CC BY
74
АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ ДЕПУЛЬПИРОВАНИЯ ЗУБОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Полонейчик Н.М., Чернышёва Т.В.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск 7-я городская стоматологическая поликлиника г. Минска
Poloneychik N.M., Chernyshyova T.V.
Belarusian State Medical University, Minsk 7th Municipal Dental Policlinic, Minsk
The frequency analysis of endodontic treatment in orthopedic treatment
Резюме. В статье приведены литературные данные по вопросам целесообразности депульпирования зубов при подготовке полости рта к протезированию несъемными зубными протезами. Целью исследования явилось изучение количества зубов, подвергшихся депульпированию при их подготовке кортопедическому лечению несъемными металлокерамическими и цельнолитыми протезами. Установлено, что в большинстве случаев (88,72%) зубы, на которые изготавливаются цельнолитые и металлокерамические несъемные зубные протезы, депульпируются задолго до либо непосредственно перед протезированием.
Ключевые слова: депульпирование зубов, опорные зубы, несъемные зубные протезы, одонтопрепарирование.
Summary. The article presents a review of the literature regarding the reasonability of endodontic treatment of teeth in order to prepare oral cavity for prosthetics with oral fixed dentures. The aim of study was to determine the number of teeth that were exposed to endodontic treatment during preparation for prosthetics wtth oral fixed metal-ceramic and whole piece dental prostheses. It was revealed, that the majority of abutment teeth (88,72%) in whole piece and metal-ceramic dental prostheses were treated endodontically long before or directly ahead of prosthetics.
Keywords: endodontic treatment, abutment teeth, fixed dentures, teeth preparation.
Металлокерамические зубные протезы - один из самых популярных видов конструкций, изготавливаемых в настоящее время. Население привлекают главным образом их высокие эстетические и функциональные свойства. Однако до сих пор в Республике Беларусь не разработаны протоколы предпротетической подготовки к лечению несъемными конструкциями зубных протезов [4], не сформулированы четкие показания и противопоказания к депуль-пированию зубов при проведении ортопедического лечения.
Мнение, что депульпирование зубов, проводимое при подготовке к ортопедическому лечению, снижает риск осложнений, весьма сомнительно. В исследовании Мойсеенко И.Н. (2007) показано, что после снятия несъемных зубных протезов осложнения со стороны периодонта встречались как в недепульпированных опорных зубах, так и в депульпирован-ных, причем в большей степени в де-пульпированных. По данным Jackson et al. (1992), только 5,7% витальных зубов, покрытых искусственными коронками в 1984-1988 гг., нуждались в проведении эндодонтического лечения. Lockard M.W. (2002) проводил ретроспективный анализ реакции пульпы витальных опорных зубов, подвергшихся препарированию с применением воздушного охлаждения, который показал, что некроз пульпы наступил в 2,19% зубов, препарированных в
1970-1979 гг., и в 0,66% зубов, препарированных в период 1980-1989 гг. Исследования Брагина Е.А. и соавт. показали, что девитализация зуба, выполненная как непосредственно перед протезированием, так и задолго до него, снижает результативность ортопедического лечения вследствие развития периапикальных воспалительных осложнений у 15,51+2,65% пациентов и приводит к повышенной ломкости твердых тканей зуба в 9,09+2,10% наблюдений. Отлом коронки является характерным осложнением, когда в качестве опоры под цельнолитой несъемный протез используется девитальный зуб. Ралло В.Н., Валюшко Н. В. пришли к заключению, что в среднем через 3-5-7 лет после депульпирования происходит частичный или полный перелом коронки зуба [6]. 1речишниковым В. И. выявлено снижение биомеханической и функциональной устойчивости коронковой части к функциональной и механической нагрузке депульпированных зубов [2]. По данным Арендарюка В.М., прочность дентина витальных зубов, покрытых коронками, составила 455,8 МПа, а дентина депульпированных зубов, покрытых коронками - 180,6 МПа. Сар1ап и Ме^гаиЬ, а также Зогепэеп и МагИпоА выяснили, что использование в качестве опоры для ортопедических конструкций депульпи-рованных зубов всегда ассоциируется с более высоким риском осложнений [11]. Эти наблюдения согласуются с мнениями
исследователей, подчеркивающих преимущества сохранения жизнеспособности зубов, используемых в качестве опоры под несъемные конструкции зубных протезов [9, 11].
Несмотря на разработку и внедрение в практику современных инструментов и материалов, качество эндодонтического лечения по-прежнему остается малоэффективным. Ашмарин А.Н. (2007) наблюдал качественную обтурацию корневых каналов в 64,7% опорных зубов, при этом в зубах с частичной обтурацией корневых каналов изменения в периодонте выявлены в 63,5% случаев. В то же время при наличии витальной пульпы деструктивных изменений в периапикальных тканях не обнаружено. Вероятно, это связано с высочайшими регенераторными свойствами пульпы, убедительно доказанными в современных исследованиях Файзуллаевой Н.Н. [8]. Малый А.Ю. (2001) также выявил недостатки в лечении зубов, планируемых под покрытие искусственными коронками, у 40% больных. Болотная В. Н. (2006) установила, что периапикальные очаги образуются даже в зубах с корневыми каналами, запломбированными до верхушек. По данным отечественных исследователей, такое осложнение эн-додонтического лечения, как апикальный периодонтит, встречается в 85% случаев [3]. По данным Юдиной Н.А. (1997), Колюжиной Е.В. (1997), качественное пломбирование однокорневых зубов в
©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1
UHtt
/
Т4244 /
SMTJL
,М„ ш» 1Я" '"iL^---"""^
» < 0 - - -
Оки 2i№i ккл кат эм«
—ис-стс«^няш протезу
Рис. 1. Динамика количества металлокерамических зубных протезов, изготовленных в РБ в 2004-2008 гг.
» Я цельнолитые
w 4
m ■ и металлокерамические
so фарфоровые
я? ■ в штампованные
40
30 ю a штампованные
20 ■ Ю to 7,97 с пластмассовыми облицовками
Ifi ■ ■0 пластмассовые
кси 2005 ж» яит мое
Рис. 2. Структура общего количества коронок, изготовленных в РБ 2004-2008 гг.
государственных учреждениях составляет 36%, в частных - 48-54%; многокорневых соответственно 7% и 15-19,3% [10]. В Республиканской клинической стоматологической поликлинике, по данным рентгенологического обследования зубов по поводу осложненного кариеса, некачественное пломбирование корневых каналов отмечено в 62% случаев [7]. Кроме того, через 2-5 лет в 80% случаев функционирование эндодонтически леченого зуба заканчивается его экстракцией.
В зарубежной литературе представлены самые разные показатели успеха эндо-донтического лечения. Так, Wu M.K. et al. определили, что при обработке корневых каналов с помощью различных методик инструментальной обработке подвергается от 38,6 до 57,7% окружности внутренней стенки канала. Peters O.A. et al. (2001) установили, что, независимо от применяемой техники и типа инструментов, необработанной остается минимум 35% внутренней поверхности канала. При проведении терапии специалистом в области эндодон-тии эффективность лечения варьирует от 70 до 95%. В практике стоматолога общего профиля показатель успеха значительно ниже: 64-75% [13]. В целом, по данным зарубежных авторов, благоприятный исход эндодонтического лечения колеблется в диапазоне 53-94,5%, верхушечного периодонтита - 65-88% [14].
Несмотря на такие высокие показатели успеха эндодонтического лечения, зарубежные специалисты очень бережно относятся к сохранению витальности зубов. Депульпирование зубов при подготовке к протезированию проводится строго по показаниям, к которым относят [15]:
а) глубокий кариес и его осложнения;
б) выраженную стираемость;
в) обширную деструкцию тканей маргинального периодонта.
Цель исследования - изучение количества зубов, подвергшихся депуль-пированию при их подготовке к ортопедическому лечению несъемными металлокерамическими и цельнолитыми протезами.
Для достижения указанной цели были сформированы следующие задачи:
1. Исследовать количество, структуру и динамику роста различных видов несъемных зубных протезов, изготовленных в Республике Беларусь в 2004-2008 гг., на основании архивных данных РКСП.
2. Определить количество зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению «по ортопедическим показаниям» за период 2006-2008 гг., на основании архивных данных РКСП.
3. Определить количество депульпи-рованных зубов под несъемными метал-локерамическими и цельнолитыми протезами на основании изучения архивных ортопантомограмм РКСП.
Анализ архивных данных РКСП показал, что ежегодно количество изготавливаемых в РБ металлокерамических зубных протезов растет. Так, общее количество металлокерамических коронок (одиночных и опорных в составе мостовид-ных протезов) возросло за 2004-2008 гг. приблизительно в 2,4 раза, составив в 2004 г. - 53573, в 2008 г. - 128493 единицы. Количество металлокерамических мостовидных протезов (МП) за этот период возросло в 2,1 раза: в 2004 г. их было 13832, в 2008 г. - 29324 (рис. 1).
При этом удельный вес металлоке-рамических коронок в структуре всех изготавливаемых видов несъемных протезов за последний год возрос в 2 раза. В 2008 г. он составил 16,25%, хотя еще в 2007 г. был равен 7,97%. В то же время наблюдается снижение удельного веса штампованных коронок: с 79,18% в 2007 г. до 68,48% в 2008 г. (рис. 2).
Количество зубов, подвергшихся де-пульпированию по ортопедическим показаниям, по данным архива РКСП, в последнее время резко возросло. На бюджетном приеме в поликлиниках РБ в 2007 г. этот показатель составил 39,25% от общего количества зубов, подвергавшихся эндодонтическому лечению. Если учесть тот факт, что абсолютное количество зубов, депульпированных по ортопедическим показаниям, в 2007 г. составило 452123, а общее количество изготовленных коронок (одиночных и опорных) за этот же год было 894164, то получается, что каждый второй зуб, на который изготавливалась та или иная коронка, был депульпирован.
Нами были изучены 1000 архивных ортопантомограмм пациентов, находившихся на лечении в РКСП г. Минска. У 289 человек имелись металлокерами-ческие и цельнолитые несъемные зубные протезы. Всего изучено 1596 зубов (одиночных и опорных в составе мостовидных протезов), из них 1416 (т.е. 88,72%) были депульпированы.
Причины столь высокой распространенности депульпирования зубов при планировании ортопедического лечения, на наш взгляд, следующие:
1. Отсутствие протоколов ортопедического лечения и подготовки к нему, в которых были бы отражены показания к проведению эндодонтического лечения. Есть протоколы терапевтического лечения детей и взрослых, где подробно освещаются все этапы той или иной манипуляции при различных нозологических формах стоматологических заболеваний [4]. Что касается ортопедического лечения, то соответствующая графа в протоколах заполняется словами «Протезирование (по показаниям)».
2. Наличие наклонов и поворотов опорных зубов по-прежнему считается
©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 2012 57
Научные М©©ЛЕЙ@©АНМЯ
показанием к депульпированию. Следует отметить, что в такой ситуации применимы широчайшие возможности ортодон-тического лечения, возрастные ограничения для которого на сегодняшний день практически отсутствуют [5]. Кроме того, даже при наличии наклонов опорных зубов возможно препарирование зубов и с сохраненной пульпой, если угол наклона не превышает 16-19° для фронтальных зубов, 24-27°- для боковых [1]. В настоящее время создаются альтернативные мультибондинг-системам способы нормализации положения опорных зубов.
Выводы.
1. Ежегодно количество металлокера-мических коронок и мостовидных протезов, изготавливаемых в Беларуси, растет, при этом также постоянно возрастает удельный вес металлокерамических коронок в структуре всех изготавливаемых видов несъемных протезов. За период 2004-2008 гг. общее количество метал-
локерамических коронок увеличилось в 2,4 раза.
2. Большая часть зубов (88,72%), на которые изготавливаются цельнолитые и металлокерамические несъемные зубные протезы, депульпируются задолго до либо непосредственно перед протезированием.
ЛИТЕРАТУРА
1. Варданян А.Р. Биомеханическое обоснование ортопедического лечения при аномалиях положения опорных зубов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ереван, 2005. - 18 с.
2. Гречишников В.И. Нарушение резистентности твердых тканей депульпированных зубов, патогенез, пути профилактики и лечения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1992. - 25 с.
3. Кабак Ю.С. // Бел. мед. журн. - 2004. - №4. -С.60-62.
4. Клинические протоколы диагностики и лечения стоматологических больных (взрослое население). - Приложение к приказу Министерства здравоохранения РБ от 25.02.2008 г. №142.
5. Прялкин С.В., БоруновА.С. // Соврем. стоматология. - 2008. - №3. - С.32-35.
6.Ралло В.Н., Валюшко А.Н.// М-лы III Съезда стоматологов Беларуси. - Минск, 1997. - С.249-253.
7. Сахар Г.Г., Петрук A.A. // М-лы IV съезда стоматологов Беларуси. - Витебск, 2000. -С.239-241.
8. Файзуллаева Н.Н. Лабораторно-клиническое обоснование использования современных адгезивных систем при лечении глубокого кариозного процесса и случайно вскрытой пульпы: дис. ...канд. мед. наук. - М., 2009. - 141 с.
9. Шестопалов М.С. Клинико-экспериментальное обоснование применения щадящих методов препарирования зубов при протезировании малых дефектов зубных рядов: автореф. дис. .канд. мед. наук. - Тверь, 2007. - 18 с.
10. Юдина H.A. Проблемы эндодонтического лечения частнопрактикующих врачей // Состояние стоматологической помощи населению и пути ее совершенствования в условиях переходной экономики. - Минск, 1997. - С.313 - 314.
11. Basmadjian-Charles C.L., Farge P., Bourgeois D.M., Lebrun T // J. Public Health Dent. - 1997. - Vol. 53. -P.31-39.
12. Caplan, D.J. Factors related to loss of root canal filled teeth/D.J. Caplan, J.A. Weintraub //J. Public Health Dent. - 1997. - Vol. 53. - P. 31 - 39.
13. Eiiksen H.M. // Endod. Dent. Traumatol. - 1991. -Vol.7. - P.189-195.
14. Peters L.B., Wesselink P.R. // Int. Endodont. J. - 2002. - Vol.35. - P.660-667.
15. Zöllner A., Kamann W.K. // Квинтэссенция. -1999. - №5/6. - С.3-13.
Поступила 25.10.2011
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОВ ПОД ИСКУССТВЕННЫЕ КОРОНКИ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ
Зиновенко О.Г.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Zinovenko O.G.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Results of teeth treatment for artificial crowns in remote term
Резюме. Проведена оценка отдаленных результатов консервативного лечения под искусственные коронки 469 зубов у 114 пациентов в возрасте от18 до 80 лет. Качество проведенного лечения оценивали через 6, 12 месяцев и 5 лет. Клинически благоприятный исход лечения кариеса через 5 лет наблюдения зарегистрирован в 92,5% случаев. Клиническая эффективность лечения пульпита при оценке через 5 лет составила 95,2%, периодонтита - 89,0%. При оценке качества проведенного лечения учитывались следующие параметры: характер болевой реакции, качество границы«искусственная коронка - зуб», реакция на термометрию, перкуссия, результат рентгенодиагностики.
Ключевые слова: кариес, пульпит, апикальный периодонтит, искусственная коронка.
Summary. The estimation of time-remote results of treatment of 469 teeth under non-replaceable orthopedic constructions of 114 patients is done in the given research. The patients were examined in 6 and 12 months and 5 years. The positive effect of caries treatment was observed in 92,5% cases. The effective result of pulpit treatment in 5 years is 95,2%, periodontit - 89,0%. Estimating the effectiveness of treatment the following factors were taken in to consideration: the kind of pain reaction, the adjoinment of crown edge, teeth probing on crown edge, thermal examination, percussion, X-raying.
Keywords: caries, pulpit, periodontit, artificial crown.
Оказание качественной медицинской помощи - одна из приоритетных задач практической стоматологии [8]. Ортопедическое лечение предполагает тщательную терапевтическую, периодонтологическую, ортодон-тическую и хирургическую подготовку полости рта [2]. Согласно литературным источникам, неудовлетворительные отдаленные результаты протезирования зубов (через три года наблюдений) составляют 16,2-24,7% [6]. При повторном ортопедическом лечении в структуре осложнений при несъемном протезировании самыми
58 ©О
распространенными были следующие: наличие зубных отложений на протезе (37,5%), возникновение или рецидив кариеса опорных зубов (16,3%), маргинальный периодонтит (15,1%), переломы опорных зубов (13,9%) [5]. Анализ качества ортопедического лечения несъемными протезами в отдаленные сроки выявил: нарушение краевого прилегания коронок к опорным зубам (41,7%), воспаление маргинального периодонта вокруг опорных зубов (30,8%), изменения в периапи-кальных тканях опорных зубов (42,8%), ошибки при восстановлении опорных зу-
РЕМЕННАЯ ©Т®МАТ®Л®ГИЯ N1
бов (23,8%) [1]. Количество случаев, когда необходимо снимать несъемные ортопедические протезы в связи с кариозным разрушением опорного зуба, составляет 23-50% от общего количества осложнений [3]. Терапевтическая подготовка зубов перед протезированием включает лечение осложненного и неосложненного кариеса, а также депульпирование зубов по показаниям. Отдаленные результаты терапевтического лечения зависят от правильной постановки диагноза и выбора метода лечения. Большую роль играет исходная стоматологическая ситуация
Ш12
