CC BY
0АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СПОСОБА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Алибоев Муслимжон Рустамжон угли Усмонов Хусниддин Ахмедович
Андижанский государственный медицинский институт
Авторы анализируют частоту специфических осложнений и основные причины осложненного течения раннего и позднего периода после хирургического лечения ДТЗ.
Авторы делают заключение, что использование усовершенствованного способа хирургического доступа к щитовидной железе и программа послеоперационной реабилитации позволило сократить частоту специфических осложнений, что в целом обеспечило увеличение доли хороших и удовлетворительных результатов с 84,7% до 97,3% со снижением вероятности неудовлетворительного исхода с 15,3% до 2,7%.
Ключевые слова: струмэктомия, щитовидная железа, гипотериоз, гипопаратиреоз, диффузно - токсический зоб.
JARROXLIK DAVOLASH USULIGA QARAB DIFFUZ TOKSIK BO'QOQ BILAN OG'RIGAN BEMORLARDA TASHRIXDAN KEYINGI O'ZIGA XOS ASORATLARNING
CHASTOTASINI TAHLIL QILISH
Mualliflar o'ziga xos asoratlarning chastotasini va DTBni jarrohlik davolashdan keyingi erta va kech davrning murakkab kechishining asosiy sabablarini tahlil qiladilar.
Mualliflarning xulosasiga ko'ra, qalqonsimon bezga jarrohlik yo'li bilan kirishning takomillashtirilgan usuli va operatsiyadan keyingi reabilitatsiya dasturidan foydalanish o'ziga xos asoratlarning chastotasini kamaytirishga imkon berdi, bu umuman olganda yaxshi va qoniqarli natijalar ulushining 84,7% dan 97,3% gacha oshishini ta'minladi. Qoniqarsiz natija ehtimoli 15,3% dan 2,7% gacha kamayishi kuzatildi.
Kalit so'lar: strumektomiya, qalqonsimon bez, gipotiroidizm, gipoparatiroidizm, diffuz toksik bo'qoq.
ANALYSIS OF THE FREQUENCY OF SPECIFIC POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH DIFFUSE TOXIC GOITER, DEPENDING ON THE METHOD OF
SURGICAL TREATMENT
The authors analyze the frequency of specific complications and the main causes of the complicated course of the early and late period after surgical treatment of DTG.
The authors conclude that the use of the improved method of surgical access to the thyroid gland and the postoperative rehabilitation program made it possible to reduce the incidence of long-term complications, which, in general, provided an increase in the proportion of good and satisfactory results from 84.7% to 97.3% with a decrease in the probability of an unsatisfactory outcome from 15.3% to 2.7%.
Key words: strumectomy, thyroid gland, hypothyroidism, hypoparathyroidism, diffuse toxic
goiter.
Актуальность. В мировой практике в настоящее время делается акцент на нескольких аспектах в области исследований, направленных на улучшение результатов лечения доброкачественной и злокачественной патологии ЩЖ, в частности, это изучение нормальной
и патологической биохимии при регуляции деятельности ЩЖ, гистоморфологическая оценка йодирующой активности фолликулярных и папиллярных клеток ЩЖ, экспериментальное моделирование дисгормоногенеза с выявлением возможных точек приложения тиреотропного гормона в отношении ключевых особенностей развития организма, продолжаются молекулярно-генетические исследования в аспекте злокачественной трансформации клеток ЩЖ, исследуются возможности использования синтетических гормональных комплексов для регулирования и смягчения системного влияния тиреотоксикоза, что в целом, как предполагается, позволит пересматривать цели консервативного и хирургического лечения
Дтз.
Цель. Оптимизация тактики операции путем факторного анализа развития осложнений после хирургического лечения диффузного токсического зоба.
Материалы и методы.
В основу работы положены результаты лечения диффузного токсического зоба (ДТЗ) у 291 больного, оперированного за период с 2012 по 2021 гг. Все пациенты были разделены на 2 группы, в основную группу включено 124 пациента, которым применены усовершенствованные тактико-технические аспекты хирургического лечения ДТЗ, пролеченных за период с 2016 по 2022 гг. В группу сравнения включено 167 больных, которым за период с 2012 по 2015 гг. выполнены стандартные операции на щитовидной железе (ЩЖ)
В ходе сбора анамнеза было выявлено, что большинство пациентов, 43,7% (73 из 167) в группе сравнения и 43,5% (54 из 124) - в основной группе, имели длительность заболевания ДТЗ от 3 до 5 лет. Более 5-летний анамнез ДТЗ был зарегистрирован в 25,1% (42 из 167) случаев в группе сравнения и 29,8% (37 из 124) - в основной группе больных. Анамнез ДТЗ до 1 года был выявлен всего у 4 (2,4%) больных из группы сравнения и 6 (2,1%) - из основной группы.
Результаты и их обсуждение. В группе сравнения общая частота случаев с ранними послеоперационными осложнениями составила 43,4% (23 из 53 больных) после ТТЭ и 21,9% (25 из 114) после ССС (табл. 1).
Таблица 1
Осложнения ТТЭ (n=53) ССС (n=114)
кол-во % кол-во %
Гипокальциемия 12 22,6% 9 7,9%
Кровотечение 3 5,7% 3 2,6%
Трахеомаляция 1 1,9% 0 0,0%
Дисфония 18 34,0% 19 16,7%
Нагноение раны 2 3,8% 2 1,8%
Больных с осложнениями 23 43,4% 25 21,9%
х2 8,140; Df=1; p=0,005
В данной структуре были отмечены следующие послеоперационные события после ТТЭ: гипокальциемия (22,6%; 12 случаев), кровотечение (5,7%; 3 больных), трахеомаляция (1,9%; 1 случай), дисфония (34,0%; 18), что имело наибольший процент, и 2 больных с нагноением послеоперационной раны (3,8%). При этом после ССС каждое из этих осложнений отмечалось с меньшей частотой и достоверной статистической разницей (х2=8,140; БГ=1; р=0,005). Так, например, частота дисфонии составила 16,7% (19 из 114), гипокальциемии -7,9% (9 из 114) и не отмечено случаев трахеомаляции.
В структура осложнений, отмеченных со стороны голосовых связок в ранний период после операции. Так, видно, что наиболее часто выявлялась отечность голосовых складок, как
в группе ТТЭ (20,8%; 11 из 53), так и после ССС (11,4%; 13 из 114) со статистически значимой разницей в пользу ССС (х2=6,275; БГ=1; р=0,013).
Следующий по частоте встречаемости - это парез гортани, имевший место в 13,2% (7 из 53) случаев после ТТЭ и 5,3% (6 из 114) - после ССС. При этом парез обеих голосовых связок был отмечен в 3,8% (2 из 53) случаев в группе ТТЭ и 0,9% (1 из 114) - в группе ССС.
Всего осложнения со стороны голосовых складок отмечены у 18 (34,0%) больных после ТТЭ и 19 (16,7%) больных после ССС.
По тяжести течения отечность голосовых складок отмечена в 20,8% (11 из 53) случаев после ТТЭ и 11,4% (13 из 114) - после ССС. Одностороннее повреждение, купированное в ранний п/о период выявлено у 1 (1,9%) пациента в группе ТТЭ и 2 (1,8%) - в группе ССС. Одностороннее повреждение, некупированное в ранний п/о период отмечено с большей частотой, как в группе ТТЭ (7,5%; 4 из 53), так и в группе ССС (2,6%; 3 из 114). Случаев с двухсторонним повреждение голосовых складок также было меньше в группе ССС (0,9%; 1 из 114), чем в группе ТТЭ (3,8%; 2 из 53) (рис. 1).
20,8%
1
11,4%
По течению осложнения
ТТЭ
ССС
7,5%
1,9% 1,8%
Отечность голосовых Одностороннее Одностороннее
складок повреждение, повреждение,
купированное в некупированное в
ранний п/о период ранний п/о период
Двухстороннее повреждение
Рис. 1. Распределение ранних послеоперационных осложнений со стороны голосовых
складок по тяжести течения
На момент выписки пациентов из стационара частота случаев со стойким повреждением голосовых складок составила 11,3% (6 из 53) после ТТЭ и 3,5% (4 из 114) после ССС (х2=7,090; БГ=2; р=0,029).
В остальных 22,6% (12 из 53) случаев после ТТЭ осложнение было купировано в раннем периоде. Данный показатель в группе ССС составил 13,2% (15 из 114).
После выписки было прослежено 150 из 167 пациентов, 48 после ТТЭ и 102 после ССС.
В сроки 6-24 месяцев после операции рецидив заболевания не был отмечен в группе ТТЭ, тогда как после ССС рецидивы диагностированы в 13,7% (14 из 102) случаев. При этом после ТТЭ у половины пациентов (52,1% 25 из 48) отмечался гипотиреоз, а после ССС - 26,5% (27 из 102).
Стойкий парез гортани сохранился с большей частотой после ТТЭ (12,5%; 8 из 48), чем после ССС (2,9%; 3 из 102).
Также можно было отметить такие гормональные нарушения, как гипопаратиреоз, выявленный с большей частотой после ТТЭ - 16,7% (8 из 48) против 2,9% (3 из 102) после
ССС, и медикаментозный тиреотоксикоз, отмеченный в 18,8% (9 из 48) случаев после ТТЭ и не отмеченный после ССС.
Всего после ТТЭ наблюдались 75,0% (36 из 48) больных с поздними послеоперационными осложнениями, а после ССС - 40,2% (41 из 114) (х2=15,826; Б1=1; р<0,001).
Таблица 2
Сравнительная частота поздних послеоперационных осложнений (6-24 месяца после
Осложнения ТТЭ (n=48) ССС (n=102)
кол-во % кол-во %
Рецидив заболевания 0 0,0% 14 13,7%
Медикаментозный тиреотоксикоз 9 18,8% 0 0,0%
Гипотиреоз 25 52,1% 27 26,5%
Гипопаратиреоз 8 16,7% 3 2,9%
Стойкий парез гортани 6 12,5% 3 2,9%
Больных с осложнениями 36 75,0% 41 40,2%
Больных без осложнений 12 25,0% 61 59,8%
х2 15,826; Df=1; p<0,001
По основному причинному фактору осложнения были распределены следующим образом, большую часть составили гормональные факторы, составив 62,5% (30 из 48) в группе ТТЭ и 23,5% (24 из 102) - в группе ССС.
Далее по частоте в группе ТТЭ были технические аспекты операции, имевшие место в 12,5% (6 из 48) случаев, а в группе ССС - рецидивы заболевания, составив 13,7% (14 из 102), что не наблюдалось, как причинный фактор осложнений после ТТЭ (х2=33,453; БГ=3; р<0,001).
Таким образом, факторный анализ основных причин осложненного течения раннего и позднего (до 24 месяцев наблюдения) периода после хирургического лечения ДТЗ показал, что в зависимости от вида операции отмечена различная структура осложнений (х2=33,453; Df=3; р<0,001), в частности, если для ТТЭ характерно преобладание гормональных сдвигов -62,5% (у 30 из 48 пациентов) и осложнений на фоне технических аспектов операции (стойкий парез гортани - 12,5% - у 6 из 48), а после субтотальных резекций эти показатели составили -23,5% (у 24 из 102 пациентов были специфические гормональные сдвиги) и 2,9% (у 3 больных послеоперационный парез гортани), но при этом имел место рецидив заболевания у 13,7% пациентов (у 14 из 102 больных). В целом доля неосложненного течения составила 25% (12) после ТТЭ и 59,8% (61) после ССС (табл. 2).
При сравнении частоты поздних послеоперационных осложнений при соблюдении послеоперационных рекомендаций можно было наблюдать, что случаев медикаментозного тиреотоксикоза стало вдвое меньше (8,3% после коррекции против 18,8% до коррекции) после ТТЭ (табл. 3.4), также в группе ТТЭ частота гипотиреоза была сокращена с 52,1% до 16,7%, гипопаратиреоза - с 16,7% до 4,2%.
Таблица 3
Сравнительная частота поздних послеоперационных осложнений (6-24 месяца после _операции)__
Осложнения ТТЭ (n=48) ТТЭ (n=48)
До коррекции % После коррекции %
Медикаментозный тиреотоксикоз 9 18,8% 4 8,3%
Гипотиреоз 25 52,1% 8 16,7%
Гипопаратиреоз 8 16,7% 2 4,2%
Больных с гормон.осложнениями 36 75,0% 12 25,0%
Больных без гормон.осложнений 12 25,0% 36 75,0%
х2 24,000; Df=1; p<0,001
Осложнения ССС (n=102) ССС (n=102)
До коррекции % После коррекции %
Медикаментозный тиреотоксикоз 0 0,0% 0 0,0%
Гипотиреоз 27 26,5% 6 5,9%
Гипопаратиреоз 3 2,9% 1 1,0%
Больных с гормон.осложнениями 29 28,4% 7 6,9%
Больных без гормон.осложнений 73 71,6% 95 93,1%
х2 16,325; Df=1; p <0,001
В группе больных после ССС также отмечалась тенденция к сокращению частоты гормональных нарушений ДТЗ после хирургического лечения. Так, частота гипотиреоза снижена с 26,5% до 5,9%, а гипопаратиреоза - с 2,9% до 1,0% (табл. 3).
Сводная частота отмеченных в отдаленном периоде осложнений после хирургического лечения ДТЗ представлена в табл. 3.5. Так, видно, что общая частота составила 37,5% (18 из 48) после ТТЭ и 21,6% (22 из 102) - после ССС. При этом, частота гипотиреоза была значима ниже после ССС (5,9% против 16,7% в группе ТТЭ), также как и встречаемость гипопаратиреоза (1,0% против 4,2%) и стойкого пареза гортани (2,9% против 12,5%).
Факторный анализ показал, что в структуре основных причин осложненного течения раннего и позднего периода после хирургического лечения ДТЗ на долю технических аспектов операции с развитием стойкого пареза гортани приходится 6,0% случаев (после ТТЭ - 12,5%; ССС - 2,9%), специфических гормональных сдвигов после корректирующей терапии - 11,3% (ТТЭ - 25,0%; ССС - 4,9%) и рецидива заболевания - 9,3% (ТТЭ -0; 13,7% после ССС), при этом в целом неосложненное течение отмечено у 73,3% больных (ТТЭ - 62,5% и ССС - 78,4%) (рис. 2).
X2=24,322; Df=3; p<0,001 (между способами операций)
Технические аспекты Рецидив операции заболевания
Гормональные аспекты
Больных без осложнений
ТТЭ ССС ■ Всего
Рис. 2 Распределение частоты осложнений после коррекции терапии по основному
причинному фактору
Заключение. Таким образом, основным фактором развития гормональных отклонений в отдаленных период после хирургического лечения ДТЗ явилось несоблюдение пациентами рекомендаций по проведению заместительной терапии, что отмечено в 47,9% случаев (23 из 48) после выполнения ТТЭ и у 16,7% больных (17 из 102) после ССС, в свою очередь в 27,1% (13) и 11,8% (12) случаях подобные осложнения выявлены при полной приверженности к рекомендациям. Коррекция гормонозаместительной терапии позволила сократить частоту этой группы осложнений с 62,5% до 25,0% после ТТЭ и с 23,5% до 4,9% после ССС, что при учете других осложнений (стойкий парез гортани - 12,5% и 2,9% соответственно, рецидив заболевания у 13,7% пациентов после ССС) (у 14 из 102 больных) обусловило снижение общей доли послеоперационного осложненного течения с 75,0% до 37,5% после ТТЭ и с 40,2% до 21,6% после ССС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алибоев М.Р. Автореферат дисс. PhD Клинико-функциональные особенности и дифференцированная тактика хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом Ташкент 2021
2. Дедов, И.И. Эндокринология // - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2008. - 432 с.
3. Кочергина, И.И. Диффузный токсический зоб // Терапия. - 2015. - №4(4). - С. 6-11.
4. Солодкий, В.А. Высокодозная радиойодтерапия болезни Грейвса // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. - 2013. - Т. 4. - № 13. - С. 11
5. Трошина, Е.А. Принципы тиреостатической терапии болезни Грейвса (лекция) // СоиБШиш medicum. - 2012. - Т. 12. - № 12. - С. 64-68.
6. Цуркан, А.Ю. Оценка влияния различных факторов на исход субтотальной резекции щитовидной железы при болезни Грейвса // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2011. - Т. 7. - № 1. - С. 50-54.
7. Шеремета, М.С. Клиническое течение эндокринной офтальмопатии при болезни Грейвса в зависимости от эффекта радиойодтерапии // Проблемы эндокринологии. - 2011. - № 3. - С. 17-20.
8. Aoki, Y. Serum TSH and total T4 in the United States population and their association with participant characteristics: National Health and Nutrition Examination Survey // Thyroid. - 2007. -Vol. 17. - P. 1211-1223.
9. Hovens, G.C.J. A bioluminescence assay for thyrotropin receptor antibodies predicts serum thyroid hormone levels in patients with, de novo Graves disease // Clin. Endocrinol. - 2006. - N. 4. - P. 429-435.
10. Noguchi, H. Surgical management of Grave's disease, past and future // 12th Congress of Asian Association of Endocrine Surgeons, 2010. - March 23-24.
11. Improvement of tactical and technical aspects of surgical treatment of diffus toxic goiter. International Scientific Journal Theoretical & Applied Science 2021. Nishanov M.F., Aliboev M.R., Akhmadbekov B.O. 2021-y.
