CC BY
23
© Коллектив авторов, 2017 УДК 616.833.2-073.756.8:681.31
Яскевич В.В. 1, Бусел А.В. 2, Марочков А.В.3
АНАЛИЗ ДАННЫХ МРТ О РАСПОЛОЖЕНИИ И РАЗМЕРАХ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ В ВЕРХНЕГРУДНОМ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОМ ПРОСТРАНСТВЕ
1УЗ «Бобруйский межрайонный онкологический диспансер», 213825, Бобруйск, Республика Беларусь; 2УЗ «Бобруйская центральная больница», 213810, Бобруйск, Республика Беларусь;
3 УЗ «Могилёвская областная больница», 212026, Могилёв, Республика Беларусь
Было произведено ретроспективное изучение Т2-взвешенных МРТ-изображений грудного отдела позвоночника на уровнях с Th1 до Th6, выполненных у 30 женщин. Было изучено 956 МРТ-изображений. Уменьшение расстояний от поверхности кожи до дорзальной поверхности поперечного отростка позвонка, до нерва и плевры было в каудальном направлении. Расстояние от поверхности кожи до дорзальной поверхности поперечных отростков позвонков было: на уровене Th1 - 50,8 (43,8; 57,4) мм слева и 53,6 (45,7; 59,8) мм справа; на уровне Th6 - 30,8 (25,4; 35,2) мм слева и 29,1 (25,1; 36,7) мм справа. Наибольший диаметр нерва был на уровне Th1 - 1,96±0,17 мм. Наименьший диаметр нерва был на уровне Th3 - 1,52±0,20 мм. Уменьшение расстояния от кожи до нерва и плевры от Th1 до Th6 происходит за счет уменьшения расстояния от кожи до поперечного отростка. Расстояние от дорзальной поверхности поперечного отростка позвонка до нерва, и от нерва до плевры является постоянным на уровнях с Th1 по Th6. Следует учитывать клинико-анатомические особенности и размеры спинномозговых нервов в верхнегрудном отделе позвоночника при проведении грудной ПВБ.
Ключевые слова: спинномозговые нервы, паравертебральное пространство, магнитно-резонансная томография (МРТ).
Для цитирования: Яскевич В.В., Бусел А.В., Марочков А.В. Анализ данных мрт о расположении и размерах спинномозговых нервов в верхнегрудном паравертебральном пространстве. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2017; 11 (4): 262-269. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1993-6508-2017-11-4-262-269
Для корреспонденции: Яскевич Валерий Викторович, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации УЗ «Бобруйский межрайонный онкологический диспансер», 213825, Бобруйск, Республика Беларусь; e-mail: varera@tut.by
Yaskevich V. V.1, Busel A.V.2, Marochkov A. V.3
ANALYSIS OF MRI DATA ON THE LOCATION AND SIZE OF SPINAL NERVES IN THE PARAVERTEBRAL SPACE OF HIGH THORACIC LEVEL
Bobruisk interdistrict oncology dispensary, 213825, Bobruisk, Republic of Belarus;
2Bobruisk Central hospital, 213810, Bobruisk, Republic of Belarus;
3Mogilev regional hospital, 212026, Mogilev, Republic of Belarus
Summary. A retrospective study of T2-weighted MRI images of the thoracic spine at the levels of Th1 to Th6, which was performed in 30 women. 956 MRI images were studied. Reduction of distances from the skin surface to the dorsal surface of the transverse process of the vertebrae to the nerve and the pleura was in the caudal direction. The distance from the surface of the skin to the dorsal surface of the transverse processes of the vertebrae was, the level of Th1 - 50,8 mm (43,8; 57,4) mm on the left and 53,6 (45,7; 59,8) mm on the right; at the level of Th6 - 30,8 (25,4; 35,2) and 29.1 mm on the left (25,1; 36,7) mm on the right. The largest diameter of the nerve was at the level of Th1 - 1,96±0,17 mm. the smallest diameter of the nerve was at the level of Th3 - of 1,52±0,20 mm. Reducing of the distance from skin to nerve and pleura from Th1 to Th6 is due to the decrease in the distance from skin to transverse process. Distance from the dorsal surface of the transverse process of the vertebrae to nerve and from nerve to the pleura is constant on the levels of Th1 to Th6. Clinical and anatomical characteristics and dimensions of spinal nerves in high thoracic level spine should be considered when performing thoracic PVB.
Keywords: spinal nerves; paravertebral space; magnetic resonance imaging (MRI).
For citation: Yaskevich V. V., Busel A.V., Marochkov A. V. Analysis of MRI data on the location and size of spinal nerves in the paravertebral space of high thoracic level. Regionarnaya аnesteziya i lechenie ostroy boli (Regional Anesthesia and Acute Pain Management, Russian journal). 2017; 11 (4): 262-269 (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1993-6508-2017-11-4-262-269.
For correspondence: Yaskevich Valery Victorovich, anesthesiologist of Department of anesthesiology and intensive care UZ «Bobruisk interdistrict oncology dispensary», 213825, Bobruisk, Republic of Belarus. E-mail: varera@tut.by . Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 15 October 2017 Accepted 11 November 2017
2621
Введение. Для анестезиологического обеспечения операций на грудной клетке и молочной железе все чаще применяют грудную паравертебральную блокаду (ПВБ) [1]. Известно, что применение грудной ПВБ дает непредсказуемый эффект по степени выраженности и распространенности сенсорного блока, даже при стандартизированной методике проведения ПВБ с ультразвуковым контролем [2]. Кроме того, выявлено, что при использовании одноинъекционной техники ПВБ, введение 20 мл местного анестетика (МА) сопровождается распространением МА за пределы паравертебрального пространства в 40% случаев [2]. МА при данной технике ПВБ может распространяться в эпидуральное пространство, в межреберное пространство и на контрлатеральную сторону.
Имеющиеся работы доказали, что одноинъек-ционная техника ПВБ болюсом МА в объеме 20-30 мл МА, вызывая непредсказуемый эффект сенсорной блокады, также повышает концентрацию МА в крови до значений, проявляющихся симптомами токсичности со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем различной степени тяжести [3]. Нежелательные системные эффекты также зависят от физико-химических и фармакоки-нетических свойств, применяемых МА [4,5].
В настоящее время, на наш взгляд, перспективно использование только многоинъекционной техники грудной ПВБ. Однако, и многоинъекционная техника ПВБ сопровождается использованием высоких доз и больших объемов МА, достигающих 5 мл МА на один спинномозговой нерв [6].
Однако анализ литературы по применению многоинъекционной техники грудной ПВБ показал, что при повышении предсказуемости результатов, сохраняется вероятность системных токсических эффектов МА, а также непредсказуемость распространения МА из паравертебрального пространства в эпидуральное пространство [7]. Имеются единичные исследования, которые для ПВБ указывают использование МА с уменьшением объема до 3-4 мл для блокады одного грудного сегмента [8].
В этой связи, нам представляется рациональным изучить размеры спинномозговых нервов в верхнегрудном паравертебральном пространстве и определить возможность уменьшения количества МА, необходимого для эффективной блокады одного спинномозгового нерва в паравертебральном пространстве верхнегрудного отдела позвоночника.
Цель исследования. Изучить особенности расположения спинномозговых нервов в параверте-бральном пространстве на верхнегрудном уровне позвоночника путем анализа данных магнитно-резонансной томографии и обосновать возможность применения минимально эффективных и безопасных доз МА для грудной ПВБ.
Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli Volume 11 № 4 2017 DOI: http://dx.doi.org/10.188.21/1993-6508-2017-11-4-262-269 Original articles
Материалы и методы
Нами был проведен ретроспективный анализ базы данных МРТ-исследований кабинета МРТ. Было произведено ретроспективное изучение Т2-взвешенных изображений грудного отдела позвоночника на уровнях с Th1 до Th6 выполненных у 30 женщин.
Критерии включения: женский пол, возраст от 18 до 85 лет.
Критерии исключения: МРТ-изображения с артефактами, затрудняющими детальную визуализацию, анатомические аномалии грудного отдела позвоночника, травмы грудного отдела позвоночника, оперативные вмешательства на уровне грудного отдела позвоночника, заболевания периферической нервной системы, приводящие к изменению размеров спинномозговых нервов (воспалительные заболевания периферической нервной системы, неопластические процессы).
Характеристика пациенток представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациенток.
№ п/п Возраст, лет Рост, см Масса тела, кг ИМТ, кг/м2
1 30 160 55 21,5
2 71 164 94 34,9
3 58 174 72 23,8
4 24 158 52 20,8
5 26 162 58 22,1
6 35 156 55 22,6
7 56 158 76 30,4
8 63 168 83 29,4
9 68 168 78 27,6
10 59 158 58 23,2
11 44 160 66 25,8
12 64 163 80 30,1
13 59 164 58 21,6
14 59 152 48 20,8
15 44 150 75 33,3
16 24 171 52 17,8
17 46 163 63 23,7
18 61 155 68 28,3
19 79 152 67 29,0
20 82 150 50 22,2
21 43 163 65 24,5
22 25 148 50 22,8
23 41 160 52 20,3
24 60 163 75 28,2
25 27 163 50 18,8
26 59 170 81 28,0
27 33 170 63 21,8
28 70 150 74 32,9
29 42 164 83 30,9
30 60 174 100 33,0
M±SD 50,4±17,0 161,0±7,3 66,7±13,9 25,7±4,8
Магнитно-резонансную томографию выполняли на высокопольном томографе «GE 1,5Т Signa HDxt» (GE Medical Sistems LLS, USA). Сканирование проводили в положении пациента лежа на спине, с получением Т2-взвешенных изображений в аксиальной, фронтальной и сагиттальной проекциях, толщина среза - 1 мм, расстояния между срезами -3 мм. Всего было изучено 956 МРТ-изображений. Из них, в аксиальной плоскости было изучено 776 изображений, в сагиттальной плоскости -180 МРТ-изображений.
Обработку и измерение проводили пакетом программного обеспечения, прилагаемым к «GE 1,5Т
Signa HDxt», Adwantage Workststion 4.4 Software (Copyright (C) 2006-2009 General Electric Company, USA)
Были выполнены измерения расстояний от поверхности кожи (О) пациентов до дорзальной поверхности поперечных отростков позвонков (А), спинномозговых нервов (В) и плевры (С) в паравер-тебральном пространстве. Измерения изучаемых расстояний производили на МРТ-изображениях на расстоянии от 22 до 28 мм с обеих сторон от условной срединной линии, проведенной через остистые отростки позвонков, в аксиальной и сагиттальной плоскостях (рис. 1).
SP: 44.8mm ST: 3.Dmm 512x512 W: 1646 С: 823
22-2S мм
fPH]
10.04.2017
SerDate.1D.D4.2Q17 SerTíme. 18:39:32 Signa HDxt Bobruisk Central Hospital t,
Series 4 Image 12
[A|
SP: -23.5mm ST: 3.0mm 512x512 W: 2543 0: 1271
22.02.2017 22845
I SerDäte.22.Q2.2G17 I SerTime. 10:09:25 f Signa HDxt
ruisk Central Hospital/..
1D
париетальная и висцеральная плевра симпатический
внутригрудная фасция
межрёберные мышцы
поперечный отросток
межрёберные мышцы
поперечно-рёберная медиальная связка
Рис. 1. Т2-взвешенные МРТ-изображения грудного отдела позвоночника и схематическое изображение с указанными точками измерения (пояснение в тексте). 1А и 1В - в аксиальной плоскости, 1С - в сагиттальной плоскости, Ш - схематичное изображение в аксиальной плоскости.
2641
Измерение размеров поперечных срезов нервов выполняли на МРТ-срезах грудного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости, с наиболее четкой визуализацией поперечного среза нерва. МРТ-изображения для измерения выбирали в интервале от 22 до 28 мм с обеих сторон от условной срединной линии, проведенной через остистые отростки позвонков. Измеряли наибольший поперечный размер среза нерва (d:) и перпендикулярный ему размер среза (d2) в сагиттальной плоскости.
Длину окружности нерва рассчитывали по формуле Рамануджана:
L = п [3 (a + Ь) _ V (3a + Ь) (a + 3b)] [9];
площадь поперечного сечения нерва рассчитывали по формуле:
S = nab [9].
В обеих формулах: a - максимальный радиус, b -радиус, перпендикулярный максимальному. Для нахождения радиусов делили измеренные диаметры на 2, так a=dJ2, b=d2/2.
Полученные данные были обработаны с применением параметрических и непараметрических методов статистики. Статистическую обработку проводили с помощью программы Statistica 10.0 (StatSoft, Inc. 2011) и LibreOffice версия: 5.0.
Для оценки нормальности распределения выборок использовали критерий Шапиро-Уилка. При нормальном распределении рассчитывали среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD). При распределении, отличном от нормального, рассчитывали медиану (Ме), 25-й и 75-й про-центили. Для проверки гипотезы о достоверности различия между группами рассчитывали критерий Вилкоксона для зависимых выборок при сравнении двух групп и критерий Фридмана при сравнении трех групп и более. Для сравнения двух независимых групп использовали критерий Манна-Уитни,
для трех и более независимых групп применяли критерий Краскела-Уоллиса. Корреляционный анализ включал расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия между группами считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
Возраст женщин составил от 24 до 82 лет (50,4±17,0); рост составил 161,0±7,3 см; масса тела - 66,7±13,9 кг; индекс массы тела (ИМТ) - 25,7±4,8 кг/м2.
В табл. 2 представлены полученные результаты измерений расстояний от поверхности кожи до дор-зальной поверхности поперечного отростка позвонка (О-А), от поверхности кожи до нерва (О-В), от поверхности кожи до плевры (О-С) справа и слева.
Как видно из табл. 2, имеет место уменьшение расстояний от поверхности кожи до дорзальной поверхности поперечного отростка позвонка, до нерва и плевры от краниального в каудальном направлении с обеих сторон. Изменение расстояния О-А наблюдалось от 50,8 (43,8; 57,4) мм на уровне до 30,8 (25,4; 35,2) мм на уровне ^6 слева. Справа изменение этого расстояния было от 53,6 (45,7; 59,8) мм ("Ш) до 29,1 (25,1; 36,7) мм (^6).
Следует отметить, что у 7 женщин плевральная полость не достигала уровня с обеих сторон, еще у 2 женщин плевральная полость не достигала уровня только с левой стороны грудной клетки. Были выявлены статистически значимые различия между расстояниями от поверхности кожи до поперечного отростка позвонка справа и слева на уровнях ^2, ^3 и ^4. На уровне ^1, ^5 и ^6 статистически значимых различий между правой и левой стороной выявлено не было.
Нами были рассчитаны расстояния между дор-зальной поверхностью поперечного отростка позвонка и нервом, расстояния между нервом и
Таблица 2. Расстояния от поверхности кожи до дорзальной поверхности поперечного отростка, нерва и плевры на уровнях с по ^6.
Уровень Расстояние О - А1, мм Расстояние О - В2, мм Расстояние О - С3, мм
слева справа критерий Вилкоксона слева справа слева справа
50,8 (43,8; 57,4) 53,6 (45,7; 59,8) p=0,079 62,0 (52,1; 67,0) 62,2 (52,3; 68,0) 71,0 (60,0; 76,2) 70,0 (60,0; 77,6)
Th2 43,8 (38,1; 50,3) 45,8 (39,6; 51,6) p=0,016 55,9 (45,5; 61,0) 55,7 (45,0; 60,7) 62,6 (52,5; 69,5) 63,0 (52,5; 74,1)
Th3 38,1 (32,8; 43,8) 41,3 (32,5; 45,3) p=0,003 49,3 (42,5; 53,7) 48,6 (42,0; 55,7) 56,3 (50,0; 61,3) 58,1 (47,8; 63,0)
Th4 35,6 (28,5; 38,7) 38,4 (29,6; 40,7) p=0,002 43,5 (39,0; 50,0) 45,7 (38,0; 51,8) 52,0 (47,3; 58,6) 54,3 (45,3; 60,4)
Th5 32,5 (25,5; 36,4) 31,6 (26,0; 38,9) p=0,236 41,1 (36,1; 47,9) 40,0 (36,8; 49,4) 47,6 (43,7; 55,1) 50,7 (43,8; 55,1)
Th6 30,8 (25,4; 35,2) 29,1 (25,1; 36,7) p=0,478 39,8 (33,6; 47,0) 37,8 (33,0; 45,7) 46,3 (42,0;52,5) 47,3 (41,5;53,8)
1 - от поверхности кожи до дорзальной поверхности поперечного отростка позвонка; 2 - от поверхн ости кожи до нерва; 3 - от поверхности кожи до плевры
Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli Volume 11 № 4 2017 DOI: http://dx.doi.org/10.188.21/1993-6508-2017-11-4-262-269
Original articles
Таблица 3. Рассчитанные расстояния между поперечным отростком позвонка, спинномозговым нервом и плеврой.
Уровень Расстояние А - В1, мм Расстояние В - С2, мм Расстояние А - С 3, мм
слева справа Критерий Вилкоксона слева справа Критерий Вилкоксона слева справа Критерий Вилкоксона
7,5 (5,5; 13,5) 8,3 (4,6; 10,8) р=0,309 9,0 (4,7; 12,3) 9,4 (5,6; 11,9) р=0,821 16,5 (12,8; 20,6) 16,8 (14,2; 21,5) р=0,848
8,4 (5,7; 12,3) 7,6 (6,6; 12,0) р=0,254 7,7 (6,0; 10,3) 7,1 (6,0; 11,0) р=0,658 17,0 (14,9; 19,6) 16,8 (13,8; 18,7) р=0,298
^-3 11,4 (6,7; 13,3) 8,1 (5,7; 11,8) р=0,005 8,0 (5,3; 9,5) 7,5 (6,0; 10,8) р=0,517 18,2 (16,0; 20,2) 16,7 (13,8; 19,3) р=0,079
^-4 9,8 (7,1; 13,3) 9,1 (6,7; 11,4) р=0,018 8,2 (6,6; 9,7) 8,7 (7,0; 10,3) р=0,478 18,3 (15,6; 20,8) 17,6 (15,4; 19,0) р=0,339
10,7 (6,1; 12,9) 9,5 (6,4; 11,3) р=0,004 7,0 (5,5; 8,4) 8,6 (6,8; 10,7) р=0,0002 16,4 (14,7; 19,3) 17,7 (16,1; 19,1) р=0,271
^-6 9,4 (7,1; 11,6) 9,4 (5,8; 12,5) р=0,644 6,2 (4,6; 7,5) 8,6 (6,3; 10,5) р=0,008 16,6 (13,5; 18,6) 17,5 (15,9; 19,7) р=0,094
Критерий Фридмана Бг=6,29 р=0,279 Бг=3,94 р=0,558 Бг=6,12 ё£=5 р=0,295 Бг=1,73 ё£=5 р=0,885 Бг=8,95 ё£=5 р=0,111 Бг=2,46 ё£=5 р=0,782
1 - расстояние от дорзальной поверхности поперечного отростка позвонка до нерва; 2 - расстояние от нерва до плевры; 3 - расстояние от дор-зальной поверхности поперечного отростка позвонка до плевры
плеврой, расстояния между дорзальной поверхностью поперечного отростка позвонка и плеврой (табл. 3).
Нами не было выявлено статистически значимых различий этих расстояний как с левой стороны грудной клетки, так и с правой стороны грудной клетки (критерий Фридмана, р>0,05).
На уровне ^3, и ^5 расстояние от дорзаль-ной поверхности поперечного отростка позвонка до нерва слева было больше, чем справа (р<0,05). Расстояние от нерва до плевры было меньше слева, чем справа на уровне ^5 и (р<0,05).
На рисунке 2 представлены значения расстояний: «О-А» - от поверхности кожи (О) до дорзаль-ной поверхности поперечного отростка позвонка (А); «А-В» - от дорзальной поверхности поперечного отростка позвонка до нерва (В); «В-С» - от нерва до париетальной плевры (С).
Изучение размеров спинномозговых нервов дало следующие результаты. На поперечных срезах нервы имели округлую форму ближе к овальной. Измеренные и вычисленные размеры нервов представлены в табл.4.
Как видно из табл. 4 поперечные размеры нервов были неодинаковы. Наибольший поперечный размер были отмечен на уровне ТЬ1 и составил 1,96±0,17 мм. Наименьший поперечный размер был на уровне ТЬ3 - 1,52±0,20 мм. Длинна окружности составляла от 5,15±0,49 мм на уровне ^5, до 5,67±0,48 мм на уровне ^1. Площадь поперечного сечения была наибольшей на уровне - 2,53±0,48 мм2, наименьшие размеры были на уровне ^5 -2,11±0,40 мм2.
Нами не было выявлено связи между длинной окружности нервов и площадью поперечного сечения нервов с возрастом, ростом, массой тела и
50 40 30
Расстояния слева, мм
20 30 40 50
Расстояния справа, мм
Рис. 2. Расстояния между поверхностью кожи и дорзальной поверхностью поперечного отростка позвонка (О-А), дорзальной поверхностью поперечного отростка позвонка и нервом (А-В), нервом и плеврой (В-С) на уровнях с 'Ш-! по 'Ш-б.
2661
80
70
.0
20
10
0
10
.0
70
80
Таблица 4. Размеры нервов в паравертебральном пространстве на уровне с по ^6.
Уровень (количество нервов) Наибольший поперечный размер нерва - мм Перпендикулярный ^ поперечный размер нерва - мм Длинна окружности нерва - Ь, мм Площадь поперечного сечения нерва - 8, мм2
^-1 (15) 1,96 ± 0,17 1,64 ± 0,21 5,67 ± 0,48 2,53 ± 0,48
^-2 (26) 1,78 ± 0,22 1,53 ± 0,20 5,21 ± 0,57 2,15 ± 0,48
^-3 (26) 1,82 ± 0,21 1,52 ± 0,20 5,26 ± 0,52 2,18 ± 0,43
^-4 (28) 1,89 ± 0,22 1,56 ± 0,26 5,44 ± 0,71 2,35 ± 0,67
^-5 (21) 1,75 ± 0,19 1,53 ± 0,15 5,15 ± 0,49 2,11 ± 0,40
^-6 (22) 1,79 ± 0,24 1,54 ± 0,18 5,24 ± 0,58 2,18 ± 0,49
ИМТ женщин (^>0,05). Корреляция была выявлена между расстояниями от поверхности кожи до поперечных отростков позвонков с массой тела и ИМТ пациенток. Коэффициент корреляции Спирмена для массы тела и расстояний принимал значения от 0,60 до 0,78 при p<0,05 во всех случаях. Для ИМТ и измеренных расстояний значения коэффициента корреляции были от 0,58 до 0,72 при p<0,05 во всех сравниваемых случаях. Корреляции между ростом пациенток и расстояниями от поверхности кожи до поперечных отростков позвонков не выявлено. Так, вычисленные коэффициенты корреляции Спирмена между ростом и расстояниями от поверхности кожи до поперечных отростков позвонков составляли от 0,15 до 0,38 при p>0,05 во всех случаях.
Нами были дополнительно изучены влияния факторов возраста, роста, массы тела и ИМТ на расстояния от дорзальной поверхности поперечных отростков позвонков до нерва (А-В), от дорзаль-ной поверхности поперечных отростков позвонков до плевры (А-С) и от нерва до плевры (В-С). Значимых изменений зависимости расстояний от роста и возраста не выявлено. Были выявлено статистически значимые различия расстояний А-С и В-С у женщин с большей массой тела, но только на правой стороне. Так, на уровне ^-2 справа, расстояние А-С у женщин с массой тела менее 60 кг было 14,6 (13,4; 15,6) мм, при массе тела 60-80 кг
- 17,4 (15,5; 22,3) мм, а при массе тела более 80 кг
- 18,7 (18,4; 24,7) мм (критерий Краскела-Уоллиса, p=0,006). На уровне ^-5 справа, расстояние В-С было 15,9 (14,4; 18,7) мм, 17,5 (16,9; 18,4) мм и 20,6 (19,9; 20,7) мм у женщин с массой тела менее 60 кг, от 60 до 80 кг и более 80 кг соответственно. На уровне ^6, в этих же соотношениях по массе тела, расстояние А-С было 16,4 (12,3; 18,6) мм, 17,3 (16,4; 18,1) мм и 21,4 (21,5; 23,6) мм (критерий Краскела-Уоллиса, p<0,05). На других уровнях различий в расстояниях, в зависимости от массы тела женщин, выявлено не было.
При анализе влияния фактора ИМТ на расположение нервов в паравертебральном пространстве
Regionarnaya апе$1е21уа i 1есЬеше ОБЬюу ЪоЦ Уо1ише 11 № 4 2017 БОТ: http://dx.doi.org/10.188.21/1993-6508-2017-11-4-262-269 Origina1 агйс1еБ
была выявлена статистическая значимость различий (критерий Манна-Уитни, p<0,05) в следующих расстояниях: А-В на уровне и ^6; А-С на уровнях ^2, ^5 и ^6.
У женщин с ИМТ > 25 кг/м2 расстояние А-В на уровне слева составило 13,0 (11,0; 15,4) мм, справа - 10,5 (8,2; 13,2) мм, на уровне ^6 справа оно было 11,0 (9,3; 13,4) мм. Расстояние А-С на уровне ^2 слева было 18,8 (16,6; 23,1) мм, справа - 18,5 (17,0;22,9) мм, это же расстояние было справа на уровне ^5 - 18,8 (17,5; 19,9) мм, на уровне ^6 -18,1 (17,1; 21,4) мм.
У женщин с ИМТ <25 кг/м2 эти расстояния были меньше и составили: А-В на уровне слева - 6,3 (3,6; 7,5) мм, справа - 6,5 (3,9; 8,6) мм, на уровне ^6 справа оно было 6,7 (3,9; 9,6) мм. Расстояние А-С на уровне ^2 слева было 15,9 (14,7; 17,9) мм, справа -14,6 (13,2; 16,6) мм, это же расстояние было справа на уровне ^5 - 16,6 (15,1;18,3) мм, на уровне ^6 -16,5 (12,5; 18,0) мм.
Расстояния А-С, А-В и В-С были на некоторых уровнях больше у женщин с большей массой тела и большим индексом массы тела. Но количество наблюдений не позволило нам сделать какие-либо определенные выводы в данной связи.
Обсуждение
Расстояние от поверхности кожи до дорзальной поверхности поперечного отростка позвонка у обследованных женщин было меньше, чем это представлено в рекомендациях по технике грудной ПВБ [6]. Так, А.Хаджич приводит следующие расстояния: от поверхности кожи до поперечного отростка позвонка на уровне 1Ь-1 и ТЬ-2 в 6-8 см и на уровне ТЪ-5 в 3-4 см [6].
В представленных нами данных отражен факт, что, касание иглой поперечного отростка позвонка происходит на меньшей глубине и составляет: на уровне слева - 50,8 (43,8; 57,4) мм, справа - 53,6 (45,7; 59,8) мм; на уровне ТЬ2 слева - 43,8 (38,1; 50,3) мм, справа - 45,8 (39,6; 51,6) мм; ТЬ3
слева - 38,1(32,8;43,8) мм, справа - 41,3 (32,5; 45,3) мм; ^4 слева - 35,6 (28,5; 38,7) мм, справа - 38,4 (29,6; 40,7) мм; ^5 слева - 32,5 (25,5; 36,4) мм, справа - 31,6 (26,0; 38,9) мм; ^6 слева - 30,8 (25,4; 35,2) мм, справа - 29,1 (25,1; 36,7) мм. Эти цифры имеют важное значение для практических целей врача анестезиолога-реаниматолога при выполнении грудной ПВБ. Инъекционная игла для грудной ПВБ, по нашим данным, должна быть длинной не менее 70 мм, с маркировкой на наружной поверхности иглы каждые 5 мм.
Согласно полученным данным, расстояния от поперечного отростка до нерва, и от нерва до плевры остается постоянным на уровнях с по ^6. Не было выявлено статистически значимых различий между этими расстояниями (критерий Фридмана, p>0.05). Отмечено уменьшение расстояния от кожи до нерва и плевры в каудальном направлении от до ^6, за счет уменьшения расстояния от кожи до поперечного отростка.
На изученных МРТ-изображениях, на расстоянии 25 мм слева и справа от условной срединной линии, проведенной через остистые отростки позвонков, спинномозговой нерв уже разделен на свои основные ветви. Поэтому, полученные нами размеры, являются размерами по сути проксимальной части межреберного нерва.
В работах анатомов давно было отмечена небольшая протяженность основного ствола спинномозгового нерва. Так, Богуславская Т.Б. в своей работе описывает длину основного ствола грудных нервов до уровня деления их на передние и задние ветви от 0,1-0,2 до 0,5-0,6 см [10].
В литературе не обнаружено данных о поперечных размерах верхнегрудных спинномозговых нервов с по ^6. Известны размеры спинномозговых нервов в нижнегрудном отделе с ^7 по ^12.
Полученные нами размеры нервов сопоставимы с размерами нервов ^7 - ^12. В работе А.Н. Максименкова представлены максимальные и минимальные размеры поперечных срезов нервов с №7 по "Ш2 (Табл. 5) [11].
Так, например, размеры поперечных срезов нервов ^7 приведены А.Н. Максименковым составляют от 961,2x498,4 микрон, до 2527,6x1370,6 микрон. Наши данные о поперечных срезах нервов на уровне ^-6 были сопоставимы по размерам и составили 1,79±0,24х1,54±0,18 мм.
В публикации Tazawa и соавт. представлены поперечные размеры шейных спинномозговых нервов на уровне межпозвоночных отверстий с С5 по С8. Данные МРТ у здоровых пациентов следующие: С5 - 3,6±0.2 мм, С6 - 4,5±0,4 мм, С7 - 4,3±0,4 мм, С8 - 5,0±0,2 мм. Сравнивая диаметры нервов С6 и С7 полученные в исследовании на трупах ранее, и
Таблица 5. Максимальные и минимальные размеры
поперечных срезов нервов с по ^12 (А.Н. Максименков).
Уровень нерва Минимальные размеры, микроны* Максимальные размеры, микроны
Th7 961,2x498,4 2527,6x1370,6
Th8 854,4x587,4 3417,6x1886,8
Th9 1548,6x747,6 2029,2x1174,8
Th10 1263,8x676,6 2403x1665,4
Th11 1370,6x801 2260x1566,4
Th12 1447,4x445 2100,4x1335
* - 1 мм = 1000 микрон
полученные диаметры нервов на МРТ у 10 здоровых людей, авторы отмечают, что средние диаметры на 0,6-0,7 мм были больше по результатам МРТ [12]. Эти данные согласуются с полученными нами данными, представленными в табл. 3.
Рассчитанные нами данные поперечных сечений спинномозговых нервов близки к данным представленным в работе А.А. Копоплева по анатомии спинномозговых нервов. В своей работе А.А. Коноплев описывает форму поперечных срезов межреберных нервов как овальную. В этой же работе автор указывает, что площадь поперечного сечения разных по уровню межреберных нервов от 0,4 до 3,2 мм2 [13].
При выполнении ПВБ, Naja и соав. в своем исследовании приводят объем 0,066 мл/кг МА на один спинномозговой нерв для ПВБ у взрослого пациента [14]. Нам не удалось обнаружить связи между весом и размерами спинномозговых нервов у обследованных нами пациенток. По этой причине, нам представляется нецелесообразным использование привязки объема МА к массе тела при ПВБ.
В исследовании, выполненном А. В. Брухновым и соавт. было продемонстрировано, что при выполнении регионарной блокады плечевого сплетения межлестничным доступом под ультразвуковым контролем для эффективной блокады было достаточно по 1 мл МА на 1 спинномозговой нерв с С5 по Th1 [15]. Учитывая сопоставимые размеры спинномозговых нервов, можно предположить, что для блокады спинномозговых нервов в верхнегрудном отделе позвоночника возможно использовать меньшие объемы МА, чем рекомендуемые и применяемые в настоящее время.
Более правильным нам представляется расчет необходимого объема МА для блокады с учетом оценки размера блокируемого нерва. Не вызывает сомнений, что требуется пересмотр применяемых объемов МА, которые рекомендуются многими руководствами по регионарной анестезии для проведения ПВБ.
Выводы
Расстояния от поверхности кожи до спинномозговых нервов в верхнегрудном отделе на уровне с Th1 по Th-6 составляют: Th1 слева - 62 (52,1; 67,0) мм, справа - 62,2 (52,3; 68,0) мм; Th2 слева - 55,9 (45,5; 61,0) мм, справа - 55,7 (45,0; 60,7) мм; Th3 слева - 49,3 (42,5; 53,7) мм, справа - 48,6 (42,0; 55,7) мм; Th4 слева - 43,5 (39,0; 50,0) мм, справа - 45,7 (38,0; 51,8) мм; Th5 слева - 41,1 (36,1; 47,9) мм, справа -40,0 (36,8; 49,4) мм; Th6 слева - 39,8 (33,6; 47,0) мм, справа - 37,8 (33,0; 45,7) мм. У пациентов имеет место уменьшение этих расстояний от Th1 до Th-6.
Расстояние от дорзальной поверхности поперечного отростка позвонка до нерва, и от нерва до плевры является постоянным на уровнях с Th1 по Th6.
Периметр спинномозговых нервов в паравер-тебральном пространстве от Th1 по Th6 составляет: Th1 - 5,67±0,48 мм; Th2 - 5,21±0,57 мм; Th3 -5,26±0,52 мм; Th4 - 5,44±0,71 мм; Th5 - 5,15±0,49 мм; Th6 - 5,24±0,58 мм. Площадь поперечного сечения этих нервов составляет: Th1 - 2,53±0,48 мм2; Th2 -2,15±0,48 мм2; Th3 - 2,18±0,43 мм2; Th4 - 2,35±0,67 мм2; Th5 - 2,11±0,40 мм2; Th6 - 2,18±0,49 мм2.
В своей практической деятельности врач анестезиолог-реаниматолог должен учитывать кли-нико-анатомические особенности и размеры спинномозговых нервов в верхнегрудном отделе позвоночника, что позволит повысить эффективность и безопасность грудной ПВБ.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Cheng G.S., Ilfeld B.M. A review of postoperative analgesia for breast cancer surgery. Pain Manag. 2016; 6 (6): 603-18.
2. Marhofer D., Marhofer P., Kettner S.C., Fleischmann E., Prayer D., Schernthaner M., et al. Magnetic resonance imaging analysis of the spread of local anesthetic solution after ultrasound-guided lateral thoracic paravertebral blockade: a volunteer study. Anesthes. 2013; 118 (5): 1106-122.
3. Karmakar M.K., Ho A.M-H, Law B.K., Wong A.S.Y., Shafer S.L., Gin T. Arterial and venous pharmacokinetics of ropivacaine with and without epinephrine after thoracic paravertebral block. Anesthesiology. 2005; 103 (4): 704-11.
4. Овечкин А. М. Клиническая фармакология местных анестетиков: классические представления и новые перспективы применения в интенсивной терапии. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2013; 7 (3): 6-15.
5. Белоусова Е.И., Матинян Н.В., Салтанов А.И. Паравертебральная блокада при операциях в детской онкохирургии пособие для врачей. Вестник интенсивной терапии. 2015; 3: 53-61.
6. Хаджич A. Блокады периферических нервов и регионарная анестезия под ультразвуковым контролем. М.: Практическая медицина, 2014. 688 с.
7. Naja Z.M., El-Rajab M., Al-Tannir M.A., Ziade F.M., Tayara K., Younes F., et al. Thoracic Paravertebral Block: Influence of the Number of Injections. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2006; 31 (3): 196-201.
8. Schnabel A., Reichl S.U., Kranke P., Pogatzki-Zahn E.M., Zahn P.K. Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery: a meta-analysis
Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli Volume 11 № 4 2017 DOI: http://dx.doi.org/10.188.21/1993-6508-2017-11-4-262-269 Original articles
of randomized controlled trials. Br. J. Anaesth. 2010; 105(6): 842-52.
9. Эллипс. In: Википедия [Internet]. 2017 [cited 2017 Sep 10]. Available from: https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%AD%D0%BB %D0%BB%D0%B8%D0%BF%D1%81&oldid=87396849.
10. Богуславская Т.Б. Топография задних грудных нервов. Матер. Юбилейной научной сессии 1ММИ им. И. М. Сеченова. М., 1955, стр. 4-5.
11. Максименков А. Н., ред. Внутриствольное строение периферических нервов. Л.: Медгиз, 1963. 376 с.
12. Tazawa K., Matsuda M., Yoshida T., Shimojima Y., Gono T., Morita H., et al. Spinal nerve root hypertrophy on MRI: clinical significance in the diagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneurop-athy. Intern. Med. 2008; 47(23): 2019-24.
13. Коноплев А.А. Различия во внутриствольном строении корешков грудного отдела спинного мозга. ХХ научная сессия Оренбург. мед. ин-та. Оренбург, 1963.
14. Naja M.Z., Ziade M.F., El Rajab M., El Tayara K., Lonnqvist P.A. Varying anatomical injection points within the thoracic paravertebral space: effect on spread of solution and nerve blockade. Anaesthesia. 2004; 59(5): 459-63.
15. Брухнов А.В., Печерский В.Г., Марочков А.В., Кохан З.В. Регионарная блокада плечевого сплетения межлестничным доступом с использованием минимальных доз местного анестетика. Новости хирургии. 2014;. 6: 715-20.
REFERENCES
1. Cheng G.S., Ilfeld B.M. A review of postoperative analgesia for breast cancer surgery. Pain Manag. 2016; 6(6):603-18
2. Marhofer D., Marhofer P., Kettner S.C., Fleischmann E., Prayer D., Schernthaner M., et al. Magnetic resonance imaging analysis of the spread of local anesthetic solution after ultrasound-guided lateral thoracic paravertebral blockade: a volunteer study. Anesthes. 2013;118(5):1106-122
3. Karmakar M.K., Ho A.M-H, Law B.K., Wong A.S.Y., Shafer S.L., Gin T. Arterial and venous pharmacokinetics of ropivacaine with and without epinephrine after thoracic paravertebral block. Anesthesiology. 2005;103(4):704-11
4. Ovechkin A.M. Clinical pharmacology of local anesthetics: classical concepts and new perspectives of applying in intensive therapy. Regionar-naya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2013; 7 (3): 6-15 (in Russian)
5. Belousova E.I., Matinian V.V., Saltanov A.I. paravertebral block in pe-diatric surgical oncology. Manual for the doctors.. Vestnik intensivnoj terapii. 2015; 4:35-42. (in Russian).
6. Hadzic A., ed. Hadzic's peripheral nerve blocks and anatomy for ultrasound-guided regional anesthesia. 2nd ed. 2012 (In Russian)
7. Naja Z.M., El-Rajab M., Al-Tannir M.A., Ziade F.M., Tayara K., Younes F., et al. Thoracic Paravertebral Block: Influence of the Number of Injections. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2006;31(3):196-201
8. Schnabel A., Reichl S.U., Kranke P., Pogatzki-Zahn E.M., Zahn P.K. Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery: a meta-analy-sis of randomized controlled trials. Br. J. Anaesth. 2010;105(6):842-52.
9. Ellipse. In: Wikipedia [Internet]. 2017 [cited 2017 Sep 10]. Available from: https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%AD%D0%B-B%D0%BB%D0%B8%D0%BF%D1%81&oldid=87396849 (in Russian)
10. Boguslavskaja T.B. Topography posterior thoracic nerves. Content of the anniversary session 1 MMI of I. M. Sechenov. [Topografija zadnih grudnyh nervov. Mater. Jubilejnoj nauchnoj sessii 1 MMI im. I. M. Sechenova.] Moscow. 1955 (in Russian)
11. Maksimenkov A. N., ed. The internal structure of peripheral nerves. [Vnutristvol'noe stroenie perifericheskih nervov]. Leningrad : Medgiz; 1963. (in Russian)
12. Tazawa K., Matsuda M., Yoshida T., Shimojima Y., Gono T., Morita H., et al. Spinal nerve root hypertrophy on MRI: clinical significance in the diagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneurop-athy. Intern. Med. 2008; 47(23): 2019-24
13. Konoplev A.A. Differences in nutritionnal the structure of the roots of the thoracic spinal cord. The 20th scientific session of the Orenburg medical Institute [Razlichija vo vnutristvol'nom stroenii koreshkovgrudnogo otdela spinnogo mozga. XX nauchnaja sessija Orenburg. med. in-ta]. Orenbur; 1963. (in Russian)
14. Naja M.Z., Ziade M.F., El Rajab M., El Tayara K., Lonnqvist P.A. Varying anatomical injection points within the thoracic paravertebral space: effect on spread of solution and nerve blockade. Anaesthesia. 2004; 59(5): 459-63
15. Brukhnou A.V., Piacherski V.G., Marachkou A.V., Kokhan Z.V. Regional interscalene brachial plexus block access using minimal doses of local anesthetic. Novosti Khirurgii. 2014; Vol 22 (6): 715-20 (in Russian)
Поступила 15.10.17 Принята к печати 11.11.17
