпес когда-либо 45 20 3,27 1,74-6,13 0,000
Герпес до 7 лет 23 8 3,43 1,45-8,11 0,003
Герпес от 7 до 15 лет 16 4 4,57 1,47-14,21 0,005
Тонзиллит когда-либо 35 18 2,45 1,27-4,72 0,006
Тонзиллит от 7 до 15 лет 22 11 2,28 1,04-5,0 0,03
Синусит до 7 лет 7 1 7,45 0,9-61,72 0,03
Особенности питания
питания Больные Контроли ОР ДИ p
Преобладание в диете мясных продуктов
до 15 лет 63 12 12,48
после 15 лет 77 12 24,55
Частое употребление домашнего мяса
до 15 лет 12 1 2,13
после 15 лет 19 2 11,49
Употребление питьевой воды из скважины
до 15 лет 6 0 2,06 1,78-2,38 0,01
6,03-25,83 0,000
11,45-52,6 0,000
1,83-2,48 0,002
2,6-50,84 0,000
Другие факторы риска Таблица 4
Фактор риска Больные Контроли ОР ДИ Р
Контакт с собаками после 15 лет 23 12 2,19 1,02-4,69 0,04
Контакт с сельскохозяйственными животными после 15 лет 23 8 3,43 1,45-8,11 0,003
ЧМТ после 15 лет 28 7 2,91 1,16-7,33 0,01
Хронический стресс 30 9 4,33 1,93-9,71 0,000
верженность их воздействию хронического психоэмоционального стресса (ОР = 4,33;р < 0,001) (табл. 4).
Связь курения с риском развития РС в нашем исследовании не обнаружена, несмотря на то что в литературе встречаются данные о роли курения в развитии заболевания [12, 14, 20]. Что касается приема алкоголя, то достоверно большее количество больных РС полностью отрицали употребление алкогольных напитков (р < 0,001).
Таким образом, наиболее значимыми факторами риска развития РС в Томской области являются: рождение вторым и последующим ребенком в семье, проживание вблизи нефтеперерабатывающих предприятий, контакт с токсическими веществами, наличие в анамнезе кори, герпетической инфекции, хронического тонзиллита и синуситов, преобладание в диете мясных продуктов и употребление в пищу домашнего мяса, употребление некачественной питьевой воды, контакт с собаками и сельскохозяйственными животными, ЧМТ, хронический стресс.
Изучение факторов риска развития РС, проводимое в России и других странах мира по унифицированным методам, дает возможность выявить наиболее значимые факторы, влияющие на развитие заболевания, что является источником важной научной и практической информации об этиологии РС. Наряду с этим проведение повторных эпидемиологических исследований в одной и той же популяции позволяет изучать динамику эпидемиологических
Таблица 3 показателей, гетерогенность заболевания, выявлять возможные методологические недостатки. Изучение региональных особенностей течения болезни, динамический анализ факторов риска являются весьма актуальными и помогают в правильной организации специализированной медицинской помощи данной категории больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бойко А. Н., Смирнова Н. Ф., Золотова С. Н. и др. Эпидемиология и этиология рассеянного склероза // Consilium Medicum. - 2008. - Т. 10, № 7. - С. 5-8.
2. Борисова Н. А., Качемаев В. П. Экологические ситуации и демиелинизирующие заболевания // Материалы пленума правления Российского о-ва неврологов. - Иркутск, 1992. -С. 37-38.
3. Эпидемиологические исследования рассеянного склероза: Метод. рекомендации / Гусев Е. И., Бойко А. Н., Завалишин И. А. и др. - М., 2003.
4. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания / Под ред. Е. И. Гусева, И. А. Завалишина, А. Н. Бойко. - М.: Миклош, 2004.
5. Рассеянный склероз: Практ. руководство / Под ред. И. Д. Столярова, Б. А. Осетровой. - СПб.: ЭЛБИ, 2002.
6. Смирнова Н. Ф., Граниери Э., Казетта И. и др. Сравнительный анализ влияния внешних воздействий на риск развития РС в русской и итальянской популяциях // Тезисы докладов 8-го Всероссийского съезда неврологов. - Казань, 2001. - С. 93-95.
7. СпиринН. Н., КачураД. А., Качура А. Н. и др. Влияние экологических факторов на заболеваемость и распространенность рассеянного склероза // Журн. неврол. и психиатр. - 2003. -№ 2, спец. вып.: Рассеянный склероз. - С. 111-113.
8. Шмидт Е. В., Хондкариан О. А., Завалишин И. А. Организация эпидемиологических исследований и клинические критерии диагностики рассеянного склероза // Журн. невропа-тол. и психиатр. - 1980. - № 2. - С. 161-165.
9. Шмидт Т. Е., ЯхноН. Н. Рассеянный склероз. - М.: Медицина, 2003.
10. Bates D. Dietary lipids and multiple sclerosis // Uppsala J. Med. Sci. - 1990. - Vol. 48, Suppl. - P. S173-S187.
11. Compston A., Coles A. Multiple sclerosis // Lancet. - 2002. - Vol. 359, N 9313. - P. 1221-1719.
12. Flachenecker P. Epidemiology of neuroimmunological diseases // J. Neurol. - 2006. - Vol. 253, Suppl. 5. - P. 2-8.
13. Franklin G. M., Nelson L. M. Enviromental risk factors in multiple sclerosis, triggers and patient autonomy // Neurology. -2003. - Vol. 61. - P. 1032.
14. GandeyA. Smoking boosts multiple sclerosis risk // Neurology. -2009. - Vol. 73. - P. 696-701.
15. Kurtzke J. F. Multiple sclerosis epidemiology world wide. One view of current status // Acta Neurol. Scand. - 1995. - Vol. 91. -P. 23-33.
16. McDonald W. I., Compston A., Edan G. et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis // Ann. Neurol. - 2001. - Vol. 50. - P. 121-127.
17. Polman C. H., Reingold S. C., Edan C. et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the McDonald criteria // Ann. Neurol. - 2005. - Vol. 56, N 6. - P. 840-864.
18. Poser C. M. The epidemiology of multiple sclerosis: a general overview // Ann. Neurol. - 1994. - Vol. 36, Suppl. 2. - P. S180-S193.
19. Riise T., Boiko A., Granieri E. et al. The epidemiologic study of etiological factors in multiple sclerosis // Neurology. - 1997. -Spec. Suppl. - P.
20. Riise T., Nortvedi M. W., Ascherio A. Smoking is a risk factor for multiple sclerosis // Neurology. - 2003. - Vol. 61. - P. 1122-1124.
