CC BY
21
Анализ частоты развития и тяжести осложнений при ревматических увеитах
Е.А. Дроздова, Е.В. Ядыкина, Л.А. Патласова
Ш ВПО ЧелГМА Минздрава России, Челябинск
Резюме
Цель: определение частоты, клинических особенностей осложнений и исходов воспаления увеальной оболочки у больных с ревматическими заболеваниями.
Методы: 382 больных увеитом (553 глаза) при различных ревматических заболеваниях: 247 (64,6%) мужчин и 135 (35,3%) женщин, средний возраст - 36,86±14,04 года. Офтальмологическое обследование включало визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, осмотр периферии глазного дна с линзой Гольдмана, периметрию («Периком»), двухмерную ЭХО-офтальмографию; по показаниям: электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва, флюоресцентную ангиографию.
Результаты и заключение: осложнения увеита при ревматических заболеваниях выявлены у 40,8% больных. Установлена корреляционная связь между развитием увеальной катаракты с длительностью течения увеита и его рецидивирующим течением. Максимально высокая частота осложнений с потерей зрения при ювениль-ном ревматоидном артрите (ЮРА) отмечена у девочек, страдающих ЮРА, у которых слепота выявлена в 9,3% случаев, зрение менее 0,1 - в 37,5%.
Ключевые слова: увеит, осложненная катаракта, вторичная глаукома, ревматические заболевания.
Abstract
An analysis of the frequency and severity of complications in rheumatic uveitis
E.A. Drozdova, I.V. Yadicina, L^. Patlasova
Сhelyabinsk State Medical Academy, department of Ophthalmology FP APE
Purpose: definition of the frequency, clinical features of complications and outcomes of uveitis in patients with rheumatic diseases. Methods: 382 patients with uveitis (553 eyes) and various rheumatic diseases were included into the study: 247 (64,6%) men and 135 (35,3%) women, an average age - 36,86 ± 14,04 years.
All patients underwent standard examnation: visometry, biomicroscopy, ophthalmoscopy, perimetry, ophthalmography, electrophysiological examination of retina and optical nerv and fluorescent angiography. Results and conclusion: the complications of uveitis in rheumatic diseases were diagnosed in 40.8% of patients. There was a strong correlation between the development of the uveal cataract and the duration of an uveitis and it's recurrence. Reduced visual acuity of less than 0.1 was identified in 46 (8,6%) eyes, less than 0.5 - in 12,9%. Causes of blindness were the following: secondary glaucoma, retinal detachment and subatrophy of the eye. The greatest decrease of vision as a result of uveitis was revealed in the girls suffering from Idiopathic Arthritis, in which blindness was identified in 9.3%, visual acuity less than 0.1 - in 37.5% of all the cases. Key words: uveitis, complicated cataract, secondary glaucoma, rheumatic diseases
Увеиты - одно из тяжелых воспалительных заболеваний органа зрения, отличающееся хроническим рецидивирующим течением [2,5]. Развитие различных осложнений приводит к снижению зрения и инвали-дизации больных в молодом трудоспособном возрасте, что представляет определенную социальную проблему. По данным разных авторов, частота осложнений увеитов при системных заболеваниях колеблется от 15 до 30% и более, что в большей степени обусловлено этиологией увеита [1,3,4].
Целью нашего исследования явилось определение частоты, клинических особенностей осложнений и исходов воспаления увеальной оболочки у пациентов с ревматическими заболеваниями.
Материал и методы. За 10-летний период в клинике под наблюдением находилось 382 больных увеитом (553 глаза) при различных видах ревматических заболеваний. Среди больных было 247 (64,6%) мужчин и 135 (35,3%) женщин в возрасте от 14 до 73 лет, средний возраст -36,86±14,04 года. На основании анамнеза заболевания глаз и данных медицинской документации рассчитан средний возраст больных при первой атаке увеита, который составил 31,75±13,1 года.
Офтальмологическое обследование больных включало: визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, осмотр периферии глазного дна с линзой Гольдмана, пери-
метрию («Периком»); двухмерную ЭХО-офтальмографию, по показаниям: электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва, флюоресцентную ангиографию.
Детальное клиническое и лабораторное обследование больных и наблюдение ревматолога позволили выявить ряд ревматических заболеваний, большую часть которых составили спондилоартриты (67,5%), в том числе анкило-зирующий спондилоартрит - у 127 (33,2%) больных, реактивные артриты - у 82 (21,5%), болезнь Рейтера - у 32 (8,4%), а также ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) - у 32 (8,4%), ревматоидный артрит - у 26 (5,8%), псориа-тический артрит - у 11 (2,9%), болезнь Крона - у 2 (0,5%), неспецифический язвенный колит - у 1, системная красная волчанка - у 6 (1,6%), системный периартериит - у 5 (1,3%), системная склеродермия - у 2 (0,5%).
Полученные результаты обработаны с помощью компьютерной программы Statistica for Windows 6.0.
Результаты и обсуждение. Согласно международной классификации увеитов по локализации выделено 4 вида увеитов у больных ревматическими заболеваниями: передний - у 258 (67,5%), срединный - у 8 (2,1%), задний -у 16 (4,2%) и панувеит - у 100 (26,2%). Среди наблюдаемых больных у 129 (33,8%) увеит диагностирован впервые, в остальных случаях имело место рецидивирование
Оригинальные статьи
воспаления увеального тракта. Длительность ремиссии составила от 3 мес. до 12 лет. Поражение обоих глаз выявлено у 171 (44,7%) больного, однако в большинстве случаев одновременно воспалительный процесс активизировался на одном глазу. Второй глаз поражался при рецидивиро-вании заболевания. Двусторонний увеит имел место у 58 (15,2%) пациентов.
Осложнения выявлены у 156 больных (264 глаза), что составило 40,8% (47,7%). Среди осложнений отмечены окклюзия зрачка, увеальная катаракта, вторичная глаукома, лентовидная дегенерация роговицы, фиброз стекловидного тела, отслойка сетчатки и субатрофия глазного яблока. В нашем наблюдении были случаи развития нескольких осложнений на одном глазу (6,3%) и разных осложнений на обоих глазах (9,4%). Частота осложнений при клинических формах увеита представлена в таблице 1.
Как следует из анализа таблицы 1, одним из самых распространенных осложнений переднего увеита является сохранение задних синехий (42,5%), увеличение которых при последующих обострениях заболевания может приводить к полной окклюзии и секклюзии зрачка и нарушению циркуляции внутриглазной жидкости. Чаще задние сине-хии образуются в результате переднего увеита (48%), реже - при панувеите (29,2%). Полная окклюзия зрачка осталась у 12% больных, почти в равной мере - после переднего (8,6%) и панувеита (8,8%).
Осложненная катаракта диагностирована у 144 (26%) больных увеитом при ревматических заболеваниях. Изменения хрусталика были выражены в разной степени: начальные помутнения заднекапсулярных (21,5%) и задне-корковых (56,9%) слоев выявлены у 113 пациентов. Острота зрения в данной группе колебалась от 0,6 до 0,1 с коррекцией. Незрелая осложненная катаракта выявлена у 19, а зрелая - у 12 больных, при этом у 4 из них имел место непрерывно рецидивирующий воспалительный процесс в глазу, не позволяющий выполнить удаление катаракты; двухсторонняя катаракта - у 9,2% больных.
Вторичная глаукома диагностирована у 58 (10,5%) больных, в том числе на обоих глазах - у 4. Как видно из таблицы 1, частота развития глаукомы при переднем и панувеите практически равна и составляет 25,6% и 27,3%
соответственно. Изолированных задних увеитов с повышением ВГД не отмечено. При первичном осмотре ВГД колебалось от 28 до 50 мм рт. ст., в среднем 31,4±4,3 мм рт. ст. При этом первая атака увеита сопровождалась повышением ВГД у 25 (43,1%) больных, рецидив увеита - у 33 (56,9%). Большая часть выявленных случаев увеальной глаукомы отнесена к различным видам закрытоугольной глаукомы - 45 (77,6%). Основными механизмами ее развития явились ангулярный и зрачковый блоки. При блоке угла передней камеры методом гониоскопии выявлены множественные гониосинехии (14), фиброваскулярные мембраны в углу передней камеры (6), плоскостное сращение трабекулярной зоны с корнем радужки (8), смешанная блокада угла с неоваскуляризацией (6). Зрачковый блок, вызванный окклюзией и секклюзией зрачка, был у 8 пациентов, в сочетании с набухающей катарактой - у 3, в том числе по злокачественному типу - у 1. Вторичная уве-альная глаукома по типу открытоугольной диагностирована у 7 (12%) больных.
У 3 больных повышение ВГД началось в период острого переднего увеита. У остальных ВГД повысилось в стадии ремиссии переднего увеита - в сроки от 1 до 6 лет после последнего обострения. Причинами повышения ВГД были поствоспалительный склероз трабекул, обильное отложение пигмента и единичные гониосинехии. В поле зрения выявлены дефекты, типичные для глаукомы: па-рацентральные скотомы в зоне Бьерумма (6), сужение носовой границы поля зрения на 10 и более градусов (12), концентрическое сужение поля до 15 и более градусов от точки фиксации (16). Со стороны ДЗН определялись бледно-серая окраска и расширение экскавации.
В общей группе обследованных грубый фиброз стекловидного тела диагностирован у 43 (7,8%) пациентов. Фиброз чаще формировался после перенесенного панувеита (11,5%) и задних форм увеита (56%). Наличие грубых шварт в стекловидном теле у 11 (2,0%) пациентов привело к развитию тракционной отслойки сетчатки.
К осложнениям, значительно снижающим зрительные функции, относится кистозный макулярный отек, диагностированный у 47 (8,5%) больных, преимущественно после перенесенных парс-планитов (44%), панувеитов
Таблица 1. Частота осложнений при ревматических увеитах, %
Осложнения Всего Передний увеит Панувеит Задний увеит Срединный увеит
п=553 п=406 п=113 п=25 п=9
Стойкие задние синехии 235-42,5 195-48,0 33-29,2 3-12 4-44,4
Окклюзия зрачка 46-12,0 35-8,6 10-8,8 1-4 0
Увеальная катаракта 144-26 104-25,6 31-27,4 4-16 3-33,3
Вторичная глаукома 58-10,5 38-9,3 18-15,9 0 2-22,2
Фиброз стекловидного тела 43-7,8 14-3,5 13-11,5 14-56 2-22,2
Отслойка сетчатки 18-3,2 2-0,5 8-7,1 5-20 1-11,1
Дегенерация роговицы 26-4,7 19-4,67 6-5,3 0 1-11,1
Макулярный отек 47-8,5 11-2,7 29-25,6 3-12 4-44,4
Субатрофия 12-2,2 5-1,23 6-5,3 1-4 0
Таблица 2. Острота зрения в период ремиссии ревматического увеита
Острота зрения Всего больных глаз п=532 Спондилоартриты п=422 Ревматоидный артрит п=39 ЮРА (мальчики) п=39 ЮРА (девочки) п=32
абс - % абс - % абс - % абс - % абс - %
0 (ноль) 13-2,4 9-2,1 3-7,7 0 2-6,2
1/<~ рг. I. сеИ:а 11-2,1 8-1,9 2-5,1 0 3-9,4
0,005-0,1 46-8,6 28-6,6 6-15,4 4-13,8 12-37,5
0,15-0,5 69-12,9 41-9,1 11-28,2 5-12,8 11-34,4
0,6-0,9 209-39,3 177-41,9 13-33,3 14-48,3 3-9,4
1,0 184-34,6 163-38,6 4-10,2 16-41,1 2-6,2
(25,6%) и задних увеитов (12%). В то же время при переднем увеите кистозный макулярный отек, подтвержденный ФАГ, выявлен лишь у 2,7% больных.
Дистрофия роговицы отмечена у 4,7% больных - в равной степени при переднем (4,6%) и генерализованном (5,3%) увеите. Несмотря на то, что лентовидная дистрофия роговицы рассматривается как один из симптомов триады Стилла, мы диагностировали это осложнение у взрослых, с детских лет страдающих увеитом при ЮРА (26). В единичных случаях лентовидная дегенерация роговицы была при юношеском варианте синдрома Рейтера и у взрослых больных с ревматоидным артритом (3,2%). В нашем наблюдении у 18 больных имела место частичная дистрофия роговицы в виде поверхностных помутнений стромы и боуменовой мембраны вдоль лимба в проекции глазной щели на 3 и 9 часах. Полная дистрофия в виде ленты, с включением кальцинатов и эрозированием поверхности роговицы выявлена у 8 больных.
В результате тяжелых рецидивирующих увеитов субатрофия глазного яблока развилась у 12 (2,2 %) пациентов, при этом у 7 из них - после хирургического вмешательства по поводу увеальной катаракты или отслойки сетчатки, у 2 - после склерита. Чаще субатрофия была I и II степени (8) с сохранением небольших зрительных функций, субатрофия III степени отмечена у 4 больных.
При исследовании корреляционной зависимости между особенностями течения ревматического увеита с развитием его осложнений выявлены некоторые закономерности. Наиболее сильная корреляционная связь определена между развитием увеальной катаракты с длительностью течения увеита (r=0,422; p=0,0001) и его рецидивирующим течением (r=0,408; p=0,0001). Прямые внутрисистемные связи выявлены при обнаружении таких осложнений, как увеальная катаракта и фиброз стекловидного тела (r=0,261; p=0,001), катаракта - отслойка сетчатки (r=0,194; p=0,002), катаракта - вторичная глаукома (r=0,190; p=0,002), что позволяет предположить единый генез их формирования.
Многолетнее рецидивирующее течение увеита и развитие осложнений оказывают значительное влияние на состояние зрительных функций, в первую очередь на остроту зрения. Причинами слепоты были: вторичная глау-
кома, отслойка сетчатки и субатрофия глаза. Показатели остроты зрения в период ремиссии увеита у наблюдаемой группы больных представлены в таблице 2.
Анализ таблицы 2 показывает, что полная слепота одного из глаз выявлена на 13 (2,4%) глазах, или у 3,5% больных. Отсутствие предметного зрения (в сумме слепота и правильная проекция света) определялось у 23 (6,3%) больных. Снижение остроты зрения менее 0,1 (с коррекцией) выявлено на 46 (8,6%) глазах, менее 0,5 - на 12,9%. Наибольшее снижение зрения в результате увеита выявлено у девочек, страдающих ЮРА, у которых слепота зафиксирована в 9,3% случаев, зрение менее 0,1 - в 37,5%. Удовлетворительные зрительные функции сохранились лишь на 15,6% глаз у больных, перенесших увеит. При ревматоидном артрите количество слепых глаз составило 12,8%, что было обусловлено развитием некротизирующего склерита и отслойки сетчатки, при спондилоартритах с отсутствием предметного зрения было 4% глаз, с низкими зрительными функциями - 6,6%.
Таким образом, осложнения увеита при ревматических заболеваниях выявлены у 40,8% больных. Из тяжелых осложнений наиболее часто встречаются увеальная катаракта (26%) и вторичная глаукома (10,5%), которые являются основными причинами снижения зрительных функций при ревматических увеитах и требуют особого подхода к лечению. Максимально высокая частота осложнений с потерей зрения отмечена при ЮРА у девочек.
Литература
1. Гусева М.Р. Клинико-эпидемиологические особенности увеитов у детей /М.Р. Гусева //Вестн. офтальмологии. 2004. № 1. С. 15-19.
2. Дроздова ЕА. Клиническая диагностика НЬА-Б27 ассоциированного увеита//Клинич. офтальмология. 2005. Т. 6. № 4. С. 137-139.
3. Катаргина Л.А. Увеиты: патогенетическая иммуносупрессив-ная терапия:монография/ЛА. Катаргина, Л.Т. Архипова. Тверь: Триада, 2004.100 с.
4. Нероев В.В. Состояние и функции макулы при периферических увеитаху детей и подростков/В.В. Нероев, ЛА. Катаргина, Е.В. Денисова и др. //Рос. офтальмологич. журн. 2009. Т. 2. № 1. С. 21-27.
5. Разумова И.Ю. НЬА-Б27 ассоциированные увеиты/И.Ю. Разу-мова, НЛ. Годзенко //Вестн. офтальмологии. 2009. № 4. С. 46-53.
