CC BY
114
МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ - В ПРАКТИКУ
© Коллектив авторов, 2007
В.Р. Гараев', А.П. Скоромец'2, В.А. Любименко2, Н.П. Шабалов', А.В. Мостовой2, М.В. Шумилина2
АМПЛИТУДНО-ИНТЕГРИРОВАННАЯ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ
В НЕОНАТОЛОГИИ
'Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, кафедра педиатрии ФПК и ПП с курсами перинатологии и эндокриналогии;
2Детская городская больница №1, Центр реанимации и интенсивной терапии новорожденных,
г. Санкт-Петербург
Распространенность неврологических заболеваний среди недоношенных новорожденных возрастает по мере улучшения их выживаемости, поэтому недоношенные дети в отделениях интенсивной терапии нуждаются в мониторинге функций головного мозга. Оптимальным методом для слежения за функцией развивающегося мозга в условиях интенсивной терапии является метод амплитудной интегрированной электроэнцефалографии (аЭЭГ). В статье обсуждаются возможности и преимущества использования аЭЭГ на основании анализа данных литературы и собственного опыта использования данного метода в Центре реанимации и интенсивной терапии новорожденных Санкт-Петербурга.
Rate of neurological pathology among premature born neonates increases according to improvement of their survival rate, so premature born neonates in intensive care unit need in monitoring of brain functions. Method of amplitude integrated electoencephalography (aEEG) as the optimal method for monitoring of developing brain functions in situation of intensive care. Article discusses aEEG possibilities and advantages on the base of analysis of literature data and proper experience of aEEG usage in St- Petersburg Neonatal Center of Reanimation and Intensive Care.
Трудно себе представить современную интенсивную терапию без мониторинга основных витальных функций критически больного организма. Такие физиологические параметры, как ЭКГ, ЧСС, АД, SpO2 и I 0С, давно интегрировали в систему мониторинга в отделениях интенсивной терапии нашей страны. Однако мониторинг ЭЭГ, прямо отражающий функциональное состояние мозга, используется редко. Что может быть объяснено некоторыми причинами:
1) низкоамплитудный ЭЭГ-сигнал часто смешивается с артефактами биологической или небиологической природы. Интерпретация ЭЭГ, которая записывается в таких условиях, нуждается в специалисте с длительным и обширным опытом, который должен принимать во внимание множество факторов (глубина сна; полученные медикаменты; гестационный возраст новорожденных);
2) даже для профессионального специалиста по чтению ЭЭГ трудно различить отклонения в продолжающейся записи ЭЭГ и быстро ее оценить на дисплее со шкалой времени, которая обычно составляет 10-20 с на страницу;
3) ситуация интенсивной терапии не позволяет сохранения постоянного положения и сопро-
тивления ЭЭГ-записывающих электродов на скальпе пациента больше, чем несколько часов.
Выше указанные особенности подтолкнули к некоторым изобретениям, которые позволили изобразить ЭЭГ в виде одной сжатой в амплитуде и во времени волны. Подобный монитор церебральной функции (CFM - cerebral function) был изобретен Prior и Maynard в 1960 г. для использования у взрослых пациентов отделений интенсивной терапии. Целью Prior и Maynard было создать систему церебрального мониторинга, которая обладает следующими особенностями: простота, подходящая стоимость, надежность, прямая информативность о нейрональной функции, неинвазивность и широкая применяемость, массовость и производительность, автоматичность и гибкость [1].
С развитием цифровых технологий возникла возможность проводить подобное исследование новорожденным в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации, не нарушая при этом стабильности критического состояния детей.
Нашей целью является анализ возможностей данной методики по литературным данным и на основании первого опыта использования подобного монитора у новорожденных в нашей стране.
Методика аЭЭГ
Амплитудно-интегрированная ЭЭГ (аЭЭГ) является методом длительного мониторирования функции головного мозга, который все чаще используется в отделениях интенсивной терапии новорожденных за рубежом. Метод основан на фильтрации и компрессии (сжатия) ЭЭГ, что позволяет разобрать изменения и отклонения фоновой активности за длительный период.
Целью метода явилось отображение двух основных физических свойств ЭЭГ - вариации амплитуды (ампли-тудно-интегрированная ЭЭГ - аЭЭГ) и частоты (сжатое спектральное построение, спектральное «ребро»).
Обычно используется один (из пары бипариетальных отведений Р3 и Р4 с заземлением на Fz) (рис. 1) или два канала (из 4 электродов, по каналу на полушарие). Одноканальная
запись не позволяет получить информацию о межполушар-Рис. 1. Положение отведений с указанием их точек для записи одноканальной аЭЭГ.
ной асимметрии, двухканальная запись с применением билатеральных фронтопариетальных электродов может иметь большое клиническое значение, особенно у детей с очаговыми поражениями мозга. Запись проводится с помощью серебряных дисковых или игольчатых электродов, которые обрабатываются гидрогелем. Для преодоления ар-
Рис. 2. Нормальная аЭЭГ у доношенного новорожденного с двумя циклами сон-бодрствование (верхняя часть рисунка); фазы глубокого сна отображаются на аЭЭГ в виде синусоидального расширения ленты; необработанная однока-нальная ЭЭГ из отведений Р3-Р4 и спектральный анализ выделенной ЭЭГ (нижняя часть рисунка).
тефактов ЭЭГ-сигнал подвергается прохождению через фильтр асимметричной волны, которая строго снижает активность ниже 2 Гц и выше 15 Гц. Дополнительная обработка включает полулогарифмическое амплитудное сжатие, временное сжатие и выпрямление сигнала. Ширина ленты отражает вариации минимальных и максимальных ЭЭГ амплитуд. Амплитуда откладывается от 0 до 10 mcV и логарифмически от 10 до 100 mcV. Полулогарифмический дисплей помогает идентифицировать изменения низко-вольтажной активности и избегать перегрузки дисплея высокими амплитудами. аЭЭГ ранее печаталась на бумаге, но в настоящее время с использованием цифровых мониторов параллельно отражается необработанная ЭЭГ (рис. 2). Также непрерывно мониторируется сопротивление электродов, что улучшает качество записи.
Корреляция аЭЭГ с ЭЭГ, преимущества аЭЭГ
В основном показана хорошая корреляция между первичными находками аЭЭГ/CFM и ЭЭГ. Хотя все судороги с длительностью более 30 с могут быть идентифицированы при бипариетальном одноканальном CFM, некоторые фокальные, низкоамплитудные, короткие судороги могут быть пропущены аЭЭГ/CFM [2-5], так же как и некоторые судороги могут быть пропущены при ЭЭГ с сокращенным количеством электродов [6, 7]. Например, M.C. Toet и соавт. [3], докладывая результаты сравнительного исследования аЭЭГ/CFM и стандартной ЭЭГ, приводят данные о высоком сходстве и прогностической силе сравниваемых методов. Возможности аЭЭГ для детального исследования электрической активности головного мозга ограничены. Но в то же время достигнуто другое важное свойство - возможность продолжительной непрерывной и длительной записи отклонений электрической активности мозга.
Иногда при выявлении фоновой активности отмечается слабое отличие между аЭЭГ и ЭЭГ; большинство разногласий возникают при регистрации прерывистой (discontinuous) (см. ниже) аЭЭГ-ак-тивности с низкой межвспышечной активностью, классифицируемой как паттерн вспышка-подавление (burst-suppression) при ЭЭГ. Подобное отличие обычно связано с высокой чувствительностью аЭЭГ для записи очень низкоамплитудной электрической активности мозга, которая трудно визуализируется на ЭЭГ, или наслаиваются ЭКГ и помехи от электрических приборов, которые не могут быть устранены при записи обычной ЭЭГ.
Преимущества аЭЭГ очевидны. Наряду с не-инвазивностью, диагностической и прогностической ценностью, непременным достоинством методики является именно простота, как в записи (всего три электрода и цифровой дисплей), так и интерпретации.
аЭЭГ в неонатологии
Впервые метод был применен у новорожденных в конце 1970-х - начале 1980-х годов [2, 8, 9].
Оригинальная концепция CFM развилась, и в нее были включены новые доступные в настоящее время механизмы. Например, запись аЭЭГ с одновременным показом необработанной ЭЭГ.
Находка того, что аЭЭГ-мониторинг может быть использован для очень раннего предсказания исхода после перинатальной асфиксии, привела к широкому использованию метода. Потенциал аЭЭГ поражает, когда аЭЭГ-мониторинг позволяет обнаружить ненормальную активность мозга, которую не удается выявить другими методами. Например, субклиническая судорожная активность или транзиторные фоновые нарушения во время гипогликемии или пневмоторакса [10].
Интерес к изучению мозга новорожденных за последнее десятилетие значительно возрос. В связи с этим улучшились и диагностические методы выявления острых и подострых стадий поражения мозга. Например, магнитно-резонансная томография помогает получить важную информацию о наличии и величине структурных поражений мозга. Информацию о церебральном метаболизме также можно получить с помощью подобного исследования, используя магнитно-резонансную спектроскопию [11]. Магнитно-резонансное исследование обычно проводится спустя несколько дней после рождения, в то время как при некоторых ситуациях желательно получить информацию о состоянии мозга сразу после рождения. аЭЭГ дает возможность получить интегрированную информацию о функции мозга в любое время.
аЭЭГ у доношенных новорожденных
Классификация паттернов фоновой активности. Анализ аЭЭГ начинают с описания фоновой активности, которая зависит от гестационного (постконцептульного) возраста и степени поражения головного мозга. Мы придерживаемся наиболее распространенной классификации паттернов фоновой активности, предложенной Toet M.C. и Hellstroёm-Westas L. для доношенных новорожденных [4, 10] (рис. 3):
а) постоянный паттерн с нормальным вольтажом: запись с регулярной шириной, без значительных вариаций амплитуды (А) и вольтажа (V), Amm>5 mV, Amax 10-25 (~50) mV (рис. 3а);
б) прерывистый паттерн с нормальным вольтажом: запись с нерегулярной шириной, при которой нижний край колеблется около 5 mV (т.е. не вспышка - подавление) (рис. 3б);
в) прерывистый фоновый паттерн (вспышка -подавление): периоды с низким вольтажом (электрического молчания) прерываются вспышками высокой амплитуды (рис. 3в);
г) постоянный фоновый паттерн с очень низким вольтажом (около или ниже 5 mV);
д) очень низковольтажный, практически неактивная волна с активностью ниже 5 mV, так называемый паттерн «flat trace», т.е. «изолиния» (рис. 3г).
Рис. 3. Примеры нормальных (а) и патологических (б, в, г) аЭЭГ паттернов у новорожденных.
а - постоянный паттерн с циклами сон - бодрствование у доношенного мальчика; б - прерывистый паттерн с нормальным вольтажом у доношенного мальчика с родовой травмой; в - прерывистый паттерн (вспышка - подавление) у доношенного мальчика с ГИЭ II степени; г - плоский паттерн («flat trace») - «изолиния» у новорожденного после тяжелой асфиксии (возвышающиеся линии являются артефактами, вызванными манипуляциями и наслаиванием ЭКГ).
Мониторинг церебральной функции у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Несмотря на значительное улучшение методов исследования и лечения в неонатоло-гии, перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИП) до сих пор встречается у 3-4 на 1000 живорожденных доношенных детей, которая ассоциируется со смертью или плохим неврологическим исходом [12]. аЭЭГ-мониторинг новорожденных с ГИЭ может быть использован для выявления ранних нарушений функции мозга; диагностики судорог и слежения за эффективностью противосудорожной терапии; раннего предсказания неврологического исхода, т.е. в первые часы жизни.
Изменения фоновой активности и предсказание неврологического исхода. Изменение фоновой активности в первые часы после рождения может подсказать последующий неврологический исход [4, 13-16]. Во всех представленных исследованиях были изучены наличие «бедных» фоновых паттернов (вспышка - подавление, постоянно низкий вольтаж, изолиния) с последующим плохим неврологическим исходом. Прогностическая ценность методики, выявленная разными группами исследователей, оказалась сходной (табл. 1).
Нами было исследовано 100 новорожденных (4 - в 2005 г., 63 - в 2006 г., 33 - за 3 месяца 2007 г.). Запись проводили с помощью серебряных дисковых электродов, используемых для монитора церебральной функции/аЭЭГ, в виде амплитудно-интегрированного одноканального мониторинга ЭЭГ (NicoVue 5.1, Viasys Health Care). Прибор лю-
Таблица 1
Прогностическая ценность «бедных»
фоновых паттернов (вспышка—подавление, постоянного низковольтажного и изолинии) для «бедного» исхода в период новорожденности и младенчества*
Время после рождения Чувствительность, % Специфичность, % ППЦ, % НПЦ, %
6 [16] 95 89 86 96
6 [17] 94 79 84 92
6 [4] 91 86 86 96
3 [4] 85 77 78 84
ППЦ - положительная прогностическая ценность; НПЦ - негативная прогностическая ценность; * по данным L.S. de Vries еt al. (2005).
безно предоставлен компанией ЗАО «Медицинские системы».
В связи с недавним началом использования аЭЭГ-мониторинга у нас в центре, говорить о долгосрочной прогностической ценности на основании собственного опыта пока не представляется возможным. Однако высокая чувствительность методики позволяет нам на основании нескольких клинических примеров наглядно показать высокую прогностическую ценность аЭЭГ.
Доношенный мальчик Н. родился с массой тела 3700 г на 40-й неделе гестации с оценкой по шкале Ап-гар 1/3 баллов, от I вагинальных родов. Ребенок был переведен в наш центр на 3-и сутки жизни в коматозном состоянии, находился на вспомогательной вентиляции легких, без инотропной поддержки. НСГ на 3-и сутки жизни выявила повышенную эхоплотность, резко сниженную структурность, отек - набухание головного мозга. При аЭЭГ-мониторинге отмечается резко сниженная фоновая активность, крайне неблагоприятный паттерн «flat trace», т.е. «изолиния» (рис. 4). Ребенок умер в возрасте 11 суток жизни. На аутопсии обнаружен колликвационный некроз головного мозга.
Доношенный мальчик И. родился от I беременности с массой тела 3350 г на 39-й неделе гестации с оценкой
Рис. 4. аЭЭГ у новорожденного с тяжелым гипоксически-ишемическим поражением ЦНС.
Паттерн неактивной кривой, т.е. «изолиния», возвышающиеся линии являются артефактами, вызванными манипуляциями и наслаиванием ЭКГ.
по шкале Апгар 2/5 баллов путем кесарева сечения. Ребенок был переведен в наш центр на 1-е сутки жизни с синдромом угнетения ЦНС, находился на вспомогательной вентиляции легких, без инотропной поддержки. При аЭЭГ-мониторинге отмечаются неблагоприятный паттерн «вспышка - подавление», субклиническая судорожная активность. Клинически судорожный синдром проявился к концу первых суток жизни (рис. Зв). НСГ на 4-е сутки жизни выявила явление перивентри-кулярного отека. Ребенок выписался на 28-е сутки жизни с диагнозом ГИЭ, судорожный синдром и получает противосудорожную терапию (финлепсин 20 мг/кг/сут).
Недавние исследования выявили, что диагностическую и прогностическую силу методики можно увеличить, рассматривая раннюю запись аЭЭГ совместно с клинической картиной [18]. Например, совместно со стандартными неврологическими неонатальными шкалами: T.B. Brazelton (1973), H.F. Prechtl (1977), C. Amiel - Tison (1986), L.M.S. Dubowitz (1999) [19, 20].
Выявление эпилептической судорожной активности. Судороги у большинства доношенных новорожденных связаны с ГИЭ (табл. 2). Частота встречаемости клинических судорог у доношенных новорожденных составляет 0,7-2,7 на 1000 живорожденных, а у недоношенных еще выше -57,5-132 на 1000 живорожденных [20]. Несколько исследований показали, что хотя судороги изначально клинически выражены, но впоследствии (после введения противосудорожных ле-
Таблица 2 Этиология неонатальных судорог
Этиология Частота, %
Гипоксия - ишемия (асфиксия) 46
Инфекции ЦНС 17
Эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, перивентрикулярные кровоизлияния 10
Инфаркт мозговой артерии 6
Острые метаболические нарушения (гипогликемия, гипокальцемия, гипомагнеземия, гипер- или гипонатриемия) 6
Наследственные нарушения обмена 4
Пороки развития ЦНС 4
Лекарственная интоксикация матери (кокаин, героин, метадон и др.) 4
Гипертензионная энцефалопатия
Доброкачественные неонатальные судороги 1
Неонатальный эпилептический синдром
Идиопатические судороги 2
* по данным [20].
SS / л_
| 140000 // А
gtf А 10000 ' ' • ' Д ~
| § | ...... Як
ftftg 80000 }0ЖЖ Л!
/ //—ШВЯк-
К^Р 60000 У/ / ¿Пик
40000 ,_// /
$ 20000 ,/ /
Рис. 5. Клинические судороги - всего лишь вершина айсберга (G. Boylan. Семинар по вопросам интенсивной терапии и реанимации новорожденных «Белые ночи 2006», Санкт-Петербург, 2006).
□ клинически выраженные судороги, В судорожная активность на ЭЭГ.
карств) становятся субклиническими [18, 22] (рис. 5). Bye и Flanagan указывают на снижение клинических проявлений судорог после введения противосудорожных лекарств. С помощью длительного видеоЭЭГ-мониторинга они обнаружили, что 85% судорог клинически не проявляются [23]. Однако для корректного выявления судорожной активности на аЭЭГ необходимо одновременное слежение за необработанной ЭЭГ (рис. 6).
Доношенный мальчик Х. родился с массой тела 3750 г на 38-й неделе гестации с оценкой по шкале Ап-гар 8/8 баллов, от I вагинальных родов. Ребенок был переведен в наш центр на 2-е сутки жизни с синдромом гипервозбудимости ЦНС, находился на вспомогательной вентиляции легких, без инотропной поддержки. В связи с развитием судорожного синдрома к концу 3-х суток жизни была начата противосудорожная терапия (тио-пентал ^ 1,0 мг/кг/ч). При аЭЭГ-мониторинге (рис. 6) спустя 1,5 ч была выявлена субклиническая судорожная активность, которая купировалась после увеличения дозы тиопентала ^ до 2,0 мг/кг/ч. НСГ на 3-и сут-
Рис. 6. Субклиническая судорожная активность при аЭЭГ-исследовании доношенного новорожденного ребенка с ГИП ЦНС II степени на фоне противосудорожной терапии. аЭЭГ со скоростью записи 6 см/ч, начало в/в введения тиопентала № 1 мг/кг/ч обозначено в начале записи (верхняя часть рисунка); необработанная одноканальная ЭЭГ (нижняя часть рисунка), которая соответствует участку аЭЭГ, обозначенной крестиком; после увеличения дозы тиопентала № до 2 мг/кг/ч (обозначено стрелкой) судороги купировались.
ки жизни выявила явления перивентрикулярного отека. Противосудорожная терапия прекращена на 4-е сутки жизни в связи с отсутствием судорог на аЭЭГ.
Циклы сон - бодрствование. По данным недавних исследований, процент, длительность поражения, количество циклов сон - бодрствование отражают тяжесть ГИЭ новорожденных. Продолжительность нарушения цикла сон - бодрствование может предсказать неврологический исход. Если циклы возвращаются к норме раньше, чем 36 ч, то следует ожидать «хороший» исход, а если позже, чем 36 ч - «плохой» исход. Подобным методом были достигнуты 82% правильных предсказаний неврологического исхода у 171 новорожденных с разными степенями ГИЭ [16, 24].
Эти данные подтверждаются двумя недавними сообщениями. Ter Horst и соавт. [25] исследовали 30 доношенных новорожденных с ГИЭ. Они обнаружили цикл сон - бодрствование у 10/13 новорожденных с хорошим исходом у 3/6 - со сред-нетяжелым исходом, у 11 новорожденных - с плохим исходом или смертью циклов сон - бодрствование не было.
В приведенных ранее клинических примерах отсутствуют циклы сон - бодрствование (рис. 3в; рис. 4, 6), что также говорит о тяжести поражения ЦНС. Как видно на рис. 3б, у доношенного ребенка с родовой травмой наблюдается умеренное нарушение циклов сон - бодрствование с благоприятным исходом.
аЭЭГ у недоношенных новорожденных
Классификация. Как указывалось выше, фоновая активность при аЭЭГ зависит от гестацион-ного (постконцептуального) возраста.
Verma и соавт. [26] исследовали 49 доношенных и недоношенных новорожденных, включая 6 новорожденных, родившихся ранее 30 недель гестации. Запись проводилась на 2-е сутки жизни, включая фазы активного и глубокого/ спокойного сна. Основные формы аЭЭГ-паттернов описывались как «волнообразный», «плоский» или «заостренный» с включением минимального, максимального и среднего вольтажа. Все новорожденные имели «волнообразный» вид фоновых паттернов аЭЭГ. Минимальный уровень амплитуды во время глубокого/спокойного сна показал значимую позитивную корреляцию с гестационным возрастом.
Burdjalov и соавт. [27] исследовали 146 записей а ЭЭГ у 30 новорожденных с гестационным возрастом от 24 до 39 недель, дважды в течение первых 3 дней жизни и в недельном или 2-недельном возрасте. Ими была предложена шкала определения зрелости, по которой минимальная и максимальная суммарная оценка изменялась от 0 до 13. Оценка проводилась по постоянности, циклическим изменениям, нижнему краю амплитуды и ширине записи. Общая оценка соответствует гестационному возрасту, т.е наивысшая оценка 13 соответствует
35-36 неделям постконцептуального возраста. Патологические паттерны (вспышка-подавление, судороги) в шкалу оценки не включались.
ОИвеИаг и соавт. [28] записали аЭЭГ недоношенных новорожденных с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ), рожденных на сроке гестации от 23 до 29 недель, которые по данным НСГ не имели неврологических отклонений. Запись была классифицирована как непостоянный низковольтажный паттерн (с наименьшей амплитудой <3 mcV и наивысшей - 15-30 mcV), постоянный паттерн (с наименьшей амплитудой >5 mcV и наивысшей - 20-40 mcV), непостоянный высо-ковольтажный паттерн (нижней амплитудой 3-5 mcV и высшей амплитудой 20-40 mcV). Вспышки обозначались как активность >100 mcV; среднее количество вспышек за час оказалось обратно пропорционально связано с гестационным возрастом, снижаясь от 20,4/ч при 24-25 неделях до 14,9/ч при 26-27 неделях и 4,4/ч к 28-29 неделям.
По крайней мере в 6 публикациях описываются нормальные аЭЭГ для доношенных и недоношенных новорожденных [26-30]. Суммированные данные этих публикаций, основанные на записи аЭЭГ у здоровых новорожденных с разными сроками гестации, представлены в табл. 3.
Определение зрелости ЦНС у недоношенных новорожденных. Циклы сон-бодрствование.
Одним из главных показателей функциональной зрелости ЦНС новорожденного ребенка являются наличие и правильное чередования физиологических фаз сна и бодрствования [31, 32]. Циклические паттерны, включая периоды с более постоянной активностью, можно увидеть на аЭЭГ у недоношенных новорожденных с относительно стабильным неврологическим и соматическим состоянием примерно с 32 недель гестации, они
становятся четче, что представляется в виде циклов сон - бодрствование [33]. Периоды с непостоянной активностью представляют период спокойного сна. Пробуждение и активный сон представляются периодами постоянной активности и не могут быть различимы на аЭЭГ без одновременного обследования новорожденного. В одном из недавних исследований показано, что развитие циклических паттернов у недоношенных новорожденных связано с увеличением постконцептуального возраста [27]. Раннее возобновление циклов сон -бодрствование на аЭЭГ также ассоциируется с лучшим исходом у недоношенных новорожденных с массивными кровоизлияниями [34].
аЭЭГ при перинатальных поражениях ЦНС у недоношенных новорожденных. Раннее прогнозирование неврологического исхода у недоношенных новорожденных с помощью аЭЭГ - более сложная задача, чем у доношенных новорожденных. У многих недоношенных новорожденных кроме влияния начальной функции мозга на неврологический исход могут иметь значение другие факторы, например бронхолегочная дисплазия и поздний сепсис, которые в большей степени предопределяют исход, чем ранняя ЭЭГ. Тем не менее несколько ЭЭГ и аЭЭГ-исследований показали корреляцию между ранней депрессией фоновой активности головного мозга и тяжестью пери- и интравентрикулярных кровоизлияний [16, 33-37]. У недоношенных новорожденных с малыми кровоизлияниями фоновая аЭЭГ сначала подавляется, но возвращается к обычной в течение нескольких дней. Напротив, у недоношенных с массивными пери-, интравентрикуляными кровоизлияниями фоновая аЭЭГ подавляется в течение длительного периода. Подсчитывая количество подавлений/час, можно примерно предсказать
Таблица 3
Гестационный или постконцептуальный возраст, нед Превалирующие фоновые паттерны Цикл сон-бодрствование Минимальная амплитуда, mcV Максимальная амплитуда, mcV Вспышка /ч
24-25 DC (+) 2-5 25-50 (до 100) >100
26-27 DC (+) 2-5 25-50 (до 100) >100
28-29 DC/(C) (+)/+ 2-5 25-30 >100
30-31 С/фС) + 2-6 20-30 >100
32-33 СфС при QS + 2-6 20-30 >100
34-35 СфС при QS + 3-7 15-25 >100
36-37 СфС при QS + 4-8 17-35 >100
>38 СфС при QS + 7-8 15-25 >100
Суммарные свойства нормальных одноканальных аЭЭГ у новорожденных разного гестационного/постконцептуального возраста*
* по данным Hellstrom- Westas L., Rosen I. (2002); (+) - пограничный/незрелый; + - зрелый; QS (quit sleep) - спокойный/глубокий сон; DC (discontinuous) - прерывистая фоновая активность; C (continuous) - постоянная фоновая активность.
неврологический исход у недоношенных новорожденных с массивными кровоизлияниями в течение 24-48 ч [38].
Недоношенная девочка М. родилась от III беременности, I вагинальных родов с массой тела 1100 г, на 28-й неделе гестации, с оценкой по шкале Апгар 4/6 баллов. Девочка была переведена в наш центр в возрасте 3-х суток жизни в связи с синдромом дыхательных расстройств (СДР). Находилась на вспомогательной вентиляции легких, без инотропной поддержки. НСГ на 3-и сутки жизни выявила ВЖК I—II степени (по МКБ10) и перивентрикулярную лейкомаляцию (ПВЛ) задних отделов головного мозга. При аЭЭГ-мониторинге отмечались умеренные для срока гестации изменения фоновой активности (рис. 7). Ребенок на 12-е сутки жизни был переведен на интенсивный пост, а в возрасте 2 мес 12 дней жизни благополучно выписан домой.
Судорожная активность у недоношенных новорожденных при аЭЭГ-исследовании выявляется так же, как и у доношенных. Эпилептическая судорожная активность, чаще без клинических проявлений, на аЭЭГ в основном встречается при ВЖК [33, 38]. Новые мониторы, включающие в дисплей необработанную ЭЭГ, способствуют более аккуратной регистрации судорожной активности у недоношенных новорожденных.
Недоношенная девочка Б. родилась от V беременности, II вагинальных родов с массой тела 950 г на 27-й неделе гестации и оценкой по шкале Апгар 3/5 баллов. Вторая из двойни. У ребенка на 8-е сутки жизни было выявлено ВЖК III степени (по МКБ10). В связи с гидроцефалией на 12-е сутки жизни было произведено пунк-ционное удаление сгустков крови из левого бокового желудочка. В наш центр девочка повторно поступила в возрасте 1 мес 2 дней для наложения вентрикуло-субга-леального дренирования в связи с прогрессирующей гидроцефалией и судорогами. При аЭЭГ-мониторинге выявлена судорожная активность и прерывистый низ-ковольтажный паттерн с большим количеством вспышек, без циклов сон — бодрствование (рис. 8а). Судороги
Рис. 7. аЭЭГ у недоношенной девочки со сроком гестации 28 недель с ВЖК 1-11 степени.
Прерывистый низковольтажный паттерн с большим количеством вспышек, соответствующий гестационному возрасту; отмечается некоторая цикличность - подобие циклов сон - бодрствование.
Рис. 8. аЭЭГ недоношенной девочки со сроком гестации 27 недель с ВЖК III степени и судорогами на фоне противосудорожной терапии Финлепсином 15 мг/кг/сут. а) прерывистый низковольтажный паттерн аЭЭГ без циклов сон — бодрствование (верхняя часть рисунка); судороги на необработанной ЭЭГ, соответствующей участку аЭЭГ, обозначенной крестиком (нижняя часть рисунка); б) аЭЭГ у того же пациента спустя 1 ч, непосредственно перед введением реланиума 0,1 мл/кг; в) аЭЭГ того же пациента через 15 мин — на необработанной ЭЭГ (нижняя часть рисунка), соответствующей участку аЭЭГ, обозначенному стрелкой, судорожный синдром купирован.
наблюдались на фоне противосудорожной терапии, после внутривенного введения реланиума 0,1 мл/кг судорожный синдром был купирован (рис. 8в).
ПВЛ является наиболее инвалидизирующей патологией у недоношенных новорожденных. 10% из выживших недоношенных новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 г страдают детским церебральным параличом, а 50% в дальнейшем имеют психомоторные нарушения [39]. Однако специфичность проявлений ПВЛ на аЭЭГ низкая [10].
С увеличением выживаемости недоношенных новорожденных увеличивается распространенность неврологической заболеваемости. Сам факт нахождения недоношенного новорожденного в отделении интенсивной терапии является фактором риска плохого неврологического исхода, что наряду с особенностями организма недоношенного ребенка связано и с большой инвазивностью методов диагностики и терапии. Кроме того, эти дети нуждаются в постоянном мониторинге жизненных функций (ЭКГ, ЧСС, ЧД, АД, SpO2 и др.). В связи с высоким риском развития неврологической патологии имеется большая необходимость мониторинга функции мозга. Хотя и имеется достаточное количество методик, помогающих следить за функцией развивающегося мозга (НСГ, ЯМРТ, МРС, ЭЭГ), не одна из этих не годится для слежения за активностью мозга недоношенного новорожденного в условиях интенсивной терапии. На сегодняшний день единственной приемлемой методикой для этой цели является амплитудно-интегрированная
ЭЭГ, преимущества и возможности которой мы попытались коротко описать по данным литературы и первого опыта применения в стране.
Широкое применение аЭЭГ в неонатальной практике может не только улучшить диагностику
перинатальных поражений мозга, коррекцию противосудорожной терапии и прогнозирование неврологических исходов, но и способствовать непосредственному исследованию ответа мозга на различные новые методы лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Maynard D., Prior P.F., Scott D.F. Device for continuous monitoring of cerebral activity in resuscitated patients. Br. Med. J. 1969; 4: 545-546.
2. Bjerre I., Hellstrom-Westas L, Roseаn I., Svenningsen N.W. Monitoring of cerebral function after severe birth asphyxia in infancy. Arch. Dis. Child. 1983; 58: 997-1002.
3. Toet M.C., van derMeij W, de Vries L.S., van Huffelen A.C. Comparison between simultaneously recorded amplitude integrated EEG (cerebral function monitor) and standard EEG in neonates. Pediatrics. 2002; 109: 772-779.
4. Rennie J.M., Chorley G, Boylan G.B. et al. Non-expert use of the cerebral function monitor for neonatal seizure detection. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Eds. 2004; 89: F37-F40.
5. Hellstrom-Westas L. Comparison between tape-recorded and amplitude-integrated EEG monitoring in sick newborn infants. Acta Pediatr. 1992; 81: 812-819.
6. Klebermass K., Kuhle S., Kohlhauser-Vollmuth C. et al. Evalution of the cerebral function monitor as a tool for neuro-physiological surveillance in neonatal intensive care patients. Child's Nerv. Syst. 2001; 17: 544-550.
7. Gluckman P.D., Wyatt J.S., Azzopardi D. et al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial. Lancet. 2005; 365: 663-670.
8. Viniker D.A., Maynard D.E., Scott D.F. Cerebral function monitor studies in neonates. Clin. Electroenceph. 1984; 15: 185-192.
9. Verma U.L., Archbald F., Tejani N, Handwerker S.M. Cerebral function monitor in the neonate. I. Normal patterns. Dev. Med. Child. Neurol. 1984; 26: 154-161.
10. Hellstrom-Westas L., de Vries L.S., Roseаn I. An Atlas of Amplitude-Integrated EEGs in the Newborn. London, United Kingdom: Parthenon Publishing, 2003: 1-150.
11. Robertson N.J. and Wyatt J.S. The magnetic resonance revolution in brain imaging: impact on neonatal intensive care. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Eds. 2004; 89: F193-197.
12. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишеми-ческая энцефалопатия новорожденных. М.: МЕДпресс-ин-форм, 2006: 1-253.
13. Eken P., Toet M.C., Groenendaal F. et al. Predictive value of early neuroimaging, pulsed Doppler and neurophysiology in full term infants with hypoxic-ischemic encephalopathy. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1995; 73: F75-80.
14. Thornberg E, Ekstrom-Jodal B. Cerebral function monitoring: a method of predicting outcome in term neonates after severe perinatal asphyxia. Acta Paediatr. 1994; 83: 596-601.
15. Thorngren-Jerneck K, Hellstrom-Westas L., Ryding E. et al. Cerebral glucose metabolism and early EEG/aEEG in term newborn infants with hypoxicischemic encephalopathy. Pediatr. Res. 2003; 54: 854-860.
16. Hellstrom-Westas L., Rosen I., Svenningsen N.W. Predictive value of early continuous amplitude integrated EEG recordings on outcome after severe birth asphyxia in full term infants. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1995; 72:F34-38.
17. Shalak L.F., Laptook A.R., Sithembiso C. Amplitude-Integrated Electroencephalography Coupled With an Early Neurologic Examination Enhances Prediction of Term Infants at Risk for Persistent Encephalopathy Pediatrics. 2003; 111: 351-357.
18. Sher M.S., Alvin J., Gaus L. et al. Uncoupling of EEG-clinical neonatal seizures after antiepileptic drug use. Pediatr. Neurol. 2003; 28: 277-280.
19. Шабалов Н.П. Неонатология. М.: МЕДпресс-информ, 4-е изд, 2005: 1-454.
20. Пальчик А.Б. Состояние нервной системы новорожденных детей. Метод. рекомендации. Изд. СПбГПМА, 2004.
21. Evans D., Malcolm Levene. Neonatal seizures. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1998; 78; F70-F75.
22. Boylan G.B., Rennie J.M., Pressler R.M. et al. Phenobarbitone, neonatal seizures, and video-EEG. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2002; 86: F165-170.
23. Bye A.M., Flanagan D. Spatial and temporal characteristics of neonatal seizures. Epilepsia. 1995; 36: 1009-1016.
24. Osredkar D, Toet M.C., van Rooij L.G.M. et al. Sleep-wake cycling on amplitudeintegrated EEG in full-term newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics. 2005; 115: 327-332.
25. Ter Horst H.J., Sommer C., Bergman K.A. et al. Prognostic significance of amplitude-integrated EEG during the first 72 hours after birth in severely asphyxiated neonates. Pediatr. Res. 2004; 55:1026-1033.
26. Verma U.L., Archbald F., Tejani N., Handwerker S.M. Cerebral function monitor in the neonate. I. Normal patterns. Dev. Med. Child. Neurol. 1984; 26: 154-161.
27. Burdjalov V.F., Baumgart S., Spitzer A.R. Cerebral function monitoring: a new scoring system for the evaluation of brain maturation in neonates. Pediatrics. 2003; 112:855-861.
28. Olischar M., Klebermass K, Kuhle S. et al. Reference values for amplitude-integrated electroencephalographic activity in preterm infants younger than 30 weeks' gestational age. Pediatrics. 2004; 113:e61-e66.
29. Sisman J., Campbell D.E., Brion L.P. Amplitude-integrated EEG in preterm infants: maturation of background pattern and amplitude voltage with postmenstrual age and gestational age. J. Perinatol. 2005; 25:391-396.
30. Thornberg E., Thiringer K. Normal patterns of cerebral function monitor traces in term and preterm neonates. Acta Paediatr Scand. 1990; 79:20-25.
31. Понятишин А.Е., Пальчик А.Б. Электроэнцефалография в неонатальной неврологии. Санкт-Петербург: Сотис, 2006.
32. Строганова ТА., Дегтярева М.Г., Володин Н.Н. Электроэнцефалография в неонатологии. Руков. для врачей. М., 2005.
33. Greisen G., Hellstrom-Westas L., Lou H. et al. Sleep-waking shifts and cerebral blood flow in stable preterm infants. Pediatr. Res. 1985;19: 1156-1159.
34. Watanabe K., Hakamada S., Kuroyanagi M. et al. Electroencephalographical study of intraventricular hemorrhage in the preterm infant. Neuropediatrics. 1983; 14: 225-230.
35. Hellstrom-Westas L., Bell A.H., Skov L. et al. Cerebroelectrical depression following surfactant treatment in preterm neonates. Pediatrics. 1992; 89:643-647.
36. Clancy R.R., Tharp B.R., Enzman D. EEG in premature infants with intraventricular hemorrhage. Neurology. 1984; 34: 583-590.
37. Connell J., deVries L., Oozeer R. et al. Predictive value of early continuous electroencephalogram monitoring in ventilated preterm infants with intra-ventricular hemorrhage. Pediatrics. 1988; 82: 337-343.
38. Hellstrom-Westas L., Rosen I., Svenningsen N.W. Cerebral function monitoring during the first week of life in extremely small low birthweight (ESLBW) infants. Neuropediatrics. 1991; 22:27-32.
39. Volpe J. Cerebral White Matter Injury of the Premature Infant-More Common Than You Think. Pediatrics. 2003;112: 176-180.
