CC BY
92
-■-■.. i • . - - ч • .■ iK-iim Iрс)миоиин>ь и факторов ipoMOooopa
' m •<»■ > • 'h" 'it • i «тания, xoih л о редко м.ю.модсК'к я п
первый ч<и pec усситаиии. Исследова-4 v «гее ' >.••>;>шс1и мне коагулограммы позволяет вовремя
. у, •• - - • «киты» коа- назначить трансфузию тромбоцитов и
1' tlr.i ЛИ1О11И0И ( ВСЖСЧаМОрОЖСЧ 1НОИ ПЛаЗМЫ.
Coimt
O-ttT - к?' Mackenzie CF, Scalea TM. Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on t- - mc rTalit*. J Trauma. Jun 2002;52
- ~ С \ Parke TR. Critical care in the emergency department: shock and circulatory support. Enierg Med I Uri >i»5:22
- emi A >oltero R, Burris D, et al. Fluid resuscitation in a model of uncontrolled hemorrhage: too
- - : • :>r too little too late?. J Surg Res. Jul 1 19%;63
_ - ■ R. Suzuki K, Kohno M, et al. Effects of hypertonic saline and dextran 70 on cardiac contractility с -bock. | Trauma. Jan 1998;44 * v t t R. Satz VV, McNamara RM, et al. Effect of permissive hypotension in continuous uncontrolled *:--;--c -3. hemorrhage. Acad Emerg Med. Oct 1996;3
s . E, Siegbahn A, Bergqvist D, Henriksson A. Activated coagulation in patients with shock due to -т: arxiaminal aortic aneurysm. Eur j Vase Endovasc Surg. Jan 2008;35
" i— Ц Low-volume fluid resuscitation for presumed hemorrhagic shock: helpful or harmful?. Curr Opin Сг* Care. Dec 2СЮ1;7
: • г D, Motani H, Hayakawa M, Sato Y, Iwase H. A fatal ease of hypovolemic shock after cesarean in | Forensic Med Pathol. Sep 2007;28
АНАФИЛАКСИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИК! НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ
г - : Р С , Волкова Н.В., Хлйрулин Р.З., • Н 01 ложной Медицины, АГИУВ
- - :- Т п- лчеия относится к тяжелой ■ • -.'н-^! к.ой реакции, при которой гг являются выраженные кожные и • симптомы. Развитой син-
■ включает уртикарную сыпь (кра-»и\ ангионевротический отек и : >\актический шок с гипотензией и - «хоспазмом. Классическая форма, и-.исанная в 1902 году, включает пер-г.чную сенсибилизацию к аллергену с IXледуюшей повторной экспозицией, вызывающей появление симптомов по-: едством включения иммунологиче-'. кого механизма. При анафилактоидной реакции развивается весьма схожий клинический синдром, но он не обусловлен иммунным механизмом. Лечение обоих состояний аналогичное, отчего термин > анафилаксия о можно использовать для оооих состоянии.
Частота
Истинное количество случаев ана-филакс ии неизвес тно, в какой-то мере, благодаря отсутствию точного определения синдрома. Некоторые клиницисты приберегают тгот термин для развитого проявления < индрома, тогда как другие ис-
пользуют его для описания более умеренных проявлений аллергического синдрома. Смертельная анафилаксия относительно редка; умеренные формы проявлений встречаются намного чаше. Некоторые авторы счит ают, ч то поч i и 13% популяции США находится в зоне риска развития анафилаксии. Частота анафилаксии нарастает, и этообьясняется увеличением числа потенциальных аллергенов, с которым контактируют люди. В США ежегодно отмечается до 500-1000 фатальных случаев вследствие анафилаксии.
Реакции на укус насекомых и контакт с ядовитыми растениями и животными более распространены в тропических об ластях за счет большей биологичес кой вариативности в )тих зонах.
Приблизительно 1 из 5000 случаев парентерального введения пенициллина или цефалоспорина заканчивается развитием анафилаксии. В США ежегодно сообшается о более чем 100 смертях в результате развития анафилактического шока в ответ на введение указанных антибиотиков, около 100 смертельных исходов от укуга перепончатокрылых насекомых. Разно! о рода аллергические
рс-акпии испытывают 1-2".» \и>.леи п<к \е )$iiv[рииечмои> введения котрагшых вешесн«. Польшинсгио >гих реакции незначительно. л с лучаи смертей - редки. Контрастные вещества г малым молекулярным весом реже вызывают аллергические цыкний, И они носят менее серьезный характер.
Анафилаксия встречаете я с реди в(е\ возрастных, групп. Если первичный контакт необходим для развития ж тинной анафилаксии, то аллергические реакции могут наблюдаться даже при отсутствии первичного контакта. Таким образом, пациенты могут реагировать на первый контакте антибиотиком или на ужаленне насекомого. Взрослые чаше контактируют с большим количеством потенциальных аллергенов, нежели дети. Пожилые \юди имеют больший риск смертности от анафилаксии благодаря наличию сопутствующих болезней.
Только за 2006-2007 годы в г.Алматы зарегистрировано 1 1557 случаев аллергических реакций. Из них анафилактический шок составил 21 5 случаев, ангионев-ротический отек - 687, уртикарная сыпь - 3091. Смертельный ис-ход вследствие анафилактического шока отмечен в 13 случаях и связан с поздним оказанием
неотложной помоши. Этиологические факторы
При классической форме анафилаксии инородный белок является стимулирующим агентом (антигеном). При начальной экспозиции антиген вызывает образование IgE антител. Остаток антитела связывается с тучными клетками и базофилами. При повторной экспозиции антиген связывается антителом и происходит активация рецепторов. Клинические проявления возникают вследствие освобождения медиаторов, ответственных за иммунный ответ: ги-стамина, лейкотриенов, триптазы и про-стагландинов.
Такой же механизм наблюдается в тех случаях, когда антигенное чужеродное вещество связывается с гаптеном к естественному носителю белка, образуя анти-генную молекулу. Факторы, влияющие на тяжесть реакции, включают степень чувствительности хозяина, дозу, путь и частоту введения причинного агента.
Парентеральная экс позиция имеет тенденцию к развитию более быстрой и более тяжелой реакции. \ 1аиболее тяжелые реакции отмечаются вскоре после экспозиции. Чем быстрее развивается
реакция, юм мерою» и-и гм.V-
течение. 13 то время как реакции г г-
мечаютгя в пределах часом
мог ут не Проявляться до — дней гос.-..
контакта.
Согласно сообщениям, пенициллин и пефалоспорины являются наиболее частой причиной возникновения анафилаксии. Такая распространенность связана с высокой антигенное тью и злоупотреблением этими агентами. Вследствие их молекулярной и иммунной схожести существует перекрестная чувствительность. Имеютс я доказательства, что 10% больных с аллергией к пенициллину имеют соответствующую аллергию к цефалоспорипам. Предполагается, что действительное количество случаев перекрестной чувствительности на самом деле меньше (около 1%) с более частым проявлением аллергических реакций умеренной степени выраженности. Однако недавно проведенный обзор литературы показывает, что больные при наличии аллергии к пенициллину имеют более высокий риск (в 3 раза выше) последующих реакций к любому лекарству, а риск развития аллергической реакции на цефалос порины в 8 раз выше, чем у тех, у кого отсутствует аллергия к пенициллину. Таким образом, часть наблюдаемой «перекрестной реактивности» отображает собой обший статус иммунной гиперреактивности но не истинную перекрестную чувствительное ть.
Реакции имеют тенденцию к более тяжелому и быстрому возникновению, если антибиотик назначается парентерально. Анафилаксия может выявляться у больных с полным отсутствием указаний на лекарственную экспозицию.
Указания на наличие аллергии к пенициллину или цефалоспорину часто являются ненадежными и не предсказывают возникновение последующих реакций. Обшеизвестно, что до 85% больных с аллергичес кой реакцией на пенициллин не проявляют реакций при последующих контактах. Когда лекарство любото клас-са яв\яется препаратом выбора у пациента в критической ситуации.сушес твует много вариантов их использования. Гели лекарственный анамнез не определен, го препарат может быть назначен под тщательным наблюдением. Должны быть доступны меры немедленного лечения анафилаксии. Когда анамнез дос тупеи, то необходимо проводить десенсибилизацию и профилактические метолы
- ' • ' г к'Лс^Х '
Доа^м « мг-дньк: щмлшш-
■гиг—¡¡ттг^~-II -]; реоараты ГНПВГИ 1- т» 'э * •. _л ¡«.».¡»е реакции ш . в г Г-:.-• • « йочшкает
ХГе* >- -Ь^» Г* Л тр».АКТИВНОСТЬЮ
■ - , • ч- наличйи По-
•■шхшо От^-чается перекрестная зашщ г» ~ - .. различными
ста тта т^- = НПВП.
--л: »ведениерентгенокон-
- . ~ : 1? влет анафилак--»^^с-.* р* ¡»*.ии*>. которая клинически г^г—-- .« т,гул анафилаксии и 1—шг - - • л,- способами. Реакция -г- Ч--3 т первичной экспозиции, л.- . ^. - а-, образным и «йодная аж№тг- противопоказанием «ЁШ'-—■ 1в.- п.1ю внутривенного контра-
.¿истыми препаратами и не -жмг* - -эктического лечения. Как мибиго «аллергического» ЙВ1М* I 1ел\ет обсудить применение * -; ■!. ■ к и м молекулярным ве-
Термк'н йодная аллергия» является термином. Йод является не-г » . ; • • микроэлементом для всего орПФ-мчмл. Никто не имеет аллергию к «ох*. Больные, которые указывают на
- ие алергии к йоду, на самом деле агс*' -)чом имели обычную реакцию на
- -.щ.- ■ контраста или имели аллергию ^ ч.СЧЛЮСкОВ.
~оип\изительно 1-3% больных при ? .тривенном введении гиперосмо--сн ) контраста испытывают ту или степень реакции. Использование •л - трас та с малым молекулярным весом ч«(гчьшае I число случаев реакций до 5 При назначении контрастных аген-
- -в следует всегда иметь в распоряжении
:: ветствуюшие лекарства и оборудовала для лечения аллергических реакций. Реакции на рентгеноконтрастные средства обычно носят умеренный характер (часто отмечается уртикарная сыпь) с редкими случаями фатальных исходов. Риск смертельной аллергической реакции составляет 0,4 на I (Ю ООО случаев.
Контакт слизистых оболочек ЖКТ или мочеполового тракта с рентгено-контрастными средствами не вызывает анафилаксию; следовательно, указание в анамнезе на ранее перенесенную реакцию не является противопоказанием к использованию их для контрастирования ЖКТ и мочеполовОю Iрак 1а Профилактическое назначение ангж истамии-
ных и корт икос iсроидных препаратов и использование контрастов с низким молекулярным весом снижаю! чис \о анафилактоидных реакций при внутривенном контрастировании. Указанные меры следует использовать \ больных, имеюших инцидент развития реакции в прошлом, гак как рецидивы v них отмечаются в 17-60% случаев. Больные с бронхиальной астмой увеличивают риск развития реакции. Вдобавок, аллергические реакции значительно трудней лечить, если пациенты принимают бета-блокаторы.
Ужаления перепончатокрылых насекомых часто вызывают аллергическую реакцию и анафилаксию. Наблюдается громадное число подобных случаев, хотя точное количество реакций трудно подсчитать вследствие недостаточной информации об инцидентах. В США ужаление перепончатокрылых насекомых ежегодно приводит приблизительно к 100 смертельным исходам. Местная реакция и уртикарная сыпь без друг их проявлений анафилакс ии встречаются намного чаше, чем развернутая клиника анафилаксии. Генерализованная уртикарная сыпь является фактором риска для развития последующей анафилаксии; локальная реакция, даже если она выраженная, не является фактором риска развития анафилаксии.
Необходимо после излечения предупреждать пациентов о мерах предосторожности во избежание повторных ужалений в будущем. Если ужаление в будущем имеет предсказуемую вероятность, то таким пациентам следует иметь при себе ангигистаминные препараты и ампулу с эпинефрином. Обе профилактические меры эффективны для предотвращения и сглаживания аллерг ической реакции при повторном ужалений перепончатокрылыми насекомыми.
Пищевая аллергия является распространенным явлением. Симптомы, как правило, умеренно выражены и ограничены ЖКТ хотя встречаются ti развернутые проявления анафилаксии. Смертельные случаи редки по сравнению со случаями истинной экспозиции, однако количес тво пищевых экспозиций настолько велико, что пиша может рассматриваться как наиболее частая причина анафилаксии. Анафилаксия, обусловленная пишей. может оказаться нераспознанным триггером вне данной смерти и непонятной причиной возникшей анафилакс ии. Часто к
пишевой аллергии приводят орехи 'особенно. ар<Шк■!, oooi.li; рыба и моллюски, молоко и яйца.
Аллерг ия к латоксНым изделиям является возрастающей проблемой и медицине; повс еместно используются перчатки и друг ие изделия из латекса. Большинство реакции проявляются на коже или вовлекают слизистые оболочки организма. Анафилактические реакции наблюдаются при производстве на первый взгляд безобидных процедур (например, введение катетера Фолея, соприкосновение внутренних органов < перчатками хирурга во время операции).
Патофизиология
После контакта с провоцирующей субстанцией быстро увеличивается секреция слизистой оболочки, возрастает тонус гладкой мускулатуры бронхов, уменьшается тонус гладкой мускулатуры сосудов и увеличивается проницаемость капилляров. Эти эффекты обусловлены благодаря освобождению медиаторов, которые включают гистамин, лейкотриен С4, простагландин 02 и триптазу.
При классической форме освобождение медиатора происходит в случае, если антиген (аллерген) связывается с антиген-спеиифическим иммуноглобулином Е (1«Е), присоединенным к ранее сенс ибилизированным базофилам и мастоиитам. Медиаторы при связывании антигена освобождаются почти немедленно. При анафилактоидной реакции экспозиция к стимулирующим субстанииям вызывает непосредственное освобождение медиаторов, этот процесс не опосредуется 1цЕ. Возросшая секреция слизи и увеличенный тонус, как и отек дыхательных путей, содействуют появлению респираторных симптомов, наблюдаемых при анафилаксии. КардиоваскуЛярные проявления возникают вследствие уменьшения сосудистого тонуса и капиллярной утечки плазмы. Гистамин. ос вобождающийся в коже, вызывает образование уртикарной сыпи.
Клиническая манифестация
Анафилактические реакции почти всегда вовлекают кожу и слпзис тую оболочку. Более чем 90% пациентов имеют комбинацию уртикарной сыпи, эритемы, зуда и аш ионевротического отека.
Верхние дыхательные пути, как правило, также вовлекаются в процесс и с лужат плат формой для появления жалоб на заложеннос ть носа, чихание или
ринит. Кашель, охриплость и оВтшмич < геснснйя В I орле* могvi предвещать «н.ь чительную обе трч'киию воздухоносных путей. Может наблюдаться n-д в ¡лазах отмечаете я слезотечение и иньекиия с осудов коньюнктивы.
При развитии бронхоспазма и отека дыхательных путей появляется одышка. Типом ия и гипбтензия вызывают слабость, головокружение и обморок. Боли в груди могут быть обусловлены бронхоспазмом или ишемией миокарда (вторично по отношению к гипотензии и гипоксии). Нередко отмечаются симптомы со стороны ЖКТ, которые включают схваткообразные боли в животе тошноту, рвоту и диарею, но они менее характерны, за ис ключением случаев аллергии на пишу.
При классических случаях анафилаксии Сольной и свидетели дают сведения о возможном контакте, который вызвал быстрые проявления аллергической реакции на коже и возникновение других симптомов. Одна ко ука зам- «ые дан» 1ые часто недостаточны; о KOi пакте с ал ■•ергеп юм болы той может позабыть или предшествующий контакт расценивают как несущественный эпизод. Например, при выяснении факта предшествующего приема лекарств, больной может не упомянуть о лекарстве, приобретенном без рецепта.
Физикальное обследование больных с анафилаксией зависит от пораженной органной системы и тяжести атаки. Витальные признаки могут быть нормальными или существенно нарушенными с клиничес кой манифестацией в виде тахикардии, тахипноэ и/или гипотензии.
Особое внимание следует уделять состоянию респираторной и кардиова-скулярной систем больного. Истинный кардиоваскулярный ко ллапс или остановка дыхания наблюдаются при тяжелых случаях анафилаксии. Беспокойство является обычным проявлением реакции до тех пор, пока гипотензия и гипоксия не приведут к снижению уровня сознания. Шок может встречаться без особых кожных проявлений или указаний на контакт; таким образом, анафилаксия нуждается в лиф-ференштровке у больных с шоком и при отсутствии явной причины в анамнезе.
Обший вил и витальные признаки различаются согласно тяжести атаки и пораженной органной системы. Больные бес покойны вследствие сильного кожного зуда, развивающегося при уртикарной сыпи. Тревожность, тремор и ошушение холода являются результатом компенса-
Ь J».v- tuiwv »JU-
Ш г Vm «C-VNtlMI ДОХаТС.* М«ЫЧ
№■.> T^efc—JrW"* f**JrVjfc- • J«c Vjf*jAIKK'
■v.м^не. Lev- iitj£x-T месте «шхкъерфч-I ■■■■вежишвл ГМПОВПв!. то у Ооль-
-сг «^яьяг* s lihfctt- --¡«с о㹫«|кия или - I л»-: ЭГ Г^^.гПОеед^!«:.
I *ак . Х|ЦТо"»ст * v .»•^а: лия:
ч-"^ • - ь:■ i т ц_я при
• - мч религиях.
Класг&чЕСка«« чшит 1|АШ0«ем я в-I «г<5 -ц: с>^аг поражения
зьтгаот »»ад уровнем -- •• ■ г» v -. тг-шляется
r'tj-».«*-- -п.-f,- vrue^aeraa интенсив-- оычно имеет
«г-» -« с »+.0 варьирует I i= . «Ьс .' -9 -- - >рые очаги могут г-.г—гигантские обра-• - т зремени вовлекается ■ев jrfiin с образованием диффузной ряеша oreia. Крапивница встречается I ч» п . "с • «смою покрова.
При «естной реакции поражения (вклег'.встгя в зоне экспозиции кожи Ьвп^и^гр пр.; ужалении насекомых). Г-г .. — -- з-на гиперемирована, от-•* г .«цичяет невыносимый зуд. Если J or -„-! тс я только местная кожная реак-I i^n s противоположность генерализо-=о—-глт уртикарной сыпи), то системные ] -"сожаления (например, респираторный ■ д^стрс г г-синдром) менее вероятны. Л жа\ьные реакции, даже если они вы-« ечы не являются прогностическим •.< ментом анафилаксии при повторной - позиции. Поражения, типичные для ангионев-ратического отека, также могут звучать и при анафилаксии. В патологический процесс вовлекаются слизистые оболочки и глубокие слои кожи. Ангионев-ротический отек не причиняет кожного зуда, а при надавливании не оставляет характерных ямок. Поражения наиболее часто проявляются на губах, ладонях, подошвах и гениталиях. Следует помнить, что отек Квинке в редких случаях вовлекает в отечный процесс внутренние органы it ткани.
Верхние дыхательные пути подвергаются обструкции при вовлечении языка it ротоглотки. При этом отмечаете я стрилорозное дыхание. У пациента отмечается охриплость или тихий голос а при прогрессировании отека развивается афония'. Наиболее частой причиной смерж при анафилаксии является полная обструкция дыхательных путей.
[Три вовлечении нижних отделов ды-у и тельных путей развиваетс я свис ¡яшее дыхание, вызванное бронхоспазмом и отеком слизистом оболочки. При ашзю-невротическом отеке, вызванном ингибиторами ангиотсч i <ин-1 |реврашаюшего фактора, отмечается выраженный отек языка и губ, которые впоследствии могут привести к обструкции дыхательных путей.
При умеренной степени аллергической реакции обследование кардиоваску-лярнои сие темы не выявляет отклонений от нормы. При более тяжелых случаях определяется компенсаторная тахикардия, вызванная с нижением сосудистого тонуса. Уменьшение внутрис ос удис те>го объема (гиповолемия) возникает как следствие капиллярной утечки плазмы, что в дальнейшем приводит к развитию гипотензии.
Любое вешество в состоянии вызвать развитие анафилаксии. Кроме того, анафилаксия может быть идиопатическои.
Диагноз анафилаксии является клинической задачей и не должен полагаться на лабораторные исследования. Если отмечены типичные симптомы в ассоциации с вероятным контактом с аллергеном, то диагноз практически бесспорен. Вспомогательные исследования могут помочь оценить тяжесть реакции, хотя это, в первую очередь, являетс я задачей клинического суждения. При неясной клинической картине дополнительные исследования помогают установить диагноз.
Единственным потенциально полезным тестом во время аллергической реакиии является измерение уровня триптазы тучных клеток в плазме. Трип-таза осве^бождается из мастоиитов и при анафилаксии, и при анафилактоидной реакции. Ei о уровень особенно повышается при тяжелых реакциях. Уровень триптаза тучных клеток в крови повышается достаточно быстро, достигая своего пика приблизительно через 1 час петеле начала реакции. Уровень триптазы помогает в диагностике и лечении патологической реакции. Обсудите использование теста в случаях, когда диагноз анафилаксии остается неопределенным.
Важно использовать мониторинг сердечной деятельности у больных с тяжелой реакцией и сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы, особенно, если в ходе лечения применяются алренергические агонисты. Кроме этого, полезно использовать пульсоксиметрию.
гмрование на чуме пинелыик |ь к псмиитмту можем быть по.лс-зным. ко1да пенициллин или цефалос'порин является препаратом выбора при Тяжелой инфекции у больного., имеющего в анамнезе выраженную аллергическую реакцию (-1 еоб х оди мо < I олу< т ить с от ласие больного и убедиться, что оборудование для реанимации находится под рукой. Выбранный антибиотик вводят внутривенно в возрастающей лозе при одновременном наблюдении за больным в плане появления кожного зуда, покраснения, уртикар-ной сыпи, одышки, гипотензии и других проявлений анафилаксии. Если нет каких-либо проявлений, ю можно безопасно вводить всю дозу антибиотика.
Тестирование начинается с 0,001 мг выбранного лекарства. При этом дозу увеличивают с промежутками в 10 мин (0,005 мг, 001 мг, 0,05 мг, 0,1 мг, 10 мг, 50 мг, 100 мг, «одная доза).
Больным с наличием в анамнезе тяжелой реакции в ответ на введение контрастного материала может потребоваться применение рентгено-контрастиого вещества в неотложной ситуации. Необходимо решать вопрос о применении альтернативных вариантов (например, компьютерная томография при камне мочеточника, допплеровское ультразвуковое исследование при глубоком тромбозе вен), однако это не всегда осуществимо. В таких ситуациях следует применять в профилактическом режиме кортикостероиды и антигистаминные препараты. Истинную эффективность подобной профилактики трудно оценить, но они большинством авторов считаются эффективными. Сообщается, что число рецидивов у больных с предшествующей реакцией уменьшилось с 1 7-60% до 9% при использовании традиционных контрастных вешеств. Это число уменьшилось практически до 1 % при использовании вешеств с низкой осмолярностыо и использовании профилактических мер. Использование Н2-блокаторов не уменьшает риска реакции на внутривенное введение контраста.
Для превентивного уменьшения риска аллергической реакции при внутривенном введении контрастного вещества п редла г а 1-тся следу к т шее:
I. Применение контраста с низкой ОС молярное тью
Назначение 200 мг в/в гидрокортизона
V. Назначение дифенгидрамина (50
ли в в' не-пос ред» mu-miki i <рел npoiu-длрой.
В с вязи i лии • I ни i - режима десенсиби лизаиип -и.. >« •• »го ограничивает его ip.iv, - и< и >т_л V."«in неотложной к - лег et -
сибилизапии не пр<-д< рпосредованныереак.'..ти • ; ••• оказаться тяжелы • - - • ¿и-
ми жизни (например, синдром Стс-eew а-Джонсона).
Несмотря на теоретическую прм-влекательность. режим -г.-не уменьшает случаи возникь и
тяжесть lgE-опосредованн-^х - л-гг".веских реакций к антибиотик:. .•
Неотложная терапия
Догоспитальная помощь Ь \ьные с с имптомами тяжелой анафг • > е.г должны, в первую очередь, получать стандартную терапию. Помощь заключается в даче кислорода, слежении за работой сердца, обеспечении внутривенного доступа. Эти меры пс;дходнт и к асиМптомным больным, у которых в прошлом отмечалась тяжелая реакция, и они вновь контактировали со стимулирующим агентом. Дополнительная терапия зависит от состояния больного и тяжести проявлений реакиии.
Немедленно оценивается проходимость дыхательных путей, которые часто подвержены выраженному отеку и бронхоспазму. Активное восстановление проходимости воздухоносных путей может затрудниться вследствие отека ротоглотки и гортани. В такой ситуации предпочтительно отложить попытки интубации, а вместо jToro вентилировать легкие мешком Амбу до тех пор. пока не начнет проявляться действие используемых лекарств. В чрезвычайной ситуации неотложными мерами выступают кри-котиреотомия (коникопункиия) или ин-жекционная вентиляция через катетер. Вдыхание бета-агонистов применяется для подавления бронхоспазма и должно быть назначено больным при наличии у них стридорозного дыхания.
Внутривенный путь обеспечивается иглами большого калибра в с вязи с необходимостью проведения ресус ситап большим обьемо.м жидкости. Предпочтительно применение и ютоничес кич крис таллоидных растворов (физиологический раствор, Рингер-лактат), Ее ли присутствует гипотензия или тахикардия то необходимо болюсное введение 20 мг/кг жидкости у детей и 1 л v взрослых
Ш tí ЙУЫГГ"
=«r#**a» zr* • - - г «ávd назначать
l lf Uí'a^« , *TFevJ K*V1t( HfJO-
«пвнмяфпал«. При умеренных
-L ■ --. ^ ¿T»7 ~Ю ВВЕСТИ
— - ta-- í- греяйраг, ЧТО
- - .на; .но неже-- г - .гг-.-Фояча. Боль-щще та фок торно »< тера пни
- • т --а эпинефрин. В
тэаво - s* • о«-- •лч.ттыз» полезным
А НТИГИСТаМИНЫ
~z- -г - крь типа дифен-ШфОтатИ ое- • 1 ' ?в чяютс.я особой ■-- —• л хны назначаться шоп* >о«гг-«г i« • гаке ией и генера-
шяоншя* ^ртмкарной сыпью.
- е-. » «стероиды применяются при .л«еньшения случаев «м-*.-= и сглаживания тяжести »ли-Ст-. замедленной или бифаз-
■о» Тчиртикостероиды могут
■с о^-^оть влияния на остроту тече-яв г• >• ---и; следовательно, они имеют ■еы^'1 приоритет, нежели эпинефрин
\ -- -иг в отделении неотложной по-Нготложная помощь начинается
гтлндартного мониторинга и лече---v включающего кислород, контроль егдечноп деятельности и внутривенное : _.гпие изотонического кристаллоидно-- . ра< твора. Интубаиия может оказаться тг: . джюыполнимОй задачей из-за развив-1ь-ег< >ся отека верхних дыхательных путей или лииа. Эпинефрин быстро устраняет обструкцию дыхательных путей, а вен-тиляиия мешком типа Лмбу эффективна зо временном промежутке, когда инту-баиия еше не возможна. Хирургическое вмешательство на дыхательных путях с использованием крикотиреотомии является методом выбора в случаях, когда оротрахеальная интубаиия или вентиляция мешком не приносят пользы.
Как и при терапии бронхиальной аст-лш начало действия кортиностероидов откладывается на несколько часов. Назначение аминофиллина рекомендовано при бронхоспазме, обусловленном анафилаксией, и оказывает более быстрый эффект, чем кортикостероилы.
Гипотензия при анафилаксии обычно обусловлена вазолилатанией и утечкой жидкости сквозь капилляры. Эпинефрин является первым фармакологическим метолом лечения в подобной ситуации. Н1 -блокаторы игран iT существенную роль в
оорьое < i и п о i е н з и с и Вес уе.си i ация '.i И1,шим -.юы-мом жидкое i и необходимо д ля поддержания циркуляции у больных с сердечное ос улистыми проявлениями на фоне анафилаксии. Рефрактерная гипотензия, в первую очередь, должна лечиться большими обьемами кристаллоидов и повторными дозами эпинефрина. Если это не дает эффекта, применяются другие прессорные препараты с альфа-адренерг ической активностью типа ло-памина. Сообщается об эффективности применения военных антишоковых брюк при рефрактерной гипотензии.
Медиаторы анафилаксии не оказывают прямого токсичного влияния на миокард. У больных с преде ушествуюшей болезнью сердца ишемическая миокардиальная дисфункция может возникать вследствие гипотензии и гипоксии. Эпинефрин, разумеется, необходим для лечения больных с тяжелой анафилаксией, однако следует помнить о потенциально вероятном усугублении ишемии. При застое в легких и признаках ишемии миокарда нужно с осторожностью подходить к проблеме ресусситаиии обьемами жидкости.
Больные, принимающие бета-блокаторы, могут оказаться резистентными к действию эпинефрина. При таких обстоятельствах часто оказывается эффективным глюкагон, поскольку он увеличивает содержание уровня внутриклеточного циклического аденозин-монофосфата путем задействования механизма, не зависящего от включения бета-реиепторов.
Кожные проявления анафилаксии вызывают дискомфорт, но не угрожают жизни. Такие больные быстро реагируют на эпинефрин и Н1 -блокаторы. Некоторые авторы утверждают, что кортикостероилы помогают предотвратить рецидив симптомов как кожных, так и системных, которые могут наблюдаться через 6-8 часов после успешного лечения (так называемая бифазная реакция). Клинические проявления со стороны ЖКТ успешно подавляются введением HI - блокаторов и эпинефрином. Эти препараты дают отчетливый эффект, поэтому нельзя откладывать и медлить с их применением в пользу других методов лечения. Ин-галируемые бета-а гон исты не обладают побочны м и э ффе к т а м и эпинефрина. Ингаляция бета-агонистов полезна в случае бронхоспазма, однако они могут не оказывать действия, если использовало! эпинефрин в оптимальной дозе.
КорПЖОС I (.'()( 1ИЛЫ ЭффеКЖВНЫ. 1Л.ЖНЫМ ооразолз. в предотвращении оифазной реакции. В свят с их замедленным действием кортикостероиды не являются лечением первой линии. Применение Н2-блокаторов теоретически привлекательно, однако их эффективность меньше, чем у Н1-блокаторов. Глюкагон полезен при лечении рефрактерных нарушений сердечнососудистой системы у больных, принимающих бета-блокаторы.
Эпинефрин назначается при угрожающих жизни анафилактических реакциях, даже несмотря на присутствие относительных противопоказаний: коронарная болезнь, неконтролируемая гипотензия, тяжелые вентрикулярные аритмии.
В з а и моде йствие. С и м п а то ми мети к и усиливают эффект эпинефрина; бета-блокаторы нивелируют терапевтический эффект эпинефрина; дигиталис уси лива-ет проаритмический эффект эпинефрина; ингибиторы моноаминоксидазы потенцируют кардиоваскулярные эффекты эпинефрина: фенотиазины вызывают парадоксальное падение АД.
Предостережения. Побочные эффекты эпинефрина включают ишемию миокарда и аритмии; страх, тревогу, тремор, гипер-тензию с субарахноидальным кровоизлиянием. Следует осторожно применять у пожилых и больных с сахарным диа-
просыгы. 1ипер1е1иии заболеваниях < ердечнос ос удис юи сие темы иерсбро-васкулярной недосыточности. Г»ыс |рое введение может привести к смерти в результате кровоизлияния В I оловной МО«' и возникновения сердечных аритмии.
Лльбутерол (провентил, вентолин) -бета-агонист, используется для лечения бронхоспазма. При угрожающих жизни анафилактических реакциях может назначаться лаже при наличии тяжелой коронарной недостаточности и неконтролируемой тяжелой гипертензии.
Осложнения, прогноз
Осложнения при анафилаксии редки и большинс тво больных полностью выздоравливают. Ишемия миокарда наблюдается при гипотензии и гипоксии, особенно при сопутствующем поражении коронарных артерий. Ишемия и аритмия могут быть результатом лечения прессорными препаратами. Пролонгированная гипоксия вызывает повреждение голо в нот о мозга.
Анафилаксия может наблюдаться при повторной экспозиции со стимулирующим агентом. Количество рецидивов колеблется в зависимости от природы инициирующего фактора и состояния больного. Кроме возможности повторения или возникновения осложнений, анафилаксия не несет каких-либо долге -срочных эффектов.
бетом, гипертиреоилизме, гипертрофии Ссылки:
1. Руководство по интенсивной терапии. Под ред. А.И. Трешинского, Ф.С. Глу мчера. Киев, 2004
2. Шанин В.Ю. Патофизиология критических состояний. Санкт-Петерблрг, 2003
3. Allergy: Principles and Practice. Middleton. Mosby, 1998
4. Allergic Diseases. Diagnosis and Treatment. Lieberman and Anderson. Humana Press. 2007 3. Atkinson TP, Kaliner MA: Anaphylaxis. Medicine Clinical North America, 1992
6. NBarach EM, Nowak RM, Lee TG, et al: Epinephrine for treatment of anaphylactic shock. JAMA 19o4 Apr
7. Bochner BS, Lichtenstein LM: Anaphylaxis. New England journal Medicine, 1991 Jun.
8. Greenberger PA: Contrast media reactions. Journal Allergy Clinical Immunologv, 1984 Oct;
9. Reisman RE: Insect stings. New England Journal Medicine, 1994.
10. Sheffer AL: Anaphylaxis. Journal Allergy Clinical Immunology, 1988 May.
11. Terr Al: Anaphylaxis. Clinical Review Allergy, 1985 Feb.
КОМПЛЕКСНЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ МЕЛИНИНСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ГИПОТЕРМИИ
PAxmvtÖAtB P.C., Стднтко В.Д., Ашропокл O.A.,
клфтдрл Н<отложной Мьдицины, АГИУВ
Число случаев гипотермии, с кслоры-ми сталкиваются работники неотложной медицины, непрестанно увеличивается, так как все большее и большее количество людей прибегают к активному отдыху в зимний период. Гипотермия являетс я не менее значимой проблемой
в городах. Социальные проблемы, связанные с алкоголизмом, умственным заболеванием и бездомностью продолжают увеличивать поток случаев I игютермии в городских больницах. Хотя большинство случаев отмечаютс я в регионах с су ровой зимой, в областях с умеренным клима-
