CC BY
45
© ДУНАЕВСКАЯ С.С., ВИННИК Ю.С., ДЯБКИН Е.В.
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ НЕОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА
С. С. Дунаевская, Ю.С.Винник, Е.В.Дябкин Красноярская государственная медицинская академия им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра общей хирургии,
зав. - д.м.н., проф. Ю.С. Винник.
Резюме. Проведён ретроспективный анализ 218 историй болезни пациентов с механической желтухой неопухолевого генеза за период с 2003 по 2007 г.г., находящихся на стационарном лечении в первом хирургическом отделении НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск и первом хирургическом отделении Городской клинической больнице, для сравнительной оценки экономической эффективности по показателю продолжительности госпитализации и стоимости пребывания больного в стационаре. Проведён сравнительный анализ полученных данных по двум стационарам и литературным источникам.
Ключевые слова: механическая желтуха, холангиолитиаз,
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография, эндоскопическая паппилосфинктеротомия, ретроспективный анализ, экономическая эффективность.
Одной из самых сложных проблем неотложной хирургии является лечение больных с нарушениями желчеоттока различной этиологии. Основным проявлением этих заболеваний является механическая желтуха, возникающая вследствие обструкции желчных протоков [3,5]. Наиболее частыми причинами механической желтухи являются холедохолитиаз, опухолевые поражения органов панкреатобилиарной зоны, рубцовые стриктуры гепатохоледоха [1].
Последнее десятилетие характеризовалось значительным ростом числа больных, страдающих желчнокаменной болезнью [2,7]. Естественно, увеличилось (до 80%) и количество больных с осложненными формами
желчнокаменной болезни в виде механической желтухи [9].
В настоящее время актуальными являются исследования, направленные на совершенствование системы управления качеством медицинской помощи, в том числе и в хирургической службе, что обусловлено прежде всего сохраняющимися отрицательными тенденциями, а именно: невысокое качество медицинской помощи в целом, наличие дефектов в предоставлении лечебнодиагностического процесса, низкий уровень внедрения ресурсосберегающих технологий [11]. Особенно актуальна эта проблема сегодня, при сохраняющемся дефиците финансирования и наличия ограниченных ресурсов системы здравоохранения.
Лечение механической желтухи всегда относилось к актуальным проблемам абдоминальной хирургии [4]. Несмотря на несомненный прогресс в решении этой задачи, оптимальная хирургическая тактика лечения заболеваний внепеченочных желчных протоков, осложненных механической желтухой, до настоящего времени не определена и активно обсуждается в научной печати [6].
На этапе оказания экстренной помощи вне зависимости от причины обструкции основной задачей лечения является декомпрессия билиарного тракта [8]. В течение многих десятилетий основным способом декомпрессии было экстренное хирургическое вмешательство [10]. Однако операции, выполняемые на высоте желтухи и печеночной недостаточности, особенно у пациентов пожилого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, сопровождаются большим числом осложнений и высокой летальностью [12]. В связи с этим на сегодняшний день уже ни у кого не вызывает сомнений необходимость применения для экстренного разрешения желтухи щадящих, малоинвазивных вмешательств, обеспечивающих декомпрессию билиарного тракта [5]. В последнее время для восстановления желчеоттока у пациентов с механической желтухой все более активно применяются эндоскопические транспапиллярные методы: папиллосфинктеротомия, назобилиарное
дренирование, механическая литотрипсия, баллонная гидродилатация,
стентирование гепатикохоледоха. Эти вмешательства, ликвидируя желтуху и холангит, не только позволяют подготовить больного к хирургическому вмешательству и выполнить его в плановом порядке, но и во многих случаях могут стать альтернативой оперативному лечению [6].
Поэтому целью нашего исследования явилось: провести анализ
структуры заболеваемости механической желтухой неопухолевого генеза за 2003-2007 год по данным первого хирургического отделения Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск и первого хирургического отделения Городской клинической больницы.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный обзор 218 историй болезни больных с диагнозом механическая желтуха неопухолевого генеза за период с 2003 по 2007 г.г., находящихся на стационарном лечении в хирургических отделениях Дорожной (I группа) и Городской (II группа) клинических больницах. Из исследования были исключены больные с объемными образованиями ворот печени, головки поджелудочной железы, паразитарными заболеваниями печени. Диагноз ставился на основании жалоб, анамнеза, клиниколабораторных данных, результатов осмотра и ультразвукового исследования. Все больные получали традиционную терапию (спазмолитики, антибиотики, гемостатики, кровезаменители дезинтоксикационного ряда).
Полученный в исследованиях материал был обработан методами статистического анализа, используемыми в биологии и медицине и описанными в руководствах М.В.Славина (1989) и Г.Ф.Лакина (1990). Для всех данных определялись среднее арифметическое значение (X), ошибка среднего арифметического (х). Оценка достоверности различий средних проводилась с использованием параметрических методов статистического анализа - критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Общее количество поступивших в Дорожную клиническую больницу с диагнозом механическая желтуха за период с 2003 по 2007 годы составило 71
больной. Наибольшее количество больных было в 2006 году и составило 26,8% от их общего количества, а наименьшее в 2007 - 8,5%. В Городскую клиническую больницу за этот период поступило 147 больных. Наибольшее их количество было в 2004 году и составило 22,5% от общего количества поступивших, а наименьшее в 2007 - 17,7%, что статистически достоверно (р>0,01) (табл. 1).
По данным Г.В. Балашова [3], в хирургическую клинику Запорожского института усовершенствования врачей за один год было госпитализировано 531 больной с обтурационной желтухой.
В Дорожной клинической больнице распределение больных по половому признаку показало, что женщины составили 69%, а мужчины - 31%. Соотношение мужчин и женщин составило 1:2,2.
В Городской клинической больнице на долю женщин приходилось 66% случаев заболевания, а мужчин - 34%. Соотношение женщин и мужчин составило 1,9:1,0. По данному показателю значимых различий не выявлено.
В исследовании М.Д.Ханевича и соавт. [9] установлено, что на женщин приходится 60%, а на мужчин - 40%. По данным Р.Б.Мумладзе и соавт. [7], среди наблюдавшихся больных женщин было 72,6%, мужчин - 27,4%. Г.В.Балашов [3] отмечает, что с механической желтухой было женщин 67%, а мужчин - 33%. В.М.Буянов и соавт. [4] обнаружили соотношение женщин и мужчин - 1,6:1,0.
Возраст большинства больных с механической желтухой колебался от 18 до 80 лет. По данным Дорожной клинической больницы, в исследуемый нами период наибольшее количество больных приходится на возраст 66 лет и более (95,7%), меньше всего их было в возрасте от 17 до 36 (2,8%). (табл. 1)
В Городской клинической больнице наибольшее количество больных также приходится на возраст 66 лет и более (59,2%), меньшее - от 17 до 36 (8,8%). По данному показателю статистически достоверных различий среди двух больниц не выявлено.
По данным Р.Б.Мумладзе и соавт. [7], возраст больных колебался от 23
до 91 года, при этом в возрасте 60 и более было наибольшее число (58%). В исследовании М. Д. Ханевича и соавт. [9] возраст больных колебался в пределах от 20 до 93 лет, однако в возрасте 60 лет и старше было 77,1%.
Успех в лечении и наиболее благоприятный прогноз во многом зависит от своевременности оказания помощи больному. Поэтому мы уделили внимание такому фактору как срок поступления больного в стационар от начала заболевания. По данным Дорожной клинической больницы, максимальное количество больных - 83,1% поступили в стационар более 24 часов спустя от начала заболевания, до 24 часов - 11,3% и до 6 часов - 5,6%. На базе Городской клинической больницы получены следующие данные, максимальное количество больных - 48,3% поступили в стационар также спустя 24 часа от начала заболевания, ранее 24 часов - 38,8% и в период до 6 часов - 12,9%.
По сезонности заболевания выявлены следующие различия. В процессе нашего исследования чётко определялся высокий уровень поступления больных с механической желтухой в зимнее время, как в Дорожную, так и в Городскую клинические больницы. Особенно в этом плане выделились 2003 и 2006 годы, на долю которых в Дорожной пришлось 43,8% и 48% соответственно поступивших больных, а в Городской клинической больнице -41,9% и 44,8% соответственно. По данному показателю статистически достоверных различий не установлено.
В литературных источниках нами не было найдено данных по сезонности поступления больных в стационар с данной патологией.
В последние годы в лечение холедохолитиаза наряду с открытыми методами успешно применяются эндоскопические вмешательства, в частности, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) и эндоскопическая паппилосфинктеротомия (ЭПСТ), выполняемые под ультразвуковым и рентгенотелевизионным контролем.
Следует отметить, что у многих больных ЭРХПГ + ЭПСТ является единственно возможным методом лечения. Помимо этого, данное
вмешательство позволяет решить вопросы дифференциальной диагностики желтух, и определить возможность проведения радикальных операций.
С 2003 по 2007 год в первом хирургическом отделении Дорожной клинической больницы с диагнозом механическая желтуха было прооперировано 70 больных, из которых 61,4% (43) были прооперированы открытым методом (лапаротомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха; при непроходимости желчных путей наложение билиодигистивного анастамоза) и 38,6% (27) были выполнены эндоскопические вмешательства (ЭРХПГ + ЭПСТ).
За исследуемый период времени в Городской клинической больнице были прооперированы все больные, находящиеся в стационаре с данной патологией, из которых 76,2% (112) были прооперированы открытым методом (лапаротомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха; при непроходимости желчных путей - наложение билиодигистивного анастамоза) и 23,8% (35) были выполнены эндоскопические вмешательства (ЭРХПГ + ЭПСТ). По данному показателю статистически достоверных различий выявлено не было (р<0,01).
Экономическая оценка эффективности лечения может быть выражена как в денежном эквиваленте, так и в других, приемлемых, единицах, таких как показатель частоты послеоперационных осложнений, продолжительность послеоперационной госпитализации, сроки временной нетрудоспособности и др. Эти показатели относятся к важным критериям эффективности лечения, их оценка является неотъемлемым компонентом при проведении сравнения двух различных способов оперативных вмешательств по лечению одного заболевания.
Медико-экономические стандарты (МЭС) в Дорожной и Городской клинических больницах представлены в таблице 2.
Средний койко-день пребывания больного с механической желтухой в Дорожной клинической больнице колебался от 20,6±0,6 до 28,1±0,5, а в Городской - от 20,3±0,7 до 32,7±0,9.
Сроки пребывания больных в стационаре после операции при применении различных методик существенно отличались. Средний послеоперационный койко-день после наложения билиодигистивного анастамоза или дренирования холедоха в Дорожной клинической больнице составил 35,14±1,5, в Городской - 35,79±1,7. Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных после эндоскопических вмешательств в Дорожной клинической больнице составила 7,08±0,5 дня, а в Городской -8,01±0,7, что статистически достоверно значимых различий не отмечено (р<0,01).
Для оценки экономической эффективности различных способов оперативного пособия были рассчитаны прямые медицинские расходы: стоимость операции, оплата послеоперационного койко-дня. В расчет стоимости операции включили: стоимость анестезии, расходы на амортизацию оборудования, оплату труда персонала и стоимости расходных материалов.
Стоимость ЭРХПГ, по данным НУЗ Дорожной клинической больницы, на ст. Красноярск составляет 1637 рублей. Стоимость ЭПСТ - 1903 рубля, одномоментное выполнение ЭРХПГ и ЭПСТ - 3540 рублей.
Пребывание больных в Дорожной клинической больнице составляет без полиса Обязательного медицинского страхования (ОМС) - 1426 рублей/койко-день, с полисом ОМС - 746 рублей, одноместная палата - 1798 рублей.
Таким образом, общая стоимость лечения больных с полисом ОМС с механической желтухой неопухолевого генеза при выполнении операции из традиционного доступа составила 26110 руб., а эндоскопических методик -8762 руб.
Согласно МЭС Городской клинической больницы, общая стоимость лечения больных с полисом ОМС с диагнозом механическая желтуха неопухолевого генеза при выполнении операции из традиционного доступа составила 16403 руб., а эндоскопических методик - 8350 руб.
Открытые операции оказываются наиболее затратными и характеризуется наименьшей клинической эффективностью (максимальная частота осложне-
ний). Эндоскопические методики характеризуются высокой клинической эффективностью, частота осложнений минимальна, однако их применение возможно не во всех клинических случаях.
В Дорожной клинической больнице в 2007 году от данной патологии послеоперационной летальности не было. Минимальная послеоперационная летальность от данного заболевания составила в 2003 году - 6,6% (1 больной), максимальная в 2004 - 40% (6). Причинами смерти больных явилось следующее: наибольшее количество погибло в результате развития печёночной недостаточности (46,7%). В 33,3% случаев причиной смерти стало развитие двусторонней пневмонии. Оставшиеся 20% летальных исходов приходится на сочетание двусторонней пневмонии и несостоятельности холедоходуаденоанастомоза.
В Городской клинической больнице в 2007 году от данной патологии также послеоперационной летальности не было. В 2003, 2004 и 2006 годах в послеоперационном периоде погибло одинаковое количество больных, по 2 за один вышеуказанный год, что составило 22,2% послеоперационной летальности за год. В 2005 году послеоперационная летальность от данной патологии составила 33,4% (3) от всех умерших больных с диагнозом механическая желтуха неопухолевого генеза. По данному показателю также не было установлено достоверных различий. На основании патологоанатомических вскрытий, причинами смерти больных явились те же патологические процессы, что и в Дорожной клинической больнице: печёночная недостаточность, двусторонняя пневмония, несостоятельность холедоходуаденоанастомоза и их сочетания.
По данным М.Д. Ханевича и соавт. [9], послеоперационная летальность при механической желтухи достигает 4-23%. В исследованиях А.Н. Токина и соавт. [8] послеоперационная летальность при данном заболевании составляет от 13 до 60%. При этом острая печеночная недостаточность осложнила течение послеоперационного периода в 9,4% случаев и явилась причиной летальных исходов - в 4,3%, острый панкреатит - соответственно в 1,7% и в 4,3%. В
исследованиях Р.Б. Мумладзе и соавт. [7] наиболее частой причиной смерти являлась нарастающая печёночная недостаточность.
Таким образом, по данным первого хирургического отделения Дорожной клинической больницы и первого хирургического отделения Городской клинической больницы в период с 2003 по 2007 годы возросло количество больных с механической желтухой. При этом 2/3 больных составляли женщины, из них в возрасте 60 лет и более - 90%. При обзоре литературных данных обращает на себя внимание большой интерес к проблеме механической желтухи. Полученные нами данные пола, возраста, причин смерти соотносимы с литературными критериями. Экономически более эффективными являются эндоскопические методы хирургического лечения механической желтухи, но существуют клинические ограничения их применения.
ANALYSIS OF TREATMENT EFFECTIVENESS OF PATIENTS WITH MECHANICAL JAUNDICE OF NONNEOPLASTIC GENESIS S.S. Duynaevskaya, YU.S. Vinnik, E.V. Dyabkin Krasnoyarsk state medical academy named in honour of V.F. Vojno-Yasenetskij
Retrospective analysis of 218 case histories of patients with mechanical jaundice of nonneoplastic genesis in the period from 2003 to 2007 was done. These patients were on the in-patient treatment (Krasnoyarsk station railway hospital (the first surgical department) and city clinical hospital (the first surgical department)). The comparative evaluations of economic effectiveness in according with duration of hospitalization and costs were revealed. The comparative analysis of data (two hospitals and literature sources) is available in the article.
Литература
1. Алтыев Б.К, Назыров Ф.Г., Ваккасов М.Х. и др. Комплексное лечение гнойного холангита у больных неопухолевой обструкции внепеченочных желчных протоков // Анн. хирургич. гепатологии. - 2003. - Т. 3, № 3. - С. 30.
2. Балалыкин А. С. ЭРПХГ, ЭПТ и чреспапиллярные операции - успехи и проблемы: сб. тез. 3-го Моск. межд. конгр. по эндоскоп. хирургии. - М., 2005. -С. 22 - 24.
3. Балашов Г.В. Современные методы диагностики и лечения механической желтухи // Клиническая хирургия. - 2003. - № 4. - С. 30-32.
4. Буянов В.М., Егиев В.Н., Рудакова М.Н. Хирургическая тактика при кистах общего желчного протока // Анн. хирургии. - 2004. - № 5. - С. 90-93.
5. Данович А.Э., Рычагов Г.П., Назаренко П.М. Роль ЭРПХГ в диагностическом алгоритме заболеваний панкреатобилиарной системы // Анн. хирургич. гепатологии. - 2004. - Т. 3, № 3. - С. 55 - 56.
6. Луцевич Э.В., Мешков В.М., Семенов М.В. и др. Эндохирургические вмешательства у больных холедохолитиазом // Анн. хирургич. гепатологии. -2006. - Т. 3, № 3. - С. 81.
7. Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Эминов М.З. и др. // Анн. хирургии. -2004. - № 4. - С. 41-45.
8. Токин А.Н., Чистяков А.А., Никитин В.А. и др. Холедохолитаз. Диагностика и лечение: матер. 4-го Моск. межд. конгр. по эндоскопич. хирургии. - М, 2006. - С. 319 - 320.
9. Ханевич М. Д., Грабовый А.М. // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатолог. и колопроктологии. - 2005. - № 3. - С. 57-61.
10. Hishaw D.B. Acute Obstructive Suppurative Cholangitis // Surg. Clin. N. Amer. - 1997. - Vol. 53, № 5. - Р. 1089 - 1095.
11. Kinoshita H., Hirohashi K., Igawa S. et al. Cholangitis // World I. Surg. -1999. - Vol. 8, № 6. - Р. 963
Таблица І
Данные ретроспективного анализа показателей среднего койко-дня и
летальности больных механической желтухой
Примечание: * - р>0,01 Различия результатов достоверны.
Таблица № 2
Медико-экономические стандарты (по данным Дорожной и Городской клинических больниц)
Таблица 1
Данные ретроспективного анализа показателей среднего койко-дня и летальности больных механической желтухой
Год Показатели двух лечебных учреждений
Всего больных Средний койко-день Летальность
I II I II I II
п % п % п % п %
2003 16 22,5 31 21,1* 27,9±0,8 29,1±1,1 1 6,6 2 22,2
2004 15 21,1 33 22,5* 28,1±1,0 25,5±0,4 6 40,0 2 22,2*
2005 15 21,1 28 19,1* 28±0,8 28,3±0,9 2 13,2 3 33,4
2006 19 26,8 29 19,7* 20,6±0,5 24,1±0,5 5 33,3 2 22,2*
2007 6 8,5 26 17,7* 24,5±0,7 28,5±0,8 0 0 0 0
Примечание: * - р>0,01 Различия результатов достоверны.
Таблица № 2
Медико-экономические стандарты (по данным Дорожной и Городской клинических больниц)
Заболевание Койко-день
I II
Камни желчевыводящих путей без холангита или холецистита, оперативное лечение (ЭРХПГ+ЭПСТ) 18 9
Камни желчевыводящих путей, оперативное лечение (лапаротомия, холедохолитотомия) 25 18
Холедохолитиаз, желчный свищ, реконструктивные операции 38 37
