CC BY
32
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 615.212.7.03:616.711.7/.8-089
Бывальцев В.А.1 234- Калинин А.А.12, Белых Е.Г.1, Голобородько В.Ю.12, Борисов В.Э.1
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛОКАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ БУПИВАКАИНА С ЭПИНЕФРИНОМ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ МНОГОУРОВНЕВЫХ ДЕКОМПРЕССИВНО-СТАБИЛИЗИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА
1ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет», 664003, Иркутск; 2НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО "РЖД"»,
664005, Иркутск;
3ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии», 664003, Иркутск; 4ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования», кафедра травматологии, ортопедии и нейрохирургии, 664049, Иркутск
Многоуровневые декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства на пояснично-крестцовом отделе позвоночника являются травматичными и требуют в раннем послеоперационном периоде длительного обезболивания, в том числе наркотическими анальгетиками. Всё вышеперечисленное способствует ограничению физической активности, удлинению сроков стационарного лечения, увеличению рисков тромбоэмболических и гипостатических осложнений в раннем послеоперационном периоде. Для снижения выраженности болевого синдрома в области оперативного вмешательства у пациентов после декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника в лечебный процесс внедрено использование продлённой местной анестезии бупивакаином с эпинефрином перед ушиванием раны.
Цель исследования - провести анализ эффективности локального применения бупивакаина с эпинефрином при выполнении многоуровневых декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
Материал и методы. В исследование включено 178 пациентов, которым выполнены декомпрессивно-стабили-зирующие нейрохирургические вмешательства на трёх позвоночно-двигательных сегментах по поводу дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела, выделено 2 группы исследования. Основную группу (n=82) составили пациенты, которым перед ушиванием раны выполняли местную инфильтрационную анестезию па-распинальной мускулатуры, подкожно-жировой клетчатки и кожи 0,5% раствором бупивакаина с эпинефрином 1:200 000 объёмом 30 мл. Группу клинического сравнения (n = 96) составили пациенты, оперированные без использования местного анестетика. Для анализа исследовали были внесены такие данные, как гендерные характеристики (пол, возраст), конституциональные особенности (рост, вес, индекс массы тела), технические параметры вмешательства (продолжительность операции, объём кровопотери, длина разреза), время активизации и длительность стационарного лечения после оперативного вмешательства, наличие осложнений. Также исследовались: уровень болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), который мониторировали в течение первых 10-ти суток после операции; потребность в анальгетиках по суточному количеству инъекций нестероидных противовоспалительных препаратов; уровень глюкозы до операции и в течение первых трёх суток после операции; степень удовлетворённости пациента проведённой операцией по шкале Macnab при выписке. Результаты. Сравнительный анализ межгрупповых различий по полу, возрасту и конституциональным особенностям, техническим характеристикам вмешательств не выявил (p > 0,05). При этом зарегистрировано статистически значимо ранняя активизация пациентов (p = 0,02) с уменьшением сроков стационарного лечения (p = 0,03) в основной группе. Анализируя выраженность болевого синдрома в области оперативного вмешательства по ВАШ, выявлено статически значимо меньший его уровень в основной группе как в первые 72 часа (p = 0,001), так и к моменту выписки (p = 0,03). В связи с этим у пациентов основной группы отмечена статистически значимо меньшая суммарная потребность во введении анальгетиков за весь срок госпитализации (p = 0,003) по сравнению с группой клинического сравнения. По субъективной шкале удовлетворённости проведённой операцией Macnab при выписке доля хороших и отличных результатов составила в основной группе 89% (n = 73), в контрольной группе - 60% (n = 56). Эффективность применённой схемы локального использования бупивакаина с эпинефрином подтверждена статистически значимо меньшим уровнем глюкозы крови в основной группе как маркера «хирургического стресса». В основной группе верифировано 1 осложнение (1,2%) и не зарегистрировано побочных эффектов использования препаратов для инфильтрационной анестезии, в группе клинического сравнения зарегистрировано 10 осложнений (10,4%) (p = 0,002).
Заключение. Проведенное исследование показало высокую клиническую эффективность локального использования бупивакаина с эпинефрином в снижении локального послеоперационного болевого синдрома и ранней реабилитации пациентов при выполнении многоуровневых декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на пояснично-крест-цовом отделе позвоночника, а также отсутствие побочных эффектов, связанных с использованием препаратов.
Ключевые слова: пояснично-крестцовый отдел позвоночника; дегенеративные заболевания; декомпрессивно-стабили-
зирующие вмешательства; бупивакаин; эпинефрин; уровень гликемии; хирургический стресс-ответ. Для цитирования: Бывальцев В.А., Калинин А.А., Белых Е.Г., Голобородько В.Ю., Борисов В.Э. Анализ эффективности локального применения бупивакаина с эпинефрином при выполнении многоуровневых декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на по-яснично-крестцовом отделе позвоночника. Анестезиология и реаниматология. 2018; 63(1): 21-26. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-21-26
Для корреспонденции: Бывальцев Вадим Анатольевич, д-р мед. наук, зав. курсом нейрохирургии Иркутского государственного медицинского университета, гл. нейрохирург ОАО «РЖД», рук. центра нейрохирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД»; зав. научно-клиническим отд. нейрохирургии и ортопедии Иркутского научного центра хирургии и травматологии; проф. кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования. E-mail: byval75vadim@yandex.ru
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(1)
21
Byvaltsev V.A.1234, Kalinin A.A.12, Belykh E.G.1, Goloborod'ko V.Yu.12, Borisov V.E.1 ANALYSIS OF EFFICACY OF LOCAL APPLICATION OF BUPYVOCAINE WITH EPINEFRIN DURING MULTILEVEL DECOMPRESSIVE-STABILIZING INTERVENTIONS ON THE LUMBOSACRAL SPINE
1 Irkutsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Irkutsk, 664003, Russian Federation; 2Road Clinical Hospital, Irkutsk-Passenger Station under JSC Russian Railways, Irkutsk, 664005, Russian Federation; 3Irkutsk Research Center for Surgery and Traumatology, Irkutsk, 664003, Russian Federation; 4Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Irkutsk, 664049, Russian Federation Multilevel decompressive-stabilizing interventions on the lumbosacral spine are quite aggressive and require long-term analgesia in the early postoperative period, including that with narcotic analgesics. All of the above factors contribute to the limitation of physical activity, the prolongation of the hospital stay, and an increased risks of thromboembolic and hypostatic complications in the early postoperative period. In order to reduce the severity of the pain syndrome at the surgical intervention site in patients after decompressive-stabilizing interventions on the lumbosacral spine, prolonged local anesthesia with bupivokain and epinephrine before suturing the wound was introduced into the therapeutic process. The purpose of the study is to analyze the effectiveness of local application of bupivokain with epinephrine while performing multi-level decompressive-stabilizing interventions on the lumbosacral spine.
Materials and methods. The study included 178 patients who underwent decompressive-stabilizing neurosurgical interventions on 3 vertebral-motor segments for degenerative diseases of the lumbosacral spine; patients were divided into 2 study groups. The main group (n = 82) consisted of patients who underwent a local infiltration anesthesia of paraspinal musculature, subcutaneous tissue and skin with a 0,5% bupivacaine solution with epinephrine 1:200,000 (30 ml) before suturing the wound. The reference group (n = 96) consisted of patients operated without a local anesthetic. Gender characteristics (gender, age), constitutional features (height, weight, body mass index), technical parameters of the intervention (duration of the operation, volume of blood loss, cut length), activation time and duration of inpatient treatment after surgery, as well as complications were investigated for the analysis. The following parameters were also studied: the severity of the pain syndrome based on the visual analogue scale (VAS), which was monitored for the first 10 days after the operation every 24 hours; the needfor analgesics for the daily number of injections of non-steroidal anti-inflammatory drugs; the glucose level before the surgery and during the first 3 days after the operation; the degree of patient's satisfaction with the surgery examined using the Macnab scale at discharge.
Results. The comparative analysis did not demonstrate any intergroup difference in sex, age and constitutional features, and technical characteristics (p > 0,05). At the same time, statistically significant early activation of patients (p = 0,02) was recorded with a reduction in the hospital stay (p = 0,03) in the main group. When analyzing the severity of the pain syndrome at the operative intervention site using VAS, a significantly lower level was observed in the main group both within the first 72 hours (p = 0,001) and by the time of discharge (p = 0,03). Therefore, the patients of the main group had a significantly lower total need for the administration of analgesics throughout the hospital stay (p= 0,003) as compared with the reference group. According to the Macnab subjective satisfaction scale assessed at discharge, the proportion of good and excellent results was 89% in the main group (n = 73) and 60% in the reference group (n = 56). The efficacy of the local application of bupivokaine with epinephrine was confirmed by a significantly lower blood glucose level in the main group as a marker of a "surgical stress". In the main group, 1 complication (1.2%) was verified and no side effects of drugs for infiltration anesthesia were registered; 10 complications (10,4%) were registered in the reference group (p < 0,001). Conclusion. The study demonstrated a high clinical effectiveness of local application of bupivokaine with epinephrine in the relief of local postoperative pain and early rehabilitation ofpatients when performing multi-level decompressive-sta-bilizing interventions on the lumbosacral spine and the absence of adverse drug effects.
Keywords: lumbosacral spine; degenerative diseases; decompressive-stabilizing interventions; bupivocaine; epinephrine; glycemia level; surgical stress response.
For citation: Byvaltsev V.A., Kalinin A.A., Belykh E.G., Goloborod'ko V.Yu., Borisov V.E. Analysis of efficacy of local application of bupyvocaine with epinefrin during multilevel decompressive-stabilizing interventions on the lumbosacral spine. Anesteziologiya I Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology). 2018; 63(1): 21-26. (in Russian). DOI: http://dx.doi. org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-21-26
For correspondence: Vadim A. Byvaltsev, Doctor of Medical Sciences, Head of the Neurosurgery Department at the Irkutsk State Medical University, chief neurosurgeon of JSC "Russian Railways", the head of the Neurosurgery Center of the Road Clinical Hospital at the Irkutsk-Passenger station under the JSC "Russian Railways "; Head of the Scientific and Clinical Department of Orthopedics and Neurosurgery of the Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology; Professor of the Department of Traumatology, Orthopedics and Neurosurgery at the Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education. E-mail: byval75vadim@yandex.ru Acknowledgments: The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The author states the absence of any conflict of interests. Received 01 November 2017 Accepted 26 December 2017
Введение
Болевой синдром после декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на позвоночнике связан со значительным повреждением паравертебральных тканей, что особенно актуально при многоуровневых нейрохирургических манипуляциях [1-3]. Большинство пациентов испытывают выраженный болевой синдром в области послеоперационной раны и требуют в раннем послеоперационном периоде (первые 48 ч) обезболивания, в том числе наркотическими анальгетиками, что сильно препятствует ранней активизации и своевременной реабилитации [4, 5]. Таким образом, эффективное лечение послеоперационного болевого синдрома является ключевым фактором, влияющим
на функциональное восстановление пациентов [6, 7]. Мульти-модальный подход к обезболиванию, включающий локальные анестетики, парентеральные или пероральные нестероидные противовоспалительные средства и наркотические анальгетики является наиболее эффективным и безопасным комплексным контролем за уровнем послеоперационного болевого синдрома, в том числе у пациентов нейрохирургического профиля [6, 8, 9].
Применение местных анестетиков в качестве составляющей части мультимодального обезболивания ограничено их коротким действием (менее 12 ч) [10, 11]. Применение аминоамидных местных анестетиков, таких как лидокаин и бупивакаин, имеет доказанную эффективность при проведении локальной инфильтрации тканей в области послеоперационной раны за счёт ин-
22
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(1)
Таблица 1
Дооперационная характеристика исследуемых пациентов
Показатель 1-я группа, n = 82 2-я группа, n = 96 Значимость различий, р
Мужчины 61 (74%) 69 (72%)
0,54
Женщины 21 (26%) 27 (28%)
Возраст, годы 40 (31; 54) 45 (37; 54) 0,31
Индекс массы 25,9 (24,5; 29,4) 26,1 (24,1; 29,2) 0,46
Таблица 2
Сравнение двух групп по техническим особенностям вмешательства и специфичности послеоперационного ведения пациентов
Показатель 1-я группа, n = 82 2-я группа, n = 96 Значимость различий (р)
Время операции, мин 220 (200; 290) 235 (195; 275) 0,72
Объем кровопотери, мл 250 (230; 360) 265 (220; 400) 0,68
Время активизации, сут 1 (1; 2) 2 (3; 4) 0,02
Сроки госпитализации 10 (9; 11) 14 (13; 15) 0,03
тела, кг/м2
после операции, сут
гибирования потенциалзависимых натриевых каналов, препятствуя формированию и проведению импульсов в окончаниях чувствительных нервов [12 - 14]. Общеизвестно, что эпинефрин увеличивает биодоступность аминоамидных средств для местной анестезии за счёт высокого сосудосуживающего эффекта скелетной мускулатуры, в связи с чем замедляется системная адсорбция анестетиков и пролонгируется анальгезирующий эффект [15 - 17]. Таким образом, комбинация бупивакаина и эпи-нефрина позволяет потенцировать степень послеоперационного обезболивания.
Для эффективного контроля за послеоперационным болевым синдромом с января 2015 г. при выполнении многоуровневых декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на пояснич-но-крестцовом отделе позвоночника в Центре нейрохирургии НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» используется локальная инфильтрация паравертебральной мускулатуры бупивакаином в сочетании с эпинефрином.
Из-за дефицита информации в специализированной литературе о результатах использования вышеупомянутых препаратов в спинальной хирургии были определены цель и задачи данного исследования.
Цель исследования: провести анализ эффективности локального применения бупивакаина с эпинефрином при выполнении многоуровневых декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
Материал и методы
В период с января 2015 по сентябрь 2017 г. на базе Центра нейрохирургии НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» проведено продольное проспективное одноцентровое исследование, оценены результаты дооперацион-ного обследования и послеоперационные периоды 178 пациентов с многоуровневыми дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника, которым в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией лёгких выполнены декомпрес-сивно-стабилизирующие нейрохирургические вмешательства на трёх позвоночно-двигательных сегментах.
Критериями исключения из исследования стали метаболические нарушения углеводного обмена, аллергическая непереносимость местных анестетиков, ранее выполненные оперативные вмешательства на позвоночнике, травматические, инфекционные и опухолевые поражения позвоночного столба и паравертебральных тканей.
Оперативные вмешательства выполнялись из классического заднего срединного доступа, по общепринятой нейрохирургической методике 2-стороннего скелетирования паравертебральной мускулатуры, рекалибрации позвоночного канала в объёме ламинэкто-мии, фасетэктомии, фораминотомии и дискэктомии под оптическим увеличением операционного микроскопа OPMI Pentero (Carl Zeiss, Германия) с использованием специализированного силового оборудования (высокоскоростная дрель Anspach Effort, США), трансфо-раминального межтелового спондилодеза кейджами T-pal (Synthes, Switzerland) с имплантацией погружных транспедикулярных винтовых систем Viper II (Synthes, Switzerland) и U-centum (Ulrich, Germany).
Выделено 2 группы пациентов: 1-я основная группа (ОГ, n = 82), которым перед ушиванием раны выполняли местную инфильтраци-онную анестезию параспинальной мускулатуры, подкожно жировой клетчатки и кожи 0,5%-ным раствором бупивакаина с эпинефрином 1:200 000 объёмом 30 мл. [12, 13, 18, 19]; 2-я группа клинического
сравнения (ГКС, n = 96) - оперированные без использования местных анестетиков.
Для сравнительной оценки групп исследования использовались: тендерные характеристики (пол, возраст), конституциональные особенности (рост, вес, индекс массы тела), технические характеристики вмешательства (продолжительность операции, объём кро-вопотери, длина разреза), время активизации и длительность стационарного лечения после оперативного вмешательства, наличие осложнений. Для анализа эффективности применения локальной анестезии исследовались: уровень болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), который мониторировали в течение 10 суток после операции; потребность в анальгетиках по суточному количеству инъекций нестероидных противовоспалительных препаратов; уровень глюкозы по методу абсорбционной фотометрии с помощью аппарата BS-300 до операции и в течение первых трёх суток после операции; степень субъективной удовлетворённости пациента проведённой операцией по шкале Macnab при выписке.
Исследование одобрено Этическим комитетом ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» (протокол № 3 от 19.12.2014 г.). Каждый из включённых в исследование пациентов дал письменное информированное согласие.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием программ Microsoft Excel и Statistica 8.0. Для оценки значимости различий выборочных совокупностей использованы критерии непараметрической статистики, в качестве нижней границы достоверности принят уровень p < 0,05. Данные представлены медианой и интерквартильным размахом в виде Me (25; 75). Использованы критерии непараметрической статистики: Манна-Уитни (M-U) для межгруппового сравнения, критерий Вилкоксона (W) для зависимых выборок, хи-квадрат Пирсона (х2) для биноминальных признаков.
Результаты
Общие сведения о пациентах исследуемых групп представлены в табл. 1. При проведении сравнительного анализа межгрупповых различий по полу, возрасту и конституциональным особенностям не выявлено (p > 0,05).
Сводные данные о продолжительности операции, объёме кровопотери, длине разреза, времени активизации и сроках госпитализации представлены в табл. 2.
При сравнительном анализе выявлено, что изучаемые технические параметры были сопоставимыми в обеих группах хирургического лечения (p < 0,05). Но при исследовании течения послеоперационного периода установлено, что в группе пациентов, оперированных с использованием инфильтрационной анестезии паравертебральной мускулатуры, отмечена возможность ранней активизации с сокращением сроков пребывания в стационаре. Это связано с меньшим уровнем болевого синдрома в области оперативного вмешательства, что позволило пациентам начать раннюю активную реабилитацию, достичь быстрого и полноценного заживления хирургической раны, что способствовало снятию послеоперационных швов и выписке на амбулаторный этап в более ранние сроки в сравнении с контрольной группой исследования.
Межгрупповой сравнительный анализ степени выраженности болевого синдрома в области оперативного вмешательства по ВАШ выявил статически значимо меньший его уровень в группе пациентов, оперированных с использованием инфиль-трационной анестезии паравертебральной мускулатуры как в первые 72 ч (p = 0,001), так и к моменту выписки (p = 0,03)
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(1)
23
Median; Whisker 25-75%
Таблица 3
Изменение уровня глюкозы крови у пациентов обеих групп
Группа
ВАШ 1"е сутки ЕЭ ВАШ 2-е сутки 0 ВАШ 3-й сутки Ц ВАШ 4-е сутки ВАШ 5-е сутки И ВАШ 6"е СУ™ I ВАШ 7-е сутки Щ ВАШ 8-е сутки ЕЭ ВАШ 9-е сутки ■ ВАШ 10-е сутки
Рис. 1. Результаты межгруппового сравнительного анализа уровня болевого синдрома в области оперативного вмешательства (ОГ - основания группа (I группа, n = 82); ГКС - группа клинического сравнения (II группа, n = 96).
(рис. 1). В связи с чем у пациентов основной группы в раннем послеоперационном периоде отсутствовала значимая потребность во введении обезболивающих препаратов, в то время как в контрольной группе для купирования болевого синдрома в области послеоперационной раны использовались инъекции наркотических (морфин 1,0), ненаркотических анальгетиков (трамадол 2,0) и нестероидных противовоспалительных препаратов (кетонал 2,0). Пролонгированный длительный эффект локального введения анестетиков мягких тканей в области послеоперационной раны позволил начать активные реабилитационные мероприятия в более короткие сроки по сравнению с контрольной группой исследования.
Проанализировано использование обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде (рис. 2). Установлено постепенное уменьшение количества введения обезболивающих препаратов в обеих группах, при этом в первой выявлена статистически значимо меньшая суммарная потребность во введении анальгетиков за весь срок госпитализации (р = 0,003).
Динамическая оценка уровня глюкозы крови в определённые протоколом исследования временные промежутки отражена в табл. 3. Установлено, что дооперационные лабораторные показатели не имели статистически значимых различий (р > 0,05). При этом на 1-3-и сутки послеоперационного периода отмечены статистически значимо меньшие значения в основной группе, что характеризует высокую результативность влияния использу-
5-, 4,543,532,521,51 -0,50-
3 4 5 6 7 8 Сутки после операции
9 10
I группа
II группа
Рис. 2. Количество введений обезболивающих послеоперационном периоде в двух группах.
препаратов в
Глюкоза, ммоль/л
Группа этап исследования
пациентов
до операции 1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки
1-я, n = 82 4,9 6,4 6,6 6,0
(4,4; 5,6) * (5,8; 6,9)* (5,9; 7,0) * (5,5; 6,8) *
2-я, n = 96 4,8 10,8 10,8 9,8
(4,5; 5,4) (10,3; 11,6) (9,9; 11,2) (8,7; 10,4)
Примечание: * - достоверность различий между исследуемыми группами на одинаковых этапах исследования.
емой инфильтрационной анестезии паравертебральной мускулатуры на «хирургический стресс».
На момент выписки из стационара после выполнения де-компрессивно-стабилизирующих вмешательств по субъективной шкале удовлетворённости проведённой операцией МаспаЬ при выписке доля хороших и отличных результатов составила в основной группе 89% (п = 73), в контрольной группе - 60% (п = 56) (р = 0,001) (рис. 3). Что также свидетельствует о лучшем функциональном состоянии пациентов, оперированных с использованием инфильтрационной анестезии паравертебральной мускулатуры.
В ходе исследования в обеих группах не обнаружено осложнений, связанных с непосредственной установкой стабилизирующих конструкций. При сравнительном анализе количества ранних послеоперационных осложнений во 2-й группе выявлено статистически значимо большее их количество, чем в 1-й (р = 0,002).
В группе пациентов, оперированных с использованием ин-фильтрационной анестезии паравертебральной мускулатуры, верифицировано 1 осложнение (1,2%) в виде формирования межмышечной гематомы, дренирование которой не повлияло на сроки заживления послеоперационной раны. При этом побочных эффектов использования указанных препаратов не выявлено.
В группе клинического сравнения зарегистрировано 10 осложнений (10,4%): у четырех пациентов отмечена межмышечная гематома с признаками инфицирования в двух случаях (ликвидации патологического процесса способствовали дренирование послеоперационной раны и местная антибактериальная терапия); у двух пациентов диагностирован тромбоз глубоких вен голени, на фоне антикоагулянтной терапии осложнения купированы с УЗИ-подтверждением реканализации венозных сосудов; у четырех пациентов выявлено длительное заживление послеоперационной раны и у них в двух случаях верифицирована поверхностная инфекция мягких тканей, при этом локальное использование антисептиков и пролонгированный курс антибактериальной терапии позволили купировать воспалительный процесс.
Обсуждение
Повреждение мягких тканей при оперативном вмешательстве способствует формированию двух видов ответной реакции центральной нервной системы: периферической и центральной. Центральный механизм представлен повышением возбудимости нейронов спинного мозга, вызванного раздражением ноцицеп-тивных афферентных проводящих путей [20]. При использовании местных анестетиков производится блокирование проведения нервного импульса с С-волокон к задним рогам спинного мозга, что в итоге предотвращает развитие центральной ответной реакции [15-17].
Кроме этого, дополнительными механизмами формирования послеоперационного болевого синдрома являются само восприятие боли пациентом, воспалительный процесс в области оперативного вмешательства, мышечный спазм и ишемические изменения мягких тканей. При этом в литературе имеются указания на противовоспалительный и противоишемический эффекты бу-пивакаина [21-24], в связи с чем использование местных анестетиков для инфильтрационной анестезии позволяет комплексно воздействовать на разные компоненты боли в области оперативного вмешательства.
24
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(1)
2
%
605040302010-
0
1-я группа 2-я группа
Отлично [3 Хорошо
|Щ Удовлетворительно Неудовлетворительно
Рис. 3. Степень субъективной удовлетворённости проведённой операцией по шкале Macnab в отдалённом послеоперационном периоде в исследуемых группах пациентов.
Известно, что бупивакаин подвергается полной системной адсорбции, скорость которой имеет прямую взаимосвязь со способом введения препарата, степенью кровоснабжения тканей и вводимой дозы, комбинацией с вазоконстрикторами [10, 12, 13]. Учитывая короткий период полувыведения препарата (до 2,7 часов у взрослых) и использование в проведённом исследовании активных дренажных систем, для снижения степени элиминации локального анестетика осуществляли прецизионный гемостаз под микроскопическим увеличением и инфильтрацию не только параспинальной мускулатуры, но и кожи и подкожно-жировой клетчатки.
Актуальность контроля над послеоперационным болевым синдромом обусловлена тем, что умеренный и значимый по интенсивности его характер способствует развитию осложнений со стороны сердечно-сосудистой (инфаркт миокарда, нарушение сердечного ритма, повышение артериального давления) и дыхательной (ателектаз, отёк лёгких, гипоксемия) систем [25, 26]. А также значимая болевая симптоматика снижает возможность ранней активизации, увеличивая риски тромбоэмболиче-ских осложнений, нарушения уродинамики и кишечной непроходимости [27]. Также установлено, что эффективная послеоперационная аналгезия снижает показатели послеоперационной летальности, уменьшает сроки госпитализации и сокращает экономические затраты на лечение [13, 18].
Эффективность инфильтрации тканей в области оперативного вмешательства местными анестетиками способствует уменьшению послеоперационного болевого синдрома и активно используется в сердечно-сосудистой [28], торакальной [29] и абдоминальной хирургии [30], нейротравматологии [31], ортопедии [32] и гинекологии [33].
При анализе литературных данных имеется недостаточное количество информации об использовании локальных анестетиков при выполнении спинальных хирургических вмешательств, а результаты их использования во многом противоречивы.
Ряд исследований свидетельствует об эффективности инфильтрации операционной раны местными анестетиками со стероидными препаратами в виде снижения локального болевого синдрома [34, 35]. Gurbet A. и соавт. также подтвердили клиническую эффективность левобупивакаина с гидрокортизоном после одноуровневой поясничной дискэктомии с ламинэктомией, но при этом выявили больший анальгезирующий эффект при выполнении инфильтрации тканей непосредственно перед разрезом [18]. Некоторые авторы указывают на сопоставимое снижение степени послеоперационного болевого синдрома при изолированном применении местных анестетиков и их комбинации с глюкокортикостероидами после одноуровневой поясничной микродискэктомии [13, 36].
Клинические наблюдения использования локальных анестетиков после декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств немногочисленны. Bianconi M. и соавт. [37] и Xu B. и соавт. [38] указывают на эффективность локального использования ропива-каина после заднего поясничного спондилодеза в виде значимого снижения болевого синдрома в области операционной раны в течение 24 ч и 48 ч после хирургического вмешательства соот-
ветственно. Но при этом исследование Greze J. и соавт [3] у пациентов после задней инструментации грудного и поясничного отделов позвоночника не подтвердило статистически значимых различий по потребности в анальгетиках между группой пациентов с использованием ропивакаина посредством непрерывной инфузии через катетер, установленный в операционную рану и группой пациентов, оперированных без применения местных анестетиков.
Любое оперативное вмешательство является стрессовым фактором для пациента. Значительные по объёму и длительности хирургические манипуляции активизируют гипоталамо-гипофизарно-адреналовую и адренэргическую системы, это сопровождается системным повышением концентрации глюко-кортикостероидов и катехоламинов с активизацией углеводного обмена и повышением уровня гликемии [39, 40]. Таким образом, анализ уровня глюкозы крови является простейшим маркером эффективности послеоперационного обезболивания, наряду с общепринятой визуально-аналоговой шкалой боли, что нашло отражение в проведённом исследовании.
В связи с вышеперечисленным, проведённое исследование является актуальным в спинальной нейрохирургии. Эффективность применения комбинации бупивакаина с эпинефрином доказана статистически значимым меньшим уровнем болевого синдрома и потребностью во введении обезболивающих препаратов, возможностью ранней активизации и сокращением сроков стационарного лечения, меньшим числом послеоперационных осложнений и большей субъективной удовлетворённостью пациентами проведённой операцией на момент выписки из стационара.
Ограничение исследования
Ограничением данного исследования являются:
• лимитированная продолжительность наблюдения в течение 10 сут после операции, что не позволяет во всех случаях оценить отдалённую эффективность используемой комбинации лекарственных препаратов;
• моноцентровой характер исследования без применения рандомизации;
• отсутствие изучения степени влияния на динамику болевого синдрома психосоматического статуса, длительности течения заболевания и наличие отягощающей сопутствующей патологии.
Заключение
Проведённое исследование показало высокую клиническую эффективность локального использования бупивакаина с эпинефрином в снижении локального послеоперационного болевого синдрома и ранней реабилитации пациентов при выполнении многоуровневых декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а также отсутствие побочных эффектов, связанных с использованием препаратов.
Требуются дальнейшие исследования, касающиеся изучения эффективности применения локальных анестетиков при хирургическом лечении пациентов с различными заболеваниями и травмами нейрохирургического профиля с учётом различных схем мультимодальной анестезии.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е РАТ У РА (п.п. 3-24, 27-38, 40 см. References)
1. Бывальцев В.А., Голобородько В.Ю., Калинин А.А., Стрелков М.В., Борисов В.Э. Анализ использования транексамовой кислоты при выполнении многоуровневых декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(4): 263-8.
2. Бывальцев В.А., Калинин А.А., Белых Е.Г., Сороковиков В.А., Шепелев В.А. Оптимизация результатов лечения пациентов с сегментарной нестабильностью поясничного отдела позвоночника при использовании малоинвазивной методики спондилодеза. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2015; (3): 45-54.
25. Бабаев М.А., Зюлева Т.П., Бугаенко Д.В., Щекина А.Е., Чепурняк Е.Ю. Факторы риска и предикторы лёгочной дисфункции у хирургических пациентов. Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(4): 14-5.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(1)
25
26. Полупан А.А., Бирг Т.М., Ошоров А.В., Савин И.А. Коррекция артериальной гипертензии в послеоперационном периоде у пациентов у нейрохирургических пациентов. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(3): 190-4.
39. Сорокин Э.П., Пономарев С.В., Шиляева Е.В., Бельских Е.А., Грицан А.И. Прогностическая значимость изменения уровня глюкозы крови у пациентов с торакоабдоминальными травмами. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(4): 293-6.
REFERENCES
1. Byval'tsev V.A., Goloborod'ko V.Yu., Kalinin A.A., Strelkov M.V., Borisov V.E. Analysis of the use of tranexamic acid in performing multilevel decompressive-stabilizing interventions on the lumbosacral spine. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2017; 62(4): 263-8. (in Russian)
2. Byval'tsev V.A., Kalinin A.A., Belykh E.G., Sorokovikov V.A., She-pelev V. A. Optimization of the results of treatment of patients with segmental instability of the lumbar spine using a minimally invasive spinal fusion technique. Voprosy neyrokhirurgii im. N.N. Burdenko. 2015; (3): 45-54. (in Russian)
3. Greze J., Vighetti A., Incagnoli P., Quesada J.L., Albaladejo P., Palombi O., et al. Does continuous wound infiltration enhance baseline intravenous multimodal analgesia after posterior spinal fusion surgery? A randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Eur. Spine J. 2017; 26(3): 832-9.
4. Mathiesen O., Dahl B., Thomsen B.A., Kitter B., Sonne N., Dahl J.B., et al. A comprehensive multimodal pain treatment reduces opioid consumption after multilevel spine surgery. Eur. Spine J. 2013; 22(9): 2089-96.
5. Bajwa S.J., Haldar R. Pain management following spinal surgeries: an appraisal of the available options. J. Craniovertebr. Junction Spine. 2015; 6(3): 105-10.
6. Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 2012; 116(2): 248-73.
7. White P.F. Multimodal analgesia: its role in preventing postoperative pain. Curr. Opin. Investig. Drugs. 2008; 9(1): 76-82.
8. Garcia R.M., Cassinelli E.H., Messerschmitt P.J., Furey C.G., Bohl-man H.H. A multimodal approach for postoperative pain management after lumbar decompression surgery: a prospective, randomized study. J. Spinal Disord. Tech. 2013; 26(6): 291-7.
9. Kim S.I., Ha K.Y., Oh I.S. Preemptive multimodal analgesia for postoperative pain management after lumbar fusion surgery: a randomized controlled trial. Eur. Spine J. 2016; 25(5): 1614-9.
10. Jirasiritham S., Tantivitayatan K., Jirasiritham S. Perianal blockage with 0.5% bupivacaine for postoperative pain relief in hemorrhoidectomy. J. Med. Assoc. Thai. 2004; 87(6): 660-4.
11. Moiniche S., Kehlet H., Dahl J.B. A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief: the role of timing of analgesia. Anesthesiology. 2002; 96(3): 725-41.
12. Cherian M.N., Mathews M.P., Chandy M.J. Local wound infiltration with bupivacaine in lumbar laminectomy. Surg. Neurol. 1997; 47(2): 120-2.
13. Ersayli D.T., Gurbet A., Bekar A., Uckunkaya N., Bilgin H. Effects of perioperatively administered bupivacaine and bupivacaine-methylpred-nisolone on pain after lumbar discectomy. Spine. 2006; 31(19): 2221-6.
14. Kurd M.F., Kreitz T., Schroeder G., Vaccaro A.R. The Role of Multimodal Analgesia in Spine Surgery. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2017; 25(4): 260-8.
15. Buggy D. Can anesthetic management influence surgical wound healing. Lancet. 2000; 356: 355-7.
16. Korat P.S., Kapupara P.P. Local infiltration of the surgical wound with levobupivacaine, ibuprofen, and epinephrine in postoperative pain: An experimental study. Biomed. Pharmacother. 2017; 96: 104-11.
17. Song J., Shibamoto T., Zhang T., Wang M., Kuda Y., Kurata Y. The role of lumbar sympathetic nerves in regulation of blood flow to skeletal muscle during anaphylactic hypotension in anesthetized rats. PLoS One. 2016; 11: e0150882.
18. Gurbet A., Bekar A., Bilgin H., Korfali G., Yilmazlar S., Tercan M. Pre-emptive infiltration of levobupivacaine is superior to at-closure administration in lumbar laminectomy patients. Eur. Spine J. 2008; 17(9): 1237-41.
19. Hernández-Palazón J., Tortosa Serrano J.A., Burguillos López S., Molero Molero E. Infiltration of the surgical wound with local anesthetic for postoperative analgesia in patients operated on for lumbar disc herniation. Comparative study of ropivacaine and bupivacaine. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48(1): 17-20. (in Spanish)
20. Woolf C., Chong W.S. Preemptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. Anesth. Analg. 1993; 77: 362-79.
21. Cook V.L., Jones Shults J., McDowell M, Campbell N.B., Davis J.L., Blikslager A.T. Attenuation of ischaemic injury in the equine jejunum by administration of systemic lidocaine. Equine Vet. J. 2008; 40: 353-7.
22. Kim K.T., Cho D.C., Sung J.K., Kim Y.B., Kang H., Song K.S., et al. Intraoperative systemic infusion of lidocaine reduces postoperative pain after lumbar surgery: a double-blinded, randomized, placebo-controlled clinical trial. Spine J. 2014; 14(8): 1559-66.
23. Kirillova I., Teliban A., Gorodetskaya N., Grossmann L., Bartsch F., Rausch V.H., et al. Effect of local and intravenous lidocaine on ongoing activity in injured afferent nerve fibers. Pain. 2011; 152: 1562-71.
24. Vigneault L., Turgeon A.F., Côté D., Lauzier F., Zarychanski R., Moore L., et al. Perioperative intravenous lidocaine infusion for postoperative pain control: a meta-analysis of randomized controlled trials. Can. J. Anaesth. 2011; 58: 22-37.
25. Babaev M.A., Zyuleva T.P., Bugaenko D.V., Shchekina A.E., Che-purnyak E.Yu. Risk factors and predictors of pulmonary dysfunction in surgical patients. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60(4): 14-5. (in Russian)
26. Polupan A.A., Birg T.M., Oshorov A.V., Savin I.A. Correction of arterial hypertension in the postoperative period in patients with neurosur-gical patients. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2017; 62(3): 190-4. (in Russian)
27. Stoelting R.K., Miller R.D. Acute postoperative pain management. In: Stoelting R.K., Miller R.D., eds. Basics of Anesthesia. New York: Churchill Livingstone; 1994: 443-51.
28. Dowling R., Thielmeier K., Ghaly A., Barber D., Boice T., Dine A. Improved pain control after cardiac surgery: results of a randomized, double-blind, clinical trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 126(5): 1271-8.
29. Miu M., Royer C., Gaillat C., Schaup B., Menegaux F., Langeron O., et al. Lack of Analgesic Effect Induced by Ropivacaine Wound Infiltration in Thyroid Surgery: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Anesth. Analg. 2016; 122(2): 559-64.
30. Xin Y., Hong Y., Yong L.Z. Efficacy of postoperative continuous wound infiltration with local anesthesia after open hepatectomy. Clin. J. Pain. 2014; 30(7): 571-6.
31. Swennen C., Bredin S., Eap C., Mensa C., Ohl X., Girard V. Local infiltration analgesia with ropivacaine in acute fracture of thoracolumbar junction surgery. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2017; 103(2): 291-4.
32. Affas F. Local infiltration analgesia in knee and hip arthroplasty efficacy and safety. Scand. J. Pain. 2016; 13: 59-66.
33. Lee B., Kim K., Ahn S., Shin H.J., Suh D.H., No J.H., et al. Continuous wound infiltration system for postoperative pain management in gynecologic oncology patients. Arch. Gynecol. Obstet. 2017; 295(5): 1219-26.
34. Glasser R.S., Knego R.S., Delashaw J.B., Fessler R.G. The perioperative use of corticosteroids and bupivacaine in the management of lumbar disc disease. J. Neurosurg. 1993; 78: 383-7.
35. Nelson D.A. Intraspinal therapy using methylprednisolone acetate: twenty three years of clinical controversy. Spine. 1993; 18: 278-286.
36. Mirzai H., Tekin I., Alincak H. Perioperative use of corticosteroid and bupivacaine combination in lumbar disc surgery. Spine 2002; 27: 343-6.
37. Bianconi M., Ferraro L., Ricci R., Zanoli G., Antonelli T., Giulia B., et al. The pharmacokinetics and efficacy of ropivacaine continuous wound instillation after spine fusion Surgery. Anesth. Analg. 2004; 98(1): 166-72.
38. Xu B., Ren L., Tu W., Wu Z., Ai F., Zhou D., et al. Continuous wound infusion of ropivacaine for the control of pain after thoracolumbar spinal surgery: a randomized clinical trial. Eur. Spine J. 2017; 26(3): 825-31.
39. Sorokin E.P., Ponomarev S.V., Shilyaeva E.V., Bel'skikh E.A., Gritsan A.I. Prognostic significance of changes in blood glucose level in patients with thoracoabdominal trauma. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2016; 61(4): 293-6. (in Russian)
40. Lorens S., Hata N., Handra R. Neurochemical endocrine and immunological respouses to stress in young and old fischer 344 male rats. Neurobiol. Aging. 2000; 11(2): 139-50.
Поступила 01.11.2017
Принята к печати 26.12.2017
26
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(1)
