CC BY
73
№ 1 - 2016 г. 14.00.00 Медицинские науки (14.01.00 Клиническая медицина)
УДК 616.62-002.1:615.33]-085
АЛЬТЕРНАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ НЕОСЛОЖНЕННЫМ ЦИСТИТОМ -ВСЕГДА ЛИ НУЖЕН АНТИБИОТИК?
Е. В. Кульчавеняы. С. Ю. Шевченко123
1ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза» Минздрава России (г. Новосибирск) 2ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск) 3ГБУЗ НСО «Городская поликлиника № 26» (г. Новосибирск)
Предпринята попытка избежать антибактериальной терапии у 17-ти пациенток с острым неосложненным циститом при ранних (до 12 ч с момента заболевания) сроках обращения. Всем больным назначали Кетопрофен (Фламакс форте) по 100 мг 1 раз в сутки в течение 5-ти дней и комбинированный растительный препарат Канефрон® Н по 2 таблетки 3 раза в день в течение 1-го месяца. У 82,4 % пациенток острый неосложненный цистит был излечен без применения антибиотиков, в 17,6 % случаев потребовалось дополнительное назначение антибактериальных препаратов.
Ключевые слова: острый цистит, фитотерапия, антибактериальное лечение, инфекции урогенитального тракта.
Кульчавеня Екатерина Валерьевна — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник, руководитель отдела урологии ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза», профессор кафедры туберкулеза ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 203-79-89, e-mail: urotub@yandex.ru
Шевченко Сергей Юрьевич — заочный аспирант кафедры туберкулеза ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», врач-уролог ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза», заведующий хирургическим отделением ГБУЗ НСО «Городская поликлиника № 26», рабочий телефон: 8 (383) 203-79-89, e-mail: Shevchenko_S@list.ru
Введение. Острый цистит у женщин является широко распространенным заболеванием. Основной метод лечения — антибактериальная терапия с использованием преимущественно Фосфомицина, Фуразидина, Цефиксима, фторхинолонов
(Ципрофлоксацин и Левофлоксацин). Поскольку цистит склонен к рецидивированию, женщины получают по несколько курсов антибиотиков ежегодно, что ведет к селекции резистентных штаммов и способствует частому развитию побочных эффектов антибактериальной терапии [1, 2].
Инфекции мочевыводящих путей являются второй по частоте после инфекций респираторного тракта причиной назначения антибактериальных препаратов в амбулаторной практике [1, 3, 4]. К 25-ти годам 30 % женщин имеют в анамнезе хотя бы 1 эпизод острого цистита; распространенность этого заболевания достигает 700 случаев на 1000 женщин репродуктивного возраста [1]. Авторы не видят альтернативы назначению антибактериальных препаратов при остром цистите, хотя отмечают, что их ограниченный выбор, снижение активности и рост резистентности микрофлоры осложняют выбор схемы терапии [1-4].
В. В. Галкин [5] также считает антибактериальные препараты неотъемлемым компонентом терапии острого цистита, но подчеркивает, что нежелательные явления при этом развивались с частотой до 21,6 %. Несмотря на антибактериальную терапию, являющуюся небезразличной для организма, в половине случаев заболевание рецидивирует [2].
Основываясь на рекомендациях Европейской урологической ассоциации, многие авторы рекомендуют антибактериальную терапию по поводу острого неосложненного цистита ограничить Фосфомицином и Фуразидином [5, 6], хотя встречаются и рекомендации начинать эмпирическую терапию с фторхинолонов, поскольку они способны проникать в паренхиму пораженного органа и активны в отношении внутриклеточных микроорганизмов [4].
Эмпирическая антибактериальная терапия по поводу острого неосложненного цистита основывается на постулате, что в подавляющем большинстве случаев заболевание вызывает E. coli. Однако данные последних лет свидетельствуют о неуклонном снижении роли этого возбудителя [7-9]. Совершенно закономерно в такой ситуации, когда возбудитель достоверно не известен, растет частота резистентности микрофлоры, велик риск развития побочных реакций антибиотикотерапии, попытки найти альтернативный подход к лечению больных острым неосложненным циститом — тем более что заболевание является доброкачественным и склонно к спонтанному разрешению [10].
В работе [11] было показано преимущество сочетанной антибактериальной и фитотерапии. С. Х. Аль-Шукри с соавт. [12] в эксперименте продемонстрировали высокую эффективность Простатилена, сопоставимую с таковой при назначении цефалоспоринов. Т. Л. Киселева, А. Д. Скрипчак [13] на примере капсул Уролесана показали, что применение хорошо известных растительных препаратов в новых лекарственных формах позволяет оптимизировать лечение больных острым циститом.
Цель исследования: определить возможность купирования острого неосложненного цистита без применения антибиотиков.
Дизайн исследования: пилотное открытое несравнительное проспективное.
Материал и методы. В исследование включено 17 женщин, больных острым циститом, в возрасте от 22 до 36 лет (в среднем 28,9 ± 4,3 года).
Критерии включения: • диагноз острый неосложненный цистит;
• небеременные сексуально активные женщины репродуктивного возраста;
• применение оптимальной контрацепции. Известно, что барьерные методы контрацепции и спермициды способствуют рецидивам цистита [14-16], в то время как перевод пациенток на комбинированные оральные контрацептивы достоверно уменьшает частоту рецидивирования заболевания [17];
• обращение к врачу в течение 12 ч с момента начала заболевания;
• согласие участвовать в исследовании.
Критерии исключения:
• применение презервативов / спермицидов;
• беременность / лактация;
• менопауза;
• прием хотя бы одной дозы любого антибактериального препарата по любому поводу в течение 10-ти дней до включения в исследование;
• симптомы, позволяющие заподозрить пиелонефрит (боль в поясничной области, температура тела выше 37 °С, симптомы интоксикации);
• наличие осложняющих факторов (сопутствующий сахарный диабет, аномалии развития мочеполовой системы, перенесенные травмы и операции на органах малого таза, пролапс тазовых органов);
• длительность заболевания более 12 ч.
Все пациентки получали Кетопрофен (Фламакс форте) по 100 мг 1 раз в сутки в течение 5-ти дней и комбинированный растительный препарат Канефрон® Н по 2 таблетки 3 раза в день в течение 1-го месяца.
Критерии эффективности: прекращение дизурии, нормализация анализов мочи, прекращение бактериурии.
Диагноз устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза и физикального исследования и подтверждали в течение последующих дней лабораторными тестами (общий анализ мочи, посев мочи на микрофлору). Контрольные визиты: через 2 дня с целью определения возможности продолжать назначенное лечение и подтверждения бактериурии, через 7 дней с целью определения непосредственных результатов лечения и через 1 и 6 месяцев с целью определения стойкости достигнутых результатов.
Результаты. У всех женщин в момент обращения присутствовала дизурия (учащенное болезненное мочеиспускание с резью), у 8-ми также имела место терминальная гематурия. У всех было повышено число лейкоцитов в общем анализе мочи (от 15-ти до 50-ти клеток). Уропатогенная микрофлора также была выявлена у всех пациенток в титре 103—104 КОЕ/мл: E. coli — у 11-ти (64,7 %) пациенток, Klebsiella spp. — у 3-х (17,6 %), Enterobacter spp. — у 2-х (11,8 %), и еще у 1-й (5,9 %) больной был получен рост Acynetobacter.
У 3-х (17,6 %) женщин через 2 дня выраженность симптомов сохранялась на прежнем уровне, и им дополнительно были назначены Фосфомицина треметамол и Фуразидин, из дальнейшего исследования они были исключены. У оставшихся 14-ти (82,4 %) пациенток отмечалось значительное снижение интенсивности дизурии, и они продолжили прием Кетатифена и Канефрон® Н.
Через 7 дней 12 (85,7 %) пациенток не предъявляли никаких жалоб, анализы мочи у них нормализовались, что позволило констатировать выздоровление; тем не менее, они продолжили прием Канефрон® Н с целью сохранения достигнутых результатов
и профилактики рецидива. У 2-х (14,3 %) пациенток после 7-дневной терапии сохранялись умеренная дизурия и лейкоцитурия, рост микрофлоры в диагностически незначимом титре (у обеих Enterobacter spp. 102 КОЕ/мл). Через 1 месяц, по завершении приема Канефрон® Н, все пациентки были здоровы: не предъявляли жалоб, анализы мочи были нормальны, роста флоры в моче не было. При контрольном обследовании через 6 месяцев ни у одной пациентки не возник рецидив цистита.
Обсуждение. Последние данные свидетельствуют о сдаче казавшихся незыблемыми позиций. Демонстрировавшая превосходный эффект иммунопрофилактика Лиофилизатом 18-ти штаммов E. coli (OM-89S) утратила свою актуальность, что было показано в двойном слепом рандомизированном многоцентровом исследовании [18].
Современная концепция лечения больных острым неосложненным циститом во главу угла ставит не эрадикацию возбудителя, а купирование воспаления и, следовательно, прекращение симптомов [19]. Бактериурия сама по себе не является состоянием, требующим терапии, и пациенты обращаются к врачу не потому, что у них в моче находятся микроорганизмы, тем более что, как показали исследования Ростовской школы [20], моча человека в норме не стерильна. Напротив, воспалительная реакция чревата нарушением микроциркуляции, сопровождается болью и нарушением функции органа.
К счастью, мировая урологическая общественность отказалась от практики длительного назначения антибиотиков в низких дозах с целью профилактики инфекций нижних мочевыводящих путей, отдав предпочтение поведенческой терапии и фитотерапии [21]. Но можем ли мы отказаться от назначения антибиотиков при остром инфекционно-воспалительном процессе? К. Г. Набер и соавт. [19] приводят убедительные данные, свидетельствующие о том, что при определенных условиях эффективность терапии без применения антибиотиков как минимум не ниже стандартной. Наше исследование — только первый шаг большой и кропотливой работы, но если ее конечным результатом станет получение доказательств возможности сокращения антибактериальной терапии хотя бы на треть — можно считать, что цель достигнута. В распоряжении врача — большой спектр современных нестероидных противовоспалительных препаратов, которые лишены побочных эффектов, свойственных первым средствам этой группы (раздражающее действие на слизистую желудочно-кишечного тракта, провоцирование кровотечений), и вполне безопасны при назначении кратковременными курсами. Трехкомпонентный фитопрепарат Канефрон® Н хорошо изучен и у нас в стране, и за рубежом [19], и рассматривается как важная составляющая схемы комплексного лечения больных острым и рецидивирующим циститом, пиелонефритом, уролитиазом. В литературе описаны первые попытки отойти от антибактериального лечения больных острым неосложненным циститом [19], и наш вариант такой терапии также показал обнадеживающие результаты.
Выводы
1. У 82,4 % молодых небеременных женщин, больных острым неосложненным циститом, заболевание было излечено без применения антибиотиков, и только 17,6 % пациенток потребовалось дополнительное назначение антибактериальных препаратов.
2. У всех пациенток, у которых констатировали уменьшение выраженности симптомов через 48 ч сочетанной терапии нестероидным противовоспалительным средством
и комбинированным растительным препаратом Канефрон® Н, было достигнуто излечение; ни у одной из них не развился рецидив заболевания в течение последующих 6-ти месяцев.
3. При ранних (до 12 ч с момента заболевания) сроках обращения и контроле
эффективности терапии в течение последующих 48 ч возможно ограничиться назначением нестероидных противовоспалительных средств и комбинированного растительного препарата Канефрон® Н.
Список литературы
1. Рафальский В. В. Острый цистит : подходы к выбору антимикробной терапии / В. В. Рафальский, Л. В. Ходневич // Consilium Medicum. — 2010. — Т. 12, № 4. — С. 48-53.
2. Кульчавеня Е. В. Анализ результатов эмпирической терапии амбулаторных больных урогенитальными инфекциями в условиях высокой заболеваемости туберкулезом [Электронный ресурс] / Е. В. Кульчавеня, С. Ю. Шевченко // Медицина и образование в Сибири : сетевое научное издание. — 2015. — № 2. — Режим доступа : (http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1699). — Дата обращения : 10.12.2015.
3. Синякова Л. А. Антибактериальная терапия острого цистита в эру растущей резистентности возбудителей / Л. А. Синякова // Терапевт. арх. — 2014. — Т. 86, № 4.
— С.125-129.
4. Локшин К. Л. Острый неосложненный цистит у женщин детородного возраста : современные подходы к диагностике и лечению / К. Л. Локшин // Справ. поликлин. врача. — 2010. — № 9. — С. 67-69.
5. Галкин В. В. Сравнительная клинико-микробиологическая и фармакоэкономическая эффективность цефиксима и ципрофлоксацина при остром неосложненном цистите : дис. ... канд. мед. наук / В. В. Галкин. — Смоленск, 2013. — 22 с.
6. Попов С. В. Антимикробная терапия острого неосложненного цистита / С. В. Попов // Фарматека. — 2012. — № 10 (243). — С. 42-45.
7. Частота встречаемости госпитальных уропатогенов и динамика их чувствительности / Е. В. Кульчавеня [и др.] // Урология. — 2015. —№ 2. — С. 13-16.
8. Динамика структуры и чувствительности уропатогенов в Новосибирске / Е. В. Кульчавеня [и др.] // Эффективная фармакотерапия. — 18/2015. — Урология
и нефрология. — 2015. —№ 2. — С. 10-16.
9. Неосложненные инфекции нижних мочевых путей у пациентов Западного округа Москвы в 2013-2014 гг. / А. Р. Геворкян [и др.] // Мед. вестн. Башкортостана. — 2015.
— Т. 10, № 3. — С. 90-92.
10. Naber K. G. New aspects on diagnostics and therapy of uncomplicated cystitis / K. G. Naber // Urologe A. — 2014 Oct. — Vol. 53 (10). — Р. 1489-94.
11. Иванов В. В. Фитотерапия при остром цистите / В. В. Иванов, В. Е. Хитрихеев // Бюл. Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. — 2010. — № 3. — С. 72-75.
12. Аль-Шукри С. Х. Эффективность простатилена при остром цистите (экспериментально-клиническое исследование) / С. Х. Аль-Шукри, А. Г. Горбачев, С. Ю. Боровец // Нефрология. — 2009. — Т. 13, № 2. — С. 92-95.
13. Киселева Т. Л. Современные подходы к лечению острого цистита : традиционные растительные рецептуры в современных лекарственных формах / Т. Л. Киселева, А. Д. Скрипчак // Традиц. медицина. — 2013. — № 3 (34). — С. 36-42.
14. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women / T. M. Hooton [et al.] // N. Engl. J. Med. — 1996. — Vol. 335. — Р. 468-474.
15. Association between use of spermicide-coated condoms and Escherichia coli urinary tract infection in young women / S. D.Fihn [et al.] // Am. J. Epidemiol. — 1996. — Vol. 144. — Р. 512-520.
16. Use of spermicidal-coated condoms and other risk factors for urinary tract infection caused by staphylococcus saprophyticus use / S. D.Fihn [et al.] // Arch. Intern. Med. — 1998.
— Vol. 158. — Р. 281-287.
17. Частота возникновения цистита в зависимости от вида контрацепции / Е. В. Кульчавеня [и др.] // Урология. - 2013. - № 1. - С. 41-42.
18. A Randomized, Double-Blind, Parallel-Group, Multicenter Clinical Study of Escherichia coli-Lyophilized Lysate for the Prophylaxis of Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections / F. M. Wagenlehner [et al.] // Urol. Int. - 2015. - Vol. 95 (2). - Р. 167-76.
19. Набер К. Г. Существуют ли альтернативные методы антибактериальной терапии и профилактики неосложненных инфекций мочевыводящих путей? / К. Г. Набер, Ж. Ф. Алиджанов // Урология. - 2014. - № 6. - С. 5-14.
20. Human urine is not sterile - shift of paradigm / M. I. Kogan [et al.] // Urol. Int. - 2015. - Vol. 94 (4). - Р. 445-52.
21. Wagenlehner F. M. Prescribing behavior in urinary tract infection : inadequate implementation of guidelines in clinical practice / F. M. Wagenlehner, K. G. Naber // Dtsch Arztebl Int. - 2012 Dec. - Vol. 109 (50). - Р. 876-7.
ALTERNATIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE UNCOMPLICATED CYSTITIS -WHETHER THE ANTIBIOTIC IS ALWAYS
NECESSARY?
E. V. Kulchavenya12. S. Y. Shevchenko123
1FBHE «Novosibirsk SRI of tuberculosis» of Ministry of Health (Novosibirsk) 2SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk) 3SBHE NR «City clinical hospital N 26» (Novosibirsk)
An attempt to avoid antibacterial therapy at 17 patients with acute uncomplicated cystitis at early (to 12 hours from the moment of a disease) circulation periods is made. All patients Ketoprofen (Flamax forte) on 100 mg of 1 times a day within 5 days and the combined vegetable drug Kanefron® N on 2 tablets 3 times a day within 1 month were prescribed. An acute uncomplicated cystitis was cured without use of antibiotics at 82,4 % of patients, in 17,6 % of cases additional order of antibacterial drugs was required.
Keywords: acute cystitis, phytotherapy, antibacterial treatment, infections of urogenital tract.
About authors:
Kulchavenya Ekaterina Valeryevna — doctor of medical science, professor, chief research officer, head of urinology department at FBHE Novosibirsk SRI of tuberculosisof Ministry of Health, professor of tuberculosis chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 203-79-89, e-mail: urotub@yandex.ru
Shevchenko Sergey Yuryevich — correspondence post-graduate student of tuberculosis chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», urologist at FBHE «Novosibirsk SRI of tuberculosis», head of surgical unit atSBHE NR «City clinical hospital N 26», office phone: 8 (383) 203-79-89, e-mail: Shevchenko_S@list.ru
List of the Literature:
1. Rafalsky V. V. Acute cystitis : approaches to the choice of antimicrobial therapy / V. V. Rafalsky, L. V. Khodnevich // Consilium Medicum. — 2010. — Vol. 12, N 4. — P. 48-53.
2. Kulchavenya E. V. The analysis of results of empirical therapy of ambulatories urogenital infections in the conditions of a high case rate tuberculosis [electron resource] / E. V. Kulchavenya, S. Y. Shevchenko // Medicine and education in Siberia : online scientific publication. — 2015. — N 2. — Access mode :
(http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1699). — Access date : 10.12.2015.
3. Sinyakova L. A. Antibacterial therapy of acute cystitis during an era of the growing resistance of originators / L. A. Sinyakova // Therapist. arch. — 2014. — Vol. 86, N 4. — P.
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
125-129.
Lokshin K. L. Acute uncomplicated cystitis at women of childbearing age : modern approaches to diagnostics and treatment / K. L. Lokshin // Guidance of outpatient doctor.
- 2010. - N 9. - P. 67-69.
Galkin V. V. Comparative clinical microbiological and pharmacoeconomic efficiency of cefixime and ciprofloxacin at acute uncomplicated cystitis : theses ... cand. of medical science / V. V. Galkin. - Smolensk, 2013. - P. 22.
Popov S. V. Antimicrobial therapy of acute uncomplicated cystitis / S. V. Popov // Pharmateka. - 2012. - N 10 (243). - P. 42-45.
Frequency of occurrence of hospital uropathogen and loudspeaker of their sensitivity / E. V. Kulchavenya [et al.] // Urology. - 2015. - N 2. - P. 13-16.
Dynamics of structure and sensitivity of uropathogen in Novosibirsk / E. V. Kulchavenya [et al.] // Effective pharmacotherapy. - 18/2015. - Urology and nephrology. - 2015.
- N 2. - P. 10-16.
Uncomplicated infections of the lower urinary ways at patients of the Western district of Moscow in 2013-2014 / A. R. Gevorkyan [et al.] // Medical bulletin. Bashkortostan.
- 2015. - Vol. 10, N 3. - P. 90-92.
Naber K. G. New aspects on diagnostics and therapy of uncomplicated cystitis / K. G. Naber // Urologe A. - 2014 Oct. - Vol. 53 (10). - P. 1489-94.
Ivanov V. V. Phytotherapy at acute cystitis / V. V. Ivanov, V. E. Khitrikheev // Bulletin of the
Eastern Siberian scientific center of SB RAMS. - 2010. - N 3. - P. 72-75.
Al-Shukri S. H. Efficiency of prostatilen at acute cystitis (experimental clinical trial) / S. H.
Al-Shukri, A. G. Gorbachev, S. Y. Borovets // Nephrology. - 2009. - Vol. 13, N 2. - P.
92-95.
Kiseleva T. L. Modern approaches to treatment of acute cystitis : traditional vegetable compoundings in modern dosage forms / T. L. Kiseleva, A. D. Skripchak // Tradit. medicine.
- 2013. - N 3 (34). - P. 36-42.
A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women / T. M. Hooton [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 335. - P. 468-474. Association between use of spermicide-coated condoms and Escherichia coli urinary tract infection in young women / S. D.Fihn [et al.] // Am. J. Epidemiol. - 1996. - Vol. 144. - P. 512-520.
Use of spermicidal-coated condoms and other risk factors for urinary tract infection caused by staphylococcus saprophyticus use / S. D.Fihn [et al.] // Arch. Intern. Med. - 1998.
- Vol. 158. - P. 281-287.
Frequency of developing of cystitis depending on a type of contraception / E. V. Kulchavenya [et al.] // Urology. - 2013. - N 1. - P. 41-42.
A Randomized, Double-Blind, Parallel-Group, Multicenter Clinical Study of Escherichia coli-Lyophilized Lysate for the Prophylaxis of Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections / F. M. Wagenlehner [et al.] // Urol. Int. - 2015. - Vol. 95 (2). - P. 167-76. Naber K. G. Whether there are alternative methods of antibacterial therapy and prophylaxis of uncomplicated infections of urinary tract? / K. G. Naber, Zh. F. Alidzhanov // Urology. - 2014. - N 6. - P. 5-14.
Human urine is not sterile - shift of paradigm / M. I. Kogan [et al.] // Urol. Int. - 2015.
- Vol. 94 (4). - P. 445-52.
Wagenlehner F. M. Prescribing behavior in urinary tract infection : inadequate implementation of guidelines in clinical practice / F. M. Wagenlehner, K. G. Naber // Dtsch Arztebl Int. - 2012 Dec. - Vol. 109 (50). - P. 876-7.
