CC BY
15__ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2022, том 25, № 4
УДК 618.312:618.12-089.85:615.036.8 DOI: 10.29039/2070-8092-2022-25-4-43-47
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОТИВОСПАЕЧНОГО ГЕЛЯ РЕФОРМ ПОСЛЕ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Сулима А. Н.12, Румянцева З. С.1, Беглицэ Д. А.1,2, Коваленко Е. П.1, Фомочкина И. И.1, Сизова О. А.1
'Институт «Медицинская академия им. С. И. Георгиевского» (структурное подразделение) ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 29505', бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия
2Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Симферопольский клинический родильный дом № '», 295006, ул. Воровского, 8, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Сулима Анна Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии № ' Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», e-mail: gsulima@yandex.ru
For correspondence: Anna N. Sulima, MD, DmedSc, Professor, Professor at the Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology № ' of the Institute "Medical academy named after S. I. Georgievsky", Vernadsky CFU. e-mail: gsulima@yandex.ru
Information about authors:
Sulima A. N., https://orcid.org/0000-0002-8830-8485
Rumyantseva Z. S., http://orcid.org/0001-0002-5845-588X
Beglitse D. A., http://orcid.org/0000-0003-1278-0393
Kovalenko E., https://orcid.org/0000-0002-8899-0031
Fomochkina I. I., https://orcid.org/0000-0003-3065-5748
Sizova O. A., https://orcid.org/0000-0001-6410-7139
РЕЗЮМЕ
В статье представлен проспективный анализ 60 органосохраняющих эндохирургических операций по поводу прогрессирующей трубной беременности. Первую группу (основную) составили 30 пациенток, которым для профилактики послеоперационного спаечного процесса в области малого таза применялся противоспаечный геля Реформ. Вторую (контрольную) группу составили также 30 пациенток, которым противоспаечный гель не применялся. Результаты проведенного исследования показали, что дополнительное интраоперационное использование противоспаечного геля Реформ при органосохраняющих эндохирургических операциях, в том числе и экстренных, по поводу прогрессирующей трубной беременности эффективно и оказывает положительное влияние на динамику восстановления проходимости оперированной маточной трубы, что можно считать перспективным в плане сохранения репродуктивной функции женщин после эндоскопического лечения трубной беременности.
Ключевые слова: анализ, эффективность, противоспаечный гель, лапароскопия, туботомия, эктопическая беременность
ANALYSIS OF APPLICATION EFFICIENCY OF ANTIADHESIVE GEL REFORM AFTER ENDOSCOPIC ORGAN-PRESERVING SURGERIES IN TUBE
PREGNANCY
Sulima A. N., Rumyantseva Z. S., Beglitse D. A., Kovalenko E., Fomochkina I. I., Sizova O. A.
SUMMARY
The article presents a prospective analysis of 60 organ-preserving endosurgical operations for progressive tubal pregnancy. The first group (main group) consisted of 30 patients who were used an anti-adhesive Reform gel to prevent postoperative adhesions in the pelvic region. The second (control) group also consisted of 30 patients who did not be used anti-adhesive gel. The results of the study showed that the additional intraoperative use of anti-adhesive gel Reform during organ-preserving endosurgical operations, including emergency ones, for progressive tubal pregnancy is effective and has a positive effect on the dynamics of restoring patency of the operated fallopian tube, which can be considered promising in terms of preserving the reproductive function of women after endoscopic treatment of tubal pregnancy.
Key words: analysis, efficacy, anti-adhesive gel, laparoscopy, tubotomy, ectopic pregnancy
Проблема диагностики и лечения пациенток с эктопической беременностью (ЭБ) по-прежнему остается актуальной. Качество неотложной помощи при ЭБ зависит от того, насколько быстро врач ориентируется в диагностике и оказании неотложной помощи, связанной с внутренним кровотечением, шоком [1; 2; 3].
Эктопическая беременность (ЭБ) характеризуется имплантацией плодного яйца вне полости матки и происходит от греческого слова ektopos -«неуместный», «не на своем месте».
По мировой статистике, материнская смертность при данной патологии занимает второе место, что обусловлено быстро развивающимся кро-
вотечением и шоком. Риск смерти матери при ЭБ в 10 раз выше, чем при спонтанных родах, и в 50 раз выше, чем при индуцированном аборте [3; 4].
Описанная впервые в XI веке, ЭБ до середины XVIII века являлась заболеванием, обычно приводившим к смертельному исходу. В XIX веке выживаемость женщин при ЭБ оставалась очень низкой (выживали только 5 из 30 оперированных больных). В первой половине XX века наблюдалось 200-400 случаев смерти от ЭБ на 10000 больных.
Во многих развитых странах ЭБ является одной из ведущих причин смерти, связанной с беременностью в течение первого триместра и составляет 0,11% [3; 5; 6].
В последние 20-30 лет отмечается рост частоты ЭБ во Франции почти в 2,0 раза, в Финляндии - в 3,0 раза, в Германии - в 4,6 раза. В России ЭБ составляет 1,13 случаев на 100 беременностей, а частота смерти женщин в первом триместре беременности от ВБ составляет 0,4%, что в 3 раза выше, чем в США [4; 6; 7].
Исходя из того, что основным моментом в патогенезе возникновения ЭБ является спаечный процесс органов малого таза, применение противоспаечных барьеров в ходе оперативного лечения пациенток репродуктивного возраста может иметь первостепенное значение с позиции профилактики развития послеоперационного спаечного процесса и сохранения и восстановления репродуктивной функции.
Цель исследования - проанализировать эффективность применения противоспаечного геля Реформ в профилактике развития послеоперационного спаечного процесса органов малого таза и сохранения проходимости маточных труб после эндохирургических органосохраняющих операций при трубной беременности.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проспективное исследование проводилось на базе гинекологического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Симферопольский клинический родильный дом № 1» с соблюдением этических норм в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и Правилами надлежащей клинической практики в Российской Федерации, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. № 200н [8].
В исследование вошли 60 пациенток с диагнозом прогрессирующая трубная беременность, которые были разделены на две группы.
Критериями исключения из данного исследования были пациентки с прервавшимися труб-
ными беременностями, диагностированный во время операции спаечный процесс ОМТ ПЫУ степени (по классификации AFS), отказ от участия в исследовании.
Все пациентки были ознакомлены с этапами исследования и дали письменное информированное согласие на участие в нем.
Средний возраст пациенток обеих группах составил 24±0,8 лет (от 21 до 35 лет). Первую группу (основную) составили 30 пациенток, у которых при проведении хирургического лечения прогрессирующей трубной беременности использовали стерильный противоспаечный гель Реформ, содержащий немодифицированную натриевую соль гиалуроновой кислоты и натрия карбокси-метилцеллюлозы. Во вторую группу (контрольную) были включены 30 пациенток, которым применялась общепринятая методика согласно клиническим рекомендациям «Внематочная (эктопическая) беременность» МЗ РФ (2021) [9, 10]. Пациентки обеих групп были сопоставимы по возрасту, генитальной и экстрагенитальной патологиям. В основной и контрольной группах наблюдения 25 (41,6%) пациенток имели в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), у 26 (43,3%) - были инструментальные аборты. У 29 (48,3%) пациенток обеих групп было указание в анамнезе на перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости (кесарево сечение, сальпин-гонеостомия, сальпингоадгезиолизис, аппендэк-томия, холецистэктомия и т. д.). Повторная ЭБ диагностирована у 11 пациенток (18,3%). Несоответствие количества наблюдений числу пациенток в обеих группах свидетельствует о наличии у одной пациентки нескольких предрасполагающих факторов развития ЭБ.
Пациенткам обеих групп с диагнозом прогрессирующая трубная беременность было выполнено экстренное эндохирургическое вмешательство в объеме туботомии и удаления плодного яйца с последующей гистологической верификацией ин-траоперационного материала. Операции выполнялись при использовании эндохирургического оборудования и инструментария научно-производственной фирмы «Крыло» (г. Казань).
Техника операции включала в себя рассечение маточной трубы над проекцией плодного яйца с помощью коагулирующего электрода типа «Крючок <Л» (Рис. 1, 2), удаление плодного яйца и введение противоспаечного геля Реформ (Рис. 3). Дополнительную электрохирургическую коагуляцию в месте имплантации плодного яйца и области краев маточной трубы в месте разреза по возможности не проводили с целью профилактики развития послеоперационного спаечного процесса.
2022, том 25, № 4
Рис. 1. Эндохирургическая картина прогрессирующей левосторонней трубной беременности (стрелкой указана локализация плодного яйца в ампулярной части маточной трубы и места предполагаемой туботомии)
Рис. 2. Этап рассечения маточной трубы над проекцией плодного яйца с помощью коагулирующего электрода типа «Крючок «Ь»
Рис. 3. Этап удаления плодного яйца и введения противоспаечного геля
В основной группе пациенток интраопераци-онно применялся противоспаечный гель Реформ. После достижения гемостаза и максимальной аспирации жидкости из брюшной полости путем
выдавливания геля из шприца в объеме 5,0 мл через аппликационный катетер проводили распределение его тонким слоем непосредственно в области проведенной туботомии и участках прилежащих тканей и смежных органов с целью профилактики развития послеоперационного спаечного процесса. Шприц и гель, оставшиеся после манипуляции, утилизировались.
Пациенткам обеих групп в послеоперационном периоде назначалась аналгезирующая терапия (кеторолак 10-30 мг внутримышечно по требованию пациентки, в зависимости от тяжести болевого синдрома), антибактериальная терапия (офлоксацин или норфлоксацин перорально в дозе 800 мг в сутки) и применялась ранняя активация пациенток через 6 часов после операции как дополнительный профилактический метод спайкообразования. Всем пациенткам на 3 - 4 сутки после эндохирургического лечения проводили ультразвуковое исследование органов малого таза на аппарате «Samsung, SONOACE R7-RUS» (Южная Корея) с применением трансвагинального датчика с частотой 4 - 9 МГц с целью верификации нахождения геля в брюшной полости.
Через 3 месяца после операции 48 пациенткам обеих групп была проведена оценка проходимости маточных труб методом соносальпинго-графии (СоноСГ). Исследование проводилось на аппарате «Samsung, SONOACE R7-RUS» (Южная Корея) с применением контрастного водного вещества, которое вводилось в цервикальный канал, и при попадании его в брюшную полость можно было констатировать факт проходимости маточных труб. СоноСГ была выполнена 25 (83,3%) пациенток основной группы, и у 23 (76,7%) -контрольной группы. Исследование проводилось в различных плоскостях влагалищным и абдоминальным датчиками, что позволяло достоверно определить проходимость оперированной маточной трубы.
Статистическая обработка данных выполнялась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 8.0 согласно общим рекомендациям для медико-биологических исследований. Качественные признаки описывали с помощью абсолютных и относительных (в %) показателей. Для оценки статистически значимых различий между группами использовали t-критерий Стьюдента и точный критерий Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ
У всех пациенток основной группы при трансвагинальном ультразвуковом исследовании органов малого таза на 3 - 4 сутки после операции визуализировалось анэхогенное содержимое с гиперэхогенными включениями (введенный эндо-хирургическим путем в брюшную полость проти-
воспаечный гель Реформ), что на наш взгляд является достаточным и оптимальным для восстановления мезотелия брюшины, исходя из патогенеза формирования спаек. Длительность обнаружения геля по данным ультразвука в динамике зависела от всасывающей способности брюшины малого таза и реактивности организма.
По данным СоноСГ признаки проходимости маточных труб после проведенной операции (наличие анэхогенной жидкости в позадиматочном пространстве) имелись у 21 (84,0%) женщин основной группы и у 14 (60,9%) женщин контрольной группы (Рис. 4).
(1 20 40 60 80 100 ■ Контрольная группа ■ Оснаваан труппа
Рис. 4. Частота восстановления проходимости маточных труб через 3 месяца после проведенной эндохирургической операции у пациенток исследованных групп по данным соносальпин-гографии (в %)
Таким образом, частота восстановления проходимости маточных труб в первой группе в 1,38 раза превысила таковую во второй.
Одним из критериев эффективности предложенной методики является показатель наступления маточной беременности. В течение 12 месяцев после эндохирургических операций маточные беременности наступили у 7 (23,3%) пациенток основной группы и 2 (6,73%) пациенток контрольной группы; эктопические беременности у 1 (3,3%) пациентки
ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты проведенного проспективного исследования указывают на то, что дополнительное интраоперационное введение противо-спаечного геля Реформ в сочетании с органосох-раняющими эндохирургическими методиками у пациенток с прогрессирующей трубной беременностью является одним из эффективных методов профилактики развития послеоперационного спаечного процесса в области малого таза, непроходимости маточных труб и обусловленных этим патологическим процессом повышения частоты трубно-перитонеальных форм бесплодия у пациенток репродуктивного возраста. Частота восстановления проходимости маточных труб в основной группе в 1,38 раза выше, чем в кон-
Таблица 1
Частота наступления беременности у пациенток исследуемых групп в течение периода наблюдения
(12 месяцев) (п, %)
Период наступления беременности Основная группа(n=30) Контрольная группа(n=30)
До 6 месяцев 5 (16,7%)* 1 (3,3%)
6 - 12 месяцев 2 (6,7%) 1 (3,3%)
Эктопическая беременность 1 (3,3%) 3 (10,0%)*
- достоверность различий между группами (р<0,05).
Примечание: *
трольной, что обусловило значимое повышение уровня фертильности данных пациенток: маточная беременность в течение 12 месяцев после оперативного вмешательства наступила у 23,3% пациенток основной группы и только у 6,7% - в контрольной.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Дополнительное интраоперационное использование противоспаечного геля Реформ при эн-дохирургических операциях, в том числе и экстренных, по поводу прогрессирующей трубной беременности эффективно и оказывает положительное влияние на динамику восстановления проходимости оперированной маточной трубы, что можно считать перспективным в плане сохра-
нения репродуктивной функции у женщин после эндохирургического лечения трубной беременности.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
Финансирование. Исследование выполнено при финансовой поддержке Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, программа «Приоритет-2030» № 075-15-20211323.
Funding. This study was financially supported by the Ministry of Science and Higher Education of the Russian Federation, Priority-2030 programm N 07515-2021-1323.
2022, том 25, № 4
ЛИТЕРАТУРА
1. Савельева Г. М., Сухих Г. Т., Манухин И. Б. Гинекология. Национальное руководство. Краткое издание. М. : ГЭОТАР- Медиа; 2017.
2. Фетищева Л. Е., Ушакова Г. А., Петрич Л. Е. Внематочная беременность: факторы риска, проблемы диагностики, лечения, восстановления фертильности. Обзор. Мать и Дитя в Кузбассе. 2017;1(68):16-24.
3. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy (Green-top Guideline No. 21): RCOG/ AEPU Joint Guideline; 2016.
4. Li P. C., Lin W. Y., Ding D. C. Risk factors and clinical characteristics associated with a ruptured ectopic pregnancy: A 19-year retrospective observational study. Medicine (Baltimore). 2022;101(24):e29514. doi:10.1097/ MD.0000000000029514.
5. Alkatout I., Honemeyer U., Noé G. K., Eckmann-Scholz C., Maass N., Elessawy M., Mettler. Diagnostic and treatment modalities for all localizations of ectopic pregnancy International Journal of Women's Health and Reproduction Sciences. 2017;5(2):82-89. doi:10.15296/ ijwhr.2017.16
6. Elson C. J., Salim R., Potdar N., Chetty M., Ross J. A., Kirk E. J. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. BJOG. 2016;123:e15-e55. doi. org/10.1111/1471-0528.14189
7. ESHRE working group on Ectopic Pregnancy, Kirk E., Ankum P., Jakab A., Le Clef N., Ludwin A., Small R., Tellum T., Toyli M., Van den Bosch T., Jurkovic D. Terminology for describing normally sited and ectopic pregnancies on ultrasound: ESHRE recommendations for good practice. Hum Reprod Open. 2020;(4). doi: 10.1093/ hropen/hoaa055.
8. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 01.04.2016 № 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики». Доступно по: https://www.garant. ru/products/ipo/prime/doc/71373446/?ysclid=l9pb2u 042z631978038. Ссылка активна на 25.10.2022.
9. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». Доступно по: https://base.garant.ru/748401 23/?ysclid=l9pb1kl1cp832708964. Ссылка активна на 25.10.2022.
10. Клинические рекомендации «Внематочная (эктопическая) беременность». 2021. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/642_1?y sclid=l9pb46x8zu699763318. Ссылка активна на 25.10.2022.
REFERENCES
1. Savelyeva G. M., Sukhoi G. T., Manukhin I. B. Gynecology. National leadership. Brief edition. M. : GEOTAR- Media; 2017. (In Russ.).
2. Fetishcheva L. E., Ushakova G. A., Petrich L. E. Ectopic pregnancy: risk factors, problems of diagnosis, treatment, fertility restoration. Review. Mother and Child in Kuzbass. 2017;1(68):16-24. (In Russ.).
3. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy (Green-top Guideline No. 21): RCOG/ AEPU Joint Guideline; 2016.
4. Li P. C., Lin W. Y., Ding D. C. Risk factors and clinical characteristics associated with a ruptured ectopic pregnancy: A 19-year retrospective observational study. Medicine (Baltimore). 2022;101(24):e29514. doi: 10.1097/ MD.0000000000029514.
5. Alkatout I., Honemeyer U., Noé G. K., Eckmann-Scholz C., Maass N., Elessawy M., Mettler. Diagnostic and treatment modalities for all localizations of ectopic pregnancy. International Journal of Women's Health and Reproduction Sciences. 2017;5(2):82-89. doi:10.15296/ ijwhr.2017.16
6. Elson C. J., Salim R., Potdar N., Chetty M., Ross J. A., Kirk E. J. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. BJOG. 2016;123:e15-e55. doi. org/10.1111/1471-0528.14189
7. ESHRE working group on Ectopic Pregnancy, Kirk E., Ankum P., Jakab A., Le Clef N., Ludwin A., Small R., Tellum T., Toyli M., Van den Bosch T., Jurkovic D. Terminology for describing normally sited and ectopic pregnancies on ultrasound: ESHRE recommendations for good practice. Hum Reprod Open. 2020; (4). doi: 10.1093/ hropen/hoaa055.
8. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 200n dated 01.04.2016 «On approval of the rules of good clinical practice». Available at: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/713 73446/?ysclid=l9pb2u042z631978038. Accessed October 25, 2022.
9. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 1130n dated 10/20/2020 «On approval of the Procedure for providing medical care in the profile «obstetrics and gynecology». Available at: https://base .garant.ru/74840123/?ysclid=l9pb1kl 1cp832708964. Accessed October 25, 2022.
10. Clinical recommendations «Ectopic (ectopic) pregnancy». 2021. Available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/642_1 ?ysclid=l9pb46x8zu699763318. Accessed October 25, 2022.
