CC BY
32
УДК:617.54:616.711]-001-06-089
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ СУЩЕСТВУЮЩИХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА
Ш.С. ЮЛДАШЕВ1, А.Ш. ШОДИЕВ2
1 Самаркандский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи Самаркандский государственный медицинский институт2
В обзоре представлены эпидемиология позвоночно-спинномозговых травм, перечислены существующие методы хирургического лечения повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника, виды операций, применяемые металлоконструкции, пластические материалы для корпородеза. Подчеркнуто, что наиболее эффективным методом лечения таких больных являются использование различных фиксирующих и стабилизирующих систем, а также пластических материалов (имплантов), обеспечивающих восстановление проходимости позвоночного канала и надежную стабилизацию позвоночного сегмента. Ключевые слова: травма, позвоночник, грудной, поясничный отдел, металлоконструкция, корпородез, пластические материалы.
ANALYSIS OF EFFECTIVENESS OF EXISTING METHODS OF SURGICAL TREATMENT OF COMPLICATED THORACIC AND LUMBAR SPINE TRAUMAS
S.S. YULDASHEV1, A.S. SHODIEV2
Samarkand branch of Republican Research Center of Emergency Medicine1, Samarkand State Medical Institute2
The review discusses the epidemiology of spinal injuries, lists the existing methods of surgical treatment of thoracic and lumbar spine injuries, types of surgical operations, metal structures and plastic materials used for corporodesis. The most effective methods of treatment - the use of various fixing and stabilizing systems, as well as plastic materials (implants), providing restoration of spinal canal patency and reliable stabilization of the spinal segment are emphasized.
Key words: spinal trauma, thoracic spine, lumbar spine, metal construction, corporodesis, plastic materials.
В общей структуре травм позвоночника у взрослых позвоночно-спинномозговые травмы (ПСМТ) составляют от 2,2 до 20,6% [10]. При переломах позвоночника, осложненных неврологическими нарушениями, чаще всего повреждаются грудные и поясничные позвонки -39,2% и 48,5% соответственно [1,4,7,10,18,29]. Нестабильные повреждения в нижнем грудном и поясничном отделах встречаются наиболее часто - до 54,9% от всех повреждений позвоночного столба и характеризуются большим разнообразием факторов, влияющих на исход лечения [2,3,5,17,19,33,34].
В мирное время травмы грудного и поясничного отделов позвоночника являются преимущественно закрытыми. Доминирующими (до 80%) причинами этих травм являются дорожно-транспортные происшествия и падения с высоты [1,10,14,15,21,30].
В последние годы отмечается рост хирургической активности в отношении пострадавших с ПСМТ [1,2,4,9,16,19,24,35]. Особое внимание уделяется как выбору оперативного доступа и выполнению корпородеза различными имплантатами, так и соответствующему подбору фиксирующих устройств. Многие авторы, применяя подобную тактику, отмечают более благоприятные исходы лечения [4,6,13,16,17,22,23,34,35]. Несмотря
на значительные успехи в лечении больных с ПСМТ, сохраняются высокая летальность, большие сроки стационарного лечения, высокая инвалидизация, а также высокая стоимость оперативных и консервативных методов лечения [2,8,18,24,30,].
До недавнего времени основным методом хирургического лечения пострадавших с ПСМТ являлась деком-прессивная ламинэктомия [5,8]. Многие специалисты указывают, что операции передней мобилизации и задней коррекции и фиксации грудного и поясничного отделов позвоночника могут проводиться одномоментно или в два этапа [18,22,26,31,39]. Раннее хирургическое вмешательство позволяет улучшить послеоперационные результаты и исходы лечения [14,19,29,37,40]. Однако хирургическое вмешательство при этом существенно утяжеляет состояние пострадавших. Отсюда и предлагается многими авторами 2-х и более этапное хирургическое лечение [16, 19, 40].
Продолжает оставаться спорным вопрос выбора способа фиксации позвоночника при оперативном лечении ПСМТ, так как используемые устройства могут являться неэффективными и не обеспечивают жесткой фиксации оперированного отдела позвоночника, что приводит к неправильному и (или) замедленному формированию
костного блока, повторным деформациям позвоночника [6,12,13,16,36]. При этом указывается, что для сохранения выполненной коррекции поврежденного позвоноч-но-двигательного сегмента в грудном или поясничном отделе (ПДС) необходима дополнительная задняя фиксация. В целях удержания поврежденного ПДС в правильном положении на период формирования костного блока применяются различные устройства для внутренней (погружной) и внешней фиксации [2,4,7,9,23,37].
В условиях современной медицины свое применение нашли различные фиксирующие и стабилизирующие приспособления, а также устройства и пластические материалы для выполнения переднего или заднего спондилодеза (кейджи, ауто-, аллокость, биоситал, костный цемент и др.) [11,13,20,25,27,32,38]. Из существующих приспособлений для фиксации и стабилизации поврежденного отдела позвоночника наиболее известны ламинарные стержневые конструкции (дистракторы и контракторы типа Harrington), различные транспедику-лярные системы, устройства из NiTi с памятью формы и сверхэластичностью, вертебральные пластины типа ЦИТО, титановая проволока и лавсановая нить [6,12,39].
К системам задней внутренней стабилизации позвоночника относятся:
- стабилизирующие системы (параллельные верте-бральные пластины);
- корригирующие системы (базирующиеся на фиксации за остистые отростки (стяжка Рамиха-Цивьяна, стержневая система Дулаева и др.).
Базирующиеся на фиксации за дуги позвонков простые крючковые системы: контракторы (стяжка Ткачен-ко, контрактор Кнодта и др.); дистракторы (Harrington, Ястребкова). Сложные крючковые системы типа Котре-ля-Дюбуссе (CDI). Системы, предполагающие фиксацию с помощью субламинарно проведенной проволоки (типа Luque). Базирующиеся на транспедикулярном проведении винтов, пластины с транспедикулярными винтами (типа Roy-Camille), стержневые системы с транспе-дикулярными винтами («Tenor», «Malaga», «Diapason» и др.) [3,4,7,13, 34, 39].
К системам задней наружной (аппаратной) стабилизации позвоночника относятся: аппараты, базирующиеся на фиксации за остистые отростки (типа аппарата Вызова); аппараты, базирующиеся на транспедикуляр-ных винтах (типа аппарата Magerl) [7,13]. Системы передней стабилизации позвоночника включают: пластины для передней фиксации позвоночника («Z-plate»); стержневые системы для передней фиксации позвоночника («HAFS», «Allospine», «Ventrofix» и др.); системы, предусматривающие эндопротезирование тел позвонков и корпородез (типа «MESH- Family»); системы, предусматривающие внедрение в область межпозвоночного диска и корпородез (типа «Cages» различных фирм-производителей) [2,6].
Выделяют «несущие» и «ламинарные» конструкции. К несущим принято относить стержневые конструкции с жесткой фиксацией, которые замещают по своей функ-
ции опорный комплекс поврежденного сегмента позвоночника. К таким устройствам можно отнести различные виды дистракторов (типа Harrington, Ястребкова и др.), различные транспедикулярные системы («Diapason», «Тепог» и др.), системы фиксации за задние структуры позвонков (дужки, поперечные отростки и/или в сочетании с транспедикулярной фиксацией) - «Colorado», «Horizon», и др. [2,23,33]. К ламинарным следует относить конструкции, фиксация которых осуществляется за дужки позвонков, и основная нагрузка поврежденного ПДС на конструкцию осуществляется посредством опоры дужек на фиксирующие части устройства [13,37].
В основе большинства способов проволочной фиксации лежит способ Rogers, оригинальная техника которого была впервые описана в 1942 г. и широко используется в настоящее время. Способ заключается в связывании остистых отростков смежных позвонков проволокой, проведенной через отверстия в остистых отростках и петлеобразно охватывающей их [22,27].
В настоящее время система Harrington широко применяется для задней фиксации позвоночника при его повреждениях. Система позволяет достигнуть коррекции деформации за счет применения дистрактора, который состоит из стального гофрированного стержня и крючков. Дистрактор позволяет корригировать деформацию только во фронтальной плоскости, не устраняя ротационный эффект позвоночника. Одним из серьезных недостатков применения системы Harrington в поясничной области является выпрямление физиологических изгибов позвоночника [22].
В последние годы широкое распространение устройства из никилида титана (NiTi) для фиксации позвоночника [12]. Предложенные фиксирующие приспособления изготовлены из никелид-титановой проволоки различной толщины и имеют разнообразную форму и изгибы. Используя стандартные наборы проволочных металлоконструкций из NiTi, необходимый фиксатор подбирается непосредственно в операционной, примеривается в операционной ране, позволяет подобрать практически любые сочетания и осуществить полноценный остеосин-тез поврежденного ПДС [6,12,39].
Двухплоскостные стяжки, предложенные Е.А. Давыдовым, были разработаны для восстановления опорной функции поврежденных задних структур [6].
В настоящее время в современной медицине широкое распространение получили различные вертебраль-ные пластины фирм «Orion», «Aesku-Lар» и «Конмет» для переднего спондилодеза. Пластины отличаются друг от друга в основном своей формой и винтами крепления [2,6].
Применение транспедикулярной фиксации позвоночника является относительно молодым методом хирургического лечения пострадавших с ПСМТ. Основные элементы транспедикулярных систем - винты, внедряются в тела фиксируемых позвонков сзади, через ножки дужек. Фиксация транспедикулярными пластинами настолько надежна, что не требует костно-пластических
вмешательств и внешней иммобилизации позвоночника [2,6].
В настоящее время из вертебральных пластин наиболее популярными остаются пластины типа ЦИТО. Наряду с существующими преимуществами указанных пластин ряд авторов отметили серьезные недостатки применения данных устройств. Это - нередко возникающее нарушение стабильности и фиксации позвоночника вследствие нарушения кровообращения, остеолиза и дегенерации костной ткани и деформирования остистых отростков. [2,8,10,12,13,16, 24,29].
В начале XXI века были разработаны и внедрены в клиническую практику системы типа «MESH-Family» и LIFT [29]. Системы «MESH-Family» представляют собой полые цилиндры различных типоразмеров, стенки которых имеют форму металлической сеточки. Технология имплантации системы предусматривает предварительное выполнение субтотальной или тотальной корпэк-томии поврежденного позвонка. Затем пространство между смежными телами позвонков увеличивают с помощью специального съемного дистрактора. Далее в этот дефект помещают эндопротез тела позвонка, наполненный костной стружкой. После снятия дистрактора имплантат плотно заклинивается между смежными телами позвонков.
Эндопротез-микродистрактор, предложенный Е.А. Давыдовым, представляет собой миниатюрный реечный «домкрат», который раздвигает тела позвонков, восстанавливает ось позвоночника и принимает на себя осевую нагрузку позвоночника. Эндопротез-микродистрак-тор предназначен для «пожизненного» использования, но, в случае необходимости, он может быть удален после того, как образуется прочный костный блок на уровне поврежденного ПДС [6].
Особое место в хирургии позвоночника занимают материалы, используемые в качестве трансплантатов при выполнении корпородеза. Помимо использования костных трансплантатов, широкое применение в практической медицине получили различные биоматериалы. Так, Орлов В.П. с соавт. дает положительную оценку применения биоматериалов, в частности биоситалла, для пластического замещения дефектов тел позвонков при травмах и заболеваниях позвоночника. Процедура заключается во введении в тело позвонка полой металлической иглы, через которую под флюороскопическим, компьютерной томографей (КТ) или магнитно-резонансной томографией (МРТ) - контролем вводится смесь, состоящая из костного цемента на основе полиметил-метакрилата, бария, антибиотика и контрастирующего материала [26].
К современным хирургическим методам хирургического лечения неосложненных и осложненных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника относятся вертебропластика и баллонная кифопластика. Оба метода являются перкутанными и малотравматичными, способствуют редукции болевого синдрома и стабилизации позвоночника [28,35].
Вертебропластика - метод укрепления позвонка в месте перелома с применением костного цемента, вводимого через транспедикулярно установленную канюлю. Впервые методика была применена Gallibert и Deramond для лечения перелома позвонка на фоне агрессивной гемангиомы. Вертебропластика укрепляет структуру позвонка, восстанавливая его опорность, а в остром периоде повреждения - частично и высоту тела сломанного позвонка (35).
Однако в последнее время у специалистов возникли сомнения в эффективности такого метода лечения. Так, в некоторых исследованиях при сравнении результатов вертебропластики с консервативной терапией в период наблюдения до двух лет статически значимых различий не наблюдалось (36). Основной проблемой и самым частым осложнением введения костного цемента в тело позвонка является его выход за пределы зоны перелома с заполнением вен либо формированием стеноза позвоночного канала. Эти осложнения связаны в основном со слишком ранним введением цемента и низкой его вязкостью (38). Другое возможное осложнение вертебропластики - нарушение целостности замыкательных пластинок, что ведет к развитию дис-когенного болевого синдрома, а в дальнейшем может приводить к развитию сегментарной нестабильности на данном уровне (28).
Баллонная кифопластика является разновидностью вертебропластики, при которой в тело сломанного позвонка вводят и расширяют дилатационный катетер, восстанавливая, таким образом, его сниженную высоту и формируя полость для дальнейшего введения костного цемента. Сообщают о восстановлении высоты поврежденного позвонка до 42% (28). Формирование полости с помощью баллона позволяет ввести цемент со значительно более низкой вязкостью, чем при вертебро-пластике, без рисков его миграции (37). К недостаткам метода можно отнести относительно низкую степень интеграции цемента в окружающую его костную ткань из-за барьера, сформированного баллоном, что может являться потенциальным механизмом повторных переломов в отсроченном периоде (8).
Радиочастотная кифопластика. В последнее время получили развитие другие методы кифопластики, пытающиеся решить проблему миграции цемента. Одной из таких активно развивающихся методик является радиочастотная кифопластика (28). При данном вмешательстве дилатационный баллон заменяют управляемым подвижным остеотомом, формирующим в кости каналы, которые заполняются с помощью автоматической гидравлической системы цементом, разогреваемым радиочастотным прибором непосредственно перед введением в канюлю. Таким образом, костный цемент со временем экспозиции в 40 минут непосредственно при введении имеет высокую вязкость, снижая риски его миграции почти в два раза (28). В сравнении с баллонной кифопластикой радиочастотная кифопластика показывает также лучшие результаты (32).
Имплантаты из полиэфиркетона (РЕЕК). Другое направление решения проблемы миграции костного цемента заключается в использовании имплантатов и полиэфиркетона для более управляемого введения цемента (18). При данном методе в тело сломанного позвонка через ножку вводят канюлю, по которой постепенно проводят спираль-направитель, играющую роль баллона при традиционной кифопластике. После этого по направителю вводят непосредственно имплантат, на-правитель удаляют, а система наполняется цементом. Полый имплантат имеет перфорации с внутренней стороны, что позволяет более направленно заполнять полость в теле позвонка (28, 32).
Таким образом, анализ существующих методов хирургического лечения пострадавших с осложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника показал, что в практической медицине наиболее эффективным методом лечения таких больных является использование различных фиксирующих и стабилизирующих систем, а также пластических материалов (имплантатов), так как они приводят к восстановлению проходимости позвоночного канала и надежной стабилизации позвоночного сегмента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Афаунов А.А. Хирургическое лечение посттравматических деформаций грудного и поясничного отделов позвоночника. Хир позвоночника 2007;3:8-15.
2. Арсениевич В.Б. Результаты применения полисег-
ментарных вентральных систем при повреждениях переходного грудопоясничного отдела позвоночника. Хир позвоночника 2007;3:16-19.
3. Басков A.B., Борщенко И.А. Техника и принципы хи-
рургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника. Практ. руководство. ГЭОТАР 2008;131.
4. Валеев И.Е. Стабилизирующие операции при травме позвоночника: (осложнения и пути их предупреждения). Дис. ... канд. мед. наук. Казань 2007;120.
5. Гринберг М.С. Нейрохирургия. Пер. с англ. М МЕД пресс-информ 2010;1008.
6. Давыдов Е.А., Косумов Р.Д. Техника передне-задне-
го спондилодеза с использованием эндопротеза, микродистрактора и двухплоскостной стяжки. Поленовские чтения: Сб. науч. тр. СПб 1996;96-99.
7. Древаль О.Н. Нейрохирургия. Лекции, семинары, клинические разборы. Рук-во для врачей. В 2 томах. 2015;864.
8. Дудаев А.К., Хан И.Ш., Дупаева Н.М. Причины неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения больных с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника. Хир позвоночника 2009;2:17-24.
9. Дулаев А.К., Орлов В.П., Надулич К.А. Ревизионная хирургия позвоночника у пострадавших с позво-ночно-спинномозговой травмой грудной и поясничной локализации. Травматол ортопед Рос 2006;2:109-110.
10. Драгун В.М., Берснев В.П., Мусихин В.Н. Повреждения грудо-поясничного отдела позвоночника. Тактика хирургического лечения. Материалы V съезда нейрохир Рос. Уфа 2009;105.
11. Педаченко Е.Г., Кущаев С.В. Возможности пунк-ционной вертебропластики при компрессионных переломах тел позвонков при остеопорозе. Нейрохир 2006;4:13-19.
12. Мухаметжанов Д.Ж. Использование никелида титана при травме позвоночника. Травматол ортопед Рос 2006;2:211.
13. Матузов С.А., Рожанский С.А., Шангин A.C. Использование технологии транспедикулярной фиксации при травмах позвоночника (первый опыт в Забайкалье) и др. Рос Акад Естествознания 2007;5:15-20.
14. Костив Р.Е. Диагностика и одноэтапное хирургическое лечение при нестабильных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника. Дис. . канд. мед. наук. Уфа 2010;104.
15. Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А. Клинические рекомендации по лечению острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых. М 2013;36.
16. Литвинов, С.А., Мирошниченко А.П., Толмачев М.А. Методы стабилизации поясничного отдела позвоночника. Материалы респ. науч.-практ. конф. «Развитие вертебрологии на современном этапе». Минск, 2009;36-38.
17. Люлин С.В. Лечение больных с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника с применением наружной транспедикулярной фиксацией. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Курган 1999;23.
18. Минасов, Б.Ш., Сахабутдинова А.Р., Ханин М.Ю. Изучение результатов оперативного лечения больных, получивших позвоночно-спинномозговую травму. Травматол ортопед Рос 2010;2:64-67.
19. Николаев H.H. Тактика раннего хирургического лечения осложненной травмы грудного и поясничного отделов позвоночника. Дис. . канд. мед. наук. М 2007;131.
20. Рерих В.В., Садовой М.А., Рахматиллаев Ш.Н. Остеопластика в системе лечения переломов тел грудных и поясничных позвонков. Хир позвоночника 2009;2:25-34.
21. Рамих Э.А. Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника. Хир позвоночника 2008;2:94-114.
22. Полищук Н.Е., Корж H.A., Фищенко В.Я. Повреждения позвоночника и спинного мозга (механизмы, клиника, диагностика, лечение). Киев 2001;388.
23. Зуев И.В. Применение несущих транспедикуляр-ных систем и динамических фиксаторов из нити-нола в хирургии позвоночника и спинного мозга. Гений ортопедии 2009;1:84-87.
24. Химия Ю.В., Тощилов A.B., Реутов A.M. Результаты хирургического лечения пациентов с оскольчаты-ми проникающими переломами тел нижних грудных и поясничных позвонков. Хир позвоночника 2010;1:13-17.
25. Рерих В.В., Борзых К.О., Лукьянов Д.С. Торакоско-пический вентральный спондилодез в системе хирургического лечения нестабильных повреждений грудного отдела позвоночника. Хир. позвоночника 2009;2:8-16.
26. Орлов С.В. Математический расчет прочности позвоночного столба при хирургическом лечении нестабильных переломов позвоночника. Вестн хир им. И.И. Грекова 2009;168(2):61-64.
27. Зильберштейн Б.М. Новые аспекты задней внутренней фиксации позвоночника при лечении переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков. Повреждения и заболевания позвоночника: Сб. науч. трудов. Л 1986;24-29.
28. Achatz G., Riesner H.J., Friemert B. Biomechanical in vitro comparison of radio-frequency kyphoplasty and balloon kyphoplasty. Europ Spine J 2017;26(12):3225-3234.
29. Alanay A., Acaroglu E., Yazici M. et al. The effect of transpedicular intracorporeal grafting in the treatment of thoracolumbar burst fractures on canal remodeling. Eur Spine 2001;10:512-516.
30. Belkoff S.M., Mathis J.M. An ex vivo biomechanical evaluation of an inflatable bone tamp used in the treatment of compression fracture. Spine 2001;26:115-156.
31. Briem D., Lehmann W., Windolf J. Factors influencing the quality of life after burst frac-tures of the
thoracolumbar transition. Orthop Trauma Surg 2004;124(7):461-468.
32. Dabirrahmani D., Becker S. Mechanical variables affecting balloon kyphoplasty outcomea finite element study. Comput Methods Biomech Biomed Engin 2012;15(3):211-220.
33. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries // Spine. 1983. Vol. 8. P. 817-831.
34. Dimar J.R, Carreon LY, Riina J, Schwartz DG, Harris MB. Early versus late stabilization of the spine in the polytrauma patient. Spine 2010;35(21):187-192.
35. Feng L., Shen J.M., Feng C. et al. Comparison of radio-frequency kyphoplasty and balloon kyphoplasty in the treatment of vertebral compression fractures. A meta-analisis. Medicine 2017;96(25):е7150.
36. Genev I.K., Tobin M.K. Spinal compression Fracture Menagement A Review of Current Treatment Strategies and Possible Future Avenues. Global Spine J 2017;7(1);71-82.
37. Oertel J., Niendorf W.R, Darwish N. et al. Limitations of dorsal transpedicular stabilization in unstable fractures of the lower thoracic and lumbar spine: an analysis of 133 patients. Acta Neurochir 2004;146(8):771-776.
38. Otten L.A., Bornemnn R., Jansen T.R. et al. Comparison of balloon kyphoplasty with the nev Kiva VCF system for the treatment of vertebral compression fractures. Pain Physic 2013;16(5):E505-E512.
39. Payer M. Unstable burst fractures of the thoraco-lumbar junction: treatment by posterior bisegmen-tal correction/fixation and staged anterior corpec-tomy and titanium cage implantation. Acta Neurochir 2006;148(3):299-306.
40. Knop C., Fabian H. F., Bastian L. et al. Fate of the trans-pedicular intervertebral bone graft after posterior stabilization of thoracolumbar fractures. Eur Spine J 2002;11(3):251-257.
КУКРАК ВА БЕЛ УМУРТКДЛАРИ АСОРАТЛИ ШИКАСТЛАНГАН БЕМОРЛАРНИ МАВЖУД ХИРУРГИК ДАВОЛАШ УСУЛЛАРИ САМАРАДОРЛИГИНИНГ ТАХЛИЛИ
Ш.С. ЮЛДАШЕВ1, А.Ш. ШОДИЕВ2
1 Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймарказининг Самарканд филиалы, 2Самарцанд давлат тиббиёт институти
Ушбу адабиёт шархида умуртка погонаси ва орка мия шикастланишларининг эпидемиологияси, кукрак ва бел умурткалари шикастланишларини даволашда кулланиладиган мавжуд хирургик даволаш усуллари-нинг холати, турлари, металлоконструкциялар, корпородез учун пластик материаллар, уларнинг ижобий томонлари ва камчиликлари урганилган. Бундай беморларни даволашда умуртка погонаси каналининг утказувчанлигини тикловчи ва умуртка погонаси сегментини ишончли равишда стабиллаштирувчи турли хил махкамловчи ва котирувчи тизимларни, шу жумладан пластик материаллар (имплантлар)ни куллаш энг самарали усул эканлиги кайд килинган.
Калит сузлар: травма, кукрак ва бел умурткалари, металлоконструкция, корпородез, пластик материаллар.
Сведения об авторах:
Юлдашев Ш.С. - кандидат медицинских наук, заведующий отделением нейрохирургии Самаркандского филиала РНЦЭМП. Тел.: +99890-2288282. E-mail: shavkiddin2004@mail.ru.
Шодиев А.Ш. - доктор медицинских наук, доцент курса нейрохирургии Самарканского государственного медицинского института. Тел.: +99897-9129001.
