CC BY
36
15. Крылова Н.В., Леонова Г.Н. Сравнительное изучение in vitro эффективности различных иммуномодулирующих препаратов при клещевом энцефалите // Вопр. вирусол. 2001. № 4. С. 25 - 28.
16. Леляцкова О.Е., Лутова С.Л. Применение препарата Реаферон-ЕС Ли-пинт для экстренной профилактики клещевого энцефалита в качестве монотерапии и в сочетании с противоклещевым иммуноглобулином // Режим доступа: http://www.npmt.rU/dlja-vracha#encefant.
17. Леонова Г.Н., Крылова Н.В., Беседнова Н.Н. Итоги изучения действия некоторых индукторов интерферона и имуномодуляторов при клещевом энцефалите // Антибиотики и химиотерапия. 2001. Т. 46. № 7. С. 34 - 37.
18. Литвин А.А., Ратникова Л.И., Дерябин П.Г. Доклиническое и клиническое изучение эффективности панавира в терапии клещевого энцефалита // Вопр. вирусол. 2009. № 3. С. 26 - 32.
19. Логинова С.Я., Ефанова Т.Н., Ковальчук А.В. и др. Эффективность ви-разола, реальдирона и индукторов интерферона при экспериментальной омской геморрагической лихорадке // Вопр. вирусол. 2002. № 6. С. 27 - 30.
20. Логинова С.Я., Ковальчук А.В., Борисевич С.В. и др. Противовирусная активность индуктора интерферона амиксина при экспериментальной форме лихорадки Западного Нила // Вопр. вирусол. 2004. № 2. С. 8 - 11.
21. Масалев В.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика и оптимизация экстренной профилактики клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов в сочетанных очагах: Автореф. дис. ... к.м.н. -Пермь, 2000. - 24 с.
22. Надлежащая клиническая практика: ГОСТ Р 52379-2005 от
27.09.2005 г.
23. О лекарственных средствах: Федеральный закон РФ от 22.06.1998 г. № 86-ФЗ.
24. О санитарно-эпидемиологической обстановке и соблюдении законодательства в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в Новосибирской области: Государственные доклады за 2002 - 2007 гг. // Управление Федеральной службы Роспотребнадзора по Новосибирской области. http://www.saniped-nso.ru/site/ documents/183/.
25. Ожерелков С.В., Тимофеев А.В., Новикова Г.П. и др. Защитное действие нового противовирусного препарата фоспренил при экспериментальном клещевом энцефалите // Вопр. вирусол. 2000. № 1. С. 33 - 37.
26. Пакскина Н.Д. Организация надзора за клещевым вирусным энцефалитом в Российской Федерации и мерах его профилактики // Дезинфекционное дело. 2007. № 1. С. 20 - 23.
27. Пеньевская Н.А. Методологические подходы к оценке эффективности этиотропной противовирусной иммунопрофилактики (на примере препаратов иммуноглобулина против клещевого энцефалита) // Клинич. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2008. Т. 10. № 1. С. 70 - 84.
28. Пеньевская Н.А. Принципы доказательной медицины и эпидемиологическая практика оценки профилактической эффективности лекарственных средств при клещевых инфекциях (на примере клещевого энцефалита) // Медицина в Кузбассе. 2008. № 2. С. 3 - 8.
29. Пеньевская Н.А. Анализ полувекового опыта применения препаратов иммуноглобулина для постэкспозиционной профилактики клещевого энцефалита в России // Национальные приоритеты России. - Омск: ИЦ «Омский научный вестник», 2009. № 2. С. 57 - 59.
30. Покровский В.И., Брико Н.И. Эпидемиологический подход и причинная обусловленность болезней человека // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. № 6. С. 4 - 8.
31. Правила лабораторной практики. Утв. приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 267.
32. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения / Под ред В.З. Кучеренко. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 192 с.
33. Раевский К.К., Добрынин В.М., Степанов А.В. и др. Экспериментальная оценка перспективности йодантипирина в качестве средства экстренной профилактики и раннего этиотропного лечения опасных вирусных инфекций // Вестник Российской военно-медицинской академии.
2008. № 2 (22). Прил. С. 123 - 125.
34. Ромадина Н.Ю. Реаферон-ЕС Липинт в профилактике клещевого энцефалита // Режим доступа: http://www.lipint.rU/dlja-vracha#encefalit.
35. Сергеев А.Н., Рыжиков А.Б., Булычев Л.Е. и др. Изучение лечебнопрофилактического действия иммуномодуляторов при экспериментальных инфекциях, вызванных вирусами Марбург, Эбола и венесуэльского энцефаломиелита лошадей // Вопр. вирусол. 1997. № 5. С. 226 - 229.
36. Скрипченко Н.В., Моргацкий Н.В., Иванова Г.П. и др. Возможности экстренной неспецифической профилактики клещевого энцефалита у детей / Современные научные и прикладные аспекты клещевого энцефалита. - М., 2007. С. 109, 110.
37. Флетчер Р., Флетчер Р., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. - М.: Медиа Сфера, 1998. - 352 с.
38. Худолей В.Н., Саратиков А.С., Лепехин А.В. и др. Неспецифическая профилактика клещевых нейроинфекций // Бюл. сиб. мед. 2008. Прил. 1. С. 92 - 97.
39. Худолей В.Н., Замятина Е.В., Кропоткина Е.А. и др. Результаты исследования эпидемиологической эффективности йодантипирина как средства экстренной профилактики клещевого энцефалита // Бюл. сиб. мед. 2008. № 5. С. 205 - 209.
40. Черницына Л.О., Коненков В.И., Мусатов М.И. и др. Использование ридостина для экстренной профилактики и комплексной терапии тяжелых форм клещевого энцефалита / Применение ридостина для лечения вирусных и бактериальных инфекций и перспективы его использования при заболеваниях неинфекционной природы: Сб. матер. «круглого стола» науч. конф. - Бердск, 1998. С. 39 - 42.
41. Эффективность препарата Йодантипирин при инфекциях вирусной этиологии. - Томск: ООО «Наука, Техника, Медицина», 2009. - 84 с.
42. Яворовская В.Е., Саратиков А.С., Федоров Ю.В. и др. Лечебный и профилактический эффект 4-йодантипирина при экспериментальном клещевом энцефалите // Вопр. вирусол. 1994. № 3. С. 136 - 138.
43. Hangartner L., Zinkernagel R.M., Hengartner H. Antiviral antibody responses: the two extremes of a wide spectrum // Nature Reviews in Immunology. 2006. V. 6. P. 231 - 243.
Анализ эпидемиологической обстановки по гриппу А(Н^1) и эпидемиологический прогноз
А.Б. Белов, П.И. Огарков (vma_epid_ogarkov@front.ru)
Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург
Резюме
Проанализирована эпидемиологическая обстановка по гриппу А(Н1N1) в мире и стране. Всесторонне рассмотрен вопрос о пандемичности вируса А(Н1N1). Представлены варианты изменчивости вируса гриппа.
Ключевые слова: грипп А(Н1N1), эпидемиологическая обстановка
Analysis of the Epidemiological Situation of Influenza A(H1N1) and Epidemic Forecast
A.B. Belov, P.I. Ogarkov (vma_epid_ogarkov@front.ru)
Military Medical Academy, St. Petersburg Abstraot
Analyzed epidemiological situation of influenza A(H1N1) in the world and the country. Comprehensively considerated the issue of the pandemic virus A(H1N1). Showed variants of the variability of influenza virus.
Key words: influenza A(H1N1), epidemiological situation
Пандемия птичьего гриппа, о неизбежности которой было так много сказано и написано на протяжении последних 10 лет, так
и не состоялась, несмотря на устрашающие прогнозы, подкрепленные данными молекулярногенетических исследований. Руководство сани-
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 1 (50)/2010
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 1 (50)/2010
тарно-эпидемиологической службы страны и Вооруженных сил РФ сдержанно отнеслось к этим прогнозам и, учтя рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ограничилось некоторыми малозатратными организационнопрофилактическими мерами [4, 15]. В ряде опубликованных с 2002 года статей и в выступлениях на различных форумах мы с эпидемиологических позиций на примере птичьего гриппа отвергали возможность пандемии, связанной с возбудителями зоонозной природы, в том числе с вирусами-реассортантами [1, 2, 13, 20]. Лишь немногие ученые спустя несколько лет в целом поддержали нашу позицию [5, 10, 17, 18]. Разработанные и разрекламированные новые вакцины против гриппа А(Н5N1) так и остались невостребованными ввиду отсутствия необходимости иммунизации - не было не только пандемии, но даже сколько-нибудь значимой эпидемии [3, 7, 9, 15].
Сегодня мир озабочен новой угрозой для человечества - пандемией «свиного» гриппа, тем более что прогнозы относительно нее делались экспертами ВОЗ, а также видными учеными из авторитетных учреждений с апреля 2009 года [7, 12, 16, 22].
Что же происходит, когда речь идет не о птичьем, а уже о «свином» гриппе? Из разрозненных и противоречивых сведений, поступающих в основном из материалов средств массовой информации (СМИ), а в последнее время также из устных сообщений и публикаций специалистов НИИ гриппа СЗО РАМН и НИИ вирусологии РАМН им. Д.И. Ивановского [6, 11, 19], можно сделать некоторые предварительные выводы. Они нужны для рациональной эпидемиологической интерпретации упомянутых событий с целью дальнейшего прогнозирования эпидемического процесса гриппа и обоснования тактики применения рациональных профилактических мер. При этом мы здесь принципиально не обсуждаем муссирующиеся в СМИ возможные социальные, экономические и политические аспекты различных прогнозов пандемии, носящие зачастую спекулятивный характер.
По косвенным данным, в конце 2008 года в Мексике и США (в штате Техас) возникли эпизоотии гриппа среди свиней. Такое периодически в мире происходит и сопровождается падежом и забоем поголовья животных, а также заболеваемостью среди контактировавших с ними людей. Далеко не всегда по известным причинам подобные эпизоды предаются гласности. Как обычно, никаких данных эпизоотологических обследований очагов местные ветеринары не представили - лишь позже выяснилось, что свиньи переносили грипп довольно легко. Некоторое время, видимо, упомянутые заболевания людей расценивались как обычный грипп или острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) другой этиологии. В марте - апреле 2009 года в Южном полушарии начался очередной ежегодный сезонный подъем заболеваемости населения ан-
тропонозным гриппом и ОРВИ, на фоне которого отмечены первые летальные исходы в Мексике. Эпидемиологическое обследование, судя по отсутствию информации, было проведено с опозданием и неквалифицированно. Однако позже в пробах, взятых у части заболевших и умерших, был обнаружен новый вариант вируса гриппа сероподтипа А(Н^1), имеющий некоторое сходство по антигенному составу с подобным возбудителем гриппа животных, вызвавшим эпизоотии [6, 19]. Выделенный вирус с легкой руки некоторых вирусологов и генетиков немедленно получил название «свиной». В дальнейшем, скорее всего по ряду субъективных причин, произошла подмена понятий, в результате чего грипп у людей, а вместе с ним и часть сопутствующих прочих ОРВИ многими стали ассоциироваться именно с этой зоонозной болезнью.
Первые случаи заболеваний, возникшие в апреле у европейцев, сначала связывали с посещением ими указанных стран и расценивали опять-таки как «свиной» грипп, но уже в мае - июне инфекция стала быстро распространяться на другие регионы и материки. Поскольку связь групповых и семейных заболеваний с туристическими вояжами не всегда прослеживалась, эпидемиологи предположили, что этот возбудитель легко передается от человека к человеку. Начался ажиотаж по поводу «очередного пришествия пандемии «испанки», граничащий с паникой, тем более что заболеваемость продолжала нарастать и стали регистрироваться летальные исходы. Негативная роль в нагнетании истерии в немалой степени принадлежит не столько СМИ, сколько непродуманным заявлениям и скоропалительным прогнозам некоторых экспертов ВОЗ, в основном вирусологов и генетиков.
Традиционные, нередко гипертрофированные, противоэпидемические мероприятия не остановили распространения «свиного» гриппа,а у заболевших все чаще обнаруживали новый штамм возбудителя. Однако даже сегодня нет прямых доказательств того, что хотя бы 20 - 30% всей заболеваемости ОРВИ (вместе с гриппом) действительно вызвано именно вирусом упомянутой зоонозной болезни, а ведь этот показатель отражает обычную долю суммарного антропонозного гриппа типов А, В и С у населения в межпандемические годы [2, 8, 17]. Невозможно же представить, что этиология всех случаев этого заболевания повсеместно была достоверно установлена, а их в мире, по поступающим сведениям, уже более миллиона. Это, кстати, для пандемии за полгода ее распространения очень мало по сравнению с ежегодным ущербом от сезонного гриппа, особенно если учитывать уровень развития современных коммуникаций. Верифицированная лабораторно-этиологическая структура заболеваемости населения воздушно-капельными инфекциями в период эпидемиологического неблагополучия по гриппу почти во всех странах до сих пор оценивается весьма приблизительно, на основе выборочных исследований, а иногда во-
обще не оценивается. Как ставится диагноз гриппа практическими врачами в период эпидемии, хорошо известно, а идентификация вируса А(Н^1) рутинными методами, без применения весьма дорогостоящих средств и методов генодиагностики, не дает основания говорить о зоонозном возбудителе.
Руководство ВОЗ 11 июня объявило шестую степень опасности по «свиному» гриппу (то есть начало пандемии), даже не отменив введенную в 2005 году третью степень опасности пандемии птичьего гриппа [6, 19]. Основаниями к этому, помимо нарастания заболеваемости и ее распространения в ряде стран, были поспешные выводы экспертов ВОЗ о том, что именно этот вирус является особо патогенным для людей. Однако вскоре выяснилось, что антигенная структура «пандемического» штамма А(Н^1)/Калифорния/04/2009, получившего название А(Н^1^1, близка к таковой одноименного антропонозного вируса. По этой и по другим причинам (политического и экономического свойства) эксперты ВОЗ просили не называть данный возбудитель свиным. Тем не менее от ярлыка «свиной» уже не удается избавиться, как это раньше было и в отношении пандемии «испанки». Ее, после открытия вируса подлинного свиного гриппа, который значительно позже обозначили формулой А(Нsw1N1), ретроспективно связали с этим возбудителем (животные тогда болели, заражаясь от людей), и эта гипотеза доминировала вплоть до последних лет [1, 5, 13, 21].
Ввиду фиаско с пандемией птичьего гриппа многие ученые теперь ассоциируют события 1918 - 1920 годов с антропонозным вирусом А(Н^1), который и в дальнейшем периодически вызывал эпидемии - вплоть до 1957 года, пока его не вытеснил новый пандемический вирус -А(Н2N2). В результате первый на 20 лет «ушел» в резервацию, сохраняясь в генах в составе бессимптомно циркулирующих среди людей родственных антропонозных или, по мнению некоторых вирусологов, в структуре зоонозных вирусов в популяциях животных [7, 8, 12, 22]. Есть сведения, что часть заболеваний гриппом в этом году была все же вызвана штаммами вируса сероподтипа А(Н^1), того самого, который «вернулся» в 1977 году в циркуляцию после 20-летней резервации и, в отличие от 20 - 40-х годов, довольно слабо проявлял себя до последних лет. В прошлом году, правда, представитель данного сероподтипа А(Н^1)/Брисбен и ему подобные штаммы даже вызвали в мире умеренные эпидемии, а вирусологи повсеместно отмечали активизацию дрейфа их антигенной структуры. Кстати, новая эпидемиологическая ситуация помешала своевременно выполнить рекомендацию ВОЗ по обновлению вакцинных штаммов, что могло сказаться на заболеваемости. Последние данные, поступившие из российских федеральных центров по гриппу, свидетельствуют о вытеснении этого вируса из циркуляции калифорнийским штаммом, в отли-
чие от вирусов гриппа типов А(Н3N2) и В. Подобное обычно происходит при появлении пандемического либо очередного дрейфового штамма.
Все эти события с позиций эпидемиологического подхода вызывают ряд вопросов, главными из которых являются следующие:
• имеем ли мы дело с пандемией гриппа, или это обычное развитие эпидемических событий (сезонная эпидемия) с более интенсивной по сравнению со средними многолетними показателями заболеваемостью населения?
• относится ли «свиной» вирус по своей природе и антигенной структуре к возбудителям зоонозного гриппа, или это обновленный антропоноз-ный вирус гриппа А(Н^1)?
• нужно ли прививать население, и особенно детей, новой живой моновакциной, содержащей в своем составе белки вирусов животных (тем более что часть людей была привита или уже прививается обычной или усовершенствованной инактивированной тривакциной)?
Особенностью калифорнийского штамма, который вирусологи-генетики по результатам молекулярнобиологических исследований считают тройным реас-сортантом, является наличие во внутренней структуре вириона некоторого количества белков от свиных и даже птичьих вирусов гриппа. Эти белки, по их мнению, приобретены указанным вирусом недавно в ходе коинфицирования лиц, заразившихся одновременно от больных животных и людей соответственно зоонозным и антропонозным гриппом (сочетанная, или ассоциированная, инфекция). Упомянутые события, произошедшие на фоне эпизоотии и начавшегося сезонного подъема заболеваемости людей ОРВИ, и привели к ре-ассортации (обмену внутренними белками) между этими вирусами в инфицированных организмах людей и к определенному обновлению структуры возбудителя. Однако если речь идет о пандемии, то здесь возникает противоречие: ведь не произошло главного - антигенного сдвига в циркулирующей популяции возбудителей гриппа серотипа А, то есть шифтовых изменений поверхностной структуры ви-риона, свойственных сформировавшемуся пандемическому штамму [11, 19]. Кроме того, вначале ничего не сообщалось о тенденциях точечных мутаций в структуре гемагглютинина (Н) и нейрамини-дазы (^ нового вируса, которые всегда отражают динамику антигенного дрейфа любых возбудителей гриппа.
Вытеснение антропонозного предшественника происходило медленно, а на ранних этапах «пандемии» уже выявлялась гетерогенность циркулирующей популяции нового вируса, что нехарактерно для пандемического распространения гриппа. Из этих данных можно сделать вывод, что калифорнийский и ему подобные штаммы сформировались путем реассортации без всякой связи с дрейфом вируса А(Н^1), тем более - с шифтом антигенной
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 1 (50)/2010
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 1 (50)/2010
структуры. Первая часть этого заключения вызывает сомнение, ибо динамика заболеваемости населения очень напоминает эндогенные эпидемии, возникающие именно в результате выраженного дрейфа антропонозного вируса гриппа любого серотипа. Антигенный дрейф носит, как известно, перманентный характер и обеспечивает возбудителю относительное обновление структуры его поверхностных антигенов. Это дает преимущество очередному дрейфовому варианту в инфицировании восприимчивых лиц на фоне приобретенного естественного или вакцинального иммунитета популяций людей к вирусу конкретного штамма и даже сероподтипа. Обновление антигенной структуры вируса обусловлено реализацией возбудителем стратегии выживания в условиях давления нарастающего иммунитета популяции хозяина в ходе эпидемического процесса [8, 13, 20]. В роли пресса выступает интегральный иммунитет большей части населения, формирующийся у здоровых людей по отношению не только к гомологичному вирусу (штаммоспецифическая защита), но и к гетероло-гичному (суб- и гетеросубтипическая защита). Потенциальными жертвами этого процесса являются, в частности, лица с гено- или фенотипически приобретенными состояниями иммунодефицита, проявляющегося повторными заболеваниями, частыми осложнениями, хронической патологией, длительным вирусоносительством [11, 13].
Дефекты или дисбаланс иммунорезистентности заключаются в нарушении механизмов распознавания антигенов и реализации перекрестных иммунологических реакций на родственные антигены, кратковременности клеточной памяти о предшествующих инфицированиях, недостаточной функциональной активности факторов местного и/или гуморального иммунитета, а также длительности сохранения их защитных уровней. Вторичный иммунодефицит проявляется в неадекватных реакциях не только на естественное инфицирование, но и на иммунизацию, особенно живыми вакцинами. Именно такие иммунодефицитные лица составляют одновременно группы риска по заболеваемости и резервуар возбудителей актуальных воздушнокапельных инфекций (включая антропонозный грипп) среди населения. Они же первыми вовлекаются в эпидемический процесс, «способствуя» формированию эпидемических вариантов (дрейфовых и пандемических штаммов) и активно их распространяя. В эту категорию входит часть детей и подростков, молодых и пожилых людей, в первую очередь находящихся в организованных коллективах. Их количество может достигать 20% населения и более при доминировании представителей самого молодого поколения [2, 11, 13].
Поскольку новый вирус-реассортант имеет выраженную гомологию по структуре Н и N к своему антропонозному предшественнику - штамму А(Н^1)/Брисбен и ему подобным, а в его структуре все-таки превалируют внутренние белки этого
вируса, он по сути все равно остается антропоноз-ным. Гомология к некоторым свиным вирусам лишь указывает на общие пути эволюции всех возбудителей гриппа в биосфере и сохранившиеся вну-триродовые связи. Реассортации между антропо-нозными и зоонозными возбудителями - обычное явление в природе, обеспечивающее сохранение общего генофонда потенциально патогенных для человека и животных микроорганизмов. Но в конкретном резервуаре перспективу доминирования имеет тот возбудитель, который давно и прочно обосновался в нем, захватив экологическую нишу и вытеснив предшественника. Следовательно, не свиной вирус трансформировался в антропоноз-ный и приобрел пандемический потенциал, а ан-тропонозный вирус обновил свои внутренние белки путем реассортации с зоонозными вирусами. Но этот процесс осуществлялся, конечно, на фоне обязательного антигенного дрейфа, который позволяет возбудителю активно циркулировать среди людей до полного исчерпания восприимчивой прослойки и «ухода» в резервацию.
Замедленный дрейф продолжается и в неактивном состоянии, но, скорее всего, в составе рекомбинантов, циркулирующих в человеческом резервуаре и имеющих поверхностные антигены, свойственные антропонозным вирусам. Рекомбинанты с Н и/или N зоонозного происхождения если и могут в этом участвовать, то все равно без перспектив укоренения среди людей. Сохранение генофонда зоонозных вирусов гриппа в популяциях животных осуществляется по тем же биологическим законам. Эти процессы хорошо изучены на моделях вспышек птичьего гриппа у людей и животных [3, 4, 10, 20]. При длительном проэпидемичивании населения планеты вирусами сероподтипа А(Н^1) за последние 33 года их циркуляции (даже не считая эпидемий 20 - 50-х годов) нынешний реассортант с качественно неизмененными поверхностными антигенами не в состоянии вызвать пандемию, а дрейф его антигенной структуры приводит только к медленно распространяющейся эндогенной эпидемии, которая, по нашему мнению, как раз имеет место сейчас.
Опыт изучения пандемий XX века свидетельствует о том, что им всегда предшествовал антигенный сдвиг (шифт), представляющий собой частичную или полную замену поверхностных антигенов вируса-предшественника. Однако новые антигены шифтового вируса всегда были связаны происхождением с антропонозными, а не с зоонозными возбудителями гриппа и, скорее всего, по данным последних лет, с соответствующими рекомбинантами «диких» и/или вакцинных штаммов [1, 14]. Все-таки рецепторы клеток человека имеют гораздо большее сродство к антигенам антропо-нозных вирусов, нежели к структурам зоонозных возбудителей. Это проявляется в невозможности или кратковременности распространения возбудителей болезней животных среди людей. Поэто-
му зоонозные вирусы как птичьего, так и свиного гриппа в обозримом прошлом всегда оказывались неспособными вызвать пандемию даже на фоне эпизоотий, но могли инфицировать отдельных им-мунодефицитных людей в условиях тесного контакта с животными [2, 6, 8, 21].
В СМИ обсуждается целесообразность иммунизации населения новыми вакцинами против «свиного» гриппа. Единства мнений по этому вопросу нет ни у специалистов, ни у общественности, так как сезонный подъем заболеваемости гриппом и ОРВИ - в разгаре. Ограниченная вакцинация групп риска (пока только взрослых) препаратом из калифорнийского штамма только начинается, а вакцины для детей еще не прошли испытания. Есть опасение, что с иммунизацией опоздали, тогда не имеет смысла распространять ее на другие группы населения. Да и неизвестно, как будут реагировать на белки зоонозных вирусов люди с дефицитом иммунорезистентности, особенно дети. Уже поступают из-за рубежа первые сведения, что у некоторых привитых возникают неблагоприятные реакции, а ведь испытания вакцин проводятся обычно на здоровых людях. Парадокс в том, что лица с иммунодефицитом, в первую очередь нуждающиеся в специфической защите, имеют зачастую отвод от прививок из-за различных противопоказаний и возможных реакций на вакцины. С другой стороны, иммунный ответ на прививку обычными вакцинами у них, как правило, ниже протективного уровня. Следовательно, их нужно защищать в эпидемический период другими мерами (химиопрофилактика и пр.) или, что лучше, создавать специальные вакцины [11].
Сегодня уже обозначилась тенденция к снижению актуальности проблемы, поскольку эпидемиологическая обстановка в Южном полушарии улучшается, а в Северном - идет обычный сезонный подъем заболеваемости всеми воздушнокапельными инфекциями, на фоне которого еще продолжают регистрироваться случаи заболеваний «свиным» гриппом. Так, по сообщению директора НИИ гриппа РАМН профессора О.И. Киселева, количество заболевших в стране «свиным» гриппом, подтвержденным лабораторно, по состоянию на 9 ноября прошлого года колебалось по регионам от многих сотен до единичных случаев, а на самом деле их, видимо, было больше в 10 раз. Вероятно, так и есть, поскольку диагностические возможности на местах разные, да и нереально всех больных с ОРВИ, хотя бы и с подозрением на грипп, обследовать с применением вирусологических и иммунологических методов, не говоря даже о генодиагностике. Поэтому сложные и дорогостоящие исследования проводятся выборочно и по показаниям там, где это возможно. Кроме того, остается неясной степень участия в сезонной волне заболеваемости ОРВИ вирусов гриппа типов А(Н3N2) и В.
В последние дни поступают сообщения, отражающие улучшение эпидемиологической обстановки
в мире и в стране. Во многих городах России уже пройден пик эпидемии гриппа и ОРВИ. Становится все более очевидно, что ситуация не укладывается в картину классической пандемии. В принципе, грипп является по сути пандемической инфекцией, ведь даже эндогенные эпидемии, вызванные дрейфовыми вариантами вирусов типов А и В, все равно рано или поздно распространяются по миру. Четких количественных и временных критериев, когда заболеваемость населения считать эпидемической, а когда - пандемической, фактически нет, да их и не может быть. Например, безусловная пандемия гриппа А(Н^1) в 1977 году была самой слабой за весь период наблюдений, проводимых с 1930 года, даже слабее иных эндогенных эпидемий, вызванных дрейфовыми вирусами. На этом основании некоторые ученые до сих пор отрицают пандемический характер заболеваемости в те годы. Разработанные экспертами ВОЗ критерии пандемии, основанные на абстрактных количественных и временных показателях динамики заболеваемости и распространения инфекции в глобальном масштабе, не учитывают главного - степени полной или частичной замены Н и N в потенциальном пандемическом возбудителе [4, 16]. А на самом деле именно шифтовые или дрейфовые изменения этих компонентов вируса, от которых зависят клинические и эпидемиологические проявления гриппа серотипа А, определяют, с чем сталкивается человечество - с пандемией или эпидемией той или иной интенсивности. Эпидемиологические и клинические проявления заболеваемости зависят от длительности предшествующего периода резервации возбудителя, которая коррелирует со степенью снижения популяционной иммунорезистентности населения, инициирующей антигенный дрейф.
Таким образом, пандемическая роль вируса А(Н^1^1 в сезонной волне заболеваемости гриппом 2009 - 2010 годов требует специального критического анализа по завершении эпидемического цикла. К тому же отовсюду поступают данные, что уровень и динамика заболеваемости, клиническая симптоматика, количество осложнений, показатели летальности, смертности и другого ущерба мало отличаются от таковых при обычных эпидемиях, вызванных активным дрейфом вирусов типов А и В. Есть даже сведения о более легком течении «свиного» гриппа по сравнению с сезонным антропонозным, возможно, как раз из-за наличия во внутренней структуре вириона белков свиного вируса. Это еще раз свидетельствует о важной роли иммунологической памяти, а также антител к Н и N приобретенных людьми при длительной циркуляции пандемического вируса в виде последовательных эпидемий, вызванных сменяющимися на «эпидемиологической арене» дрейфовыми вариантами. Если в начале нынешней эпидемии в группах риска преобладали взрослые (это и понятно - туристы, мигранты), то вскоре стали доминировать дети, молодежь, пожилые, то есть обычные
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 1 (50)/2010
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 1 (50)/2010
категории риска. Да и клиническая картина у первых заболевших в Мексике была несравненно тяжелее, чем в США, ибо условия жизнедеятельности населения в этих странах несопоставимы. Теперь этот грипп протекает повсеместно гораздо легче, чем летом. Действительно, иммунитет, постепенно формирующийся у населения в ходе эпидемии, заставляет возбудителя быстро снижать вирулентность путем активизации генетического обмена (рекомбинаций) и усиления антигенного дрейфа. По нашему мнению, генерация гетерогенности возбудителя скоро приведет к формированию очередного обновленного дрейфового варианта типичного антропонозного возбудителя гриппа А(Н^1), а еще вероятнее - вируса А(Н3N2), на данное время снизившего эпидемический потенциал, который вскоре вытеснит калифорнийский штамм из циркуляции на вторые, а то и третьи роли (ведь есть еще и вирус гриппа типа В!).
Сравнительный анализ прежних пандемий и нынешней эпидемиологической ситуации показывает, что последняя не может быть признана пандемической. Вирусы истинного свиного гриппа хотя и являются ближайшими родственниками, точнее -главными «прародителями», подобных антропоноз-ных вирусов, но, как и возбудители любого другого зоонозного гриппа, неспособны передаваться от человека к человеку или, по крайней мере, длительно циркулировать среди людей. Такие вирусы несут внутренние белки преимущественно зоонозного происхождения, в то время как калифорнийский штамм имеет выраженную гомологию к последнему активному антропонозному штамму А(Н^1)/Брисбен. В 1976 году в США (Форт-Дикс) прогнозируемая пандемия «свиного» гриппа так и не состоялась, поскольку локальная вспышка заболевания у военнослужащих была вызвана подлинным зоонозным возбудителем А(Нsw1N1); зато через 1,5 года «вернулся» из резервации антропо-нозный вирус А(Н^1). При этом была обнаружена его преемственность по особенностям антигенного дрейфа по отношению к подобному вирусу, «ушедшему» в резервацию в 1957 году. Вряд ли можно найти какую-либо связь между ним и зоонозным вирусом. Несомненно одно: вирус 1976 года был именно свиным по всем параметрам и не имел гомологии к вирусу А(Н^1), который еще находился в резервации. К тому же в то время монопольно циркулировал, уже теряя свой эпидемический потенциал, вирус А(Н3N2), обусловивший серьезную пандемию 1968 - 1969 годов [1, 8, 13, 21].
Внутривидовой и межвидовой обмен генами между микроорганизмами, реализующийся соответственно в популяции одного хозяина или в смешанных популяциях разных хозяев, есть способ выживания возбудителей инфекций в любых резервуарах под давлением иммунного пресса. Способствует этому обновлению не только горизонтальный перенос антропонозных генов, но и участие в данном процессе зоонозных вирусов. Од-
нако главная роль в генезе пандемий принадлежит рекомбинациям среди антропонозных вирусов, включающих рекомбинанты А(Н^2), А(Н2N1) и А(Н3N1). Именно из их антигенов в будущем может сформироваться пандемический штамм, и вероятно, им будет вирус А(Н2N2), не выявляющийся уже более 40 лет. Ведь за это время накопилась значительная прослойка людей с отсутствием или низким уровнем не только штаммоспецифического, но и субтипового иммунитета к нему, хотя слабая циркуляция антигенов Н2 и N2 за счет соответствующих вирусов и их рекомбинантов, подпитывающая популяционную иммунорезистентность, тормозит «сборку» перспективного пандемического штамма. Вопрос в том, как долго будут еще циркулировать среди людей вирусы А(Н3N2) и А(Н^1).
Таким образом, по нашему мнению, распространение нового штамма вируса гриппа подтипа А(Н^1) не может носить пандемического характера, поскольку шифтовых изменений антигенной структуры его возбудителя не произошло, а приобретенный и многократно усиленный в течение многих лет перекрестный иммунитет основной массы населения к поверхностным антигенам вириона не допустит этого. Вирус А(Н^1^1 фактически является антропонозным возбудителем А(Н^1) с выраженными дрейфовыми изменениями поверхностных антигенов и незначительным обновлением внутренней структуры вириона белками вирусов животных. Интенсивное распространение возбудителей гриппа А(Н^1^1 туристами и мигрантами безусловно ускоряет формирование местных эпидемических (дрейфовых) штаммов за счет генетического обмена, и традиционные карантинные и другие противоэпидемические меры этот процесс не остановят. Соответственно, заболеваемость населения гриппом А(Н^1), какими бы вариантами он ни был обусловлен, будет в этом году выше обычной, характерной для последних лет, но доля совокупного гриппа составит все ту же треть от суммы всех острых респираторных инфекций, что и раньше. Ближайшее будущее покажет, чем закончится эта объявленная ВОЗ пандемия гриппа. Несомненно одно - профилактическое и практическое направления медицинской науки получили еще один серьезный, но полезный урок и должны воспользоваться им для совершенствования эпидемиологического надзора, стратегии и тактики борьбы с этой актуальной антропонозной, но пока малоконтролируемой инфекцией.
Процессы «перерождения» зоонозных возбудителей в антропонозные очень длительны, особенно если нет подходящих условий. А поступательный социально-экономический и научный прогресс и деятельность здравоохранения препятствуют этому. Таким образом, можно не сомневаться, что пандемии зоонозного (птичьего, свиного или любого другого) гриппа в обозримом будущем не будет, да и антропонозного тоже - как минимум несколько лет. Но неизбежны ежегодные сезонные
эпидемии эндогенного типа разной интенсивности, вызываемые более или менее обновленными дрейфовыми вариантами вирусов сероподти-пов А(Н^1), А(Н3N2) и типа В, в том числе при участии антропонозных и, в несравненно меньшей степени, в эпизодических случаях, - зоонозных вирусов-реассортантов. Заносы возбудителей из одних стран в другие в век глобализации и миграций людей будут всегда. Это неизбежно ускорит дрейф вирусов и будет влиять на интенсивность,
динамику и структуру самого эпидемического процесса гриппа. Однако основные механизмы его изменчивости и непрерывности развития всегда будут обусловлены прежде всего процессами внутренней перестройки в паразитарных системах при многообразной конкуренции возбудителей инфекций (в том числе зоонозных) за экониши и при регуляции лабильными социальными и природными условиями жизнедеятельности человечества. ^
Литература
1. Белов А.Б., Огарков П.И. Прошлое, настоящее и будущее пандемий гриппа. Взгляд эпидемиолога // Новости вакцинопрофилактики. Вакцинация. Информ. бюл. 2002. № 4 (22). С. 6, 7.
2. Белов А.Б., Огарков П.И. Зоонозный (птичий) грипп. Прогнозы пандемии и реальность // Журн. микробиол. 2008. № 1. С. 90 - 95.
3. Гендон Ю.З. Борьба с эпизоотиями птиц // Новости вакцинопрофилактики. Вакцинация. Информ. бюл. 2006. № 3 (45). С. 3, 4.
4. Глобальный план ВОЗ по подготовке к борьбе с гриппом // WHO/ CDS/CSR/GIP/2005/5/. - 49 с.
5. Голубев Д.Б. Вирус птичьего гриппа H5N1 и будущая пандемия // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2007. № 2 (33). С. 9 - 14.
6. Голубев Д.Б., Кузнецов О.К. Ожидаемая пандемия гриппа // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2009. № 3. С. 5 - 11.
7. Грипп птиц: происхождение инфекционных биокатастроф / Под ред.
В.И. Покровского. - СПб., 2005. - 269 с.
8. Кильбурн Е.Д. Вирусы гриппа и грипп: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1978. - 580 с.
9. Красильников И.В., Лобастова А.К. Научные консультации ВОЗ по использованию Н5N1-гриппозных вакцин для иммунизации населения и формирования запаса этих вакцин под патронажем ВОЗ // Журн. микробиол. 2008. № 4. С. 122 - 124.
10. Кузнецов О.К. Пандемия гриппа: критическая оценка риска ее развития в ближайшие годы // Журн. микробиол. 2007. № 4. С. 10, 11.
11. Кузнецов О.К. Продолжительность защиты от гриппа после инфицирования и вакцинации // Эпидемиология и вакцинопрофилактика.
2009. № 4. С. 29 - 38.
12. Львов Д.К., Ямникова С.С., Федакина И.Т. и др. Экология и эволюция вирусов гриппа в России (1979 - 2002 гг.) // Вопросы вирусологии. 2004. № 3. С. 17 - 24.
13. Мельниченко П.И., Белов А.Б., Огарков П.И. К вопросу о вероятности пандемии зоонозного птичьего гриппа // Военно-медицинский журнал. 2005. № 6. С. 34 - 39.
14. Новости вакцинации ВОЗ: Новый подтип вируса гриппа А // Новости вакцинопрофилактики. Вакцинация. Информ. бюл. 2002. № 4 (22).
С. 11.
15. Онищенко Г.Г. Ситуация по гриппу птиц, вызванному высокопатогенным вирусом гриппа А - H5N1, в странах Азии, Африки и Европы в 2007 году // Журн. микробиол. 2008. № 4. С. 37 - 42.
16. Птичий грипп: оценка угрозы пандемии // WHO/CDS/2005/29. -61 с.
17. Черкасский Б.Л. SARS и птичий грипп: сравнительный эпидемиологический анализ // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. № 2. С. 4 - 7.
18. Черкасский Б.Л. Новые инфекции: мифы и реальность // Журн. ми-кробиол. 2007. № 3. С. 115, 116.
19. Экспресс-бюллетень Проблемной комиссии РАМН «Грипп и гриппоподобные инфекции» и Межведомственной комиссии по гриппозным вакцинам и диагностическим штаммам / Под ред. О.И. Киселева. -СПб., 2009. - 68 с.
20. Belov A.B., Ogarkov PI. Zoonosis (avian) influenza. Epidemiological approach to pandemic prognosis // Preparedness to the Influenza Pandemic - an International Outlook. - Saint-Petersburg, 2007. P. 91 - 95.
21. Kilbourne E.D. Perspectives on pandemics: research agends // J. Infectious Diseases. 1997. V. 176. № 1. Р 8 - 31.
22. Russell K.L., Taubenberger J.K. The influenza pandemic of 1918: let us not forget // Strengthening Influenza Pandemic Preparedness through Civil-Military Cooperation. NATO Science Series. - IOS Press, 2005. V. 360. P. 57 - 63.
КОРОТКОЙ СТРОКОЙ
Второй этап клинических испытаний противоаллергической Т-клеточной вакцины
Circassia Achieves Positive Phase II Clinical Results with Ragweed Allergy T^ell Vaccine
Английская биофармацевтическая компания Circassia Ltd, специализирующаяся на борьбе с аллергиями и проблемами отторжения трансплантированных органов, сообщила об успешном завершении второго этапа клинических испытаний ToleroMune Т-клеточной вакцины против аллергии на амброзию (сорное растение из семейства сложноцветных, пыльца которого - сильнейший аллерген, вызывающий поллинозы; отнесено к карантинным растениям).
Итоги последних клинических исследований демонстрируют, что четыре дозы ToleroMune Т-клеточной вакцины значительно (на 47%) сократили выраженность аллергической реакции на пик цветения амброзии, тогда как в контрольной группе отмечен рост на 37%.
На протяжении всего исследования ToleroMune Т-вакцина хорошо переносилась (аналогично плацебо).
ToleroMune T-клеточная вакцина представляет собой короткую пептидную последовательность (обычно длиной от 10 до 20 аминокислот) белков аллергенов, ответственных за аллергические реакции. Эти пептиды выбраны за их способность связывать молекулы главного комплекса гистосовместимости класса II (ГКГС II) на поверхности антигенпрезентирующих клеток. Технология ToleroMune компании Circassia позволяет выбрать оптимальный набор пептидов, обеспечивающих широкий охват аллелей ГКГС II.
«Весьма обнадеживающие результаты клинических испытаний Т-клеточной вакцины дают основание для дальнейшего развития уникального подхода к решению проблемы аллергий. ToleroMune уже показала свой потенциал в борьбе с аллергией, вызываемой амброзией и шерстью кошек. Мы надеемся расширить диапазон своих противоаллергических препаратов, когда получим в ближайшее время результаты исследований Т-вакцины против пылевых клещей», - сказал Стив Харрис, исполнительный директор компании Circassia. При этом он подчеркнул, что вакцина существенно выигрывает при сравнении с традиционной терапией, которая длительна, требует постоянного увеличения доз и смены препаратов, тогда как ToleroMune Т-клеточная вакцина имеет короткую и удобную схему применения, а также сводит к минимуму риск тяжелых и порой опасных для жизни побочных эффектов, связанных со многими используемыми методами лечения.
Компания сообщает о первых положительных результатах второй фазы изучения Т-вакцин против аллергии на домашних пылевых клещей и шерсть кошек.
В компании также ведутся работы над созданием Т-клеточной вакцины против сенной лихорадки.
Справка. Более 150 млн человек страдают от аллергического ринита в США и Европе, и затраты на их лечение составляют около 12 млрд долларов в год.
Источник:
http://www.circassia.co.uk/
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 1 (50)/2010
