CC BY
70
А.В. Рудакова, С.М. Харит, А.Н. Усков, Ю.В. Лобзин
Анализ эффективности затрат на вакцинацию от гриппа граждан трудоспособного возраста
НИИ детских инфекций ФМБА России, г. Санкт-Петербург A.V. Rudakova, S.M. Kharit, A.N. Uskov, Yu.V. Lobzin
Cost-efficiency of Influenza vaccination in working-age population
Research institute of children's infections, St. Petersburg
Ключевые слова: грипп, вакцинация, эффективность затрат.
Вакцинация против гриппа детей, пожилых граждан и граждан трудоспособного возраста, относящихся к группам риска, включена в Национальный календарь профилактических прививок. Целью работы была оценка эффективности затрат на вакцинацию против гриппа граждан трудоспособного возраста, не относящихся к группам риска и работающих в условиях профвредности. Анализ осуществляли методом моделирования с позиции общества в целом с временным горизонтом 1 год с учетом отечественных эпидемиологических и фармакоэпи-демиологических данных. Вакцинация 1000 граждан трудоспособного возраста против гриппа обеспечивает предотвращение 51 случая заболевания гриппом (в том числе 0,22 случая с летальным исходом). При этом вакцинация позволит снизить объем бюджетных затрат на 104,7тыс.руб. Анализ чувствительности результатов исследования к изменению параметров моделирования показал достаточно высокую надежность полученных результатов. Таким образом, вакцинация против гриппа граждан трудоспособного возраста, работающих в условиях профвредности, является не только клинически, но и экономически эффективной и позволяет снизить бюджетные расходы, обусловленные заболеваемостью гриппом. При этом в каждом конкретном случае необходимо учитывать прогноз локальных эпидемий гриппа для конкретных городов.
Вакцинация от гриппа детей с 6 месяцев; учащихся 1-11-х классов; обучающихся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования; взрослых, работающих по отдельным профессиям и должностям (работников
Keywords: influenza, vaccination, cost-efficiency.
Vaccination against influenza virus in children, elderly and working-age population, of high risk groups, is included into the National Immunization Program Schedule. Study objective: to assess the cost efficiency of influenza vaccination in working-age adults, who are not in risk groups and yet experience an occupational hazard in the workplace. Materials and methods: The analysis was carried out on a simulation model, considering the so-ciety perspective, the country epidemiology and farmacoepide-miologi within 1 year horizon. Results: Vaccination of 1000 citizens of working-age against influenza provides prevention of 51 cases of influenza (including, 0.22 cases with a lethal outcome). Thus vaccination will allow to reduce the budgetary costs by 104.7thousand rubles. The sensitivity analysis showed rather high reliability of the received results. Conclusions: Vaccination against influenza, uptaken by the working-age adults, who experience an occupational hazard in the workplace, is not only clinically, but also economically effective and allows to cut the budget expenses caused by incidence of influenza. Thus in each case it is necessary to consider the local influenza epidemic forecast in each particular city.
медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы); беременных женщин; взрослых старше 60 лет; лиц, подлежащих призыву на военную службу; лиц с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми
заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением, включена в Национальный календарь профилактических прививок. Однако вакцинация граждан трудоспособного возраста, не относящихся к группам риска, не является обязательной.
В связи с этим целью работы стала оценка эффективности затрат на вакцинацию против гриппа работающих граждан трудоспособного возраста в РФ, трудящихся в условиях про-фвредности и некомфортного температурного режима.
Материалы и методы
Анализ проводили с позиции общества в целом. Горизонт исследования — 1 год. По данным отечественных исследователей [4], заболеваемость гриппом и ОРВИ у граждан старше 15 лет составляет в среднем 14%, причем на долю гриппа приходится 24,1% общего количества случаев заболевания, в российской популяции заболеваемость гриппом составляет в среднем 3,37%. Однако в соответствии с российскими эпидемиологическими данными, полученными на Каменск-Уральском металлургическом заводе, у граждан, работающих в условиях проф-вредности, заболеваемость несколько выше и составляет 6,38% [7].
Учитывали, что частота госпитализации пациентов с гриппом в возрасте 15—64 лет — 2,4% общего числа заболевших [5]. Опираясь на российские эпидемиологические данные, предполагали, что у 54,6% госпитализированных пациентов развиваются осложнения, наиболее частым из которых (88,9%) является пневмония [6]. Летальность в данной возрастной группе была принята равной 0,434% [1].
При проведении анализа учитывали, что относительная частота осложнений у вакцинированных пациентов — 0,9 по сравнению с не-вакцинированными [7].
Эффективность вакцины была принята равной 80% [12].
Затраты на терапию госпитализированных пациентов рассчитывали на основе тарифов ОМС по г. Санкт-Петербургу на 2015 г. (грипп — 12 493,60 руб., госпитализация на 7 дней; пневмония — 27 218,40 руб., госпитализация на 22 дня).
Затраты на терапию гриппа при оказании амбулаторно-поликлинической помощи рассчитывали с учетом спектра противовирусных препаратов, выявленных в фармакоэпидемиологи-ческом российском исследовании [6]. Затраты на препараты соответствовали средневзвешенной оптовой цене по г. Санкт-Петербургу на 30 января 2015 г. Предполагаемая в базовом варианте стоимость амбулаторной терапии гриппа — 2,81 тыс. руб.
Стоимость противогриппозной вакцины соответствовала зарегистрированной цене вакцины Гриппол с учетом НДС и 10% торговой надбавки (173,79 руб.). Помимо стоимости вакцины вакцинация предполагала прием терапевта. В связи с этим общие затраты на вакцинацию в базовом варианте составили 521,99 руб.
Непрямые затраты рассчитывали с учетом средней заработной платы по РФ за февраль 2015 г. — 30 620 руб./мес. (www.gks.ru). Помимо выплат по больничным листам учитывали недополученную прибыль из-за временной нетрудоспособности работников. В базовом варианте предполагали, что валовая прибыль составляет 15% величины заработной платы с учетом страховых отчислений.
Поскольку предполагаемый вариант вакцинации лиц трудоспособного возраста — непосредственно на предприятии, где они работают, исходили из допущения, что для анализируемого контингента характерна 100% занятость. Предполагали, что вакцинированы будут 90% граждан, работающих на предприятии.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты проведенного клинико-эконо-мического анализа приведены в таблице 1.
Из таблицы 1 видно, что вакцинация против гриппа граждан трудоспособного возраста является доминирующей стратегией, т.е. не только снижает количество случаев заболевания (в том числе с летальным исходом), но и обеспечивает снижение затрат. При этом предотвращенные непрямые затраты ( выплаты по больничным листкам) составляют 72,2% общей величины предотвращенных затрат.
Анализ чувствительности (табл. 2) показал, что результаты исследования в значительной степени зависят от изменений параметров модели.
Таблица 1 Эффективность затрат на вакцинацию против гриппа работающих граждан трудоспособного возраста
Параметры В расчете на 1000 граждан, работающих на предприятии В расчете на 1000 вакцинированных
Затраты на вакцинацию, тыс. руб. 469,8 522,0
Количество предотвращенных случаев гриппа 46 51
Количество предотвращенных летальных исходов 0,20 0,22
Предотвращенные прямые медицинские затраты, тыс. руб. 156,55 173,95
Предотвращенные непрямые затраты, тыс. руб. 407,44 452,71
Общая величина предотвращенных затрат, тыс. руб. 564,00 626,66
Экономия средств при вакцинации, тыс. руб. 94,20 104,67
Таблица 2 Эффективность затрат на вакцинацию против гриппа граждан трудоспособного возраста (анализ чувствительности)
Параметры Затраты в расчете на один предотвращенный летальный исход, тыс. руб.
Базовый вариант Вакцинация доминирует (экономия 94,2 тыс. руб. в расчете на 1000 работников предприятия и 104,7 тыс. руб. в расчете на 1000 вакцинированных)
Равная частота осложнений гриппа у вакцинированных и невакцинированных пациентов Вакцинация доминирует (экономия 93,8 тыс. руб. в расчете на 1000 работников предприятия и 104,2 тыс. руб. в расчете на 1000 вакцинированных)
Снижение заболеваемости гриппом на 20% 120,0
Увеличение заболеваемости гриппом на 20% Вакцинация доминирует (экономия 207,0 тыс. руб. в расчете на 1000 работников предприятия и 230,0 тыс. руб. в расчете на 1000 вакцинированных)
Снижение доли госпитализируемых пациентов на 20% Вакцинация доминирует (экономия 85,5 тыс. руб. в расчете на 1000 работников предприятия и 95,0 тыс. руб. в расчете на 1000 вакцинированных)
Увеличение доли госпитализируемых пациентов на 20% Вакцинация доминирует (экономия 102,9 тыс. руб. в расчете на 1000 работников предприятия и 114,4 тыс. руб. в расчете на 1000 вакцинированных)
Снижение летальности на 20% Вакцинация доминирует (экономия 94,2 тыс. руб. в расчете на 1000 работников предприятия и 104,7 тыс. руб. в расчете на 1000 вакцинированных)
Увеличение летальности на 20% Вакцинация доминирует (экономия 94,2 тыс. руб. в расчете на 1000 работников предприятия и 104,7 тыс. руб. в расчете на 1000 вакцинированных)
Снижение стоимости 1 дозы вакцины на 20% Вакцинация доминирует (экономия 125,5 тыс. руб. в расчете на 1000 работников предприятия и 139,5 тыс. руб. в расчете на 1000 вакцинированных)
Увеличение стоимости 1 дозы вакцины на 20% Вакцинация доминирует (экономия 62,5 тыс. руб. в расчете на 1000 работников предприятия и 69,5 тыс. руб. в расчете на 1000 вакцинированных)
Снижение затрат на терапию на 20% Вакцинация доминирует (экономия 62,9 тыс. руб. в расчете на 1000 работников предприятия и 69,9 тыс. руб. в расчете на 1000 вакцинированных)
Увеличение затрат на терапию на 20% Вакцинация доминирует (экономия 125,5 тыс. руб. в расчете на 1000 работников предприятия и 139,5 тыс. руб. в расчете на 1000 вакцинированных)
Снижение средней заработной платы на 20% Вакцинация доминирует (экономия 12,7 тыс. руб. в расчете на 1000 работников предприятия и 14,1 тыс. руб. в расчете на 1000 вакцинированных)
Увеличение средней заработной платы на 20% Вакцинация доминирует (экономия 175,7 тыс. руб. в расчете на 1000 работников предприятия и 195,2 тыс. руб. в расчете на 1000 вакцинированных)
Как видно из таблицы 2, при изменении параметров моделирования в реальных пределах в большинстве случаев вакцинация доминирует. В тех же случаях, когда вакцинация влечет за собой увеличение затрат, дополнительные затраты в расчете на один предотвращенный летальный исход будут минимальны (при снижении заболеваемости гриппом на 20% — 120,0 тыс. руб.). Проведенные ранее расчеты показали, что стоимость сохраненной жизни 30-летнего человека в РФ составляет около 4,6 млн руб., 40-летнего — 3,21 млн руб., 50-летнего — 2,07 млн руб. [10]. Таким образом, вакцинация против гриппа граждан трудоспособного возраста, работающих в условиях профвредности, является экономически высокоэффективной.
Кроме того, важно отметить, что в проведенном расчете не учитывали наличие факторов риска, утяжеляющих течение заболевания и ухудшающих прогноз у многих лиц трудоспособного возраста. По зарубежным данным, такие факторы риска отмечаются у 41,2% граждан в возрасте 20—39 лет и у 75,4% граждан в возрасте 40—64 лет [13]. Не учитывали при расчете и дополнительную смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы при заболевании гриппом (0,2—4 летальных исхода на 1000 вакцинированных от гриппа) [11], поскольку взаимосвязь заболеваемости гриппом и смерти от сердечно-сосудистых причин максимально выражена у лиц старше 60 лет [9].
В целом необходимо отметить, что вакцинация против гриппа граждан трудоспособного возраста, работающих в условиях про-фвредности, безусловно, является не только клинически, но и экономически эффективной и позволяет снизить бюджетные расходы, обусловленные заболеваемостью гриппом. При этом в каждом конкретном случае необходимо учитывать прогноз локальных эпидемий гриппа для конкретных городов [2].
Литература
1. Боев Б.В. Модель развития эпидемии гриппа А(Н1Ш) в России в сезон 2009—2010 годов // Эпидемиология и вакцинопрофи-лактика. 2010. Т. 1. № 50. С. 52—57.
2. Иванников Ю.Г., Огарков П.И. Опыт математического компьютерного прогнозирования эпидемий гриппа для больших
территорий // Журнал инфектологии. 2012. Т. 4. № 3. С. 101-106.
3. Игнатьев С. В. Модернизация налогообложения предприятий нефтегазовой отрасли: Автореф. дисс. ... канд. экон. наук. Краснодар: Кубанский государственный университет, 2010.
4. Карпова Л.С., Маринич И.Г. Особенности эпидемий гриппа в России с 1986 по 2009 год // Эпидемиология и вакцинопро-филактика. 2010. Т. 6. № 55. С. 6-12.
5. Карпова Л.С., Маринич И.Г., Столярова Т.П., Поповцева Н.М. Анализ эпидемии гриппа A(H1N1)/Калифорния/07/2009 в России в сезон 2009-2010 годов // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2010. Т. 3. № 52. С. 23-30.
6. Кинев М.Ю., Петров А.Ю., Мельникова О.А. Фармакоэпидемиологический анализ лечения гриппа и его осложнений в условиях стационара // Научные ведомости. Серия «Медицина. Фармация». 2013. № 18 (161). Вып. 23. С. 169-175.
7. Отчет по оценке эпидемиологической и экономической эффективности иммунизации взрослого работоспособного населения коммерческой гриппозной вакциной «Грип-пол® плюс» производства ООО «НПО Пе-тровакс Фарм» (в рамках выполнения НИР по совершенствованию эпидемиологического надзора при применении медицинских иммунобиологических препаратов). М., 2011.
8. Приложения к Генеральному тарифному соглашению по тарифам на медицинскую помощь (медицинские услуги) и условиям оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках действующей Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Санкт-Петербурге на 2015 г. // ОМС Санкт-Петербурга: Информационный портал. Доступ: http://www.spboms.ru/kiop/ main?page_id=338 (дата обращения: 22.02.2016).
9. Салтыкова Т.С. Заболеваемость гриппом и отсроченная смертность лиц старше 60 лет: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2010.
10. Трунов И.Л., Айвар Л.К., Харисов Г.Х. Стоимость жизни: эквивалент стоимости
человеческой жизни // Представительная власть - XXI век. 2006. Т. 3. № 69. С. 24-29.
11. Фельдблюм И.В., Полушкина А.В., Львова И.И., Кочергина Е.А. Значимость вак-цинопрофилактики гриппа в снижении заболеваемости и смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний // Эпидемиология, микробиология, инфекционные и паразитарные болезни. 2013. Т. 2. № 47. С. 84-87.
12. Lugnér A., van Boven M., de Vries R., Post-ma M., Wallinga J. Cost effectiveness of vaccination against pandemic influenza in European countries: mathematical modelling
analysis // British Medical Journal. 2012. Vol. 345. P. e4445. 13. Van Genügten M.L., Heijnen M.L., Jager J.C. Pandemic influenza and healthcare demand in the Netherlands: scenario analysis // Emerging Infectious Diseases. 2003. Vol. 9. P. 531-538.
Контакты:
Рудакова Алла Всеволодовна, старший научный сотрудник отдела организации медицинской помощи НИИ детских инфекций ФМБА России, доктор фармакологических наук. Тел. моб.: +7 (921) 908-73-49. E-mail: rudakova?a@maiI.ru
уточните пожалуйста e-mail
_информация
IX Региональный форум-диалог «Атомная энергия в Арктике: экология и безопасность»
12-13 мая 2016 г. в Мурманске проходил IX Региональный форум-диалог «Атомная энергия в Арктике: экология и безопасность», организованный общественным советом Госкорпорации по атомной энергии «Росатом», Российским экологическим конгрессом и Зеленым крестом. Главная цель прошедшего форума - создание условий для широкого и комплексного обсуждения экологических, социально-экономических, технологических, культурных и иных направлений развития северных российских регионов с учетом интересов представителей различных российских отраслей, экспертных институтов и общественных организаций.
Форум-диалог собрал на площадке делового центра «Арктика» более 200 участников, среди которых были представители федеральных, региональных органов власти и местного самоуправления, руководители предприятий атомной отрасли, российские эксперты, ученые, сотрудники общественных экологических организаций.
От Федерального медико-биологического агентства в работе форума принял участие заместитель руководителя ФМБА России В.В. Романов, который выступил с докладом, посвященным результатам научных и практических работ в области регулирующего надзора при реабилитации объектов ядерного наследия на Северо-Западе России.
Главной темой доклада стали результаты российско-норвежского сотрудничества по трем ключевым направлениям, касающимся регулирующего надзора:
- обеспечению радиационной безопасности персонала Северо-Западного центра по обращению с радиоактивными отходами филиала ФГУП «РосРАО» в Мурманской области;
- обеспечению радиационной безопасности населения, проживающего в зонах наблюдения радиационно опасных объектов;
- совершенствованию системы аварийного реагирования медицинских формирований ФМБА России и обеспечению их готовности при возможном возникновении нештатных и аварийных ситуаций в процессе реабилитации площадок ядерного наследия.
В.Л. Филиппов, Ю.В. Филиппова
Вызовы XXI века и пути совершенствования организации психиатрической помощи работающим на предприятиях, подлежащих медико-санитарному обеспечению ФМБА России
ФГУП «НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека» ФМБА России, г. Санкт-Петербург
V.L. Filippov, Yu.V. Filippova
Challenges of the XXI century and approaches to improving mental health services to people working at enterprises subject to medical and sanitary support from the federal medical
biological agency
Research Institute of Hygiene, Occupational Pathology and Human Ecology Federal State Unitary Enterprise, Federal Medical Biological Agency, St. Petersburg, Russia
Ключевые слова: психическое здоровье, работающие, экстремальные условия труда, особо опасные токсичные химические вещества.
Рассмотрена проблема психического здоровья работающих в экстремальных условиях и предложены пути совершенствования организационных и методических подходов к комплексной оценке состояния психического здоровья перед вызовами XXI в. Представлена система организационных и научно-практических мер по реализации государственных мероприятий по медицинской, психолого-психиатрической и социальной защите людей. Обоснована необходимость формирования современной системы ранней диагностики, психогигиены и психопрофилактики для лиц, работающих в экстремальных условиях.
Актуальность проблемы сохранения психического здоровья лиц, работающих на предприятиях с вредными и опасными условиями труда, и совершенствования практических подходов к объективной оценке возможного влияния условий труда на состояние здоровья работающих в последние годы возросла [1—3; 9—15]. Многофакторность негативных воздействий на человека, сложность квантифика-ции роли каждого фактора в непосредственном и отдаленном ухудшении психического, соматического и социального здоровья обусловливают необходимость комплексной оценки психического, соматического и социального
Keywords: mental health, workers, extreme working conditions, toxic chemical substances.
The problem of mental health of people working in extreme conditions and ways to improve the managerial and methodical approaches to complex assessment of mental health in the context of challenges of the XXI century are considered. A system of managerial and scientific and practical measures for the realization of state policy in the medical, phychological, psychiatric, and social protection of people is presented. The need in creating an up-to-date system of early diagnostics and mental hygiene and mental health prevention for people working in extreme conditions is substantiated.
здоровья работающих на предприятиях потенциальной техногенной опасности [4—8; 11 — 15]. Необходимость решения данной проблемы обусловлена ростом распространенности психических расстройств среди населения во всех странах, что особенно актуально для лиц, работающих на потенциально опасных производствах [4; 8-10; 14; 16; 17; 20].
Цель работы — анализ существующей ситуации с психическим здоровьем людей и рассмотрение организационных и научно-методических подходов к сохранению психического здоровья работающих в экстремальных условиях труда.
Материалы и методы
Дан краткий анализ ситуации с психическим здоровьем в России. Представлены результаты сплошного обследования групп лиц, занятых на работах с компонентами ракетных топлив (КРТ) и фосфорорганическими отравляющими веществами (ФОВ). Для изучения распространенности пограничных психических расстройств (ППР) у работающих с особо опасными токсичными химическими веществами (ООТХВ) были использованы клинико-психопатологический и клинико-катамнести-ческий методы. Учитывались стаж контакта и условия труда (группы вредности).
Обработка материалов исследования включала систематику полученной информации путем группировки данных в зависимости от нозологической принадлежности, составление таблиц, позволяющих анализировать роль возрастных, половых, личностных, эмоциональных, социально-психологических и других факторов в развитии заболеваний. Для сопоставления общих (по нозологическим формам) показателей проведена их стандартизация по полу, для чего применен прямой метод стандартизации, а в качестве стандарта использовался средний половой состав всех анализируемых нозологических групп. Результаты были обработаны с использованием статистических методов расчета, направленных на получение интенсивных, экстенсивных и стандартизированных показателей [20—22].
Результаты исследования
С учетом наибольшей чувствительности нервно-психической сферы к экстремальным условиям труда проведен анализ причинно-следственных связей развития ППР у лиц, работающих на предприятиях спецхимии, с условиями труда и стажем работы.
Распространенность ППР у мужчин и женщин, отнесенных к различным группам по условиям труда, имела выраженные различия. У мужчин и женщин, отнесенных к 1-й группе с наиболее вредными условиями труда, ППР встречались чаще в сравнении с 3-й группой, где условия труда были наименее вредными (р < 0,001). Тяжесть клинических проявлений (неврозоподобные и психоорганические расстройства) также была выраженнее у мужчин и женщин 1-й группы. С уменьшением
вредности ППР у мужчин встречались реже в 1,5 раза во 2-й группе и в 2,6 раза в 3-й группе (р < 0,001). У женщин аналогичные показатели уменьшились в 3,0 раза (р < 0,001).
Структура тяжести заболеваний ППР у мужчин и женщин, отнесенных к различным группам вредности, также имела выраженные различия (р<0,001). У лиц, отнесенных к наиболее вредным условиям труда, психоорганический синдром и неврозоподобные расстройства занимали ведущие позиции и имели практически равные показатели. У лиц, отнесенных к менее вредным условиям, было больше неврозов (р < 0,001).
В результате анализа распространенности ППР среди мужчин и женщин в зависимости от стажа работы с ООТХВ (1—4, 5—9, свыше 10 лет) установлен выраженный рост (р < 0,001) с увеличением стажа. Среди представителей стажевой группы от 10 лет и более было больше лиц с ППР, чем здоровых (р < 0,001). При стаже работы 5—9 лет показатель распространенности ППР у мужчин вырос в 2,8 раза, у женщин — в 2,5 раза по сравнению с лицами, имеющими стаж до 4 лет. Установлен очень короткий период формирования ППР у лиц, работающих в экстремальных условиях. Распространенность наиболее тяжелого ППР — психоорганического синдрома — среди лиц обоего пола интенсивно возрастала с увеличением стажа работы: у мужчин от 0 до 27,8 на 100, а у женщин — от 0 до 79,6 на 100, т.е. у женщин более выраженная.
Согласно директивным и инструктивно-методическим документам у лиц, работающих на опасных объектах, предъявляются повышенные требования к состоянию психического здоровья. В то же время исторически сложившаяся система наблюдения за состоянием здоровья работающих в учреждениях и на предприятиях, подлежащих медико-санитарному обеспечению ФМБА России, не позволяет своевременно выявлять психические и психосоматические расстройства и осуществлять современные лечебно-профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия. При планировании и финансировании научно-практических мероприятий основное внимание до настоящего времени уделяется соматической сфере, а не квалифицированной оценке состояния нервно-психической сферы, первой реагирующей на вредность.
По материалам доклада Международной организации труда к Всемирному дню охраны труда 28 апреля 2013 г. «Профилактика профессиональных заболеваний», ежегодно от связанных с работой несчастных случаев и заболеваний гибнут 2,34 млн человек, из них около 2,02 млн (86%) умирают от различных профессиональных заболеваний. Число случаев профессиональных заболеваний, не приводящих к смертельному исходу, составляет 160 млн в год. Из-за несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний ежегодно теряется 4% глобального ВВП.
По данным ВОЗ, в квалифицированной психолого-психиатрической помощи хотя бы раз в жизни нуждаются до 20% населения, отмечается рост распространенности депрессий во всех странах. По данным эпидемиологического исследования, частота выявления депрессий у мужчин составляет всего 5,7%, а у женщин - 11,7% [8].
Депрессия выявляется при большинстве соматических заболеваний. Более 50% больных, обращающихся в поликлиники, обнаруживают отдельные признаки депрессии. По прогнозу ВОЗ, к 2020-2025 гг. депрессия выйдет на первое место в мире по трудопотерям среди всех заболеваний. Клиническая практика показывает, что депрессия утяжеляет течение и ухудшает прогноз любого соматического заболевания, является независимым фактором риска развития заболеваний [23].
Чрезвычайно важной для обеспечения медицинской составляющей безопасности производств с экстремальными условиями труда является своевременная диагностика психических расстройств. Необходимо учитывать возможное развитие психозов, не связанных с профессиональной деятельностью, у лиц, прошедших соответствующий профотбор, в период работы на предприятии. Представим работающего, страдающего депрессией или эндогенным психическим расстройством, на потенциально опасном объекте: чего от него ждать, если он думает о самоубийстве или слышит галлюцинаторные приказы что-то совершить? На остроту проблемы указывает то, что в 19922007 гг. в России покончили с собой ( завершенный суицид) 859 423 человек (в среднем 53 714 человек ежегодно). А сколько человек стали инвалидами при незавершенном суициде?
Практика осмотра психиатром работающего на предприятии с опасными условиями труда один раз в 5 лет должна быть пересмотрена. Совершенствованию системы ранней диагностики психических и поведенческих расстройств может послужить приказ ФМБА России от 7 сентября 2015 г. № 170 «О создании на базе медицинских организаций, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, врачебных психиатрических комиссий по проведению обязательного психиатрического освидетельствования работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности ( с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности».
В настоящее время не решена проблема своевременной диагностики ППР и депрессий в условиях медико-санитарных частей, общесоматических стационаров и поликлиник и, как следствие, отсутствия обоснованного лечения. К сожалению, депрессии и ППР врачами-интернистами медико-санитарных частей и поликлиник практически не диагностируются (выявляются лишь в 5% случаев). При этом депрессия находится на первом месте в мире среди причин неявки на работу, на втором -среди болезней, приводящих к потере трудоспособности, что указывает на негативные социально-экономические последствия при непринятии соответствующих мер.
На фоне стремительного роста распространенности социально значимых заболеваний важно учитывать роль депрессии, стресса и ППР в развитии инсульта. Ишемический инсульт в России поражает 450 тыс. человек в год. Смертность при инсульте составляет 40%. Из лиц, выживших после инсульта, 80% — инвалиды. Инсульт развивается без симптомов у 70% пациентов. Последствия инсульта — психоорганические расстройства, сопровождающиеся депрессией и другими тяжелыми нарушениями здоровья.
На приоритетность и важность проблемы указывает то, что в России при амбулаторном приеме психиатрами-психотерапевтами в поликлиниках выявлено в 10 раз больше психических расстройств, чем в психоневрологических диспансерах (ПНД), обслуживающих эти же
территории. В США, по данным семейных врачей, у 1/3 пациентов выявляются психические нарушения, но только 2—4% попадают к психиатру, за последние 20 лет количество психиатрических клиник увеличилось в 3 раза, число госпитализаций по психиатрическим показаниям — в 1,5 раза, количество амбулаторных посещений пациентов, имеющих психиатрические диагнозы, — в 5 раз. Расходы организаций, занятых в сфере психического здоровья, увеличились в 8,6 раза, а прирост стоимости лечения — в 3 раза.
Как показывает практический опыт, к специалистам в области пограничной психиатрии такие больные попадают после длительных госпитализаций и неэффективного лечения в различных стационарах, что наносит известный ущерб и здоровью пациентов, и экономике. Подобная негативная тенденция требует своевременной разработки крупномасштабных мероприятий по организации психиатрической и психотерапевтической помощи персоналу организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда.
У работающих с ООТХВ существует риск интоксикаций, что требует оценки психического состояния, являющегося маркером интоксикации вследствие наибольшей чувствительности ЦНС к токсическому химическому фактору. Острые и хронические интоксикации ( отравления) рассматриваются как особый вид болезни ( химическая психосоматическая болезнь) , причиной которой является острая или хроническая химическая травма [13—15].
Таким образом, текущее состояние психического здоровья лиц, работающих с ООТХВ, может отчасти служить маркером интоксикации, а внедрение мониторинга психического здоровья персонала организаций отдельных отраслей промышленности с потенциально опасными условиями труда поможет в диагностике хронической профинтоксикации, проявляющейся психической и физической астенией, эмоциональными и вегетативно-висцеральными расстройствами, на ранних этапах становления расстройства, которое позднее проявляется астено-депрессивным, тревожно-депрессивным и психоорганическим синдромами. Данное обстоятельство доказывает, что среди основных приоритетов медицинской помощи необходимо выделять психопрофилактику, своевременную
психиатрическую диагностику, психогигиену и психотерапию.
Для ранней диагностики хронической про-финтоксикации, проявляющейся психической и физической астенией, эмоциональными и вегетативно-висцеральными расстройствами, астено-депрессивным, тревожно-депрессивным и психоорганическим синдромами, необходимо внедрение мониторинга психического здоровья персонала организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда.
Для сохранения психического здоровья и решения проблемы совершенствования психопрофилактики и психиатрической помощи на предприятиях с особо опасными условиями труда, а также с учетом нарастающей остроты негативной ситуации с психическим здоровьем среди всех групп населения необходимо выделить основные научно-практические приоритеты в интересах современной медицинской практики.
Для решения данной проблемы и ее практической реализации в интересах ФМБА России необходимо:
— провести анализ современных требований законодательства и подзаконных документов по обоснованию освидетельствования при входном контроле, объемов психиатрической и психотерапевтической помощи в МСЧ, общесоматических больницах и поликлиниках, а также при профосмотрах и мониторинге лиц, работающих на предприятиях повышенной техногенной опасности;
— разработать с учетом современных требований нормативно-методические материалы по обоснованию психиатрического освидетельствования при профосмотрах и по систематическому мониторингу персонала организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда;
— обосновать перечень методов клинического, психофизиологического, психологического, клинико-лабораторного и инструментального обследования лиц, работающих на предприятиях, подлежащих медико-санитарному обеспечению ФМБА России, для обоснования диагноза психического расстройства и разработать комплексный опросник экспресс-диагностики;
— разработать для терапевтов и профпатологов диагностические критерии отличия погра-
ничных психических расстройств от начальных стадий развития психозов у персонала организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда;
— разработать медико-биологические показатели, характеризующие изменение психического здоровья у отдельных групп работающих («групп риска»), для углубленных клинических исследований;
— провести клинико-эпидемиологическое исследование персонала организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда для объективного анализа распространенности и клинических особенностей психических и психосоматических заболеваний и разработки рекомендаций по планированию психопрофилактических мероприятий с учетом приоритетных медицинских критериев и прогнозов;
— разработать методические рекомендации «Ранняя диагностика психических и психосоматических расстройств у персонала организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда», «Дифференциальная диагностика пограничных психических расстройств от начальных стадий развития психозов у персонала организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда».
Обсуждение результатов
Вызовы XXI в., возросшие требования к промышленной психиатрии и организации здравоохранения требуют совершенствования организационных и методических подходов к ранней диагностике расстройств психического здоровья работающих, в которых могут быть сформулированы основные научные принципы и основные пути практической деятельности медицинских организаций в рамках превентивной медицины — медицины XXI в.
В результате исследования установлен высокий уровень распространенности ППР, обусловленный воздействием химического фактора и высоким нервно-психическим напряжением при работе с ООТХВ (р < 0,001). Выделено несколько этапов в развитии ППР: состояние первичной психосоматической дезадаптации,
состояние вторичных клинических проявлений ППР в результате воздействия «малыми» концентрациями ООТХВ, состояние вторичной психосоматической дезадаптации — химической психосоматической болезни. Повышенное нервно-психическое напряжение, обусловленное особенностями работы, в сочетании с токсическим фактором у работающих вызывало ухудшение психического здоровья, проявляющееся прежде всего расстройствами аффективной сферы в рамках астено-депрессивного и тревожно-депрессивного синдромов.
Установлены закономерности токсического поражения ЦНС, особенности изменений нервно-психической сферы у лиц, длительно работающих с ООТХВ. Доказано влияние стажа контакта и степени вредности на состояние психического здоровья. В начале контакта клинические проявления носили в основном функциональный характер, в последующем формировалась отчетливая клиническая картина с неврозоподобными и психоорганическими расстройствами различной степени выраженности. Психоорганический синдром как крайняя степень тяжести расстройства проявлялся снижением интеллектуально-мнестических функций, депрессивными переживаниями, суицидальными мыслями, изменениями личности, эксплозивными реакциями, а также патологией диэнцефальной области, сопровождающейся вегетативными кризами.
Результаты исследования показали необходимость практической реализации государственных мероприятий по медицинской, психолого-психиатрической и социальной защите людей, определили роль и место психиатрии и психотерапии, психогигиены и психопрофилактики в развитии медицинской помощи работникам организаций с особо опасными условиями труда.
Комплексная оценка психического, соматического и социального здоровья, разработка методологии объективной оценки состояния здоровья работающих ( данные амбулаторных медицинских карт и медицинской отчетности могут быть использованы только для выработки предварительных рабочих гипотез) необходимы для формулирования основных научных принципов и основных путей практической реализации государственных мероприятий по медицинской, психолого-психиатрической и социальной защите персонала опасных производств.
Для решения проблемы сохранения психического здоровья в условиях роста распространенности психических расстройств целесообразно разработать Ведомственную целевую программу ФМБА России «Программа психиатрического обеспечения безопасности труда на предприятиях, подлежащих медико-санитарному обеспечению ФМБА России» на 2016—2020 гг.
Необходимо разработать подзаконные акты по совершенствованию системы организационных и научно-методических мероприятий по концентрации сил и средств, направляемых в приоритетные области исследований по оптимизации человеческого фактора, как основы системы медицинской составляющей безопасности персонала организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда.
На первых этапах, учитывая практическую целесообразность, необходимо организовать систему ранней диагностики расстройств психического здоровья работающих в экстремальных условиях психиатрами, создав на предприятиях психотерапевтические службы, кабинеты и комнаты психологической разгрузки, внедрить в медико-санитарных частях методы психотерапии, психофармакотерапии и другие методы восстановления психического здоровья. Подобные системы показали свою перспективность на предприятиях с экстремальными условиями труда в 70-х и 80-х годах прошлого века.
Таким образом, совершенствование существующих и создание новых подходов к сохранению психического здоровья у персонала организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, формирование современной системы ранней диагностики, психогигиены и психопрофилактики обусловлены вызовами XXI века.
Литература
1. Александров Ю.В., Левицкий В.В., Вареник В.И. и др. Клиника, диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности при острых профессиональных отравлениях фос-форорганическими веществами: Инструкция для врачей. М.: ФУ «Медбиоэкстрем», 2000.
2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Руководство для вра-
чей / 4-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
3. Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.М., Щукин Б.П. Психогения в экстремальных условиях. М.: Медицина, 1991.
4. Дмитриева Т.Б. Психиатрия: Национальное руководство / Под ред. Т.Б. Дмитриевой,
B.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке,
A.С. Тиганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
5. Иванов В.В. Вопросы психогигиены и психопрофилактики на предприятии атомной промышленности. Екатеринбург: Банк культурной информации, 2015.
6. Карвасарский Б.Д. Неврозы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1990.
7. Кекелидзе З.И., Черников А.М., Щукин Б.П. Психиатрия чрезвычайных ситуаций // Очерки социальной психиатрии. М., 1998.
C. 310—330.
8. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. М.: Практическая медицина, 2011.
9. Охрана психического здоровья: проблемы и пути их решения. Отчет о Европейской конференции ВОЗ на уровне министров. Копенгаген: ЕРБ ВОЗ, 2006.
10. Пособие по токсикологии, гигиене, химии, индикации, клинике, диагностике острых и хронических интоксикаций и профилактике профессиональных заболеваний при работе с несимметричным диметилгидра-зином / Под общ. ред. М.Ф. Киселева,
B. Р. Рембовского, В. В. Романова. СПб., 2009. С. 98—204.
11. Уйба В.В. Основные перспективы организации оказания персонифицированной медицинской помощи в системе Федерального медико-биологического агентства // Медицина экстремальных ситуаций. 2015. № 2 (52). С. 77—79.
12. Уйба В.В. Решение расширенной Коллегии Федерального медико-биологического агентства от 21 апреля 2015 г. «Итоги деятельности ФМБА России в 2014 г. и задачи на 2015 и 2016 гг.» // Медицина экстремальных ситуаций. 2015. № 2 (52). С. 71—76.
13. Филиппов В.Л., Рембовский В.Р., Филиппова Ю.В. Роль химического фактора в развитии пограничных психических расстройств // IV съезд токсикологов России с международным участием: Сб. тр. М., 2013. С. 507—509.
14. Филиппов В.Л., Рембовский В.Р., Филиппова Ю.В., Медведев Д.С. Реализация концепций ВОЗ и МОТ по сохранению здоровья работающих с особо опасными токсичными химическими веществами // Медицина экстремальных ситуаций. 2013. № 4 (46). С. 47-54.
15. Филиппов В.Л., Филиппова Ю.В. Химическая психосоматическая болезнь // Медико-гигиенические аспекты обеспечения работ с особо опасными химическими веществами: Труды научно-практической конференции, посвященной 40-летию НИИ ГПЭЧ Федерального управления «Медбио-экстрем» Минздрава России. СПб., 2002. С. 106-116.
16. Brawh M.A., Brix K.A. Литературно-аналитический обзор о последствиях для здоровья экспозиций высокими, средними и низкими концентрациями фосфороргани-ческих веществ // Journal Toxicolgy. 1998. Vol. 15. No. 6. P. 393-408.
17. Loewe В., Spitzer R., Williams J. et al. Depression anxiety and somatization in primary care: syndrome, overlap and functional impairment // General Hospital Psychiatry. 2008. Vol. 30. No. 3. P. 191-199.
18. Muzzay C. Количественная оценка «груза болезней» // ВОЗ. 1994. Т. 72. № 3. С. 71-77.
19. Muzzay C., Lopez A. Количественная оценка инвалидности: данные, методы, результаты // ВОЗ. 1994. Т. 72. № 3. С. 133-146.
20. Robins L.N. Psychiatric epidemiology // Archives of General Psychiatry. 1978. Vol. 35. No. 6. P. 697-702.
21. Robins L.N., Breslow N.E., Greenland S. Estimators of Mantel-Haenszel variance consisten in both sparse data and large-strata limiting models // Biometrics. 1986. Vol. 42. P. 311-323.
22. Robins L.N., Greenland S., Breslow N.E. A general estimator for the variance of the Man-tel-Haenszel odds ratio // American Journal of Epidemiology. 1986. Vol. 42. P. 719-723.
23. Ford D.E., Erlinger T.P. Depression and C-reactive protein in US adults: data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey // Arch Intern Med. 2004. Vol. 164. No. 9. P. 1010-1014.
Контакты:
Филиппов Вадим Леонидович,
заведующий лабораторией комплексной оценки
состояния здоровья и профилактики НИИ ГПЭЧ,
доктор медицинских наук, профессор.
Тел. раб.: (812) 449-61-77; (812) 449-61-68.
E-mail: vadim_filippov_43@mail.ru; gpech@fmbamail.ru
информация_
Соглашение о сотрудничестве
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный Сибирский научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства» (ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России) и Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им Н.Н. Александрова Республики Беларусь подписали соглашение о сотрудничестве.
В Красноярск прибыла делегация Республики Беларусь во главе с заместителем премьер-министра В.И. Семашко.
На встрече, в которой приняли участие представители республиканских министерств, посольства Республики Беларусь в Российской Федерации, белорусских и российских предприятий, члены правительства Красноярского края, были рассмотрены промежуточные итоги реализации трехлетнего плана по развитию сотрудничества между правительством Красноярского края и правительством Республики Беларусь на 2014-2016 гг.
По окончании совещания в рамках укрепления сотрудничества состоялось подписание ряда договоров, соглашений и контрактов между муниципальными образованиями, предприятиями и учреждениями Красноярского края и Республики Беларусь. Генеральный директор ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России Б.В. Баранкин и заместитель директора по хирургии Республиканского научно-практического центра онкологии и медицинской радиологии им Н.Н. Александрова Республики Беларусь В.Т. Кохнюк подписали соглашение о развитии и укреплении взаимного сотрудничества в области медицинской и научной деятельности по онкологии.
