CC BY
658
Альвеолярный геморрагический синдром и кровотечения в легких
М.В. Самсонова, А.Л. Черняев
В статье рассматриваются альвеолярный геморрагический синдром и кровотечения в легких - их причины, классификация, гистологические проявления.
Ключевые слова: альвеолярный геморрагический синдром, патологическая анатомия.
Определение,этиология и классификация альвеолярного геморрагического синдрома
Альвеолярный геморрагический синдром представляет собой группу болезней, характеризующихся диффузным внутриальвеолярным кровотечением с нарушением диффузионной способности легких.
Классификация кровотечений легких:
1) первичный альвеолярно-геморрагический синдром;
2) вторичные альвеолярные кровоизлияния:
• некротическая бактериальная пневмония;
• венозное полнокровие (недостаточность кровообращения):
- пороки митрального клапана (врожденные и приобретенные);
- веноокклюзионная болезнь легких;
• повреждение почек с недостаточностью кровообращения;
• тромбоцитопения и другие коагулопатии;
3) очаговые кровоизлияния в легких:
• новообразования;
• микозы (микотические абсцессы, аспергиллома);
• другие абсцессы легких;
• бронхит/бронхоэктазы;
• врожденные аномалии сосудов легких;
• микролитиаз легких;
Причины альвеолярного геморрагического синдрома:
• синдром Гудпасчера;
• гранулематоз Вегенера и другие васкулиты;
• острый пневмонит (альвеолит) при системной красной волчанке;
• ревматоидный артрит;
• идиопатический гемосидероз легких;
• полимиозит/дерматомиозит;
• смешанная соединительнотканная болезнь;
• криоглобулинемия;
• болезнь Шенлейна-Геноха;
• реакция легких на введение пеницилламина, нитрофура-нов, L-триптофана;
• ингаляции кокаина, тримеллитового ангидрида, пиро-меллитового диангидрида;
• пересадка костного мозга;
• идиопатический быстропрогрессирующий гломеруло-нефрит без отложения или с отложением иммунных комплексов [1].
НИИ пульмонологии ФМБА России, Москва. Мария Викторовна Самсонова - докт. мед. наук, зав. лабораторией патологической анатомии и иммунологии. Андрей Львович Черняев - профессор, зав. отделом патологии.
Клинически при всех описанных выше состояниях у пациентов наблюдаются кровохарканье, диффузные инфильтраты в легких и анемия.
Альвеолярный геморрагический синдром при различных нозологиях Синдром Гудпасчера - болезнь антибазально-мем-бранных антител, относится ко II типу иммунной реакции - гуморальной цитотоксической. При этой болезни в сыворотке крови обнаруживаются антитела к базальной мембране клубочков почек, к базальной мембране легких. В 2 раза чаще болезнь встречается у женщин. Диагноз требует гистологического подтверждения с исследованием биоптатов почек и легких. Гистологически в почках наблюдается пролиферативный или некротический (локальный или диффузный) гломерулонефрит. В легочной ткани в просвете альвеол имеют место массивные скопления эритроцитов и гемосидерофагов (рис. 1).
Гемосидерин появляется в альвеолах через 2 сут после кровоизлияния и, как правило, исчезает через 2-4 нед от начала болезни. Гемосидерин обнаруживают в альвеолярных макрофагах и экстрацеллюлярно в виде желто-коричневых гранул. При этом наблюдается утолщение стенок альвеол, пролиферация альвеолоцитов II типа, иногда встречаются перикапиллярные инфильтраты, состоящие из нейтрофилов и эозинофилов. Наличие васкулита и некрозов для синдрома Гудпасчера нехарактерно. Окончательным доказательством при диагностике этого синдрома является обнаружение иммунофлюоресцентным методом в базальных мембранах клубочков почек и в стенках
Рис. 1. Синдром Гудпасчера: массивные скопления си-дерофагов, эритроциты в просветах альвеол. Здесь и на рис. 3-6: окраска гематоксилином и эозином.
Щ* ч
^ - г ГГ-^
V , А
\ * ^
Рис. 2. Синдром Гудпасчера: аутоантитела в гиалиновых мембранах по контуру альвеол. Иммунофлюоресцентное окрашивание с антителами к 1дО.
альвеол иммуноглобулина О (1дО) (рис. 2) (или сочетания 1дМ и 1дА) и комплемента.
Гранулематоз Вегенера - гиперергический системный васкулит с преимущественным поражением органов дыхания и почек. Развивается, как правило, у лиц в возрасте от 16 до 40 лет, относится к редким заболеваниям. Патогенез гранулематоза Вегенера связан с аутоиммунными нарушениями.
При гранулематозе Вегенера поражаются носоглотка, придаточные пазухи носа, среднее ухо, зев, гортань. В основе лежит язвенно-некротический процесс, приводящий к перфорации нёба, глазницы, захватывающий трахею, бронхи, легкие, при генерализации - другие органы (прежде всего почки).
В легких поражаются преимущественно сосуды среднего и мелкого калибра с развитием эндартериита, панар-териита. Васкулит может быть деструктивным, деструктив-но-пролиферативным, продуктивным.
В легких при данной патологии имеет место сочетание некротизирующего васкулита и гранулематозного воспаления. Характерным для гранулематоза Вегенера является развитие васкулита. При этом наблюдается инфильтрация стенки сосудов гранулоцитами, преимущественно нейтро-фильными (рис. 3), в поздней фазе - лимфоцитами.
Рис. 3. Гранулематоз Вегенера: продуктивный васкулит -лейкоцитарная инфильтрация стенки артериолы.
Возможно наличие фокусов некроза или гранулема-тозного воспаления. Некроз чаще всего фибриноидный, как правило парциальный, чередуется с воспалительной инфильтрацией, может отмечаться кариорексис клеток инфильтрата. Поражаются артерии и вены, мелкие артерио-лы (артериолит), капилляры стенок альвеол (капиллярит). В поздней стадии заболевания нейтрофильная инфильтрация может замещаться лимфоидной.
В ткани легких возможно наличие некрозов. Некрозы могут быть обширными, содержащими клеточный детрит. Распространение некрозов носит иррегулярный характер, при этом зоны некроза напоминают географическую карту. Могут встречаться фокусы микроабсцессов округлой и неправильной формы, в центре их - некротический экссудат с лейкоцитами, лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетками, фибробластами. По периферии некрозов палисадообразно располагаются гистиоциты. Иногда в зоне некрозов обнаруживают эозинофильные массы - нек-ротизированный коллаген. По периферии некрозов можно обнаружить нечетко очерченные эпителиоидно-клеточные гранулемы, иногда с наличием гигантских многоядерных клеток. Гигантские клетки могут встречаться также по периферии пораженных сосудов.
Выделяют следующие варианты гранулематоза Веге-нера:
- с наличием капиллярита в стенках альвеол и внутри-альвеолярными кровоизлияниями; это наиболее сложная форма для диагностики, с быстропрогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом (рис. 4);
- эозинофильный вариант; в отличие от эозинофиль-ной пневмонии при этом не увеличивается число эозино-филов в крови;
- бронхоцентрический с поражением терминальных бронхиол; чаще возникает у лиц старше 70 лет, при этой форме может наблюдаться сочетание интерстициального фиброза и некротического васкулита;
- с наличием облитерирующего бронхиолита и организующейся пневмонии; для этой формы характерно сочетание мелких некротических гранулем с микроабсцессами, гигантских многоядерных клеток, некротического васку-лита с периферическим облитерирующим бронхиолитом и организующейся пневмонией [2].
Дифференциальную диагностику следует проводить с другими гранулематозами и ангиитами, а также с грануле-матозным воспалением, вызванным инфекционными агентами. Для решения вопросов дифференциальной диагно-
Рис. 4. Гранулематоз Вегенера: продуктивный капиллярит, внутриальвеолярные кровоизлияния.
с
Рис. 5. Ревматоидный артрит: острый продуктивный васку-лит в зоне некроза с инфильтрацией стенки сосуда лейкоцитами.
Рис. 6. Идиопатический гемосидероз легких: инкрустация стенки сосуда солями железа.
стики следует определять антилейкоцитарные (антиней-трофильные) цитоплазматические антитела (ANCA) - так, PR3-ANCA (IgG-антитела к протеиназе 3) положительны у 50-90% пациентов с гранулематозом Вегенера.
Ревматоидный артрит - при данном заболевании легкие и плевра довольно часто вовлекаются в системный процесс. В плевре можно наблюдать неспецифическое хроническое воспаление, гиперплазию мезотелиальных клеток и отложения фибриноида, иногда встречаются гигантские клетки, редко - некротические узелки, идентичные таким же узелкам в коже при этой патологии.
В ткани легких патогистологические изменения более разнообразны. Могут встречаться участки обычной интер-стициальной пневмонии, очаги фиброза. Возможно развитие облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией, констриктивного бронхиолита. В междоль-ковых перегородках и субплеврально имеет место лимфо-идная гиперплазия. Васкулит при ревматоидном артрите поражает мелкие ветви легочной артерии и венулы, при этом имеет место инфильтрация стенки сосудов лимфоцитами и плазматическими клетками. Иногда наблюдается острый капиллярит в виде острого некротического воспаления в стенках капилляров. Такие изменения в сосудах в
отдельных случаях приводят к развитию вторичной легочной гипертензии. Острый капиллярит может проявляться диффузным альвеолярным кровотечением. В части наблюдений в ткани легких встречаются некротические узелки, располагающиеся, как правило, подплеврально. Такие изменения чаще всего ассоциированы с высокими титрами ревматоидного фактора. В центре узелков видны зоны некроза, по периферии палисадообразно располагаются гистиоциты, плазматические клетки, лимфоциты. В зонах некроза можно наблюдать инфильтрацию стенок мелких сосудов лейкоцитами (рис. 5).
Ревматоидные некробиотические узелки в легких следует дифференцировать с некротическими гранулемами при гранулематозе Вегенера и при инфекциях. Некротические узелки могут сочетаться с наличием в просветах альвеол некротического детрита [3].
Идиопатический гемосидероз легких развивается, как правило, у лиц до 16 лет, крайне редко у взрослых. Для этой болезни характерно наличие кровохарканья, инфильтратов в легких и железодефицитной анемии. В 50% наблюдений в сыворотке крови обнаруживают IgA. Гистологически изменения в легких почти идентичны изменениям при синдроме Гудпасчера, однако IgG и комплемент в стенках альвеол не определяются. При трансмиссионной электронной микроскопии в стенках альвеолярных капилляров и эпителиальной базальной мембране альвеол выявляют редупликацию, фрагментацию, утолщение и агрегацию тромбоцитов в просветах капилляров. Гистологически при этой болезни наблюдается скопление сидерофагов в просветах альвеол (см. рис. 1), отложение железа и кальция в стенках капилляров межальвеолярных перегородок, утолщение эластических мембран сосудов, перикапилляр-ное расположение гигантских многоядерных клеток "инородных тел", эндогенный пневмокониоз (рис. 6).
Диагноз идиопатического гемосидероза легких ставится после исключения всех других видов альвеолярного геморрагического синдрома [4].
При вторичных кровоизлияниях в легких диагноз основывается на клинико-рентгенологических симптомах, лабораторных показателях, наличии эритроцитов и гемоси-дерофагов в бронхоальвеолярных смывах. Биопсию легких выполняют крайне редко.
При митральном стенозе в легких описывают изменения сосудов, характерные для артериальной легочной ги-пертензии, в виде пролиферации интимы, гипертрофии медии и сужения просветов ветвей легочной артерии и вен, умеренно выраженный интерстициальный фиброз с массивными отложениями в стенках измененных альвеол гемосидерина (бурая индурация легких).
Для веноокклюзионной болезни характерно наличие мелких перивенозных инфарктов легкого.
При исследовании локальных кровоизлияний в легких можно обнаружить очаги грануляционной ткани, в стенках бронхов могут встречаться очаги изъязвлений, некрозы, перибронхиальные кровоизлияния, кровь и гемосидерин в просветах бронхов, очаги плоскоклеточной метаплазии эпителия бронхов, бронхолитиаз, очаги плоскоклеточного рака in situ, карциноиды.
Диффузное альвеолярное кровотечение встречается у 26% пациентов в течение 2 нед после трансплантации. Причина его также до конца не ясна, однако это состояние часто сочетается с диффузным альвеолярным повреждением и инфекционными осложнениями.
Заключение
Таким образом, гистологические изменения в легких при альвеолярно-геморрагическом синдроме, вызванном
различными причинами, сходны. Для дифференциальной диагностики различных заболеваний этой группы необходимо проведение лабораторных исследований для выявления антител к базальной мембране (синдром Гудпасчера), ANCA (большинство случаев гранулематоза Вегенера), ревматоидного фактора (ревматоидный артрит), антинуклеарных и других антител (другие системные заболевания соединительной ткани, включая системную красную волчанку), а также клинических исследований для выяснения причин развития вторичного гемосидероза легких. Диагноз идиопатиче-ского гемосидероза легких устанавливают при исключении других возможных причин легочного кровотечения.
Список литературы
1. Katzenstein A.-L. Katzenstein and Askin's Surgical Pathology of Non-Neoplastic Lung Diseases. 4th ed. Philadelphia, PA, 2006.
2. Dail D.H. Dail and Hammar's Pulmonary Pathology. 3rd ed. V. 1: Nonneoplastic Lung Disease / Ed. by J.F. Tomashefski Jr. et al. N.Y., 2008.
3. Spenser H. Pathology of the Lung. 4th ed. Oxford, 1985. P. 147-165.
4. Черняев А.Л., Самсонова М.В. Патологическая анатомия легких: Атлас / Под ред. А.Г. Чучалина. 2-е изд., испр. и доп. М., 2011. J
АД. Чгршт, МЛ. üwcmw
Книги издательства "Атмосфера"
Патологическая анатомия легких: Атлас. Авторы Черняев А.А., Самсонова М.В. 2-е изд., испр. и доп. (Серия монографий Российского респираторного общества; Гл. ред. серии Чучалин А.Г.)
В отечественном атласе по цитологии и патологической анатомии основных заболеваний легких проиллюстрированы основные морфологические изменения при разных видах патологии органов дыхания человека, приведены данные о патогенезе этих болезней, клинико-морфологические классификации отдельных групп заболеваний, критерии дифференциальной диагностики. Основу атласа составляет материал, собранный авторами в течение нескольких лет работы в ФГУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России. 112 с., ил.
Для патологоанатомов, цитологов, терапевтов, пульмонологов, торакальных хирургов, фтизиатров, студентов медицинских вузов.
Эту и другие книги издательства вы можете купить на сайте http://atm-press.ru
или по телефону: (495) 730-63-51
