CC BY
18
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
УДК 616-005
DOI 10.21685/2072-3032-2019-4-1
Д. А. Макеев, Н. А. Плотникова, В. Е. Ульянкин
АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА, КЛИНИКИ, РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПОВТОРНЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Аннотация.
Актуальность и цели. Установлено, что у пациентов, выживших после ишемического инсульта, вероятность развития повторного нарушения мозгового кровообращения достигает 30 %. Общий риск повторного нарушения мозгового кровообращения в первые два года после перенесенного инсульта составляет 4-14 %, причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2-3 % выживших, в первый год у 10-16 %, затем около 5 % ежегодно.
Материалы и методы. Проанализировано 50 историй болезни пациентов с повторным ишемическим инсультом на фоне артериальной гипертензии, находившихся на лечение за период с 2012 по 2017 г.
Результаты. В ходе исследования определены основные этиопатогенетиче-ские особенности развития повторного ишемического инсульта на фоне артериальной гипертензии у пациентов регионального сосудистого центра Республики Мордовии за период с 2012 по 2017 г., а также особенности клинических проявлений и показателей лабораторных и инструментальных методов исследований.
Выводы. Основными факторами развития повторного ишемического инсульта в исследуемой группе являлись дислипидемия, стенокардия напряжения, курение, сахарный диабет, транзиторная ишемическая атака в анамнезе, ожирение, мерцательная аритмия, а также возраст больных старше 60 лет, что соответствует основным факторам риска, характерным для данной патологии. Клинический полиморфизм и тяжесть проявлений исследуемой нозологии могут свидетельствовать о том, что повторный ишемический инсульт протекает более тяжело, чаще сопровождается грубой инвалидизацией и менее полным восстановлением пациентов.
Ключевые слова: повторный ишемический инсульт, артериальная гипер-тензия.
© Макеев Д. А., Плотникова Н. А., Ульянкин В. Е., 2019. Данная статья доступна по условиям всемирной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая дает разрешение на неограниченное использование, копирование на любые носители при условии указания авторства, источника и ссылки на лицензию Creative Commons, а также изменений, если таковые имеют место.
D. A. Makeev, N. A. Plotnikova, V. E. Ul'yankin
RISK FACTOR ANALYSIS, CLINICAL PICTURE, RESULTS OF LABORATORY AND INSTRUMENTAL RESEARCH METHODS IN PATIENTS WITH A RECURRENT ISCHEMIC STROKE ON THE BACKGROUND OF ARTERIAL HYPERTENSION
Abstract.
Background. It has been established that in patients who survived an ischemic stroke, the likelihood of recurrence of cerebral circulatory disorders reaches 30%. The overall risk of recurrent cerebral circulatory disorders in the first 2 years after a stroke is 4-14%, with recurrent ischemic stroke developing in the first month in 23% of the survivors, in the first year 10-16%, then about 5% annually.
Materials and methods. We have analyzed 50 case reports of patients with recurrent ischemic stroke on the background of arterial hypertension, who were treated from 2012 to 2017.
Results. The study revealed the main etiopathogenetic factors for the development of recurrent ischemic stroke on the background of arterial hypertension, as well as features of clinical manifestations.
Conclusions. The main factors in the development of recurrent ischemic stroke in the study group were dyslipidemia, exertional angina, smoking, diabetes mellitus, a history of transient ischemic attack, obesity, atrial fibrillation, as well as in patients older than 60 years. Clinical polymorphism and the severity of the manifestations of the studied pathology indicate that recurrent ischemic stroke is more severe, more often accompanied by severe disability and less complete recovery of patients.
Keywords: recurrent ischemic stroke, arterial hypertension
Введение
Повторный ишемический инсульт занимает одно из первых мест среди заболеваний, приводящих к инвалидизации больных и летальному исходу. Вероятность его развития достигает 30 %. Если продолжительность жизни после первого инсульта составляет в среднем от восьми до девяти лет, то второе острое нарушение мозгового кровообращения может сократить ее до двух-трех лет [1-4]. Установлено, что в США, как в стране с высоким уровнем развития медицинской помощи населению, ежегодно регистрируется около 700 тысяч инсультов, при этом повторные инсульты составляют 200 тысяч и сопровождаются более высокой частотой смертности и инвалидности, по сравнению с первым инсультом. Частота повторного инсульта в течение первого года различна для разных клинических вариантов инфаркта мозга. Так, при тотальном инфаркте в каротидном бассейне она составляет 6 %, при лакунарном инсульте - 9 %, при частичном инфаркте в каротидном бассейне - 17 %, при инфаркте в вертебро-базиллярном бассейне - 20 % [5, 6].
У пациентов с повторным инсультом значительно чаще выявляются два основных фактора риска - артериальная гипертензия и транзиторная ишеми-ческая атака в анамнезе [7, 8].
Артериальная гипертензия - один из главных факторов риска ишемиче-ского инсульта. Риск развития инсульта у больных с артериальной гипертен-
зией на 40 % выше, чем у больных с нормальным артериальным давлением [9]. Повышение диастолического давления на 7,5 мм рт.ст. увеличивает риск возникновения инсульта почти в 2 раза. Артериальная гипертензия может привести к инсульту как напрямую, вызывая липогиалиноз и фибриноидный некроз в перфорирующих артериях, так и опосредованно - участвуя в развитии заболеваний сердца с последующей кардиогенной эмболией, которая является причиной примерно 20 % ишемических инсультов и транзиторных ишемических атак [10, 11]. Также доказано, что транзиторную ишемическую атаку (ТИА) следует считать важным фактором риска и весьма вероятным предвестником обширного инсульта [12].
Учитывая несомненную актуальность изучения повторного ишемического инсульта, в Республике Мордовии провели оценку этиологических особенностей, клиники, а также показателей лабораторно-инструментальных методов исследования у пациентов с данной патологией на фоне артериальной гипертензии.
Цель исследования: провести анализ особенностей этиологии и факторов риска развития повторного ишемического инсульта на фоне артериальной гипертензии, неврологического статуса, показателей лабораторных и инструментальных методов исследования у пациентов с изучаемой патологией.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе неврологического отделения регионального сосудистого центра Республиканской клинической больницы № 4 Министерства здравоохранения Республики Мордовии. Проанализированы 50 историй болезни пациентов с повторным ишемическим инсультом с наличием артериальной гипертензии в анамнезе. Критериями включения являлись: мужчины и женщины в возрасте от 18 до 75 лет включительно; больные с повторно возникшим ишемическим инсультом, подтвержденным при компьютерной томографии головы (допускалось наличие ТИА в анамнезе) на фоне артериальной гипертонии; давность инсульта не более 48 ч; уровень сознания от ясного до умеренного оглушения (14-15 баллов по шкале ком Глазго); наличие письменного информированного согласия, подписанного пациентом или его родственниками или опекуном.
Статистическую и аналитическую обработку полученных результатов производили с помощью программного обеспечения Microsoft Excel, установленного на персональном компьютере.
Результаты исследования и их обсуждение
Исследованы 50 историй болезни пациентов, перенесших повторный ишемический инсульт на фоне артериальной гипертонии, среди которых 24 мужчины (48 %) и 26 женщин (52 %) в возрасте от 41 до 75 лет. Средний возраст обследованных составил 58 лет (рис. 1).
В ходе исследования выявлены основные факторы риска развития повторного ишемического инсульта на фоне артериальной гипертензии. Так, гиперхолестеринемия встречалась у 36 (76 %) пациентов, ишемическая болезнь сердца (ИБС) - у 16 (32 %), курение - у 16 (32 %), сахарный диабет (СД) - у 15 (30 %), транзиторная ишемическая атака в анамнезе - у 15 (30 % случаев), ожирение - у 13 (26 %), мерцательная аритмия - у 11 (22 %),
постинфарктный кардиосклероз - у 10 (20 %), заболевания нижних конечностей в виде облитерирующего атеросклероза - у 6 (12 %) и тромбоза глубоких вен - у 4 человек (в 8 % случаев) (рис. 2).
Старше"
Рис. 1. Распределение больных по возрасту и полу
Рис. 2. Факторы риска повторного ишемического инсульта на фоне артериальной гипертонии
Обследование больных показало многообразие клинических проявлений повторного ишемического инсульта, которые характеризовались изменением речевых функций, расстройством в двигательной, координаторной, чувствительной сферах. Также отмечались нарушения процесса глотания, осиплость голоса, глазодвигательные нарушения, что характерно для поражения черепно-мозговых нервов. Так, у 92 % пациентов (46 больных) отмечались
нарушения двигательных функций: монопарезы - 18 % случаев (9 человек), гемипарезы - 70 % (35 пациентов), тетрапарезы - 4 % (2 человека) (рис. 3). При этом степень выраженности гемипарезов определялась с учетом снижения мышечной силы (от 0 до 5 баллов): у 3 больных (6 %) определялась легкая степень снижения мышечной силы (4 балла), у 27 (54 %) - умеренный парез (3 балла) и у 5 пациентов (10 %) - грубый парез или плегия конечностей (0-2 балла) (рис. 4).
Рис. 3. Распределение двигательных нарушений в группах больных с повторным ишемическим инсультом
Рис. 4. Степень выраженности гемипарезов у больных с повторным ишемическим инсультом
У 84 % больных (42 человека), причем чаще у пациентов пожилого возраста (у 35 человек), отмечались нарушения в координаторной сфере в виде атаксии (табл. 1).
Таблица 1
Нарушения координаторной сферы у пациентов с повторным ишемическим инсультом
Пол, возраст Число больных с нарушением в координаторной сфере
Мужчины 17 (34 %)
Женщины 25 (50 %)
До 60 лет 7 (14 %)
60-70 лет 15 (30 %)
Старше 70 лет 20 (40 %)
Также в ходе исследования были выявлены глазодвигательные нарушения в 14 % случаев (7 человек), проявляющиеся паралитическим косоглазием: ограничением подвижности глазных яблок кнаружи у 3 пациентов (6 %) и ограничением подвижности глазных яблок кнутри у 4 больных (8 %).
Бульбарные нарушения выявлены в 28 % случаев (14 пациентов), проявляющиеся дизартрией у 9 больных (18 %), дисфагией у 4 человек (8 %), афонией у 1 пациента (2 %).
Все пациенты согласно стандарту оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения были осмотрены логопедом. У 36 % (18 человек) выявлены стойкие речевые нарушения в виде моторной - в 28 % случаев (у 14 больных), сенсорной - в 6 % (у 3 больных) и сенсо-моторной афазий - в 2 % (у 1 пациента) (табл. 2).
Таблица 2
Виды афазии у больных с повторным ишемическим инсультом
Пол, возраст Афазия
моторная сенсорная моторно-сенсорная тотальная
Мужчины 5 (10 %) 1 (2 %) - -
Женщины 9 (18 %) 2 (4 %) 1 (2 %) -
До 60 лет 1 (2 %) - - -
60-70 лет 4 (8 %) - - -
Старше 70 лет 9 (18 %) 3(6 %) 1(2 %) -
В связи тем что клиническая картина заболевания определяется локализацией поражения, в работе было выявлено, что при повторном ишемическом инсульте в 44 % случаев очаг поражения головного мозга локализовался в зоне кровоснабжения левой средней мозговой артерии, в 40 % - правой средней мозговой артерии и в 16 % случаев - в вертебро-базиллярном бассейне.
Наряду с оценкой развития клинической картины были выявлены некоторые особенности изменений показателей лабораторно-инструментальных методов исследования у пациентов с изучаемой патологий.
Изменения в биохимическом анализе крови выявлены в 76 % случаев (38 человек) и проявлялись повышением уровня глюкозы крови у 5 больных (10 %), повышением уровня холестерина у 17 пациентов (34 %), повышением уровня глюкозы крови и холестерина у 14 человек (28 %) (табл. 3).
При исследовании свертывающей системы крови были выявлены изменения в 66 % случаев (у 33 больных), проявляющиеся укорочением активиро-
ванного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) у 3 больных (6 %), снижением показателя международного нормализованного отношения (МНО) у 5 человек (10 %), укорочением АЧТВ и снижением показателя МНО у 25 пациентов (50 %).
Таблица 3
Изменения в биохимическом анализе крови у пациентов с повторным ишемическим инсультом
Пол, возраст ^глюкозы крови |холестерина ^глюкозы крови и |холестерина
Мужчины 1 (2 %) 7 (14 %) 5 (10 %)
Женщины 4 (8 %) 10 (20 %) 9 (18 %)
До 60 лет 1 (2 %) 4 (8 %) -
60-70 лет 3 (6 %) 7 (14 %) 6 (12 %)
Старше 70 лет 1 (2 %) 6 (12 %) 8 (16 %)
Всем пациентам была проведена компьютерная томография (КТ) головного мозга, и у 12 больных (24 %) выявлены постинсультные кисты, у 15 пациентов (30 %) - выраженная церебральная атрофия, у 16 больных (32 %) обнаружены признаки дисциркуляторной энцефалопатии (рис. 5).
Рис. 5. Изменения при КТ у пациентов с повторным ишемическим инсультом
Также пациентам было проведено цветное дуплексное сканирование (ЦДС) брахиоцефальных артерий с целью оценки их стенозирования. У всех пациентов отмечалась склонность к атеросклеротическим поражениям сосудов. Так, стеноз до 60 % выявлен у 16 человек (32 %), стеноз 60-70 % -у 25 больных (50 %), стеноз больше 70 % - у 9 пациентов (18 %) (табл. 4).
Таблица 4
Изменения при ЦДС у пациентов с повторным ишемическим инсультом
Пол, возраст Стеноз до 60 % Стеноз 60-70 % Стеноз от 70 %
Мужчины 6 (12 %) 12 (24 %) 5 (10 %)
Женщины 10 (20 %) 13 (26 %) 4 (8 %)
До 60 лет 1 (2 %) - -
60-70 лет 12 (24 %) 10 (20 %) 3 (6 %)
Старше 70 лет 3 (6 %) 15 (30 %) 6 (12 %)
Заключение
Гиперхолестеринемия, стенокардия напряжения, курение, сахарный диабет, транзиторная ишемическая атака в анамнезе, ожирение, мерцательная аритмия, постинфарктный кардиосклероз, заболевания нижних конечностей, такие как облитерирующий атеросклероз и тромбоз глубоких вен, а также возраст старше 60 лет явились основными факторами развития повторного инфаркта мозга на фоне артериальной гипертензии у исследуемой группы пациентов. Пациенты, у которых данные факторы сочетаются в большей степени, составили основную группу риска по развитию исследуемой патологии.
По данным лабораторных показателей, к прогностически неблагоприятными факторам развития повторного ишемического инсульта следует отнести повышение уровня холестерина и глюкозы крови, также укорочение активированного частичного тромбопластинового времени и снижение показателя международного нормализованного отношения.
Анализ полиморфизма и тяжести клинических проявлений подтверждает тезис о том, что повторный ишемический инсульт протекает более тяжело, чаще сопровождается грубой инвалидизацией больных и, как следствие, менее полным восстановлением.
Наиболее часто очаг поражения локализовался в зоне кровоснабжения средних мозговых артерий (84 % случаев). Поскольку средние мозговые артерии кровоснабжают функционально значимые зоны головного мозга, такие как двигательные зоны, речевые центры, подкорковые ядра, проводящие пути головного мозга, у подавляющего числа исследуемых пациентов повторный ишемический инсульт приводил к грубому неврологическому дефициту.
В ходе проведения ЦДС у 68 % пациентов выявлен стеноз брахиоце-фальных артерий, равный или превышающий 60 %, который у пациентов исследуемой группы явился гемодинамически значимым.
Библиографический список
1. Патогенез множественных инфарктов головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / П. Л. Ануфриев, Т. А. Болотова, Т. С. Гулевская, М. Ю. Максимова, А. Н. Евдокименко // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2012. - № 10. - С. 9-10.
2. Бакунц, Г.О. Эндогенные факторы церебрального инсульта / Г. О. Бакунц. -Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - С. 360.
3. Эпидемиология инсультов в России / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, Л. В. Стаховская, В. В. Киликовский, Я. Ю. Айриян // Consiliummedicum. -2006. - Спец. выпуск. - С. 5-8.
4. Данилова, В. И. Инсульт. Современные подходы диагностики, лечения и профилактики : метод. рекомендации / В. И. Данилова, Д. Р. Хасанова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - С. 16-18.
5. Верещагин, Я. В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста / Я. В. Верещагин // «Инсульт», приложение к Журналу неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2007. - № 9. - С. 8-9.
6. Гурак, С. В. Повторный ишемический инсульт у больных с артериальной ги-пертензией и его профилактика : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Гурак С. В. -Москва, 2008.
7. Гусев, Е. И. Ишемия головного мозга / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова. - Москва : Медицина, 2006. - С. 328 с.
8. Парфенов, В. А. Профилактика повторного ишемического инсульта, оптимизация антитромбоцитарной терапии / В. А. Парфенов // РМЖ. - 2009. - № 20. -С. 611-615.
9. Домашенко, М. А. Достижения в лечении ишемического инсульта: вчера, сегодня, завтра / М. А. Домашенко, М. А. Пирадов // РМЖ. - 2013. - № 30. - С. 111115.
10. Парфенов, В. А. Профилактика повторного ишемического инсульта, оптимизация антитромбоцитарной терапии / В. А. Парфенов // РМЖ. - 2009. - № 20. -С. 611-615.
11. Тушемилов, В. В. Повторный ишемический инсульт: факторы риска, прогнозирование и профилактика : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Тушемилов В. В. -Иркутск, 2009. - С. 19-21.
12. Парфенов, В. А. Повторный ишемический инсульт и его профилактика у больных с артериальной гипертензией / В. А. Парфенов, С. В. Гурак // «Инсульт», приложение к Журналу неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2007. -№ 134. - С. 3-7.
References
1. Anufriev P. L., Bolotova T. A., Gulevskaya T. S., Maksimova M. Yu., Evdokimenko A. N. Mezhdunarodnyy zhurnal prikladnykh i fundamental'nykh issledovaniy [International journal of applied and basic research]. 2012, no. 10, pp. 9-10. [In Russian]
2. Bakunts G.O. Endogennye faktory tserebral'nogo insulta [Endogenous factors of cerebral stroke]. Moscow: GEOTAR-Media, 2011, p. 360. [In Russian]
3. Gusev E. I., Skvortsova V. I., Stakhovskaya L. V., Kilikovskiy V. V., Ayriyan Ya. Yu. Consiliummedicum. 2006, special issue, pp. 5-8. [In Russian]
4. Danilova V. I., Khasanova D. R. Insult Sovremennye podkhody diagnostiki, lecheniya i profilaktiki: metod. rekomendatsii [Stroke. Modern approaches to diagnosis, treatment and prevention: methodological recommendations]. Moscow: GEOTAR-Media, 2014, pp. 16-18. [In Russian]
5. Vereshchagin Ya. V. «Insul't», prilozhenie k Zhurnalu nevrologii i psikhiatrii im. S. S. Korsakova ["Stroke", an appendix to the Journal of neurology and psychiatry named after S. S. Korsakov]. 2007, no. 9, pp. 8-9. [In Russian]
6. Gurak S. V. Povtornyy ishemicheskiy insul't u bol'nykh s arterial'noy gipertenziey i ego profilaktika: avtoref. dis. kand. med. nauk [Recurrent ischemic stroke in patients with arterial hypertension and its prophylaxis: author's abstract of dissertation to apply for the degree of the candidate of medical sciences]. Moscow, 2008. [In Russian]
7. Gusev E. I., Skvortsova V. I. Ishemiya golovnogo mozga [Cerebral ischemia]. Moscow: Meditsina, 2006, S. 328 s. [In Russian]
8. Parfenov V. A. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal [Russian medical journal]. 2009, no. 20, pp. 611-615. [In Russian]
9. Domashenko M. A., Piradov M. A. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal [Russian medical journal]. 2013, no. 30, pp. 111-115. [In Russian]
10. Parfenov V. A. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal [Russian medical journal]. 2009, no. 20, pp. 611-615. [In Russian]
11. Tushemilov V. V. Povtornyy ishemicheskiy insul't: faktory riska, prognozirovanie i profilaktika: avtoref. dis. kand. med. nauk [Recurrent ischemic stroke in patients with arterial hypertension and its prophylaxis: author's abstract of dissertation to apply for the degree of the candidate of medical sciences]. Irkutsk, 2009, pp. 19-21. [In Russian]
12. Parfenov V. A., Gurak S. V. «Insul't», prilozhenie k Zhurnalu nevrologii i psikhiatrii im. S. S. Korsakova ["Stroke", an appendix to the Journal of neurology and psychiatry named after S. S. Korsakov]. 2007, no. 134, pp. 3-7. [In Russian]
Макеев Дмитрий Алексеевич аспирант, Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева (Россия, г. Саранск, ул. Большевистская, 68)
E-mail: [email protected]
Makeev Dmitriy Alekseevich Postgraduate student, Ogarev Mordovia State University (68, Bolshevistskaya street, Saransk, Russia)
Плотникова Надежда Алексеевна доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нормальной и патологической анатомии с курсом судебной медицины, Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева (Россия, г. Саранск, ул. Большевистская, 68)
E-mail: [email protected]
Ульянкин Владислав Евгеньевич аспирант, Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева (Россия, г. Саранск, ул. Большевистская, 68)
E-mail: [email protected]
Plotnikova Nadezhda Alekseevna Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of normal and pathologic anatomy with a course of forensic medicine, Ogarev Mordovia State University (68, Bolshevistskaya street, Saransk, Russia)
Ul'yankin Vladislav Evgen'evich
Postgraduate student, Ogarev Mordovia State University (68, Bolshevistskaya street, Saransk, Russia)
Образец цитирования:
Макеев, Д. А. Анализ факторов риска, клиники, результатов лабораторно-инструментальных методов исследования у пациентов с повторным ишеми-ческим инсультом на фоне артериальной гипертензии / Д. А. Макеев, Н. А. Плотникова, В. Е. Ульянкин // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2019. - № 4 (52). - С. 5-14. - DOI 10.21685/2072-3032-2019-4-1.
