CC BY
95
Альмитрин при хронической дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ
С.Н. Авдеев, О.А. Суточникова, Б.А. Черняк, Т.И. Мартыненко, А.Г. Чучалин
Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) является одним из наиболее частых и неблагоприятных осложнений хронической обструк-тивной болезни легких (ХОБЛ) [1]. Возможности терапии ХДН ограничены: единственным эффективным
средством, способным улучшить выживаемость больных с ХДН при ХОБЛ, является кислород [2, 3]. Однако положительные эффекты кисло-родотерапии показаны только при выраженной гипоксемии (парциальное напряжение кислорода в артериальной крови РаО2 < 55 мм рт. ст.), тогда как у больных с умеренной ги-поксемией (РаО2 55-70 мм рт. ст.) кислород не имеет преимуществ перед плацебо [4]. Это, вероятнее всего, связано не с отсутствием положительного физиологического действия кислородотерапии, а с другими факторами: ее неудобством и обременительностью, приводящими к низкому комплайнсу [5].
Сергей Николаевич Авдеев -
докт. мед. наук, зав. лаб. дыхательной недостаточности и интенсивной терапии НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва.
Ольга Анатольевна Суточнико-
ва - канд. мед. наук, ст. научный сотрудник НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва.
Борис Анатольевич Черняк - профессор, зав. кафедрой пульмонологии и аллергологии Иркутского института усовершенствования врачей, г. Иркутск.
Татьяна Ивановна Мартыненко -докт. мед. наук, зав. пульмонологическим отд. Алтайского краевого пульмонологического центра, г Барнаул, главный пульмонолог Алтайского края.
Александр Григорьевич Чуча-
лин - профессор, академик РАМН, директор НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва.
Единственной альтернативой кис-лородотерапии у больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией на сегодняшний день является фармакологический препарат альмитрин (Арманор). В основе механизма его действия лежит нормализация вентиляционно-перфу-зионных отношений и увеличение альвеолярной вентиляции, вследствие чего происходит повышение РаО2 на 5-9 мм рт. ст. [6-8]. Эффективность альмитрина при ХДН у больных ХОБЛ была показана в ряде исследований [6-9], однако опыта применения альмитрина в России нет.
Представленные данные являются частью проводимого российского мультицентрового исследования эффективности альмитрина у больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией.
Материал и методы
В проспективное открытое несравнительное исследование длительностью 7 мес были включены больные с ХОБЛ, наблюдавшиеся в трех центрах (Москва, Иркутск, Барнаул). Диагноз ХОБЛ был подтвержден данными анамнеза, клинической картины, рентгенологическими и функциональными методами диагностики [10].
Все пациенты отвечали следующим критериям включения:
• возраст >45 лет;
• стаж курения >10 пачек/лет;
• объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) <60% от должных значений(после теста с бронхо-литиком);
• отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) <70% (после теста с бронхолити-ком);
• прирост ОФВ1 после ингаляции бронхолитиков <12% (и менее 200 мл);
• умеренная гипоксемия: 55 мм рт. ст. < < РаО2 < 70 мм рт. ст. (в стабильных
условиях, не ранее 4 нед после обострения).
Критериями исключения являлись:
• наличие в анамнезе бронхиальной астмы, атопии, аллергического ринита;
• эозинофилия периферической крови >600/мм3;
• застойная сердечная недостаточность, рак легкого, тромбоэмболия ветвей легочной артерии;
• ожирение (индекс массы тела >35 кг/м2);
• проведение длительной кислородо-терапии на дому;
• неспособность пациента правильно выполнить дыхательный маневр при исследовании функции внешнего дыхания (ФВД).
Терапия Арманором осуществлялась по следующей схеме: 1-2 таблетки в сутки (1 мг/кг/сут, но не более 100 мг/сут) в два приема во время еды. Пациенты принимали Арманор в течение 3 мес, затем делался перерыв на 1 мес, и вновь назначали препарат на срок 2 мес.
00
0
80
00
*
0008
*
0474
Рис. 1. Динамика показателей газов крови.
3
Во время исследования разрешалось использование: р2-агонистов, антихолинергических препаратов, те-офиллинов, таблетированных и ингаляционных глюкокортикостероидов, антибиотиков (коротким курсом), кислорода (курсом менее 14 дней), вакцин. Запрещался прием респираторных стимуляторов (в том числе диа-карба) и альмитрина в виде других форм (сочетание альмитрина и рауба-зина - Дуксил).
Методы исследования:
• газовый состав артериальной крови [11]: исходно, через 3 и 6 мес;
• ФВД (петля поток-объем) [12]: исходно, через 3 и 6 мес;
• тест с 6-минутной ходьбой (оценка пройденного расстояния, диспноэ по Borg и снижения SаO2 - сатурации гемоглобина кислородом) [13]: исходно, через 2 нед, 1, 3 и 6 мес;
• взвешенная балльная оценка клинических симптомов (одышки, кашля, количества и цвета мокроты) [14]: исходно, через 1, 2, 3, 4 и 6 мес;
• оценка качества жизни по шкале SF-36 [15]: исходно, через 3 и 6 мес;
• допплер-эхокардиография с определением систолического давления в легочной артерии [16]: исходно и через 6 мес;
• оценка осложнений (парестезии, диспноэ и др.): постоянно на протяжении исследования.
Результаты исследования
В исследование были включены 32 больных ХОБЛ (24 мужчины, B женщин, средний возраст 60,4 і 9,9 лет, индекс массы тела 23,B і 3,1 кг/м2). Длительность заболевания составила 1B,B і 10,0 лет, стаж курения - 3B,4 і і 13,4 пачек-лет. В течение последнего года пациенты перенесли в среднем 2,4 і 0,7 обострения основного заболевания. Все больные имели тяжелую стадию ХОБЛ, что отражали показатели ФВД и газов артериальной крови: ОФВ1 0,93 і 0,32 л
(30,4 і 10,5% от должного) ФЖЕЛ 2,01 і 0,64 л
(51,6 і 15,0% от должного) Диспноэ (MRC) 3,7 і 1,0 баллов PaO2 62,0 і 5,B мм рт. ст.
PaCO2 49,B і B,5 мм рт. ст.
pH 7,40 і 0,04
SаO2 90,B і 2,2%
На протяжении периода исследования у больных отмечалось улучшение газометрических показателей: до-
Пройденная дистанция, м
00002
Шкала Borg, баллы
Время, мес
Рис. 2. Изменение показателей диспноэ (объяснения в тексте).
%
1GG 8G 6G 4G 2G G
1GG
95
9G
85
BG
Рис. 3. Динамика результатов теста с 6-минутной ходьбой: пройденная дистанция и БаО2 в конце теста.
□ Исходно
□ Через 6 мес
ФА РФ Б ОЗ ЖС СА РЭ ПЗ
NS
G^ G,G5 NS NS По з е
NS
ес
NS G,G5 зн
СС
NS
Рис. 4. Изменение показателей качества жизни (объяснения в тексте; ЫБ различия недостоверны).
стоверный прирост РаО2 (р = 0,008) и БаО2 (р = 0,021), небольшое снижение парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови РаСО2 (р = 0,47) (рис. 1). Значимые изменения этих показателей были достигнуты уже через 1 мес приема Арманора, а максимальное улучшение наблюдалось через 3 мес.
Значимо улучшилась клиническая картина: общее количество баллов по шкале Радд1аго от 8,6 ± 1,7 снизилось
через 1, 3 и 6 мес до 6,8; 6,2 и 5,4 соответственно (р = 0,001). Достоверные положительные изменения были выявлены при оценке диспноэ как во время повседневной активности больных(изменение по шкале MRC, p = 0,0002), так и после выполнения заданной физической нагрузки - теста с 6-минутной ходьбой (изменение по шкале Borg, p = 0,011) (рис. 2).
На фоне приема Арманора улучшилась толерантность больных к
0
1
з
G
1
с—
АпшсферА. Пульмонология и аллергология 2*2004 47
www. atmosphere-ph. ru
физическим нагрузкам, что нашло отражение в результатах теста с 6-минутной ходьбой: пройденная дистанция возросла через 1 мес и в дальнейшем оставалась стабильной до конца исследования; также уменьшилась выраженность десатурации в конце нагрузочного теста (рис. 3).
При оценке качества жизни больных ХОБЛ по шкале БР-36 в течение периода исследования было выявлено достоверное улучшение таких доменов, как “физическая активность” (ФА), “роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности” (РФ), “роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности” (РЭ), отмечена тенденция к положительным изменениям в областях “жизнеспособность” (ЖС), “психическое здоровье” (ПЗ), “сравнение самочувствия” (СС) и практически не изменилась оценка “боли” (Б), “общего восприятия здоровья” (ОЗ) и “социальной активности” (СА) (рис. 4).
В процессе исследования параметры ФВД также претерпели небольшие сдвиги: отмечен статистически достоверный прирост ФЖЕЛ от 2,01 ± 0,64 до 2,29 ± 0,57 л (р = 0,01), однако ОФВ,
достоверно не изменился (прирост от
0.93 ± 0,32 до 1,02 ± 0,29 л, р = 0,064). На фоне приема Арманора не было
отмечено нарастания легочной гипертензии, систолическое давление в легочной артерии оставалось стабильным: исходно 44 ± 11 мм рт. ст., через 6 мес 45 ± 14 мм рт. ст., р = 0,96.
Тяжелые побочные реакции, вследствие которых больные предпочли отказаться от продолжения терапии Арманором, наблюдались у 5 человек (усиление диспноэ - у 2, парестезии, головная боль, тошнота - по 1 случаю).
Выводы
Альмитрин у больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией:
• улучшает оксигенацию артериальной крови;
• уменьшает диспноэ в покое и во время физической нагрузки;
• улучшает качество жизни;
• является относительно безопасным препаратом.
Список литературы
1. Zleiioski J. // Monaldi Arch. Chest Dis. 2003. V. 59. P. 240.
2. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group // Ann. Intern. Med. 1980. V. 93. P. 391.
3. Medical Research Council Working Party // Lancet. 1981. V. 1. P 681.
4. Gyrecka D. et al. // Thorax. 1997. V. 52. P 674.
5. Avdeev S.N. et al. // Monaldi Arch. Chest Dis. 1999. V. 54. P 61.
6. Voisin C. et al. // Bull. Eur. Physiopathol. Respir. 1987. V. 23. Suppl. 11. P 169.
7. Weitzenblum E. et al. // Rev. Mal. Respir. 1992. V. 9. P 455.
8. Bardsley PA. et al. // Eur. Respir. J. 1992. V. 5. P 1054.
9. Gyrecka D. et al. // Respiration. 2003. V. 70. P 275.
10. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. NHLBI/WHO workshop report. Publication Number 2701. The 2003 report is available on www.goldcopd.com.
11. Williams A.J. // BMJ. 1998. V. 317. P. 1213.
12. Quanjer Ph.H. et al. // Eur. Respir. J. 1993. V. 6. Suppl. 16. P 5.
13. Enright PL., Sherrill D.L. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 158. P 1384.
14. Paggiaro PL. et al. // Lancet. 1998. V. 351. P 773.
15. Ware J.E., Sherbourne C.D. // Med. Care. 1992. V. 30. P 473.
16. Yock PG., Popp R.L. // Circulation. 1984. V. 70. P 657. 4
Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Пульмонология и аллергология”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 66 руб., на один номер - 33 руб.
Подписной индекс 81166.
Журнал "ПСТМП и АЛЛЕРГИЯ" -это журнал для тех, кто болеет, и не только для них.
Всё о дыхании и аллергии
В журнале в популярной форме для больных, их родственников и близких рассказывается об особенностях течения бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний, современных методах лечения и лекарствах.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода - 30 руб., на один номер - 15 руб. Подписной индекс 45967 в каталоге “Роспечати” в разделе “Журналы России”.
