CC BY
16
летворительная. Жидкости в полости перикарда не выявлено. В полости ЛП визуализируется гиперэхогенное линейное образование до 15 мм, флотирующее с током крови. Убедительных данных, указывающих на дефект МПП, не выявлено. Терапия ривароксабаном была продолжена. Пациентка отмечала улучшение состояния, уменьшился кашель, интенсивность одышки.
ЭХО-КГ на 14-е сутки: кальциноз створок МК, АоК. Регургитация на АоК 1-2 ст, МК 1-11 степени, КЛА 2 ст, ТК 3 ст. СДЛА 41 мм/Нд. Признаки гипертрофии ЛЖ. Дилатация всех камер сердца. Умеренная легочная гипертензия. Глобальная систолическая функция миокарда удовлетворительная. Жидкость в полости перикарда не выявлена. Дилатация всех камер сердца. Ранее выявленное образование в полости ЛП до 10 мм.
ЭХО-КГ на 18-е сутки: кальциноз створок МК, АоК. Регургитация на АоК
1 ст, МК 1-11 степени, КЛА 1-2 ст, ТК 2 ст. СДЛА 36 мм/Нд. Признаки гипертрофии ЛЖ. Дилатация правых отделов сердца, ЛЖ, ЛП, ствола ЛА, восходящего отдела аорты. ДДЛЖ 1 тип. Умеренная легочная гипертензия. Глобальная систолическая функция миокарда удовлетворительная. Жидкость в полости перикарда не выявлена. Ранее обнаруженное образование не визуализируется.
Пациентка выписана домой 28.09.19, рекомендован прием ривароксабана 15 мг 1 таблетка 2 раза/сутки с последующим переходом на ривароксабан 20 мг 1 таблетка 1 раз/сутки.
Анализируя изложенные выше клинические случаи, можно сделать выводы, что применение новых оральных антикоагулянтов, в данном случае ривароксабана:
1) упрощает рутинный лабораторный контроль выраженности антикоагулянтно-го эффекта;
2) дает положительный тромболити-ческий эффект;
3) увеличивает приверженность пациента к приему оральных антикоагулянтов;
4) уменьшает сроки госпитализации.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Аверков О.В., Тюлькина Е.Е., Павликов Е.П. // Русский мед. журнал. - 2015. - №27. - С.1633-1637.
2. Пристром А.М., Тябут Т.Д., Сукало Е.А. и др. Тромбоэмболия легочной артерии: Учебно-методическое пособие. - Минск, 2011. - 56 с.
3. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. - М., 2015.
4. ТЭЛА. Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии, 2014.
5. Явелов И.С. // Трудный пациент. - 2015. - №4.
6. Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Pulmonary Embolism, 2012. https://www.nejm.org/ doi/full/10.1056/NEJMoa1113572
Поступила 08.09.2019г.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез как осложнение бронхиальной астмы
Гусейнов Р.М.1, Джавадов С.С.1, Кадырова А.А.1, Аскерова Ш.М.2, Тагиев Б.Т.1, Карал™ И.1, Гашимова Л.Н.1
Азербайджанский медицинский университет, Баку
2Научно-исследовательский институт легочных заболеваний, Баку, Азербайджан
Huseynov R.M. 1, Javadov S.S.1, Kadyrova A.A. 1, Askarova S.M.2, Taqiyev BT1, Karalti I.1, Hashimova L.N.1
'Azerbaijan Medical University, Baku 2Scientific Research Institute of Lung Diseases, Baku, Azerbaijan
Allergic bronchopulmonary aspergillosis as complication of bronchial asthma
Резюме. Определена диагностическая значимость изолирования грибков рода Aspergillus spp. в образцах мокроты больных с бронхиальной астмой (БА). В период с августа 2017 по август 2018 г. культуральным методом исследовано '85 образцов мокроты больных с БА. Из обследованных 94 (5'%) были мужчины, 90 (49%) - женщины. Aspergillus spp. были выявлены у 7 (3,6%) пациентов, из которых 4 были женщины, 3 - мужчины. Все изоляты относились к виду A. niger. Результаты исследований последних лет показывают, что распространенность аллергического бронхолегочного аспергиллеза (АБЛА) у больных БА варьирует в пределах 2-32% со средним показателем '2,9%. Недостатком нашего исследования было то, что не проводилась диагностика АБЛА. Таким образом, невозможно сказать, были ли выявленные штаммы этиологическими агентами. Однако частота изоляции Aspergillus spp. составила 3,6%, все выявленные штаммы были A. niger (100%), что позволяет предположить их возможную роль при развитии БА с микогенной сенсибилизацией и АБЛА. Основным грибком, ассоциированным с БА, является A. nige. Считаем необходимым проведение у данных больных диагностических тестов для выявления АБЛА и БА с микогенной сенсибилизацией. Ключевые слова.: аллергический бронхолегочный аспергиллез, осложнение, бронхиальная астма.
Медицинские новости. — 2020. — №6. — С. 61—63. Summary. ABPA is a disease mediated by a hypersensitivity reaction of the lung tissue in response to colonization of the airways by Aspergillus spp. and develops in approximately '-2% of BA cases. The aim of the study was to determine the diagnostic significance of the isolation of Aspergillus spp. in samples of patients with bronchial asthma (BA). Samples of '85 patients wtth BA were examined by the cultural method during 0'.08.20'7-0'.08.20'8 period. 94 (5'%) of the examined were men, 90 (49%) were women. Aspergillus spp. were detected in 7 (3.6%) patients, of which 4 were women, 3 -men. All isolates were A .niger species. The commonmould associated with bronchial asthma is A. nige. We consider that the necessary diagnostic tests should be performed in order to detect allergic bronchopuimonaryaspergillosis and bronchial asthma with fungal sensitization. Keywords: allergic bronchopulmonary aspergillosis, complication, bronchial asthma. Meditsinskie novosti. - 2020. - N6. - P. 61-63.
Бронхиальная астма (БА) - воспалительное заболевание, сопровождающееся гиперреактивностью, обструкцией дыхательных путей и такими
симптомами, как одышка, кашель, хрипы, стеснение в груди. Тяжелой астме подвержен лишь небольшой процент (5-10%) больных. Наряду с этим БА
является заболеванием, трудно поддающимся лечению и сопровождающимся периодическими обострениями. Две трети астматических больных атопичны
к типичным аллергенам (клещам домашней пыли, волосам и перхоти животных, грибкам). Грибки могут вызвать развитие тяжелой астмы посредством: вдыхания спор; микогенной сенсибилизации, для которой характерны увеличение специфического IgE и гиперреактивность кожи к введенному аллергену; аллергического бронхолегочного микоза (АБЛМ) (таблица).
Грибы рода Aspergillus spp. влияют на течение астмы посредством Aspergillus-сенсибилизации и аллергического бронхолегочного аспергил-леза (АБЛА). По данным различных исследований, пропорция астматиков с Aspergillus-сенсибилизацией варьирует в пределах 28-50,9%. Данная вариация связана с различием в количествах обследованных пациентов и целевых группах исследований. У лиц с Aspergillus-сенсибилизацией наблюдаются повышенное употребление стероидов, более высокие уровни эозинофилов и IgE. Определение ми-когенной сенсибилизации проводится 2 тестами: кожной пробой на грибковый
антиген и определением специфического IgE. Несмотря на более высокую чувствительность второго теста, при постановке диагноза желательно проведение обоих тестов [1].
Исследование P. Porter и др. [2] показало, что вдыхание спор при одновременном воздействии протеиназ грибков Aspergillus spp. могут вызывать у подопытных мышей состояние, подобное астме. Данный факт показывает, что астма может быть результатом реакции организма на метаболит грибка, опосредованной Т1|2-лимфоцитами.
АБЛА - болезнь, опосредованная реакцией гиперчувствительности легочной ткани в ответ на колонизацию дыхательных путей грибками рода Aspergillus. Впервые случай болезни был опубликован в 1952 г. АБЛА развивается приблизительно у 1-2% больных БА
Иммунопатогенез АБЛА связывают с продукцией активных протеаз, которые в свою очередь вызывают деструкцию эпителия. Антиген-презентирующие клетки (АПК) и нейтрофилы, осущест-
ЛИЦЯ Различия между микогенной сенсибилизацией (МС), бронхиальной астмой с микогенной сенсибилизацией (БАМС) и аллергическим бронхолегочным микозом (АБЛМ) (адаптировано из [1])
Показатель МС БАМС АБЛМ
Позитивный кожный тест на грибковый антиген или повышение уровня специфического 1дЕ Присутствует Присутствует Присутствует
Тяжелая астма Вероятна По определению, астма тяжелая В основном
Коричнево-черные слизистые пробки в мокроте Отсутствуют Отсутствуют Наблюдается у 20% пациентов
Общий уровень 1дЕ В основном в пределах нормы Повышен (ниже 500 МЕ/мл) Повышен (выше 1000 МЕ/мл)
Грибковые преципитины В основном не выявляются В основном не выявляются В основном выявляются
Уровень эозинофилов В основном в пределах нормы Повышен (в основном ниже 500/мл) Повышен (в основном выше 500/мл)
«Летучие» инфильтраты на рентгенограмме легких Отсутствуют Отсутствуют Наблюдаются у большинства пациентов
Центральный бронхоэктаз В основном отсутствует В основном отсутствует. В случае наличия охватывает не более 3 долей легкого Наблюдается у 80% пациентов, охватывает 3 и более долей легкого
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№6 • 2020
62
вляющие уничтожение спор, попавших в дыхательные пути, являются первой линией защиты организма. АПК способствуют активации Th0- до Th2-лимфоцитов, которые стимулируют выработку ИЛ-4, -5 и -13. Результатом является увеличение уровня IgE, эози-нофилов и воспаление дыхательных путей [3].
Изоляция Aspergillus spp. в образцах мокроты пациентов может быть свидетельством как болезни, так и колонизации. Следовательно, для правильной интерпретации результатов культурального исследования важным является изучение диагностической значимости изоляции Aspergillus spp. в образцах мокроты пациентов.
Цель исследования - определение клинической значимости Aspergillus-позитивных результатов культурально-го исследования у больных БА.
Материалы и методы
В период с августа 2017 по август 2018 г. культуральным методом было исследовано 185 образцов мокроты, бронхоальвеолярного лаважа больных, обратившихся в Научно-исследовательскую клиническую микробиологическую лабораторию, учебно-терапевтическую и учебно-хирургическую клиники Азербайджанского медицинского университета и Научно-исследовательский институт легочных заболеваний Республики Азербайджан. Из обследованных 94 (51%) были мужчины, 90 (49%) - женщины. Средний возраст составил 47 лет.
Полученные образцы инокулирова-лись в чашки Петри с агаром Сабуро с хлорамфениколом (0,5 г/л) и инкубировались при 37 °C в течение 7 дней. Идентификация проводилась на основе культуральных свойств (размер, форма, прозрачность, цвет, структура, консистенция колоний) и окрашивания лактофенолом хлопковым голубым [4].
Результаты и обсуждение
Основными жалобами пациентов были одышка, выделение мокроты. Aspergillus spp. выявлены у 7 (3,6%) пациентов, из которых 4 были женщины, 3 - мужчины. Все изолированные штаммы относились к виду A. niger.
Основным этиологическим агентом среди видов Aspergillus spp. является A. fumigatus, что обусловлено повсе-
местным распространением, жизнеспособностью и малым размером спор патогена (2-3 мкм) [6]. A. fumigatus сохраняет жизнедеятельность при температурах 12-65 °C и pH 2,1-8,8. Другими видами, способными вызывать патологии, являются A. flavus, A. fumigatus, A. terreus и др. Несмотря на слабую по сравнению с A. fumigatus и A. flavus вирулентность, A. niger может вызывать инвазивный аспергиллез (ИА), хронический легочный аспергиллез (ХЛА) и АБЛА.
Минимальными критериями, необходимыми для диагностики АБЛА, являются:
1) астма или муковисцидоз с ухудшением функции легких;
2) положительный кожный тест на Aspergi/lus-антиген;
3) общий сывороточный IgE >1000 МЕ/мл;
4) повышение уровня специфичных к Aspergillus антител IgE и IgG;
5) наличие инфильтратов при радиологическом обследовании легких.
Критерии диагностики АБЛА при БА включают наличие астмы, инфильтратов при радиологическом исследовании легких, позитивную кожную пробу («прик»-тест) с антигеном A. fumigates, уровень IgE >1000 МЕ/мл, наличие преципити-рующих IgG-антител к A. fumigates, эозинофилию, повышенный уровень сывороточных специфических антител к A. fumigatus класса IgE и IgG, центральный бронхоэктаз [3].
Дополнительными критериями являются периферическая эозино-филия, наличие преципитирующих антител, центральный бронхоэктаз, продукция слизистой пробки, содержащей Aspergillus spp. Также используется термин «серопозитив-ный АБЛА» (АБЛА-С), относящийся к случаям, когда нет центральной бронхоэктазии (АБЛА-ЦБ).
Согласно клиническим симптомам, выделяют 5 стадий АБЛА: I - с классическими для АБЛА симптомами; II - с уменьшением инфильтратов в легких, понижением уровня IgE до
35% в течение 6 месяцев; III - с усилением симптомов и 2-кратным повышением уровня IgE; IV стадия, сопровождаемая постоянным приемом кортикостероидов для контроля БА/АБЛА; V - фиброз легких.
Традиционно считается, что АБЛА развивается у 1-2% с БА [7]. Однако результаты исследований последних лет показывают увеличение данного показателя. Так, мета-анализ, проведенный R. Agarwal и соавт. [8], выявил, что данный показатель варьирует в пределах 2-32% со средним показателем в 12,9%. Результаты другого исследования [9] выявили еще больший показатель - 70%. Таким образом, из приведенных выше данных становится ясным, что вероятность развития АБЛА у пациентов с БА довольно высокая.
Исследование Т. Tashiro и соавт. [10], касающееся диагностической ценности изоляции Aspergillus spp. у больных, выявило, что при АБЛА основными возбудителями являются A. niger (40%) и A. fumigatus (30%). В 62% случаев изоляция A. niger была результатом колонизации, при A. fumigatus этот показатель составил лишь 16%. Данный факт говорит о том, что в большинстве случаев, изоляция A. niger из образцов пациентов является показателем колонизации.
Согласно исследованию Г. Алиевой и соавт. [11], частота БА, диагностированной врачами среди взрослого населения в Азербайджане, составила 430 случаев на 100 000 населения. Опираясь на эти данные, можно предположить, что число больных с БА в Азербайджане составляет около 200 000. Учитывая, что АБЛА развивается у 2,5% лиц с БА [12], число больных - 4927 человек. Принимая во внимание, что пропорция пациентов с тяжелой астмой составляет 10% и БАМС развивается у 33% лиц с тяжелой астмой, число больных с БАМС - 6504 человека [13]. По результатам нашего исследования, частота изоляции Aspergillus spp. составила 3,6% и все выявленные штаммы были A. niger (100%). Недостатком проведенного исследования явилось то, что не осуществлялась диагностика АБЛА у больных с БА. Таким образом, невозмож-
но сказать, были ли выявленные штаммы этиологическими агентами. Кроме того, малый объем выборки делает невозможным сравнение результатов исследования с данными, полученными Т. Tashiro и соавт. [10]. Заключение
Результаты исследования выявили, что основным грибком, ассоциированным с БА, является A. niger. Однако факт изолирования грибков данного вида позволяет предположить их возможную роль при развитии осложнений БА. Считаем необходимым проведение у данных больных диагностических тестов для выявления АБЛА и БАМС. Своевременная диагностика данных состояний позволит подобрать соответствующее лечение и избежать обострений БА.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Agarwal R., Gupta D. // Med. Mycol. - 2011. -Vol.49, Suppl.1. - S150-157.
2. Porter P., Susarla S.C., Polikepahad S., et al. // Mucosal Immunol. - 2009. - Vol.2, N6. - P.504-517.
3. Knutsen A.P., Slavin R.G. // Clin. Dev. Immunol. -2011: 843763.
4. Leck A. // Community Eye Health. - 1999. - Vol.12, N30. - P.24.
5. Latge J.P. // Clin. Microbiol. Rev. - 1999. - Vol.12, N2. - P.310-350.
6. Sugui J.A., Kwon-Chung K.J., Juvvadi P.R., et al. // Cold Spring Harb. Perspect Med. - 2014. - Vol.5, N2: a019786.
7. Greenberger P.A. // Front Biosci. - 2003. - N8. -S119-127.
8. Agarwal R., Aggarwal A.N., Gupta D., et al. // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. - 2009. - Vol.13, N8. - P.936-944.
9. Bhankhur D., Singla N., Aggarwal D., et al. // Indian J. Pathol. Microbiol. - 2019. - Vol.62, N1. -P.111-113.
10. Tashiro T., Izumikawa K., Tashiro M. // Med. Mycol. - 2011. - Vol.49, N6. - P.581-587.
11. Aliyeva G., Akhundova I., Mammadbayov E., et al. // Eur. Res. J. - 2018. - Vol.52, Suppl.62. -PA4487.
12. Denning D.W., Pleuvry A. Cole D.C. // Med. Mycol. - 2013. - Vol.51, N4. - P.361-370.
13. Denning D.W., Pashley C., Hartl D., et al. // Clin. Transl. Allergy. - 2014. - N4. - P.14.
Поступила 17.02.2020 г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
