CC BY
40
332
Вопросы онкогематологии
Т. И. Поспелова*, Н. В. Скворцова*, И. Н. Нечунаева**, Е В. Мельниченко**
Анализ эффективности подкожного и внутривенного применения бортезомиба у пациентов с множественной миеломой в терапии первой и последующих линий поданным городского гематологического центра
г. Новосибирска
* ГБОУ ВПО «Новосибирский Государственный медицинский университет»
Минздрава России
** ГБУЗ НСО ГКБ № 2, Городской гематологический центр, г. Новосибирск
Бортезомиб в настоящее время является основой комбиниро-в анных режимов терапии как впервые диагностированной, так и рецидивирующих форм множественной миеломы (ММ).
Тем не менее, несмотря на оптимистичные результаты лечения, существенным недостатком терапии бортезомибом является его токсичность, а также внутривенный путь введения два раза в неделю, требующий частых посещений стационара и свободного доступа в венозное русло. Основным побочным эффектом терапии бортезомибом является развитие периферической нейропатии (ПН), ухудшающей качество жизни пациентов. Результаты недавно закончившегося многоцентрового международного исследования MMY-3021 подтвердили достоверное снижение частоты периферической полинейропатии при подкожном введении бортезомиба по сравнению с внутривенным у пациентов с ранее леченной множественной миеломой, что открывает новые перспективы для использовании бортезомибсо-держащих протоколов у пациентов с высоким риском развития ПН и отсутствием периферического венозного доступа.
Цель работы: сравнить эффективность и переносимость подкожного и внутривенного применения бортезомиба в составе стандартных протоколов лечения у пациентов с впервые диагностированной и рефрактерной/рецидивирующей множественной миеломой.
Анализ эффективности подкожного и внутривенного применения ...
333
Материалы и методы: в исследование вошли 57 пациентов с ММ, наблюдавшихся в Городском гематологическом центре г. Новосибирска в период с апреля 2012г. по июнь 2014 г. Из них у 27 больных на момент включения в исследование диагноз множественная миелома был выставлен впервые, а у 30 пациентов был зарегистрирован рецидив или прогрессирование заболевания. Медиана возраста больных составила 69 лет (от 46 до 77 лет), женщин было 58%, мужчин 42%. У большинства пациентов (63,1%) была диагностирована 111А стадия заболевания по классификации Durie-Salmon и I стадия по ISS (66%). Среди иммунологических вариантов заболевания преобладала миелома-G - у 75,4% пациентов, миелома-А была диагностирована у 19,2%, а миелома Бенс-Джонса только у 5,4% больных. Все пациенты, включенные в исследование, получили от 4 до 9 стандартных курсов химиотерапии I и II линии на основе бортезомиба. В качестве терапии I линии бортезомиб был назначен 27 пациентам с впервые диагностированной множественной миеломой в составе протоколов PAD, VD, VMP и CVD. Из них у 15 пациентов бортезомиб вводили подкожно (п/к), а у 12 - внутривенно болюсно (в/в) в стандартные дни введения, предусмотренные протоколом. Терапию II линии получили 30 пациентов с рецидивом и рефрактерным течением ММ. При этом 16 пациентов получили бортезомиб подкожно, а 14 - внутривенно. Эффект терапии оценивали с использованием унифицированных международных критериев ЕВМТ. Оценка токсичности проводилась с использованием критериев Национального ракового института США (the National Cancer Institute Common Toxicity Criteria - NCI CTC), версия 3-0 (Cancer Terapy Evaluation Program, Depatment of Health and Human Services, December 2003).
Результаты и обсуждение: при анализе результатов индукционной терапии у пациентов с впервые выявленной ММ общая частота ответа (OO) после 4-6 курсов ХТ у пациентов с п/к введением бортезомиба составила 80% и 83% с в/в введением препарата. При этом полный и почти полный ответ (ПО+ППО) зарегистрирован у 26,7% и 25%, а частичный ответ (ЧО) у 53,3% и 50% пациентов, соответственно, что указывает на равноценность частоты достижения клинического ответа у пациентов с п/к и в/в введением бортезомиба. При оценке результатов повторной терапии бортезомибом общий клинический ответ (ПО+ППО+ЧО+MО) был достигнут у большинства пациентов как с подкожным, так и внутривенным введением препарата (у 11 (68,7%) и 11 (71,2%) больных, соответственно). Следует также отметить, что количество ПО+ППО и ЧО не имело суще-
334
Вопросы онкогематологии
ственных различий в зависимости от выбранного пути введения бортезомиба, так полный и почти полный ответ отмечен у 12,5% и 14,2%, а частичный ответ у 37,5% и 42,8% пациентов, соответственно. Среднее число циклов до получения ответа варьировало от 4 до 6. Медиана времени до достижения ответа составила 72 дня.
Анализ токсичности проводимого лечения показал, что из проявлений не гематологической токсичности наиболее часто встречалась ПН (у 32,2% пациентов при подкожном и у 46,1% больных при в/в введении бортезомиба), астения (у 16,1% и 26,9% пациентов) и проявления гастроинтестинальной токсичности (диарея, обстипация) у 9,6% и 15,3% и у 16,1% и 26,9% пациентов, соответственно. У большинства пациентов обеих групп развивающиеся нежелательные явления терапии соответствовали 1-2 степени токсичности, что указывает на благоприятный профиль переносимости лечения бортезомибсодержащими протоколами с достоверно меньшей частотой развития побочных эффектов терапии при подкожном пути введения препарата.
Следует, однако, отметить, что у пациентов в группе подкожного введения в 54,8% случаев регистрировались кожные проявления в виде гиперемии в месте постановки инъекции, которые соответствовали в основном 1-2 степени токсичности, не требовали модификации дозы препарата и купировались самостоятельно. Тяжелая кожная реакция была отмечена только у 1 пациента (аллергический дерматит 3 ст. - гиперемия, инфильтрация, жжение, кожный зуд в месте постановки инъекции), что явилось поводом для возобновления лечения с в/в введением препарата.
Из проявлений гематологической токсичности наиболее часто встречались тромбоцитопения и анемия (1-2 степени) в 22,5% и 34,6% и в 16,1% и 34,6% случаев, соответственно. Нейтропения была зарегистрирована только у 9,6% и 15,3% пациентов, соответственно. Выраженность этих нежелательных явлений соответствовала 1-2 степени по шкале токсичности, что не требовало коррекции терапии и модификации сроков введения препаратов. Развитие миелосупрессии 3 степени отмечалось крайне редко и купировалось временной отменой препарата с добавлением в терапию колониестимулирующих факторов в виде ГКСФ, а также трансфузии донорских тромбоцитов при развитии тромбоцитопении с признаками геморрагического синдрома.
Заключение: таким образом, назначение бортезомиба п/к по эффективности не уступает в/в введению. Использование
Анализ эффективности подкожного и внутривенного применения ...
335
бортезомиба п/к и в/в в различных протоколах терапии CVD, VMP, PAD, VD равноценно по достижению клинического ответа и может успешно применяться в различных возрастных группах больных ММ. При равной эффективности, подкожное введение бортезомиба характеризуется лучшей переносимостью по сравнению с внутривенным, что будет способствовать оптимизации терапии, улучшению качества жизни больных с ММ, уменьшению времени для введения препарата в амбулаторных учреждениях и в будущем позволит вводить бортезомиб в домашних условиях.
