CC BY
0
DOI: 10.24412/2071-5315-2024-13111
Алкогольная кардномнопатня
Алкогольная кардиомиопатия: терминология, патогенез, клиника, лечение
^ А.В. Клеменов
ГБУЗ Нижегородской области "Городская клиническая больница № 30
Московского района Нижнего Новгорода "
Алкогольная кардиомиопатия (АКМП) — наиболее распространенная форма алкогольного поражения сердца и одна из ведущих причин смерти больных алкогольной зависимостью. Механизмы кардиотоксического эффекта этанола разнообразны и многочисленны. Этанол влияет на состав и проницаемость клеточной мембраны, вызывает структурные и функциональные изменения митохондрий, нарушая процессы клеточного дыхания и синтеза аденозинтрифосфата. Между приемом алкоголя и развитием АКМП существует дозозави-симый эффект, и в конечном счете вероятность развития патологии является производной от суммарной дозы этанола и индивидуальной предрасположенности. С клинической точки зрения АКМП является вариантом вторичной дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) со всеми ее проявлениями и последствиями: кардиомегалией, снижением фракции выброса, прогрессирующей сердечной недостаточностью, нарушениями ритма. Наиболее полезной мерой для контроля естественного течения АКМП признано полное воздержание от употребления алкоголя, приводящее к улучшению структурно-функционального состояния миокарда. Подходы к лечению хронической сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий у больных АКМП аналогичны таковым при иных вариантах ДКМП. Инновационные стратегии лечения больных АКМП нацелены на торможение процессов гипертрофии миокарда и интерстициального фиброза и стимуляцию регенеративной способности кар-диомиоцитов.
Ключевые слова: алкоголь, алкогольная кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия.
Терминологические аспекты алкогольного поражения сердца
Нередко встречаясь в практике клинициста, алкогольное поражение сердца редко обозначается правильным термином. В большинстве случаев используются эвфемизмы типа "токсическая" или "ток-сико-метаболическая кардиомиопатия". Подобный подход может быть оправдан, с одной стороны, нежеланием стигматизации пациента, а с другой — отсутствием в большинстве случаев официального наркологического заключения как формального основания к констатации алкоголь-
Контактная информация: Клеменов Алексей Викторович, klemenov_av@list.ru
ной природы болезни. Гораздо менее безобидно, когда алкогольной кардиомиопатии (АКМП) присваивается ранг иной нозологической формы, например ишемической болезни сердца, что уводит от понимания сущности патологического процесса, правильной оценки прогноза и адекватного лечения.
Термин АКМП является общепринятым как в отечественной, так и в зарубежной литературе. В частности, он фигурирует в проекте отечественных рекомендаций по дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) и имеет отдельную рубрику в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (142.6) [1].
К сожалению, термин "кардиомиопа-тия" не раскрывает сущности алкогольного поражения сердца. Гораздо точнее объясняет природу болезни предложенный в 1936 г. Г.Ф. Лангом термин "миокардио-дистрофия". Миокардиодистрофия, относящаяся к наднозологической группе некоронарогенных болезней миокарда, определяется как невоспалительное вторичное поражение сердечной мышцы при известной экстракардиальной патологии, морфологическую основу которого составляет нарушение метаболизма в кардио-миоцитах. Важнейшей чертой миокардио-дистрофии является полная (на начальных этапах) или частичная обратимость структурно-функциональных изменений в миокарде при устранении действия этиологического фактора. Примирить оба этих термина позволяет неканоническая точка зрения А.Г. Обрезана, предлагающего рассматривать алкогольное поражение сердца как своеобразный континуум и называть термином "миокардиодистрофия" начальные его этапы, подчеркивая потенциальную обратимость метаболических изменений при этом, в то время как финал заболевания с выраженной и необратимой дилатацией сердечных полостей обозначать как АКМП [2].
Механизмы кардиотоксического действия этанола
Неблагоприятное действие алкоголя на сердечно-сосудистую систему многогранно. При длительном потреблении в высоких дозах этанол усиливает процессы атерогенеза с поражением коронарных, церебральных и периферических сосудов, способствует развитию артериальной гипертонии, провоцирует нарушения сердечного ритма и проводимости и, наконец, вызывает АКМП, которая считается наиболее известным вариантом алкогольного поражения сердца и одной из ведущих причин смерти больных алкогольной зависимостью.
Механизмы кардиотоксического эффекта этанола могут быть разделены на прямые и опосредованные. К настоящему времени описано как минимум 14 мишеней прямого пагубного действия алкоголя на клетку сердечной мышцы [3]. В числе прочего этанол меняет состав и проницаемость плазматической мембраны и активность разнообразных ионных каналов. Обладая небольшим размером молекулы и высокой проникающей способностью, этанол воздействует и на большинство внутриклеточных мишеней. Применительно к обсуждаемой теме особого внимания заслуживают вызванные этанолом структурные и функциональные изменения митохондрий. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, описано набухание митохондрий с деформацией крист — складок внутренней мембраны, на которых происходят процессы клеточного дыхания, необходимые для синтеза аденозинтрифос-фата (АТФ). Повреждение митохондрий, таким образом, непосредственно ведет к энергетическому голоданию миокарда и его последующей дистрофии.
Непрямое кардиотоксическое действие этанола может быть реализовано через дефицит витаминов (в первую очередь тиамина), нутритивную и связанную с алкогольным поражением печени белковую недостаточность, электролитный дисбаланс. Неблагоприятный вклад могут вносить тесно ассоциированные с алкоголизмом иные вредные привычки, в первую очередь курение, а также низкий социальный статус. Наконец, морфофункциональные изменения сердца под влиянием алкоголя могут быть усугублены опосредованной этанолом артериальной гипертонией или легочной гипертензией на фоне сопутствующего поражения печени.
Закономерной реакцией на повреждение кардиомиоцитов являются компенсаторные механизмы, нацеленные на регенерацию пораженного миокарда. На ранних стадиях АКМП снижение сократительной способности сердца компенсируется гипертрофией кардиомиоцитов. Одновре-
Алкогольная капдиомнопатия
менно с гипертрофией миокарда наблюдается и компенсаторное расширение сердечных полостей. К несчастью, механизмы восстановления, которые бы могли минимизировать вызванное этанолом ремоде-лирование сердца, ограничены, особенно при постоянном и продолжительном употреблении алкоголя, и малоэффективны. В частности, на поздних стадиях АКМП как реакция на выраженную дистрофию и диффузный некроз кардиомиоцитов закономерно развивается интерстициальный фиброз. В финале заболевания фиброзной тканью может быть замещено до 30% миокарда желудочков [2], что существенно уменьшает как их способность к расслаблению в диастолу, так и насосную функцию и выступает ведущей причиной прогрессирующей сердечной недостаточности.
Дозозависимое влияние этанола на сердце
Между приемом алкоголя и развитием АКМП существует прямой дозозависимый эффект. Подсчитано, что АКМП развивается, если доза чистого этанола, употребленного субъектом в течение жизни, начинает превышать 7 кг/кг массы тела для мужчины и 5 кг/кг массы тела для женщины [4]. Разумеется, существует индивидуальная восприимчивость к этанолу, предполагающая вариабельность в становлении алкогольного поражения внутренних органов у конкретного индивида. В конечном счете вероятность развития АКМП является производной от суммарной, набранной в течение жизни, дозы этанола и индивидуальной предрасположенности [5].
Дозозависимость подразумевает возможность развития АКМП вне зависимости от вида алкогольного напитка, не исключая пиво, — значима лишь общая доза этанола. Уместно напомнить, что первое описание неблагоприятного влияния алкоголя на сердце известно именно как "мюнхенское пивное сердце" (Bollinger O., 1886). Бытует, однако, мнение, что менее вредным алкогольным напитком является красное вино
из-за содержания в нем антиоксидантных полифенолов, обладающих кардиопротек-тивными свойствами. В то же время запой и неконтролируемое употребление алкоголя, обеспечивающие более быстрое достижение значимой для развития АКМП дозы, ассоциированы с употреблением преимущественно крепких спиртных напитков.
Отдельно обсуждаемый аспект патогенеза алкогольного поражения сердца — эффект низких доз этанола. Влияние низких доз (ежедневного потребления до 2 стандартных единиц, или дринков, алкоголя для мужчин и до 1 стандартной единицы для женщин) на сердечно-сосудистую систему оценивается неоднозначно. Отмеченный в ряде прежних исследований благоприятный при атеросклерозе и ишемиче-ской болезни сердца эффект в настоящее время оспаривается. К тому же возможный положительный потенциал низких доз алкоголя при коронарной патологии нивелируется повышенным риском развития злокачественных новообразований, поражений печени и поджелудочной железы, неврологических расстройств и формирования психической зависимости. Очевидно, следует согласиться с большинством экспертов, декларирующих, что единственная безопасная для сердечно-сосудистой системы доза этанола равна нулю. Что касается АКМП, то достижение порогового уровня накопленной дозы, очевидно, реально и при употреблении низких доз алкоголя, особенно наиболее чувствительными к его воздействию субъектами — женщинами, подростками и лицами с различными системными проявлениями алкогольной болезни, например циррозом печени или алиментарной дистрофией.
Клинические проявления и последствия АКМП
С клинических позиций АКМП представляет собой один из вариантов вторичной ДКМП токсического генеза со всеми ее проявлениями и исходами: дилатацией камер сердца, сниженной фракцией вы-Лечебное дело 2.2024|1
броса, недостаточностью кровообращения, разнообразными нарушениями сердечного ритма и тромбоэмболическими осложнениями.
В течении АКМП могут быть выделены субклиническая (бессимптомная) и манифестная стадии. О субклинической стадии алкогольного поражения сердца можно говорить даже при отсутствии явной симптоматики при регистрации эхокардиогра-фических признаков диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), которые регистрируются примерно у 1/3 хронических потребителей высоких доз этанола [3]. В дальнейшем на фоне прогрессирующего снижения фракции выброса, увеличения размеров и массы миокарда ЛЖ развивается одышка при выполнении физической нагрузки и в покое. Симптомы декомпенсации по большому кругу кровообращения также неизбежны, однако обычно присоединяются позднее.
Клиническая картина АКМП может манифестировать разнообразными нарушениями сердечного ритма и проводимости, среди которых наиболее частой является фибрилляция предсердий (ФП), а наиболее грозной — желудочковая тахикардия. В типичных случаях пароксизмы нарушений сердечного ритма сопутствуют эпизодическому и одномоментному употреблению большого количества алкоголя за относительно короткий промежуток времени ("синдром праздничного сердца") или же возникают на фоне абстинентного состояния с неизбежно присущими ему гипер-симпатикотонией и водно-электролитными нарушениями.
В зависимости от преобладающей клинической симптоматики Е.М. Тареевым и А.С. Мухиным (1977) предложено выделять 3 клинических варианта АКМП: классический (с прогрессирующей сердечной декомпенсацией), аритмический (с ФП) и квазиишемический. При последнем варианте боли в сердце, более или менее напоминающие ангинозные, могут сочетаться с инфарктоподобными изменениями на
электрокардиограмме. Учитывая, что алкогольный эксцесс с одномоментным употреблением высокой дозы алкоголя в относительно короткий промежуток времени (от 5 стандартных единиц для мужчин и 4 стандартных единиц для женщин менее чем за 2 ч) нередко сопровождается острым повреждением миокарда [6] и, соответственно, повышением уровня тропонинов, дифференциальная диагностика с острым коронарным синдромом становится более чем актуальной.
Поскольку этанол оказывает системное действие, у пациентов с АКМП нередко выявляются признаки алкогольного поражения других внутренних органов: печени, поджелудочной железы, почек, нарушение функции которых может отягчать обмен-но-метаболические повреждения сердечной мышцы.
Говоря о симптоматике АКМП, необходимо подчеркнуть, что никаких специфических клинических, инструментальных или лабораторных признаков, присущих именно алкогольному поражению сердца, не существует. Более того, даже эндомио-кардиальная биопсия не может рассматриваться в качестве референтного метода диагностики ввиду отсутствия убедительных морфологических отличий АКМП от иных этиологических вариантов ДКМП, что фактически лишает указанную диагностическую процедуру практического смысла [7]. В этих условиях особое значение в верификации алкогольной природы поражения миокарда приобретают алкогольный анамнез и внешние фенотипические маркеры злоупотребления алкоголем.
Распространенное мнение об обязательном заключении нарколога в доказательстве связи возникновения АКМП с хроническим употреблением алкоголя не является бесспорным. По крайней мере, в упомянутом выше проекте рекомендаций буквально сказано, что этот диагноз устанавливается "при наличии четких анамнестических данных о связи левожелудочко-вой дисфункции с употреблением алкого-
Алкогольная кардномнопатня
ля", а об обязательном участии нарколога в диагностике не упоминается [1]. В работах ряда научных авторитетов, в числе которых главный терапевт Минздрава России академик РАН О.М. Драпкина, прямо говорится: "В настоящее время в России диагноз АКМП может быть поставлен кардиологом без консультации больного психиатром (наркологом)" [8, 9].
Естественное течение АКМП во многом зависит от продолжительности и регулярности потребления алкоголя и индивидуальных особенностей адаптации к воздействию этанола на организм. Необходимо отдельно подчеркнуть возможную обратимость морфофункциональных изменений сердечной мышцы при условии абстиненции, что распространяется даже на пациентов с уже развившимся существенным снижением фракции выброса ЛЖ [6, 10]. Не случайно прогноз при АКМП считается относительно благоприятным по сравнению с другими этиологическими вариантами ДКМП. Напротив, лица, продолжающие потреблять алкоголь в умеренных или высоких дозах (что эквивалентно более 60 г этанола в день для мужчин и более 40 г этанола для женщин), имеют неблагоприятный для жизни прогноз по причине сердечной декомпенсации или возникновения пароксизмов нарушения ритма [3, 11]. Обсервационные исследования в когорте лиц с постоянным потреблением высоких доз этанола продемонстрировали уровень смертности, достигающий 10% в год, что сопоставимо с показателем смертности от злокачественных новообразований [12]. Особенно опасны возникающие на этом фоне случаи утраты контроля за выпивкой (запойное пьянство), представляющие угрозу внезапной сердечной смерти и прогрессирующей недостаточности кровообращения.
Рядом исследователей изучались предикторы смертности у больных АКМП; ими оказались длительность интервала QRS, уровень систолического артериального давления и давления в системе легоч-
ной артерии, функциональный класс сердечной недостаточности, присоединение ФП и невозможность абстиненции за время наблюдения [4, 13].
Принципы лечения АКМП
В лечении АКМП можно выделить 4 принципиальных направления:
1) отказ от употребления алкоголя (или минимизация его приема);
2) лечение алкогольной зависимости;
3) профилактика и лечение хронической сердечной недостаточности и ФП;
4) коррекция метаболических нарушений, вызвавших АКМП.
Полное воздержание от употребления этанола признано наиболее полезной мерой для контроля естественного течения АКМП в силу его благоприятного влияния на морфофункциональные показатели сердечно-сосудистой системы. К сожалению, процент достижения абстиненции у больных АКМП остается неудовлетворительным, и в связи с тяжелой алкогольной зависимостью для них обсуждается стратегия контролируемого употребления алкоголя, предполагающая снижение уровня потребляемого этанола до <60 г/сут [14]. Показано, что даже такая половинчатая мера тоже может оказаться полезной, хотя и в меньшей степени, чем полное воздержание.
Подходы к лечению сердечной недостаточности, ведущего проявления АКМП, не отличаются от тех, что используются при ведении больных с иными вариантами ДКМП и включают применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов рецепторов ангиотензина, Р-адреноблокаторов, антагонистов альдо-стерона, ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа и диуретиков в той или иной комбинации в соответствии со стандартными подходами. Не вдаваясь в детали медикаментозной коррекции нарушений сократительной функции миокарда, следует подчеркнуть особое место Р-адреноблокаторов при алкогольном по-
ражении сердца. Дело в том, что злоупотребляющий алкоголем человек находится в состоянии двойного адренергического гнета: избытка катехоламинов, синтезируемых в надпочечниках, и норадреналина, высвобождающегося в синаптической щели под влиянием наиболее токсичного метаболита этанола — ацетальдегида.
Аналогичным образом на больных аритмическим вариантом АКМП могут быть экстраполированы существующие клинические рекомендации по лечению ФП и иных нарушений сердечного ритма. Определенные трудности может создать невозможность использования антиаритмиков 1-го класса в ситуации безусловных структурных изменений сердца и низкой фракции выброса. Наряду с медикаментозной антиаритмической терапией по показаниям используются электрическая кардио-версия и радиочастотная катетерная абляция. Риск артериальных эмболий при ФП требует профилактического применения антикоагулянтов, препятствием к назначению которых может стать алкогольное поражение печени, повышающее вероятность развития геморрагического синдрома.
У пациентов с выраженным нарушением функции ЛЖ, сохраняющимся, несмотря на адекватную лекарственную терапию, следует рассмотреть возможность проведения сердечной ресинхронизирующей терапии. В терминальной стадии заболевания при снижении фракции выброса до <15% единственным реальным шансом на сохранение жизни пациенту становится трансплантация сердца, но вероятность ее выполнения может оказаться весьма ограниченной ввиду декомпенсации системных проявлений алкогольной болезни и невозможности или нежелания потенциального реципиента к полному отказу от потребления алкоголя в дальнейшем.
Отдельного обсуждения заслуживает кардиометаболическая терапия, направленная на коррекцию лежащих в основе АКМП метаболических нарушений. Перечень препаратов этой группы обширен и по
механизму действия может быть разделен на подгруппы.
1. Стимуляторы обменных процессов:
• нестероидные анаболики: рибоксин, милдронат, калия оротат;
• антигипоксанты: цитохром С, кудесан, цитомак, убихинон;
• коферменты: кокарбоксилаза, никотина-мид, липоевая кислота, берлитион, тио-гамма;
• цитопротекторы: триметазидин;
• АТФ и стимуляторы ресинтеза АТФ: АТФ, фосфокреатин, фосфаден.
2. Антиоксиданты: витамин Е (токоферол), мексидол, мексикор, тауфон, трио-вит, селен-актив.
3. Стабилизаторы лизосомальных мембран: эссенциале форте Н, пармидин (ан-гинин, продектин).
4. Электролиты: препараты калия, магния (калия и магния аспарагинат).
Принимая решение о назначении лекарственных препаратов этой группы, следует иметь в виду, что эффективность ни одного из них не подтверждена с позиций доказательной медицины и по большому счету их использование не является регламентированным.
Не следует забывать о необходимости коррекции внекардиальных проявлений алкогольной болезни, таких как цирроз печени, недостаточность питания, дефицит витаминов и электролитные нарушения, а также контроля других факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (курение, артериальная гипертония, нарушения углеводного обмена, анемия).
В настоящее время большие надежды возлагаются на разработку инновационных стратегий лечения больных АКМП, нацеленных на торможение процессов гипертрофии и фиброзирования миокарда, а также на стимуляцию регенеративной способности кардиомиоцитов [3]. В качестве факторов, способных стимулировать механизмы репарации, рассматриваются кардиомиокины — пептиды-регуляторы сердечно-сосудистого гомеостаза, синте-
Алкогольная капдиомнопатия
зируемые кардиомиоцитами, некоторые биохимические факторы роста (миостатин, лептин, грелин, ингибиторы Rho-киназы), а также мезенхимальные стволовые клетки [15]. Пока эти подходы к лечению АКМП не доказали свою реальную эффективность в клинических исследованиях, не одобрены для клинической практики, и возможности их применения требуют дальнейшего изучения.
В заключение необходимо отметить, что информирование практикующих врачей о механизмах кардиотоксического действия этанола, клинических проявлениях, по-
следствиях и принципах лечения АКМП представляется актуальным в связи с высокой распространенностью злоупотребления алкоголем среди населения. Особенно следует подчеркнуть, что наиболее эффективным методом профилактики и лечения алкогольного поражения сердца является снижение объема потребления алкоголя (а в идеале — полный отказ от него), что значимо как для конкретного пациента, так и для общества в целом.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Alcoholic Cardiomyopathy: Terminology, Pathogenesis, Clinical Manifestations, and Treatment A.V. Klemenov
Alcoholic cardiomyopathy (ACM) is the most common form of alcoholic heart disease and one of the leading causes of death in patients with alcohol abuse. The mechanisms of cardiotoxic effect of ethanol are diverse and numerous. Ethanol affects the composition and permeability of the cell membrane, causes structural and functional changes in mitochondria, disrupting the processes of cellular respiration and synthesis of adenosine triphosphate. There is a dose-dependent effect between alcohol intake and the development of ACM. Ultimately, the probability of developing this pathology is a derivative of total ethanol dose and individual predisposition. From a clinical point of view, ACM is a variant of secondary dilated cardiomyopathy (DCM), comprising all its manifestations and consequences, such as cardiomegaly, decreased ejection fraction, progressive heart failure, and rhythm disturbances. Absolute abstinence from alcohol consumption is recognized as the most useful method for controlling the natural course of ACM, leading to an improvement in the structural and functional state of myocardium. The approaches to treatment of chronic heart failure and atrial fibrillation in patients with ACM are similar to those with other variants of DCM. The innovative strategies for treatment of patients with ACM are aimed at hampering the processes of myocardial hypertrophy and interstitial fibrosis and stimulating the regenerative ability of cardiomyocytes. Key words: alcohol, alcoholic cardiomyopathy, dilated cardiomyopathy.
