CC BY
379
© О. Л. БОКЕРИЯ, А. Ю. ЗАВАРИНА, 2009 УДК 616.12-073.97+616.12:617-089.843
АМБУЛАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ: ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ, РЕГИСТРАТОРЫ СОБЫТИЙ, НАРУЖНЫЕ И ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ КАРДИОМОНИТОРЫ
О. Л. Бокерия*, А. Ю. Заварина
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Определение основных причин сердцебиений, синкопальных состояний и других, связанных с аритмией симптомов имеет огромное клиническое значение. Регистрация сердечного ритма непосредственно во время проявления симптомов при помощи суточного мониторирова-ния ЭКГ является «золотым стандартом» для выявления их причины у данной группы пациентов [2, 26]. Амбулаторный мониторинг ЭКГ — важный диагностический метод для установления корреляции между симптомами и сердечным ритмом. Современные технологии обеспечили широкий выбор устройств для мониторинга ЭКГ, отличающихся по продолжительности мониторирования, качеству регистрации, удобству и инвазивности (см. таблицу).
МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ ПО ХОЛТЕРУ
Метод, разработанный в 1961 г. Норманом Холтером, представляет собой мониторинг ЭКГ с помощью устройства, осуществляющего запись электрокардиосигналов в нескольких отведениях. Портативный аппарат пациент носит на ремне через плечо или на поясе, отмечая в дневнике время и обстоятельства возникновения симптомов. Электроды, предназначенные для записи кардиосигна-
лов, крепятся на теле пациента. Запись хранится в устройстве, в котором используются моделирующие или цифровые носители данных. После преобразования в цифровой формат их анализируют, используя интерпретирующее программное обеспечение. Возможность дополнительной кнопкой фиксировать время происходящего события повышает диагностическую точность метода. Непрерывный электрокардиографический мониторинг возможно проводить в течение 24 ч и максимально до 7 дней (рис. 1).
Холтеровский мониторинг наиболее широко используется в клинической практике, особенно на первом этапе обследования, проводимом у пациентов с обмороками или сердцебиением. Однако диагностическая ценность метода чрезвычайно низка.
Результаты мониторинга ЭКГ не всегда коррелируют с клиническими данными, поскольку могут быть не связаны с ними, если наблюдаются в отсутствии симптомов. Главным ограничивающим фактором применения холтеровского мони-торирования является низкая вероятность развития синкопе в процессе исследования. Во время амбулаторного мониторинга чаще случаются пре-синкопальные состояния, но они менее вероятно
Диагностические возможности устройств для амбулаторного мониторинга
Вид мониторинга ЭКГ Продолжительность исследования Диагностическая ценность метода Ограничения метода
Холтеровское мониторирование 1—7 дней 4-40% Низкая вероятность развития симптомов во время краткосрочного мониторинга, габариты устройства ограничивают возможности пациента
Наружные кардиомониторы До 30 дней 24-70% Необходимость длительного использования наружных электродов, ошибки пациента при использовании устройства
Имплантируемые кардиомониторы До 24 мес 55-75% Необходимость малоинвазивного хирургического вмешательства
*Адрес для переписки: e-mail: [email protected]
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4 , 2009
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2009
Рис. 1. Аппараты для холтеровского мониторирова-ния
ассоциированы с аритмией [9, 15]. Высокая распространенность пресинкопальных состояний среди населения делает ценность его использования для изучения синкопе сомнительной.
В нескольких крупных исследованиях пациентам с синкопальными состояниями в анамнезе проводилось холтеровское мониторирование в течение 12 ч и более, и только у 4% обследованных отмечались обморочные состояния во время исследования [3, 20, 27]. Общая диагностическая ценность холтеровского мониторирования составила 19%. Эти же исследования показали, что симптомы, по поводу которых проводилось мони-торирование, в 15 % случаев не были связаны с аритмиями. Причинно-следственная связь между аритмией и обмороком была сомнительной. Выявленные же редко протекающие бессимптомно аритмии, такие как продолжительные паузы, атриовентрикулярная блокада (например Мобитца II), желудочковые тахикардии, диктуют необходимость дальнейших обследований.
Есть и другие факторы, ограничивающие использование холтеровского монитора. Во-первых, как было описано выше, пациенты могут не испытывать симптомы или у них может не быть нарушения ритма во время мониторирования, во-вторых, габариты устройства могут препятствовать полноценному сну или способности участвовать в каких-либо активных действиях. Так, нельзя снимать прибор во время приема душа или ванны. Кроме того, при небрежном ведении документа-
ции происходящих с пациентом событий корреляция между симптомами и ритмом будет неточной.
Необходимо иметь в виду, что нормальный ритм сердца во время проведения холтеровского мониторинга не исключает аритмию как причину для обморока. Если предварительное обследование показало высокую вероятность аритмии, то требуются дальнейшие исследования, такие как более продолжительный мониторинг ЭКГ или электрофизиологическое исследование. В исследовании, проведенном E. Bass и соавт. [3], холтеровское мониторирование длилось до 72 ч, при этом увеличилось число обнаруженных нами аритмий. Таким образом, чем чаще пациента беспокоят симптомы, тем выше диагностическая ценность холтеровского мониторирования.
ТРАНСТЕЛЕФОННЫЙ МОНИТОРИНГ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
Транстелефонный мониторинг ЭКГ проводится с помощью устройств, которые записывают и передают ЭКГ-данные через аналоговую телефонную линию к основной станции. К ним относятся регистраторы событий (рис. 2), которые записывают и сохраняют только короткие периоды ЭКГ, когда монитор включается пациентом при возникновении у него соответствующей симптоматики, и устройства, которые регистрируют ЭКГ постоянно, но сохраняют в памяти лишь короткие периоды записи ЭКГ, когда пациентом нажата «кнопка событий» во время возникновения каких-либо симптомов (наружные кардиомониторы). При первом типе устройств электроды, как правило, встроены в корпус самого прибора. При возникновении события регистратор прикладывают к груди или конечностям пациента и эпизод записывается. В большинстве коммерческих моделей имеется всего одна кнопка, она служит как для записи ЭКГ, так и для ее передачи. Технология передачи ЭКГ по телефонной линии проста. В регистраторе имеется динамик, который воспроизводит записан-
Рис. 3. Наружный кардиомонитор
ный ЭКГ-сигнал в виде звука определенной частоты (1600—1900 Гц). Пациент прикладывает регистратор к телефонной трубке и передает данные, на другом конце воспринимающее устройство преобразует звуковой сигнал в цифровую запись ЭКГ. Также можно передавать ЭКГ через модемное соединение. Основное ограничение применения данного устройства — симптомы должны продолжаться достаточно долго, чтобы успеть их зафиксировать. Обычно не удается записать начало эпизода, если больной не чувствует предвестников.
Наружные кардиомониторы непрерывно записывают и хранят кардиограмму в буфере памяти в среднем от 4 до 18 мин (рис. 3). Регистрация ЭКГ происходит по «петлевому типу»: запись, затем стирание, если не активизирована функция запоминания, и снова запись новых данных. Непосредственно после начала симптомов пациент нажатием кнопки событий активизирует устройство, которое хранит предыдущие 3—6 мин зарегистрированной информации, так же как следующие 1—2 мин. Память устройства при этом как бы «замораживается». Таким образом, получается участок, записанный еще до события, само событие и участок после события. Как правило, во всех таких приборах имеются опции настройки, позволяющие выбрать количество записываемых событий, время записи до и после события, количество каналов записи и др. Данные сохраняются, затем передаются по телефонной линии на основную станцию, где будут проанализированы. Учитывая, что наружные кардиомониторы в отличие от хол-теровских записывают только фрагмент ЭКГ, исследование может продолжаться более длительное время (до 30 дней), необходима лишь еженедельная смена батарей. Устройство двумя электродами крепится к грудной клетке пациента и может быть удалено во время приема ванны и душа.
P Zimetbaum и соавт. (1998 г.) провели исследования по изучению диагностической ценности амбулаторного транстелефонного мониторинга ЭКГ с помощью наружных кардиомониторов [28, 31]. Диагностическая ценность методики в выявлении симптоматических аритмий составила около 70%. В исследовании, выполненном S. Kinlay и соавт. (1996 г.), проводилось прямое сравнение информативности телемониторинга и холтеровского мо-ниторирования ЭКГ, при котором было установлено, что транстелефонный мониторинг ЭКГ — диагностически более ценный (суммарно его диагностическая ценность составила 70% по сравнению с 40% при холтеровском мониторировании ЭКГ) [10].
М. Linzer и соавт. сообщили об использовании наружных кардиомониторов у 57 пациентов, страдающих синкопальными состояниями, не диагностированными при физикальном обследовании и 24-часовом холтеровском мониторировании [7, 19]. Диагноз был выявлен в 14 случаях из 32. Причинами невозможности установления диагноза у 18 пациентов были сбои в работе устройства, отсутствие контакта электродов с кожей или неспособность пациента активизировать устройство. S. Cumbe и соавт. [7], A. Brown и соавт. [6] также сообщили о подобных сбоях и продемонстрировали, что наружные кардиомониторы целесообразно использовать дополнительно к холтеровскому мо-ниторированию ЭКГ. Диагностическая ценность наружных кардиомониторов во всех трех исследованиях [6, 7, 20] колебалась от 24 до 47% с самым высоким процентом у группы пациентов с сердцебиениями.
Проспективное рандомизированное клиническое исследование сравнило диагностическую ценность использования наружных кардиомониторов и традиционного холтеровского мониторирования у группы пациентов с синкопальными и пресин-копальными состояниями [25]. Были обследованы 100 человек. Способность получить корреляцию ритма и симптомов возрастала с 22% для холтеров-ских мониторов до 56% для наружных кардиомониторов (^<0,0001), которые позволяют увеличивать продолжительность мониторинга до 4 нед. Данное исследование предлагает рассматривать мониторинг ЭКГ с помощью наружных кардиомониторов в качестве метода первой линии диагностики при необходимости установить корреляцию ритма и симптомов на начальной стадии обследования пациентов с синкопальными состояниями. Неудачная активация кардиомонитора у 23% обследованных была либо по вине пациентов, либо была связана с техническими сбоями, ограничивая таким образом пригодность метода у некоторых пациентов [25]. Анализируя факторы,
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4 , 2009
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2009
влияющие на диагностическую ценность данного метода, отмечено ее снижение среди пациентов, которые плохо знакомы с техникой, живут одни или имеют низкую мотивацию для выяснения диагноза [8].
Таким образом, применение наружных кардиомониторов играет значимую роль в диагностике синкопальных и пресинкопальных состояний у пациентов с нечастыми симптомами. Учитывая, что этот метод является малоинвазивным и экономичным в затратах, его рекомендовано использовать у пациентов с подозрением на аритмию как одну из главных причин обморока. При этом необходимо иметь в виду, что главное ограничение данного мониторинга — необходимость длительно использовать наружные электроды. Это может быть неприемлемо для пациента из-за проблем с кожей, возникающих при продолжительном контакте с электродами.
ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ КАРДИОМОНИТОРЫ
Имплантируемые кардиомониторы (ИКМ) позволяют проводить более длительный мониторинг ЭКГ без использования наружных электродов. Это идеально подходит для пациентов с редкими синкопальными состояниями неясной этиологии с подозрением на кардиогенный характер. В отличие от наружных кардиомониторов их имплантируют подкожно, поэтому они лишены поверхностных электродов и соответственно проблем, связанных с их использованием. ИКМ (Medtronic Reveal Plus Model 9526) имеет два чувствительных электрода, расположенных внутри удлиненного корпуса. Размер устройства — 6х2х0,8 см, масса — 17 г (рис. 4, а). Срок службы аккумулятора составляет 18—24 мес. Зарегистрированный биполярный сигнал сохраняется в устройстве в виде 21 мин несжатого или 42 мин сжатого сигнала. Сжатый сигнал несколько худшего качества, но позволяет дольше использовать память устройства. Как только эпизод зарегистрирован (то есть разви-
лось пресинкопальное или синкопальное состояние), память «замораживается» пациентом или родственником с помощью портативного активатора (рис. 4, б). Затем эпизод загружается для расшифровки в программатор. События могут также автоматически записываться. Автоматическая активация записи происходит при заданном сердечном ритме. Пределы значений частоты сердечных сокращений при брадикардии и тахикардии могут быть запрограммированы в соответствии с индивидуальными особенностями пациента. Периоды асистолии могут быть записаны после того, как длительность эпизода превысит запрограммированный интервал времени.
Устройство может быть имплантировано подкожно в переднюю стенку грудной клетки под местной анестезией. При этом необходимо проведение антибиотикопрофилактики и использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Процедура считается малоинвазивной и может быть проведена амбулаторно, в условиях процедурной или перевязочной.
Перед имплантацией должна быть выполнена кожная картография, чтобы избежать появления сверхволновых сигналов, которые можно ложно интерпретировать как эпизод учащенного ритма. Обычно устройство имплантируется в область левой половины грудной клетки [14], где удается получить адекватный сигнал. С. Zellerhof и соавт. сравнили качество записи ЭКГ в различных позициях у 65 пациентов. Наилучшее качество ЭКГ было при расположении ИКМ слева от грудины в четвертом межреберье [30].
А. D. Krahn и соавт. (1995 г.) впервые продемонстрировали высокую диагностическую ценность имплантируемых кардиомониторов на примере 16 пациентов с повторными синкопе [12]. Несмотря на тщательное обследование, включающее эле-ктрофизиологическое исследование, тредмил-тест, 48-часовой холтеровский мониторинг и тилт-тест, причина синкопе не была диагностирована у этих пациентов. В 94% случаев (у 15 пациентов) повторные синкопе случались уже после имплантации кардиомониторов в среднем через 4,4 мес (от 6 дней до 14 мес) и были обусловлены аритмогенной причиной в 60% случаев. Брадиаритмии были у 7 (47%) больных, из них хронотропная некомпетентность синусного узла — у 4, полная АВ-блокада — у 2, синдром слабости синусного узла — у 1 пациента. Тахи-
аритмии выявлены у 2 пациентов. Всем пациентам была успешно подобрана терапия и в последующие 13 мес не наблюдалось ни одного синкопаль-ного состояния. Не отмечалось никаких осложнений во время или после имплантации устройства, а также ни разу не потребовалась его преждевременная эксплантация.
Позднее проведено несколько крупных исследований, также доказывающих эффективность ИКМ в диагностике синкопальных состояний [11, 13, 16, 18]. Наибольшее из них — мультицентровое исследование, включившее 206 пациентов [11]. Большинству больных предварительно проведены неинвазивное и инвазивное обследования, включающие тилт-тест и электрофизиологическое исследование, которые оказались неинформативными. После имплантации ИКМ синкопальные состояния повторились у 142 пациентов (69%). Их этиология была связана с аритмией у 22% пациентов. Наиболее часто у пациентов была выявлена брадикардия (17%), по поводу чего в большинстве случаев производилась имплантация ЭКС. У 6% пациентов были выявлены тахиаритмии, которые лечились консервативно. В 5% случаев пациенты не справились с активацией устройства и корреляция между синкопальными состояниями и сердечным ритмом не была установлена. В этом исследовании не было выявлено предикторов аритмии, кроме слабой корреляции, которая заключалась в том, что чем старше был возраст пациента, тем чаще регистрировались эпизоды брадикардии.
Дальнейшие исследования также подтвердили потенциальную пользу ИКМ в диагностике синкопальных состояний. А. Zaidi и соавт. дали свою оценку пациентам с эпилептическими припадками, продолжающимися несмотря на терапию про-тивосудорожными препаратами, включив в исследование тилт-тест и массаж каротидного синуса. В этом исследовании кардиомониторы были имплантированы 10 пациентам [28, 29]. Из 10 пациентов с ИКМ двое отметили брадикардию, предшествующую припадку: один припадок случился на фоне синус-ареста, второй — на фоне атриовентрикулярной блокады. Данное исследование показало, что так называемые эпилептические припадки могут иметь сердечно-сосудистую причину в 42% случаев, и обследование сердечно-сосудистой системы, включающее долгосрочный мониторинг ЭКГ с применением ИКМ, может помочь в дифференциальной диагностике пациентов с нетипичными синкопальными состояниями.
В недавних исследованиях [4, 22], проводимых в рамках Международного изучения синкопе неизвестной этиологии (МИСНЭ), ИКМ были имплантированы трем различным группам пациентов с синкопальными состояниями с целью
оценить сердечный ритм во время обморока после проведения традиционных методов обследования. Первая группа включала 111 пациентов с синко-пальными состояниями невыясненной этиологии, которым независимо от результата тилт-теста имплантировали ИКМ [22].
Синкопальные состояния повторялись у 34% пациентов в обеих группах, и тилт-позитивной и тилт-негативной, на фоне брадикардии или асистолии (46 и 62% соответственно). Сердечный ритм, регистрируемый во время проведения тилт-теста, не соответствовал сердечному ритму во время синкопального состояния. Так, асистолия регистрировалась намного чаще, чем ожидалось на основании тилт-теста. Это исследование показало, что результаты тилт-теста имеют слабую корреляционную связь с сердечным ритмом во время возникновения синкопального состояния, а брадикардия имеет большее значение в развитии нейрокардио-генных синкопе и шире распространена среди населения, чем это считалось ранее.
Во втором исследовании имплантация ИКМ проводилась 52 пациентам с синкопальными состояниями, блокадой ножек пучка Гиса и отрицательным результатом электрофизиологического исследования. Обмороки повторились у 22 (42%) из 52 пациентов с заболеваниями проводящей системы сердца. Долгосрочный мониторинг выявил эпизоды брадикардии, обусловленные главным образом полной АВ-блокадой, у 17 (77%) пациентов, в то время как у 2 (9%) пациентов полная АВ-блокада исключалась и регистрировались синусовый ритм или синусовая тахикардия. Три (14%) пациента не смогли должным образом активизировать устройство при появлении симптомов. Это исследование подтвердило, что отрицательный результат электрофизиологического исследования не исключает преходящую полную АВ-блокаду и что в такой группе пациентов целесообразен длительный мониторинг ЭКГ.
Третье исследование было посвящено изучению сердечного ритма у 35 пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, страдающими синкопальными состояниями. Заболевания сердца были представлены преимущественно ишемической или гипертрофической кардиомиопати-ей с умеренной левожелудочковой дисфункцией. Электрофизиологическое исследование, проведенное всем этим пациентам, не выявило взаимосвязи синкопальных состояний с нарушениями ритма [21]. После имплантации ИКМ синкопальные состояния случились у 19 (54%) из 35 пациентов. При этом брадикардия зафиксирована у 4 (21%) обследуемых, наджелудочковые тахиаритмии — у 5 (26%) и желудочковая тахикардия только у 1 (5%) пациента. Несмотря на тяжелую категорию
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4 , 2009
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2009
пациентов, за время наблюдения, равное в среднем 16±11 мес, не было ни одного случая внезапной смерти.
В начале 2000-х г. проведено исследование, в котором сравнили раннее использование ИКМ для длительного мониторинга сердечного ритма с традиционными методами обследования пациентов с необъяснимыми синкопальными состояниями [16, 17]. Были рандомизированы шестьдесят человек, средний возраст которых составил 66±14 лет. Сравнивали мониторинг ЭКГ, выполненный с помощью наружных кардиомониторов, тилт-тест, электрофизиологическое исследование и длительный (в течение года) мониторинг с помощью ИКМ. Из исследования были исключены пациенты с фракцией выброса левого желудочка менее 35%. Если причина синкопе после проведения традиционных исследований не была установлена, пациентам предлагали имплантацию ИКМ. Диагноз был получен у 14 из 30 пациентов, рандомизированных по длительному мониторингу, по сравнению с 6 из 30 больных, которым были проведены обычные исследования (46 против 20%, р=0,029). Среди пациентов с имплантированными ИКМ брадикардия была обнаружена у 10 (33%) человек, наджелудочковая тахикардия — у 1 (3%), миграция водителя ритма — у 3 (10%). Что касается традиционных методов, у 1 (3%) пациента с помощью наружного кардиомонитора была выявлена полная АВ-блокада, у 2 (7%) пациентов оказался позитивный тилт-тест, при электрофизи-ологическом исследовании у 2 (7%) пациентов диагностирована дисфункция АВ-узла, а у 1 (3%) — желудочковая тахикардия. Данное исследование показало, что длительный мониторинг более вероятно приводит к постановке диагноза, чем традиционные методы исследования.
Недавно проведенное проспективное мульти-центровое исследование (МИСНЭ-2) было посвящено исследованию эффективности методов лечения, выбранных на основании диагностики причин нейрокардиогенных синкопе с помощью ИКМ [5]. В это исследование были включены пациенты, которые имели в анамнезе не менее трех синкопе в течение двух предшествующих лет, при этом на ЭКГ не было зафиксировано изменений. Из исследования были исключены пациенты с постуральной гипотонией и синдромом гиперчувствительности каротидного синуса. После первого зарегистрированного обморока у пациентов с имплантированным ИКМ информация с устройства была считана и соответственно назначена терапия. В течение 1-го года повторение синкопального состояния было у 33% пациентов (всего было 392 больных). Среди 103 пациентов с зарегистрированными синкопальными состояниями 53 получи-
ли соответствующее лечение: 47 пациентам имплантировали ЭКС в связи с асистолией, 6 получили антитахиаритмическую терапию (четырем пациентам проведена катетерная аблация, одному — имплантация кардиовертера-дефибриллятора, одному была подобрана антиаритмическая консервативная терапия). Контрольной группе из 50 пациентов лечение не проводилось. Повторение синкопального состояния в течение следующего года среди 53 пациентов, получивших лечение, составило 10% по сравнению с 41% в группе нелечен-ных пациентов. Возврат синкопальных состояний в течение года у пациентов с имплантированными ЭКС составил 5%. В данном исследовании успешная стратегия лечения основывалась на диагностической информации, полученной по результатам длительного мониторинга. Поэтому авторы рекомендуют назначать лечение после документального исследования обморока с помощью ИКМ. Такая тактика позволит подобрать безопасную, определенную и эффективную терапию у пациентов с синкопальными состояниями.
В нашей стране в настоящее время проводится ряд исследований по изучению диагностической значимости имплантируемых кардиомониторов. На XII конгрессе педиатров России М. А. Школьникова и соавт. продемонстрировали опыт успешной имплантации 23 ИКМ детям с синкопе неясного генеза. Показатель эффективности диагностики составил 75%, при этом в 41% случаев была верифицирована аритмогенная природа синко-пальных состояний, в 59% — неаритмогенные причины синкопе. Время, затраченное на выявление причин синкопального состояния при использовании данного метода, оказалось очень индивидуальным — от 1 дня до 14 мес, при этом у большей части пациентов (70%) на их установление понадобилось более 3 мес.
Литературные данные обосновывают использование имплантируемых кардиомониторов у пациентов с сердцебиениями и синкопальными состояниями неясного генеза, у которых общеклиническое обследование, включающее малоинвазивные методы исследования, не выявило причину их возникновения (рис. 5). Использование ИКМ целесообразно у пациентов, когда повторение обмороков весьма вероятно, а получение корреляции с ними сердечного ритма — вполне выполнимая цель.
Все сообщения, касающиеся использования ИКМ, продемонстрировали снижение уровня жизнеугрожаемых аритмий и существенной заболеваемости в результате проведения длительного мониторинга ЭКГ. Это предполагает хороший прогноз для пациентов с синкопальными состояниями неясной этиологии при отсутствии дис-
Рис. 5. Фрагменты ЭКГ, записанной имплантируемыми кардиомониторами
функции левого желудочка, отрицательном результате электрофизиологического исследования и свидетельствует о безопасности данного вида мониторинга. О ценности метода говорит и то, что почти у одной трети пациентов причина обморока даже при частых эпизодах не была установлена до внедрения в практику ИКМ.
Основным ограничением данного метода является необходимость хоть и малоинвазивного, но хирургического вмешательства, в результате чего на теле остается рубец. Кроме того, требуется и вторая хирургическая процедура, чтобы извлечь устройство после окончания исследования. Следовательно, имеется риск инфицирования раны, хотя в описанных выше исследованиях не было ни одного подобного осложнения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, определение причины сердцебиений, пресинкопальных и синкопальных состояний остается трудной задачей для клиницистов, несмотря на имеющиеся знания по поводу их механизмов. Решение этой задачи требует четких и последовательных действий на всех этапах обследования, начиная с анализа анамнестических данных и заканчивая применением самых современных диагностических методов. Получение точной корреляции между симптомами и сердечным ритмом требует разумного использования методов диагностики. Амбулаторный сердечный мониторинг, с применением как наружной, так и имплантируемой модели, является надежным средством для
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4 , 2009
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2009
уточнения этиологии таких состояний. Выбор того или иного вида мониторинга определяется вероятностью предполагаемой сердечной аритмии, частотой, видом симптомов, и в конечном итоге диагностической ценностью метода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Школьникова М. А. Синкопальные состояния у детей: классификация и диагностика // Материалы XII конгресса педиатров России, 19—22 февраля 2008 г.
2. Alboni P., Brignole M., Menozzi C. et al. Diagnostic value of history in patients with syncope with or without heart disease // Am. Coll. Cardiol. - 2001. - Vol. 37. - Р. 1921-1928.
3. Bass E. B., Curtiss E. I., Arena V. C. et al. The duration of Holter monitoring in patients with syncope. Is 24 hours enough? // Arch. Intern. Med. - 1990. - Vol. 150. - Р. 1073-1078.
4. Brignole M., Menozzi C., Moya A. et al. Mechanism of syncope in patients with bundle branch block and negative electro-physiological test // Circulation. - 2001. - Vol. 104. -Р. 2045-2050.
5. Brignole M., Sutton R. et al. Early application of an implantable loop recorder allows effective specific therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope // Eur. Heart J. - 2006. - Vol. 27. - Р. 1085-1092.
6. Brown A. P., Dawkins K. D., Davies J. G. Detection of arrhythmias: Use of a patient-activated ambulatory electrocardiogram device with a solid-state memory loop // Br. Heart J. - 1987. -Vol. 58. - Р. 251-253.
7. Cumbe S. R., Pryor R. E., Linzer M. Cardiac loop ECG recording: A new noninvasive diagnostic test in recurrent syncope // South Med. J. - 1990. - Vol. 83. - P. 39-43.
8. Gula L. J., Krahn A. D., MasselD. et al. External loop recorders: Determinants of diagnostic yield in patients with syncope // Am. Heart. - 2004. - Vol. 147. - Р. 644-648.
9. Kapoor W. N. Evaluation and management of the patient with syncope // JAMA. - 1992. - Vol. 268. - P. 2553-2560.
10. Kinlay S., Leitch J. W., Neil A. et al. Cardiac event recorders yield more diagnoses and are more cost-effective than 48-hour Holter monitoring in patients with palpitations // Ann. Intern. Med. - 1996. - Vol. 124. - P. 16-20.
11. Krahn A. D., Klein G. J., Fitzpatrick A. et al. Predicting the outcome of patients with unexplained syncope undergoing prolonged monitoring // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2002. -Vol. 25. - P. 37-41.
12. Krahn A. D., Klein G. J., Norris C. et al. The etiology of syncope in patients with negative tilt table and electrophysiological testing // Circulation. - 1995. - Vol. 92. - P. 1819-1824.
13. Krahn A. D., Klein G. J., Yee R., Norris C. Final results from a pilot study with an implantable loop recorder to determine the etiology of syncope in patients with negative noninvasive and invasive testing // Am. J. Cardiol. - 1998. - Vol. 82. -P. 117-119.
14. Krahn A. D., Klein G. J., Yee R., Norris C. Maturation of the sensed electrogram amplitude over time in a new subcutaneous implantable loop recorder // Pacing Clin. Electrophysiol. -1997. - Vol. 20. - P. 1686-1690.
15. Krahn A. D., Klein G. J., Yee R., Skanes A. C. Predictive value of presyncope in patients monitored for assessment of syncope // Am. Heart J. - 2001. - Vol. 141. - P. 817-821.
16. Krahn A. D., Klein G. J., Yee R., Skanes A. C. Randomized assessment of syncope trial: Conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy // Circulation. - 2001. -Vol. 104. - P. 46-51.
17. Krahn A. D., Klein G. J., Yee R. et al. Cost implications of testing strategy in patients with syncope: Randomized assessment of syncope trial //J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 42. -P. 495-501.
18. Krahn A. D., Klein G. J., Yee R. et al. Use of an extended monitoring strategy in patients with problematic syncope. Reveal Investigators // Circulation. - 1999. - Vol. 99. - P. 406-410.
19. LinzerM., Pritchett E. L., Pontinen M. et al. Incremental diagnostic yield of loop electrocardiographic recorders in unexplained syncope // Am. J. Cardiol. - 1990. - Vol. 66. - P. 214-219.
20. Linzer M., Yang E. H., Estes N. A. et al. Diagnosing syncope: Unexplained syncope. Clinical efficacy assessment project of the american college of physicians // Ann. Intern. Med. - 1997. -Vol. 127. - P. 76-86.
21. Menozzi C., Brignole M., Garcia-Civera R. et al. Mechanism of syncope in patients with heart disease and negative electrophys-iologic test //Circulation. - 2002. - Vol. 105. - P. 2741-2745.
22. Moya A., Brignole M., Menozzi C. et al. Mechanism of syncope in patients with isolated syncope and in patients with tilt-positive syncope // Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 1261-1267.
23. Reiffel J. A., Schwarzberg R. et al. Comparison of autotriggered memory loop recorders versus standard loop recorders versus 24-hour Holter monitors for arrhythmia detection // Am. Cardiol. - 2005. - Vol. 95. - P. 1055-1059.
24. Scalvini S., Capomolla S., ZanelliE. et al. Effect of a home-based telecardiology on chronic heart failure: cost evaluation // Eur. Heart J. - Vol. 25 (Suppl.). - P. 663.
25. Sivakumaran S., Krahn A. D., Klein G. J. et al. A prospective randomized comparison of loop recorders versus Holter monitors in patients with syncope or presyncope // Am. J. Med. - 2003. -Vol. 115. - P. 1-5.
26. Sheldon R., Rose S., Ritchie D. et al. Historical criteria that distinguish syncope from seizures // J. Am. Coll. Cardiol. - 2002. -Vol. 40. - P. 142-148.
27. Waktare J. E., Malik M.Holter, loop recorder, and event counter capabilities of implanted devices // Pacing Clin. Electrophysiol. -1997. - Vol. 20. - P. 2658-2669.
28. Zaidi A., Clough P., Cooper P. et al. Misdiagnosis of epilepsy: Many seizurelike attacks have a cardiovascular cause // J. Am. Coll. Cardiol. - 2000. - Vol. 36. - P. 181-184.
29. Zaidi A., Clough P., Mawer G., Fitzpatrick A. Accurate diagnosis of convulsive syncope: Role of an implantable subcutaneous ECG monitor // Seizure. - 1999. - Vol. 8. -P. 184-186.
30. Zellerhoff C., Himmrich E., Nebeling D. et al. How can we identify the best implantation site for an ECG event recorder? // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2000. - Vol. 23. - P. 1545-1549.
31. Zimetbaum P., Josephson M. The evolving role of ambulatory arrhythmia monitoring in general clinical practice // Ann. Intern. Med. - 1999. - Vol. 130. - P. 848-856.
32. Zimetbaum P., Kim Kelly Y., Josephson M. Diagnostic yield and optimal duration of continuous-loop event monitoring for the diagnosis of palpitations. A cost-effectiveness analysis // Ann. Intern. Med. - 1998. - Vol. 128. - P. 890-895.
