CC BY
59
АНАЛИЗ АМИНОГЛИКОЗИДОВ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ФОРМУЛЯРНЫЕ СПИСКИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В БОЛЬНИЦАХ ОБЩЕГО ПРОФИЛЯ РЯЗАНСКОЙ, НОВГОРОДСКОЙ И
ПСКОВСКОЙ ОБЛАСТЕЙ
Е.А. УШКАЛОВА
Кафедра общей и клинической фармакологии РУДН.
Москва, 117198, ул. Миклухо-Маклая, д. 8. Медицинский факультет
Анкетирование 32 больниц Рязанской, Новгородской и Псковской областей показали, что клиническая ценность аминогликозидов оценивается по-разному. При проведении УЕЫ-анапиза в некоторых больницах гентамицин, канамицин и стрептомицин были отнесены к жизненно важным препаратам, в других - к второстепенным. Гентамицыин был включен в формулярные списки 88% больниц, стрептомицин и канамицин -соответственно 56 и 47%. В 22% больниц амикацин был исключен из формулярных списков из-за высокой цены. Основной причиной исключения тобрамицина было отсутствие его у поставщиков лекарственных средств. В итоге, амикацин вошел в формуляры 13% больниц, тобрамицин - 9%, нетимицин - 3%.
С учетом соотношения стоимость/польза препаратом выбора для формулярных списков можно считать гентамицин. Амикацин можно рекомендовать в качестве резервного препарата для применения по строго ограниченным показаниям.
Аминогликозиды являются одним из первых классов антибиотиков, введенных в медицинскую практику. Потенциальная ото- и нефротоксичность аминогликозидов и высокий уровень резистентности являются факторами, ограничивающими их широкое применение в последние годы..
Опыт внедрения формулярной системы в 32 больницах общего профиля Рязанской, Новгородской и Псковской областей в рамках российско-американского проекта “Рациональный фармцевтический менеджмент” показал, что оценка клинической ценности аминогликозидов весьма противоречива. При проведении УЕИ-анализа (подразделении на 3 группы - жизненно важные, необходимые и второстепенные средства) такие препараты, как гентамицин, стрептомицин и канамицин в одних ЛПУ считали жизненно важными препаратами, а в других - второстепенными.
В формуляры большинства больниц включались гентамицин (88%), стрептомицин (56%) и канамицин (47%). Во всех ЛПУ в связи с токсичностью исключили из употребления неомицин и мономицин.
По разному оценивалось соотношение стоимость/ эффективность для амикацина: часть ЛПУ (22%) не вносили его в формулярные списки из-за высокой цены, другие (13%) - вносили из-за высокой эффективности.
Некоторые больницы (16%) исключили тобрамицин, как не входящий в схемы лечения и не всегда имеющийся в наличии у поставщиков. В 9% ЛПУ тобрамицин был включен в формулярные списки, в 3% ЛПУ в формуляры включили нетилмицин.
В настоящее время аминогликозиды рекомендуется применять преимущественно для лечения нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, и инфекционного эндокардита. Стрептомицин и канамицин входят в схемы лечения туберкулеза. Стрептомицин является также препаратом выбора при чуме, туляремии, бруцеллезе. Неомицин в связи с токсичностью запрещен для парентерального введения и применяется в основном для предоперационной деконтаминации кишечника внутрь.
Аминогликозиды являются небезопасными антибиотиками, способными вызывать тяжелые необратимые побочные эффекты - поражение почек и слуха. При назначении этой группы лекарственных средств всегда нужно оценивать соотношение риск/польза.
Наиболее часто применяемым препаратом этой группы является гентамицин, который отличается большей эффективностью и меньшей токсичностью от аминогликозидов первого поколения и в то же время значительно дешевле других препаратов второго и третьего поколения. Однако в результате длительного, широкого и часто неправильного применения гентамицина в настоящее время повсеместно наблюдается нарастание резистентности к нему у Б-аш-еш, Р.аепщтоэа и Е.СоИ [1],'в связи с чем Европейский Комитет по лекарственным средствам призывает к ограничению применения гентамицина в
качестве препарата первого ряда. Высокий уровень резистентности микроорганизмов к гентамицину наблюдается и в разных городах России [2].
Перекрестная толерантность присуща не всем антибиотикам данной группы. Обычно она наблюдается между гентамицином и тобрамицином, но до 50% штаммов P.aeruginosa, устойчивых к первому препарату, сохраняют чувствительность ко второму. Применение тобрамицина эксперты ВОЗ рекомендуют ограничить сепсисом, вызванным синегнойной палочкой.
Нетилмицин может быть эффективен при лечении инфекций, вызванных штаммами микроорганизмов, резистентных к гентамицину и тобрамицину, а также по данным некоторых исследований менее токсичен, чем другие аминогликозиды
Амикацин имеет самый широкий спектр действия в своей группе и устойчив к действию большинства микробных ферментов, обусловливающих резистентность к аминог-ликозидам, поэтому он должен применяться только для лечения инфекций, вызванных штаммами, не чувствительными к другим антибиотикам этой группы. По данным исследований, проводимых в разных областях и больницах России, амикацин наряду с ими-пинемом и ципрофлоксацином относится к самым активным антибиотикам в отношении грамотрицательных бактерий [2].
Стоимость средней суточной дозы отечественных препаратов гентамицина (0,254-0,9 у.е.), канамицина (0,44-0,804 у.е.) и стрептомицина (0,138-0,256 у.е.) сопоставима и значительно меньше стоимости суточной дозы зарубежных препаратов нетилмицина (6,804-17,424 у.е.), тобрамицина (6,683-8,91 у.е) и амикацина (4,68-16,83 у.е).
В формулярные списки следует включать хотя бы один аминогликозид. По-видимому, исходя из клинических и экономических соображений, таким препаратом остается гентамицин, однако он должен применяться по ограниченным показаниям, преимущественно в составе комбинированной терапии. Крупным больницам в качестве резервного препарата можно иметь еще один из современных аминогликозидов. Поскольку суточная стоимость лечения препаратами нетилмицина, тобрамицина и амикацина, предлагаемыми на российском рынке, сопоставима, предпочтение, по-видимому, следует отдать последнему и обязательно ввести строгие ограничения на его использование.
Для снижения риска нефро- и ототоксичности, а также с целью уменьшения прямых и непрямых затрат, связанных с применением аминогликозидов, их полную суточную дозу рекомендуется вводить однократно в сутки путем внутривенной инфузии.
Литература
1. Информационное письмо из Комитета по лекарственным средствам. WHO, Geneva, 1996.
2. Страчунский Л.С., Богданович Т.М. Состояние антибиотикорезистентности в России. В кн.: «Антбакте-риальная терапия. Практическое руководство». М., 2000, с. 7-11.
ANALYSIS OF AMINOGLYCOSIDES INCLUDED INTO FORMULARY DRUG LISTS IN RYAZAN, NOVGOROD AND PSKOV REGIONS HOSPITALS SELECTION OF CARBAPENEM ANTIBIOTICS FOR FORMULATY DRUG LISTS
E.A. USHKALOVA
Department of General and Clinical Pharmacology, RPFU. Moscow, 117198M-Maklaya
st. 8. Medical faculty
Analysis of questionnaires of 32 hospitals of Ryazan, Novgorod and Pskov regions showed that clinical value of aminoglycosides is estimated controversially. Sstreptomycin, kanamycin and gentamicin in some hospitals were considered as vital and in other hospitals as non-essential drugs. Gentamicin was ickuded into formulary lists of 88% of hospitals, sstreptomycin, and kanamycin - 56 and 47% correspondently. In 22% of hospitals amikacin was excluded from formularies because of high prices. The main cause of tobramycin exclusion was non-availability from drug distributors. Amikacin was included in formulary lists in 13% of hospitals, tobramycin - 9%, netilmicin - 3%.
Gentamicin has the best cost/benefit ratio and may be considered as a drug of choice for formularies. Amikacin is recommended as a reserve drug for restricted indications.
