CC BY
8
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
УДК 616.352.5 DOI 10.24412/2220-7880-2022-2-99-102
АНАЭРОБНЫЙ ПАРАПРОКТИТ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ХИРУРГА РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ
1Асаев И.В.,1Шалин В.В., 1Самсонова Ю.А., 1Теричев А.Е., 2Хлыстова А.В., 3Шалин В.А.
'ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск, Россия (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68), e-mail: dep-general@adm.mrsu.ru 2ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет», Пенза, Россия (440026, г. Пенза, ул. Красная, 40/1) 3ГБУЗ «Клиническая больница № 6 им. Г. А. Захарьина», Пенза, Россия (440071, г. Пенза, ул. Стасова, 7)
Цель: освещение необходимости своевременной диагностики и лечения патологии перианальной области и глубжележащих тканей, значимости анаэробной инфекции в практике врача-хирурга, с целью снижения числа летальных исходов. В работе представлено описание клинического случая анаэробного парапроктита, приводятся данные, затрагивающие вопросы этиологии, диагностики, хирургического лечения и проведения антибактериальной терапии. Рассмотрены в динамике особенности основных лабораторных показателей, отмечено, что на фоне проводимой терапии наблюдалось их улучшение. Проведена оценка эффективности и достаточности диагностических манипуляций, а также осуществлен дифференцированный подход к выбору метода операции и лечению раны промежности. При регуляции уровня глюкозы в крови, белково-энергетического баланса улучшается качество жизни и снижается число осложнений. Также сделан вывод, что анаэробный парапроктит является жизнеугрожающим состоянием, которое может иметь высокий уровень летальности и инвалидизации.
Ключевые слова: парапроктит, анаэробная инфекция, хирургия.
ANAEROBIC PARAPROCTITIS IN PRACTICAL WORK OF A SURGEON OF A DISTRICT HOSPITAL
1Asaev I.V., 1Shalin V.V., 1Samsonova Yu.A., 1Terichev A.E., 2Khlystova A.V., 3Shalin VA.
'Ogarev Mordovia State University, Saransk, Russia (430005, Saransk, Bolshevistskaya St., 68), e-mail: dep-general@adm.mrsu.ru
2Penza State University, Penza, Russia (440026, Penza, Krasnaya St., 40/1)
3Clinical Hospital No. 6 named after G.A. Zakharyin, Penza, Russia (440071, Penza, Stasov St., 7)
The article below aims to show the need for timely diagnosis and treatment of the pathology of the perianal region and underlying subcutaneous tissues, as well as the clinical importance of anaerobic infections in the surgeon's practical work, in order to reduce mortality rates. The paper presents a case report on anaerobic paraproctitis, its etiology, diagnosis, surgical treatment and antibacterial therapy. The main laboratory parameters are shown in dynamics, it is noted that their improvement was observed against the background of the therapy. The evaluation of the effectiveness and sufficiency of diagnostic manipulations was carried out, as well as whether a differentiated approach to the choice of the method of surgery and treatment of the perineal wound was carried out. With the regulation of blood glucose, protein-energy balance, the quality of life improves and the number of complications decreases. It is also concluded that anaerobic paraproctitis is a life-threatening condition that can lead to high lethality and invalidization.
Keywords: paraproctitis, anaerobic infection, surgery. Введение
Анаэробный парапроктит (АП) в клинической практике встречается редко и мало публикаций по данному заболеванию. Необходимо подчеркнуть, что часто АП лечат как гнойный парапроктит. Микробиологическая верификация проводится редко, диагноз анаэробного процесса выставляется лишь при резком ухудшении состояния больных, прогрессировании некроза по клетчаточным пространствам и неблагоприятном исходе. При АП летальность в настоящее время остается высокой. АП относится к числу жиз-неугрожающих инфекций, уровень летальности составляет 15-40%, при генерализации процесса достигает 80% [1-3]. Причинами высокой летальности
при АП являются: высокая степень инвазивности, значительная токсичность анаэробов и преобладание неклостридиальных грамотрицательных анаэробов, что значительно утяжеляет эндотоксемию [4, 5]. Летальность напрямую связана с поздней диагностикой АП и, соответственно, с распространением некротического процесса и тяжестью общей септической интоксикации [6, 7]. Летальность зависит также и от возраста пациентов. Так, в возрасте 71-80 лет умирает 10 из 15, а в возрасте свыше 80 лет - 6 из 7 больных АП [8]. По другим данным, летальность при АП составляет 12,9-40% [9]. У больных сахарным диабетом отмечена высокая частота осложненного течения раневого процесса, быстрое распространение гной-
но-некротического процесса без тенденции к отграничению [10].
В качестве примера представлен клинический случай анаэробного парапроктита.
Клиническое наблюдение
Пациентка Г., 86 лет, впервые обратилась в сопровождении БСМП за медицинской помощью в июне 2019 г. с жалобами: боли в области заднего прохода, возникающие как в покое, так и в момент дефекации, слабость, рвота, не связанная с приемом пищи. Повышение температуры до 38 °С. Больная проживала одна, поэтому не считала нужным обратиться за медицинской помощью. В течение длительного времени не была на амбулаторном лечении, ни разу не лечилась в стационаре. В июне 2019 г., больную навестили родственники, которые обратили внимание на «гнилостный запах от больной». Родственники вызвали бригаду СМП, больная была госпитализирована по экстренным показаниям с предварительным диагнозом: «Гнойный парапроктит».
Анамнез заболевания: считала себя больной с марта, когда отмечала появление болей умеренного характера, во время дефекации, впоследствии и в покое, с последующим нарастанием болевого синдрома. Отмечала постепенное снижение аппетита. Ухудшение в течение последней недели. Бригадой СМП больная была доставлена в приемное отделение, осмотрена хирургом, госпитализирована в хирургическое отделение в экстренном порядке.
Объективно: состояние тяжелое. Сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно. Положение вынужденное (в основном лежит на правом боку). Температура тела - 37,6 °С. Рост - 167 см. Вес - 101 кг. ИМТ - 36,21 кг/м2. Телосложение: гиперстеническое. Высыпания на кожных покровах отсутствуют. Тургор кожи снижен. Отеков нет. Суставы не деформированы. Подкожно-жировая клетчатка: развита сильно, неравномерно распределена, складки жировой ткани на животе, шее, бедрах. Лимфоузлы не пальпируются. Язык умеренно влажный, густо обложен белым налетом. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы и крепитации не выслушиваются. ЧДД - 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. 4CC=PS=100 уд./мин. АД на правой и левой руках 130/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Живот участвует в акте дыхания. Размеры печени по Курлову 12*10*9 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis: область промежности при пальпации болезненна, кожные покровы темно-фиолетового цвета. Вокруг заднего прохода - участок некроза в радиусе до 4 см. Зловонный запах, «пузыри воздуха» из раны. Нижние квадранты обеих ягодиц отечны.
Осмотр per rectum: признаки геморроя.
Данные общего анализа крови (ОАК) в динамике до переливания эритроцитной массы, эритро-цитной взвеси с удаленным лейкоцитарным слоем, свежезамороженной плазмы (8.06.2019). ОАК: WBC - 8,5х109/л, NE - 75%, LY - 20%, MO - 5%, EO - 0%, RBC - 2,38х1012л, HGB - 62 г/л, HCT -19,1%, MCV - 80,3 фл, MCH - 26,1 п/г, MCHC -324 г/л, PLT - 216х109/л, СОЭ - 50 мм/час. ОАК от 9.06.2019: WBC - 8,7х109/л, NE - 77%, LY - 17%,
MO - 6%, EO - 0%, RBC 2,39х1012л, HGB - 62 г/л, HCT - 19,2%, MCV - 81,3 фл, MCH - 26,2 п/г, MCHC - 323 г/л, PLT - 218х109/л, СОЭ - 58 мм/час. ОАК от 10.06.2019: WBC - 5,4х109/л, NE - 74%, LY -18%, MO - 7%, EO - 1%, RBC - 2,5х1012л, HGB - 66 г/л, HCT - 28,2%, MCV - 82,7 фл, MCH - 26,9 п/г, MCHC - 322 г/л, PLT - 219х109/л, СОЭ - 58 мм/час.
Данные общего анализа мочи (ОАМ) в динамике до переливания (8.06.2019). ОАМ: BLD - 35 RBC/ uL, BIL - neg, URO - norm, KET - neg, PRO - 15, NIT - neg, GLU - 230 mg/dl, pH - 5,5, S.G - 1,015, LEU - 25 WBC/uL, VTC - neg. ОАМ от 9.06.2019: BLD - 45 RBC/uL, BIL - neg, URO - norm, KET -neg, PRO - 20, NIT - neg, GLU - 235 mg/dl, pH - 5,5, S.G - 1,015, LEU - 50 WBC/uL, VTC - neg. ОАМ от 10.06.2019: BLD - 50 RBC/uL, BIL - neg, URO - norm, KET - neg, PRO - 30, NIT - neg, GLU - 250 mg/dl, pH - 5,5, S.G - 1,015, LEU - 75 WBC/uL, VTC - neg.
Данные анализа крови на глюкозу в динамике. Гликемический профиль (8.06.2019). 7.00 - 7,7 м/ моль; 13.00 - 12,2 м/моль; 19.00 - 8,3 м/моль. Гликемический профиль (9.06.2019). 7.00 - 7,9 м/моль; 13.00 - 12,4 м/моль; 19.00 - 9,2 м/моль. Гликемический профиль (10.06.2019). 7.00 - 10,9 м/моль; 13.00 - 12,8 м/моль; 19.00 - 8,2 м/моль.
Данные биохимического анализа крови до переливания эритроцитной массы, эритроцитной взвеси с удаленным лейкоцитарным слоем, свежезамороженной плазмы (8.06.2019). Белок общий - 45,2 г/л; креатинин - 69,2 мкмоль/л; мочевина - 6,83 ммоль/л; холестерин - 5,6 ммоль/л; АЛТ - 59,0 ед./л; АСТ -
32.0 ед./л; билирубин общий - 13,0 ед./л; калий - 3,1 ммоль/л; натрий - 135 ммоль/л; железо - 18 ммоль/л.
По данным ОАК за период 8.06.2019 - 11.06.2019: «падение» показателей красной крови. С целью борьбы с тяжелой формой токсической анемии решено произвести переливание эритроцитарной массы, с целью профилактики коагулопатии, обусловленной дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов - свежезамороженной плазмы.
Данные общего анализа крови в динамике после переливания эритроцитной массы, эритроцит-ной взвеси с удаленным лейкоцитарным слоем, свежезамороженной плазмы (12.06.2019). ОАК: WBC - 5,3х109/л, NE - 78%, LY - 18%, MO - 4%, EO - 0%, RBC - 3,1х1012л, HGB - 84 г/л, HCT -27,5%, MCV - 85,4 фл, MCH - 27,1 п/г, MCHC -325 г/л, PLT - 230х109/л, СОЭ - 38 мм/час. ОАК от 13.06.2019: WBC - 5,4х109/л, NE - 77%, LY - 17%, MO - 6%, EO - 0%, RBC - 3,26х1012л, HGB - 91 г/л, HCT - 28,5%, MCV - 86,4 фл, MCH - 27,9 п/г, MCHC - 328 г/л, PLT - 253х109/л, СОЭ - 32 мм/час. ОАК от 14.06.2019: WBC - 5,1х109/л, NE - 76%, LY -18%, MO - 8%, EO - 0%, RBC - 3,45х10^л, HGB - 96 г/л, HCT - 29,5%, MCV - 88,7 фл, MCH - 28,9 п/г, MCHC - 332 г/л, PLT - 264х109/л, СОЭ - 27 мм/час.
Данные биохимического анализа крови после переливания эритроцитарной массы, эритроцитарной взвеси с удаленным лейкоцитарным слоем, свежезамороженной плазмы (14.06.2019). Белок общий - 63 г/л, креатинин - 60,1 мкмоль/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, холестерин - 4,5 ммоль/л, АЛТ - 46,6 ед./л, АСТ -
29.1 ед./л, билирубин общий - 10,2 ед./л, калий - 4,9 ммоль/л, натрий - 143 ммоль/л, железо - 18 ммоль/л.
Консультирована эндокринологом (8.06.2019). Выставлен диагноз: «Сахарный диабет, инсулиноза-висимая форма».
Клинический случай
Электрокардиограмма (8.06.2019). Заключение: ритм правильный, синусовый. ЧСС 84 в мин. Вертикальное положение ЭОС.
Фиброколоноскопия (8.06.2019). Прямая кишка осмотрена до верхней трети ампулы. В просвете каловые массы. Признаков опухолевого процесса в прямой кишке нет. В области ануса - варикозно расширенные вены, при прохождении ануса - ригидные. Заключение: «Наружный геморрой».
Ректороманоскопия. Больная отказалась от проведения данной диагностической процедуры. Отказ письменно оформлен.
ЦДС артерий и вен нижних конечностей (8.06.2019). Заключение: УЗ признаки стенозирующе-го атеросклероза артерий нижних конечностей. Изменение кровотока в артериях нижних конечностей не выявлено. Проходимость глубоких и поверхностных вен нижних конечностей сохранена. УЗ данных за тромбоз глубоких и поверхностных вен нижних конечностей не выявлено. Киста Бейкера справа.
ЦДС внечерепных отделов брахиоцефальных артерий (8.06.2019). Заключение: УЗ признаки стено-зирующего атеросклероза внечерепных отделов бра-хиоцефальных артерий.
УЗИ органов брюшной полости, почек (8.06.2019). Заключение: УЗ признаки ЖКБ. Нефунк-ционирующий желчный пузырь. Умеренное увеличение и диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. Хронический панкреатит. Киста правой почки.
Под местной анестезией по экстренным показаниям больной было проведено несколько оперативных вмешательств (рис.). Первое оперативное вмешательство - некроэктомия (8.06.2019), во время которой производили механическое удаление не-кротизированных тканей до «кровавой росы». Взят материал на бак. посев. Произведена ревизия пара-ректальной клетчатки, вследствие чего на 3-х часах была обнаружена и извлечена куриная кость, которая, по всей видимости, и являлась этиологической причиной развития данного некротического процесса. Рана промыта: водным раствором хлоргексидина би-глюконата 0,05%, раствором пероксида водорода 3%. Проведена тампонада раны с перекисью водорода. Решено произвести орошение участка некроза 500 мл раствора хлоргексидина биглюконата 0,05% + 500 мл раствора пероксида водорода через установленный в области оперативного вмешательства дренаж. Наложена асептическая повязка.
«i ш
Рис. Состояние на 8.06.2019
9.06.2019. Общее состояние больной тяжелое. Больная была взята на перевязку в гнойную перевязочную. Повязки сильно промокли гнойно-гнилостным отделяемым из раны. Запах из раны зловонный. Появившиеся за сутки участки некроза вновь были иссечены до кровавой росы. Нижние квадранты ягодичной области отечны, гиперемированы (флегмона ягодичной области). Инфекция распространяется, предположительно, по фасции большой ягодичной мышцы. Рана промыта водным раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%, раствором пероксида водорода 3%. Принято решение продолжить орошение по предыдущей схеме.
10.06.2019. Общее состояние больной тяжелое. Выраженный интоксикационный синдром. Сделана очередная перевязка. Повязка сильно промокла гнойно-гнилостным отделяемым раны. Из раны - зловонный запах. Вновь появившиеся участки некроза иссечены до кровавой росы. Инфекция продолжает распространяться по фасции. Принято решение произвести еще одну операцию - вскрытие и дренирование ягодичной области. Под местной анестезией произвели 2 разреза в нижних медиальных квадрантах до мышц, с последующим их дренированием резиновым выпускником. Рана затампонирована тампонами, пропитанными мазями: аргосульфан 2% + линимент синтомицина 10% + левомеколь + химо-трипсин. Вся сложность лечения заключалась в том, что каловые массы постоянно попадали на раневую поверхность и вызывали тем самым реинфициро-вание. Больной предлагалось оперативное вмешательство - наложение сигмостомы, целью которого являлось недопущение попадания каловых масс в рану и предупреждение ее реинфицирования. Однако больная дала письменный отказ на проведение предложенной ей операции.
Результат микробиологического исследования (13.06.2019). Заключение: выделено: E. Coli - 7.0х103. Анализ на чувствительность к антибиотикам (от 13.06.2019). Ампициллин - 6 мм, Амикацин - 17 мм, Гентамицин - 14 мм, Канамицин - 13 мм, Офлокса-цин - 21 мм, Цефтриаксон - 12 мм, Цефотаксим -6 мм.
За весь период нахождения в стационаре больная получала лечение: эритроцитная масса, эритро-цитная взвесь с удаленным лейкоцитарным слоем, свежезамороженная плазма, офлоксацин, цефтриак-сон, метрогил, амикацин, раствор NaCl 0,9%, три-соль, реамберин, стерофундин изотонический.
15.06.2019. больная в письменной форме отказалась от дальнейшего лечения. 15.06.2019 была выписана с улучшением состояния с рекомендациями.
С учетом результатов лабораторных, инструментальных, данных объективного исследования, оперативных данных выставлен клинический диагноз: основной: гнилостная флегмона промежности, вызванная повреждением прямой кишки куриной костью. Ишиоректальный абсцесс. Флегмона наружных половых губ. Осложнения: анемия тяжелой степени. Сопутствующие: сахарный диабет, инсули-нозависимая форма.
Заключение
Следует отметить, что анаэробный парапроктит остается тяжелой, жизнеугрожающей хирургической инфекцией. Основой лечения больных являются ранняя диагностика, неотложная радикальная некрэкто-
мия с широким, активным дренированием, массивная антибактериальная терапия, коррекция нарушений сердечно-сосудистой системы и гемодинамики.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Коплатадзе А.М., Проценко В.М., Болквадзе Э.Э. Опыт комплексного лечения анаэробного парапрокти-та // Международный медицинский журнал. 2006. № 2. С. 77-81. [Koplatadze A.M., Protsenko V.M., Bolkvadze E.E. Opyt kompleksnogo lecheniya anaerobnogo paraproktita. Mezhdunarodnyi meditsinskii zhurnal. 2006;2:77-81. (In Russ.)]
2. Ayan F., Sunamak O., Paksoy S.M. Founder's gangrene: a restrospective clinical study on forty-one patients. ANZ J. Surg. 2005;75:1055-1058.
3. Atik B. et al. Reconstuction of wide scrotal defects using superthin groin flap. Urology. 2006;68:419-422.
4. Болквадзе Э.Э., Егоркин М.А. Классификация и лечение сложных форм острого парапроктита. Пятнадцатилетний опыт // Колопроктология. 2012. № 2. С. 13-16. [Bolkvadze E.E., Egorkin M.A. Classification and treatment of complex forms of acute paraproctitis. Fifteen years of experience. Coloproctology. 2012;2:13-16. (In Russ.)]
5. Воробьев Г.И., Коплатадзе А.М., Болквадзе Э.Э. Выбор метода хирургического лечения больных со сложными формами острого рецидивирующего парапроктита // Актуальные вопросы колопроктологии. 2003. C. 45-46. [Vorobiev G.I., Koplatadze A.M., Bolkvadze E.E. The choice
of the method of surgical treatment of patients with complex forms of acute recurrent paraproctitis. Topical issues of coloproctology. 2003:45-46. (In Russ.)]
6. Болквадзе Э.Э. Особенности диагностики и хирургического лечения острого анаэробного парапрокти-та // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии и колопроктологии. 2009. № 3. С. 63-69. [Bolkvadze E.E. Features of diagnostics and surgical treatment of acute anaerobic paraproctitis. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology and Coloproctology. 2009;3:63-69. (In Russ.)]
7. Карлов В.А., Белоцкий С.М. Иммунокоррекция в интенсивной терапии хирургического сепсиса // Материалы международной конференции «Раны и раневая инфекция». М.: Институт хирургии им. А.А. Вишневского, 1998. С. 163. [Karlov V.A., Belotskу S.M. Immunokorrektsiya v intensivnoi terapii khirurgicheskogo sepsisa. Materialy mezhdunarodnoi konferentsii «Rany i ranevaya infektsiya». Moscow: Institut khirurgii im. A.A. Vishnevskogo, 1998. P. 163. (In Russ.)]
8. Мадаминов А.М., Мансурова А.В. Результаты лечения больных с острым парапроктитом, отягощенным сахарным диабетом // Вестник КРСУ. 2015. Т. 15. № 4. С. 5962. [Madaminov A.M., Mansurova A.V. Results of treatment of patients with acute paraproctitis, burdened with diabetes mellitus. VestnikKRSU. 2015;15(4):59-62. (In Russ.)]
9. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М., 1984. 384 с. [Fedorov V.D., Dul'tsev Yu.V. Proktologiya. Moscow, 1984. 384 p. (In Russ.)]
10. Михайлова В.М., Игнатьев В.Г., Холтосунов И.А. Лечение анаэробного парапроктита // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2012. № 4(86). С. 69-70. [Mihailova V.M., Ignat'ev V.G., Kholtosunov I.A. Treatment of anaerobic paraproctitis. East Siberian Biomedical Journal. 2012;4(86):69-70. (In Russ.)]
УДК 616.314.15-008 DOI 10.24412/2220-7880-2022-2-102-105
ТЯЖЕЛОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ПРИ ПОВТОРНОМ ЭНДОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗУБА
12Иорданишвили А.К., 3Баринов Е.Х., 4Мальцев А.Е.
'Международная академия наук экологии, безопасности человека и природы (МАНЭБ), Санкт-Петербург, Россия (199106, Санкт-Петербург, Большой пр-т, д. 74), e-mail: maneb@mail.ru
2ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны РФ, Санкт-Петербург, Россия (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6), e-mail: professoraki@mail.ru 3ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия (127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1)
4ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет Минздрава России», Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: kirov@sudmed.info
В настоящее время резко увеличилось количество зубов, подвергнутых эндодонтическому лечению, что связано с увеличением частоты обращаемости пациентов для лечения осложненных форм кариеса зубов (пульпит, периодонтит), с необходимостью проведения подготовительных мероприятияй перед протезированием зубов при наличии показаний к одонтопрепарированию. В работе представлено тяжелое осложнение, возникшее в результате проведения врачом-стоматологом необоснованного повторного эндодонтического лечения зуба, каналы которого ранее подвергались пломбировке. Отмечено, что, несмотря на правильно установленный диагноз, грамотные рекомендации о необходимости удаления зуба с перфорацией, некачественно запломбированными корневыми каналами и периапикальными очагами хронической инфекции, начатое эндодонтическое лечение с целью сохранения зуба, подлежащего удалению по абсолютным показаниям, привело к обострению хронического периапикального воспалительного процесса, его прогрессированию и развитию тяжелого осложнения - острого одонтогенного ограниченного остеомиелита челюсти, осложненного околочелюстной флегмоной, потребовавшего для пациента стационарного хирургического лечения. Проведен анализ причин обоснованности претензий пациента на некачественное оказание ему медицинской помощи.
