CC BY
46
Аллергический ринит: пути фармакологической коррекции
^ А.В. Полевщиков
НИИ экспериментальной медицины, г. Санкт-Петербург
Своевременная диагностика и лечение аллергического ринита (АР) являются актуальными и важными задачами, решение которых не только по силам врачу общей практики, но и способно защитить больного от осложнений АР, поддержать жизненный комфорт пациента, облегчить течение сопутствующих заболеваний.
Классическая диагностика АР представляет собой многоэтапный процесс, включающий сбор анамнеза, осмотр ЛОР-органов, проведение аллергологических тестов, использование цитологических, рентгенологических и собственно ринологических методов. Тем не менее установление предварительного диагноза в большинстве случаев не создает особых затруднений для практического врача: уже тщательно собранный анамнез обычно позволяет заподозрить наличие АР. Своевременное начало медикаментозной терапии АР, прежде всего с использованием топических глюкокортикостероидов (ГКС), является кратчайшим путем к снятию симптомов этого заболевания и профилактике его тяжелых последствий, включая бронхиальную астму.
Основными формами АР являются сезонный АР (САР) и круглогодичный АР (КАР). В среднем 10—20% жителей Европы обнаруживают симптомы АР в какой-либо момент своей жизни, причем частота АР увеличивается в последние десятилетия. Хотя около 40% населения имеют специфические иммуноглобулины Е (^Б) к различным аллергенам, только 15% страдает от проявлений АР. Однако эти цифры являются заниженными, так как они не включают пациентов, не обращающихся за ме-
дицинской помощью, и больных, у которых АР не был распознан врачом. Опросы здоровых людей, не страдающих АР, показали, что тем не менее у 40% из них наблюдаются те или иные симптомы аллергического насморка.
Лечение АР подразделяется на три основных направления:
• элиминационная терапия;
• иммунотерапия;
• медикаментозная терапия.
Элиминационная терапия
Задача элиминационной терапии состоит в устранении или максимальном снижении содержания аллергенов (бытовых, эпидермальных, пыльцевых и т.д.) в окружающей больного среде. При атопическом заболевании меры по устранению аллергенов должны быть приняты в первую очередь.
Больным с аллергией к домашней пыли важно посоветовать использование гипо-аллергенных постельных принадлежностей, так как именно в них концентрируются клещи домашней пыли. Также рекомендуется частая стирка постельного белья и мягких игрушек, удаление из спальни ковров, применение моющих пылесосов и высокоэффективных фильтров, влажная уборка пыли.
Больные, имеющие домашних животных (кошек, собак и др.), должны избавиться от них или, если это невозможно, по крайней мере исключить их пребывание в спальне. Еженедельное мытье животного в сочетании с удалением из спальни ковров и
-------------------Лечебное дело 2.2006
Рекомендации по ведению больных
регулярной уборкой может существенно снизить уровень аллергенов в квартире.
При САР полностью избежать воздействия пыльцы растений невозможно, но закрытые окна в доме и в машине, сокращение времени пребывания на улице (особенно по вечерам, когда уровень пыльцы в воздухе особенно высок) позволяют сократить контакт с аллергеном и уменьшить симптомы заболевания.
Иммунотерапия
При лечении АР применяется специфическая иммунотерапия (СИТ) аллергенами пыльцы растений, клещей домашней пыли и животных. Широкое использование метода сдерживается риском тяжелых анафилактических реакций (хотя он минимален при проведении опытным персоналом). Чтобы свести риск нежелательных явлений к минимуму и увеличить эффективность лечения, СИТ должен проводить только аллерголог.
Медикаментозная терапия
Основные группы препаратов, используемые при АР, включают:
• системные антигистаминные препараты (АГП);
• местные АГП;
• стабилизаторы мембран тучных клеток;
• интраназальные ГКС (ИНГКС);
• местные сосудосуживающие средства.
В таблице показана сравнительная эффективность этих препаратов в отношении различных симптомов АР.
Cистемные АГП
Появившись в 1940-х годах, АГП сохраняют важное место в лечении АР. АГП конкурируют с эндогенным гистамином за места связывания с гистаминовыми рецепторами. АГП уменьшают чихание, зуд, выделения из носа, но мало влияют на отечность слизистой оболочки.
Наиболее часто встречающийся побочный эффект — седативный. Стимуляция центральной нервной системы может вызвать беспокойство или раздражительность, особенно у детей. Общие антихолинерги-ческие эффекты могут быть представлены сухостью во рту и задержкой мочеиспускания. Редко встречаются нарушение зрения, тошнота, рвота. Все АГП I поколения (диазолин, димедрол, пипольфен, супра-стин, тавегил и др.) обладают седативным эффектом. Вследствие этого прием данных препаратов противопоказан при вождении автомобиля и других работах, требующих соблюдения техники безопасности (высотные работы, работа со станками и машинами, лесоповал и т.д.), а также повышенного внимания. Абсолютно недопустим седативный эффект АГП I поколения в армии, в авиации, у авиадиспетчеров и т.д. АГП I поколения потенцируют действие алкоголя и транквилизаторов. В силу названных причин применение АГП I поколения ограничено преимущественно острыми состояниями.
II поколение АГП включает неседативные препараты: лоратадин, цетиризин, фексофенадин, дезлоратадин. Эти препараты в целом так же активны, как и “ста-
Эффективность различных препаратов при АР
Группы препаратов Зуд/чихание Выделения из носа Заложенность носа Нарушение обоняния
Системные АГП +++ ++ ± -
Местные АГП +++ ++ + -
Кромогликат натрия + + ± -
Интраназальные ГКС +++ +++ ++ +
Местные сосудосуживающие средства - - +++ -
53РОЬЕУ.0ХБ 22.05.2009 16:31 Раде 55
рые” АГП, но у них нет снотворного действия (слабое — у цетиризина), уменьшены антихолинергический и антисеротонино-вый эффекты, хотя иногда встречается сухость во рту и затруднение мочеиспускания. Кроме того, применение этих препаратов, не вызывающих чрезмерного снижения назальной секреции, предпочтительно у пациентов с тенденцией к синуситам.
Местные АГП
Интраназальное применение местных АГП нового поколения позволяет избежать большинства побочных эффектов, так или иначе присущих пероральным АГП, и поэтому во многих случаях делает их препаратами выбора для немедленного и безопасного купирования симптомов АР на начальных этапах лечения. Однако монотерапия интраназальными АГП не устраняет явлений аллергического конъюнктивита, часто сопровождающего АР, что требует назначения дополнительных лекарственных форм — например, антигистаминных глазных капель.
Местные сосудосуживающие средства
АГП практически не действуют на заложенность носа при АР. Поэтому в схеме лечения необходимо использовать сосудосуживающие средства (деконгестанты) — а-адреномиметики. Эти препараты оказывают сосудосуживающее действие и уменьшают заложенность носа, но не влияют на зуд, чихание и ринорею. Однако традиционно применяемые в нашей стране а-адре-номиметики (галазолин, нафтизин, санорин) нельзя использовать дольше 1 нед, так как они быстро вызывают явления медикаментозного ринита. Новые а-адреномиме-тики (ксимелин, називин, отривин, тизин и др.) являются не столь агрессивными, однако применение их дольше 2—3 нед нежелательно по той же причине.
В современных руководствах по лечению АР уделяется большое внимание комбини-
рованным препаратам, которые обладают вазоконстрикторным и антигистаминным эффектами. Примером такого удачного сочетания деконгестанта и АГП служит топический препарат Санорин-Аналергин. Сосудосуживающий компонент препарата быстро снимает отек, устраняет заложенность носа, улучшает условия для проведения основной терапии, а антигистаминный компонент уменьшает чихание, зуд и выделения из носа.
Стабилизаторы мембран тучных клеток
Активность интраназального кромогли-ката натрия обусловлена стабилизацией мембран тучных клеток. При его назначении до экспозиции аллергена препарат предотвращает и раннюю, и позднюю фазы аллергического ответа. Натрия кромогли-кат умеренно эффективен, хорошо переносится, может использоваться в комбинации с АГП и деконгестантом, не имеет длительных побочных действий. Недостатком препарата служит необходимость приема 4—6 раз в день. В настоящее время в связи с доступностью новых АГП (в том числе и местных) и ИНГКС вопрос о применении кромогликата натрия в схеме лечения АР становится дискуссионным, хотя данный препарат и включен в международный консенсус.
ИНГКС
Лечение АР было революционизировано появлением интраназальных ГКС. К их числу относятся: беклометазона дипропионат (БДП), будесонид, мометазона фу-роат, триамцинолона ацетонид, флунизо-лид, флутиказона пропионат.
ИНГКС — это наиболее эффективные препараты, используемые для регулярного лечения АР. ИНГКС обеспечивают выраженное местное противовоспалительное действие при минимальных системных эффектах. Их применение приводит к значительному снижению ответа поздней фазы и числа клеток воспаления в слизистой обо-------------------Лечебное дело 2.2006
Рекомендации по ведению больных
лочке носа. Универсальное противовоспалительное действие ГКС основано на ингибировании функций фосфолипазы А2 и подавлении внутриклеточных мессенджеров, обеспечивающих синтез производных арахидоновой кислоты. Пациентам необходимо сообщать, что эффект от применения ИНГКС развивается в течение 1—2 нед.
Одним из современных ИНГКС, зарегистрированных для применения в России, является Насобек — водная суспензия бек-лометазона дипропионата в виде интрана-зального спрея (50 мкг БДП в 1 инсуффля-ции, 200 доз во флаконе). Насобек оказывает выраженное противовоспалительное и противоаллергическое действие, устраняет отек и гиперемию в слизистой оболочке. Эффект развивается постепенно, в течение первой недели применения препарата.
Рекомендуемый режим дозирования Насобека: по 2 дозы (50 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки; возможно назначение и по 1 дозе в каждый носовой ход 3—4 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 400 мкг. Насобек назначается детям с 6 лет. Препарат не назначается в I триместре беременности, а также при канди-дозе верхних дыхательных путей и туберкулезе легких. Применение Насобека, как и других ИНГКС, не рекомендуется при инфекционно-воспалительных заболеваниях носа и придаточных пазух.
Насобек зарекомендовал себя как эффективное средство лечения АР, а также полипозного риносинусита. Насобек позволяет уменьшить объем полипозных разрастаний (“медикаментозная полипото-мия”) и приостановить рецидивирование полипов после хирургического лечения. Этиология полипозного риносинусита не установлена, хотя основные звенья патогенеза хорошо известны. В его основе лежит воспалительная реакция с участием тучных клеток и эозинофилов, которая приводит к отеку собственной пластинки слизистой оболочки. Персистенция воспали-
Лечебное дело 2.2006
тельного процесса и пролиферация фиб-робластов ведут к формированию истинных полипов.
Если рассмотреть фармакодинамику На-собека применительно к патогенезу поли-позного риносинусита, то можно увидеть, что препарат воздействует на большинство его звеньев. БДП оказывает выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие за счет уменьшения количества тучных клеток и выделяемых ими медиаторов, а также числа эозинофилов, Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса. Кроме того, Насобек снижает секрецию желез слизистой оболочки, продукцию цитоки-нов и лейкотриенов, чувствительность рецепторов слизистой к гистамину и механическим раздражителям, уменьшает экспрессию молекул адгезии, экстравазацию плазмы и тканевой отек.
Высокая местная активность ИНГКС при незначительных системных эффектах объясняется их быстрой инактивацией в печени. После интраназальной инсуффля-ции современных ИНГКС лишь небольшая часть дозы остается в полости носа, обусловливая желаемый терапевтический эффект, а 59—96% за счет мукоцилиарного транспорта перемещается в ротоглотку и проглатывается. Теоретически это может привести к развитию системных нежелательных эффектов, однако этого не происходит благодаря почти полной биотрансформации до неактивных метаболитов при первом пассаже через печень. Небольшая часть дозы, которая всасывается слизистой оболочкой респираторного тракта, также гидролизуется эстеразами до неактивных субстанций. Данные особенности фармакокинетики ИНГКС позволяют минимизировать риск системных нежелательных эффектов. Проведенные исследования подтвердили, что уровень кортизола в сыворотке крови не меняется на фоне лечения современными ИНГКС, в частности БДП.
53POLEV.QXD 22.05.2009 16:31 Page 57
Важен и тот факт, что ИНГКС не угнетают активность ресничек эпителия полости носа и не вызывают атрофических изменений в слизистой оболочке. Это подтверждено данными электронной микроскопии, а также исследованиями скорости мукоцилиарного транспорта у больных на фоне лечения.
Одним из существенных показателей безопасности является возможность применения топических препаратов БДП при беременности. Результаты исследований показали, что хотя поступление БДП в общий кровоток действительно имеет место, его концентрация в плазме крови столь низка, что никакие системные эффекты не выявляются. В экспериментах на животных во время беременности продемонстрировано, что даже в высоких концентрациях ингаляционная форма БДП не вызывает пороков развития плода. Не было выявлено и иммуносупрессии у новорожденных после ингаляционного применения БДП во время беременности. Поскольку ингаляционные ГКС не проникают через плаценту, неудивительно, что БДП не вызывает нарушений функций гипоталамо-гипофизарно-надпо-чечниковой системы. Применение ингаляционных ГКС не противопоказано при грудном вскармливании.
БДП давно зарекомендовал себя как эффективный препарат в лечении сезонного и круглогодичного АР. Недавно проведенные исследования подтверждают высокую эффективность Насобека в лечении АР. Насобек эффективно устраняет все симптомы АР у 90% больных (рис. 1). Использование Насобека имеет и фармакоэкономи-ческие преимущества по сравнению с другими схемами лечения с использованием АГП и кромогликата натрия, что было показано на примере терапии САР у детей: Насобек обеспечил самую низкую стоимость 1 бессимптомного дня (рис. 2). Таким образом, для Насобека характерны высокая клиническая эффективность как при АР, так и при полипозном риносинусите,
100
s
О
0>
в
>>
о
9
о
■ Насобек
□ Диазолин
□ Зиртек
■ Аллергодил
■ Кромогексал 65%
0
Рис. 1. Доля пациентов (п = 120) с улучшением в зависимости от применявшейся терапии АР (Петров В.И. и др., 2002).
100
>1
о
п
о
■ Насобек
□ Диазолин
□ Зиртек
■ Аллергодил
■ Кромогексал 65%
50%
О
Рис. 2. Стоимость 1 бессимптомного дня в зависимости от применявшейся терапии АР; отличия группы Насобека от остальных групп достоверны, р < 0,05 (Петров В.И. и др., 2002).
хорошая переносимость, а также оптимальная стоимость лечения.
Рекомендуемая литература
Ильина Н.И. Аллергический ринит // Consilium medicum. 2000. Т. 2. № 8. С. 338-343.
Петров В.И., Смоленов И.В., Лопатин А.С. и др. Оптимизация фармакотерапии сезонного
Лечебное дело 2.2006
О
Рекомендации по ведению больных
аллергического ринита у детей с позиции “затраты/эффективность” // Рос. ринология. 2002. № 4. С. 19-25.
American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Transfer of drugs and other chemicals into human milk // Pediatrics. 1989. V. 84. № 5. P. 924-936.
Bennett P.N. Drugs and Human Lactation. New York, 1988.
Bousquet J., van Cauwenberge P., Khaltaev К. et al. Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA). Pocket Guide. Jeneva, 2001.
Doyle L.W., Kitchen W.H., Ford G.W. et al. Antenatal steroid therapy and 5-year outcome of extremely low birth weight infants // Obstet. Gynecol. 1989. V. 73. № 5. Pt. 1. P. 743-746. Giger R., Pasche P., Cheseaux C. Comparison of once-versus twice-daily use of beclomethasone
dipropionate aqueous nasal spray in the treatment of allergic and non-allergic chronic rhinos-inusitis // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2003. V. 260. № 3. P. 135-140.
Lindholdt T, Forgstrup J., Kortholm B. et al. Surgical versus medical management of nasal polyps // Acta Otolaryngol. 1988. V. 105. P. 140-143.
Mygind N., Lildholdt T // Nasal Polyps: Epidemiology, Pathogenesis and Treatment / Ed. by Setti-pane G.A., Lund V.J., Bernstein J.M. et al. Providence, 1997. P. 147-155.
Ohguro Y., Kiyohara A., Mijagawa A. et al. Pharmacological and toxicological studies on beclomethasone dipropionate // Yamaguchi Igaku. 1970. V. 19. № 1. P. 65-86.
Spector S.L., Farr R.S. // Allergy: Principles and Practice / Ed. by Middleton E., Reed C.E., Ellis E.F. St. Louis, 1983. V. II. P. 1249-1273.
Продолжается подписка на журнал
“Лечебное дело” —
периодическое учебное издание РГМУ
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 60 руб., на один номер - 30 руб. Подписной индекс 20832.
Хронические заболевания желчевыводящих путей (автор Р.А. Иванченкова). 416 с., ил.
В монографии изложено современное состояние проблемы желчеобразования и жел-чевыделения. Показана роль нарушений процессов желчеобразования и желчевыделе-ния в развитии хронических заболеваний желчного пузыря. Описаны основные механизмы формирования хронического холецистита, желчнокаменной болезни, продемонстрирована определяющая роль липидов крови при формировании желчи. Рассмотрен патогенез такого малоизвестного, но широко распространенного заболевания, как хо-лестероз желчного пузыря. В контексте современной клинической практики обсуждается так называемый постхолецистэктомический синдром. Особое внимание уделено патофизиологии симптомов и синдромов, патогномоничности биохимических показателей. Приведены дифференциально-диагностические таблицы, изложены новые подходы в лечении желчнокаменной болезни, холестероза желчного пузыря, представлены схемы лечения и обследования больных.
При изложении материала автор использовал в основном результаты собственных исследований, проводившихся в клинике пропедевтики внутренних болезней им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова на протяжении многих лет.
Для клиницистов-гастроэнтерологов, врачей широкого профиля, слушателей ФПК, студентов медицинских вузов.
Информацию по вопросам приобретения книг можно получить на сайте www.atmosphere-ph.ru или по телефону (499) 973-14-16.
Лечебное дело
L2M
IIHIU1KIM f'tllic ІШШ МП
