CC BY
12
УДК 615.036.8
Ландарь Л.Н., к.м.н.
доцент
кафедра фармакологии Чудаков Н.В. студент кафедра фармакологии ОрГМУ Россия, г. Оренбург АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
Аннотация. Актуальность темы, прежде всего, связана с увеличением пациентов со структурными и функциональными нарушениями печени алкогольного генеза, что говорит об острой социальной проблеме и необходимости систематизации знаний о существующей схеме лечения алкогольной болезни печени. Данная работа посвящена детальному анализу лекарственных препаратов, применяющихся на базе терапевтического отделения ГАУЗ "ГКБ ИМ. Н. И. Пирогова" г. Оренбурга, и целесообразности их применения на различных стадиях АБП.
Ключевые слова: алкогольная болезнь печени, лечение, алкоголь
Landar L.N.
Ph.D. in Medical sciences, Associate Professor of the Department of
Pharmacology OrgMU, Orenburg
Chudakov N. V.
student, Department of Pharmacology, OrgMU, Orenburg ALCOHOLIC LIVER DISEASE. THERAPEUTIC TREATMENT
Annotation. The relevance of the topic, first of all, is connected with the increase in patients with structural and functional disorders of the liver of alcoholic genesis, which indicates an acute social problem and the need for systematization of knowledge about the existing scheme for the treatment of alcoholic liver disease. This work is devoted to a detailed analysis of medicinal products used on the basis of the therapeutic department of GAZR "GKB IM. NI Pirogov "of the city of Orenburg, and the advisability of their application at various stages of ALD.
Keywords: alcoholic liver disease, treatment, alcohol
ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Лечение больных АБП должно быть комплексным и зависит от формы заболевания. К основным методам лечения АБП относят:
Исключение алкоголя. Эффективно на любой стадии АБП. Стоит отметить, что отказ от алкогольных напитков на стадии алкогольного стеатоза может привести к регрессу заболевания и полному восстановлению клеток печени.
Коррекция питания. Диета №5 полноценная, калорийная (> 2000 ккал/сут), богатая белками (> 1 г на кг массы тела) диета (при отсутствии печеночной энцефалопатии), с повышенным содержанием витаминов группы В, Е, фолиевой кислоты и микроэлементов (цинка, магния, селена). В случае тяже- лой анорексии применяется энтеральное зондовое или парентеральное питание.
Медикаментозная терапия. Патогенетически направленная медикаментозная терапия АБП должна способствовать нормализации метаболизма гепатоцитов при СП, а при ТГ - ограничению токсического поражения печеночных структур, внутрипеченочного холестаза, иммунновоспалительной реакции печени, восстановлению целостности клеточных мембран, снижению активности процессов перекисного окисления липидов и регенерации гепатоцитов. Лечение должно быть также направлено на сдерживание фибротических процессов в печени, а при развившемся ТЦП — на профилактику и лечение осложнений.
ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Проведение дезинтоксикационных мероприятий необходимо на стадии токсического гепатита и токсического цирроза печени.
С этой целью вводятся: Глюкоза 5-10% р-р, в/в, 200-300 мл с добавлением 10-20 мл Эссенциале или 4 мл 0,5% раствора липоевой кислоты; Пиридоксин 4 мл 5% р-ра; Тиамин 4 мл 5% р-ра; Реамберин (Ремаксол) вводят внутривенно капельно со скоростью 1-4,5 мл/мин (до 90 капель в минуту); Пирацетам (Ноотропил) 5 мл 20% р-ра; Курс дезинтоксикационных мероприятий обычно составляет 5 дней.
ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ Гепатопротекторы (ГП) - это разнородная группа лекарственных препаратов, которые независимо от механизма действия повышают функциональную способность клеток печени к синтезу белков плазмы крови, детоксикации и выведению различных биологических продуктов, поддерживают устойчивость гепатоцитов к различным патогенным влияниям. (Е.И. Бусалаева, 2015) Терапия гепатопротекторами является патогенетической, и успех ее зависит от правильного выбора препарата.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕПЛТОПРОТЕКТОРОВ
2. П|н.'1Ш|тм мншиюл» прмкш кипи (Гепатосан. Прогепар)
3. П|н*1ш|мт1.1,си.1с|г>к111111к хчч-нинлн.ш.к- фжфо ниш на (Эссенциале. Эссливер-форге.
4. П|К'пи|мм.1Г нргишмнч'шепни |г1<и»4'нпнр)ни1|нм ими ищем:
4 2 I Уменьшающие обраюванне эндогенных и>кепкам те (Лактую а) 4 2 2 Амипнр\ю1Ш1с обраюванне эндогенных детовенкаитов ( Але чет нож ш. Ремаксол) 4 2 3 Ускоряющие четаболтч токсикантов (фенобарбитал, металокенн)
5.11|кп.|]1.н1.1 р;! пи.п групп(\рсолск>ксн\отсмх кислота, лнпосва* кислота!
Фармокологическое действие: антихолестатическое,
антидепрессивное, антифиброзирующее, противовоспалительное, иммуномодулирующее, антиастеническое, антиоксидантное,
дезинтоксикационное.
Эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ). В качестве основного активного вещества применяется смесь фосфолипидов, часть которой (от 30 до 70%) представлена фосфатидилхолином. Основным механизмом действия фосфатидилхолина является восстановление структуры мембран клеток печени, которые примерно на 75% (мембраны митохондрий - на 92%) состоят из фосфатидилхолина. Он поддерживает нормальную текучесть и репарацию мембран, действует как антиоксидант, защищает митохондриальные и микросомальные ферменты от повреждения, замедляет синтез коллагена и повышает активность коллагеназы. (М.А. Ливзан, 2014) При выборе препарата данной группы необходимо учитывать процентное содержание именно фосфатидилхолина, наиболее высоко оно в Эссенциале и Резалюте.
Недостатки: возможность индуцировать холестаз; невысокая биодоступность при приёме внутрь; противопоказание при непереносимости арахиса, сои.
Применение: Обязательным условием эффективности ЭФЛ является применение высоких доз (1,8г/сут перорально или 1,0 г/сут внутривенно) при достаточно длительном курсе лечения (от 3 месяцев)
8-аденозил-Ь-метионин (Гептрал, Гепамерц, Гептор). Относится к препаратам, активирующих образование эндогенных детоксикантов. При применении повышается элиминация свободных радикалов и других токсических метаболитов. Преимущественное влияние оказывает на проявление токсемии. Максимальный эффект достигается в том случае, если препарат вводится парентерально, но не исключена возможность приёма внутрь.
Применение: Внутримышечно или внутривенно (интенсивная терапия): Адеметионин назначают по 400-800 мг в сутки в 5-10 мл раствора в течение первых 2-3 недель. Внутривенно следует вводить очень медленно. Внутрь (поддерживающая терапия): Адеметионин назначают по 800-1600 мг в сутки; курс от 2 до 8 недель. Рекомендуется принимать, между приемами пищи, не разжевывая.
Препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан) УДХК -компоненты желчи, препятствующие гибели клеток печени. Применяется при наличии холестаза, без данного осложнения - малоэффективен. Приводит к уменьшению энтерогепатической циркуляции гидрофобных желчных протоков, подавляет выработку иммуноглобулинов, нормализует антигены ИЬА-ВЯ, снижает оксидативную активацию Купферовских клеток. Обладает гиполипидемическим свойством. Применяется в комплексе с гепатопротекторами других групп.
Применение: Внутрь, запивая небольшим количеством воды. Средняя суточная доза — 10-15 мг/кг в 2-3 приема. Длительность терапии — 6-12
мес и более.
ГЛЮКОКОРТИКОЙДЫ (ПРЕДНИЗАЛОН)
Приём данной группы препаратов обусловлен противовоспалительным ([интерлекинов и ФНО-а; стабилизация клеточных и субклеточных мембран), иммунодепрессивным ([активности цитотоксических Т-лимфоцитов), противоаллергическим действиями. Целесообразно применять больным с тяжелым острым АГ, протекающем с симптомами энцефалопатии, при отсутствии сопутствующей инфекции, сахарного диабета, желудочно- кишечного кровотечения, а также при высокоактивном хроническом гепатите и циррозе печени с преобладанием печеночной недостаточности, а не портальной гипертензии.
Применение:внутривенно капельно 30-60 мг.
ТИОКТОВАЯ КИСЛОТА Оказывает цитопротективное (\антиоксидантной активности), иммуно - нейротропное, дезинтоксикационное и гепатопротективное (торможение накопления липидов в печени, повышение активности ряда ферментов, улучшение функциональной активности печени) (О.А. Шавловская, 2014)
Применение: парентерально, внутрь 300 и 600 мг; Внутрь 12 и 25 мг. В течении 2 месяцев 2 раза в год.
БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ (ДИАЗЕПАМ, НИТРАЗЕПАМ) Психоактивные вещества со снотворным, седативным, анксиолитическим, миорелаксирующем и противосудорожным эффектом. Применяются как вспомогательные препараты с целью лечения алкогольной абстиненции. При тяжёлых вариантах цирроза печени с печёночной энцефалопатией не желательны.
Применение: 10 мг. внутримышечно однократно на ночь.
СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Ненапряжённый асцит - мочегонные препараты (Фурасемид, Торасемид). Напряжённый асцит - хирургическое вмешательство (Лапароцентез). Присоединение инфекции - антибактериальная терапия. Кровотечение - гемостатики (Диценон, Аминокапроноваякислота) свежезамороженная плазма.
Основными критериями эффективности лечения больных АБП являются уменьшение клинических проявлений заболевания и нормализация биохимических показателей функции печени. В каждом конкретном случае подбирается индивидуальное лечение с учётом стадии развитии АБП, выраженности патологических изменений и осложнений. (см. Рис. 2)
Л» ми I «м аьашаин»
1Г|ЦПИ
хл.
\Лн-н
Рисунок 2
хл.
хл«-»
фасфопшщы + + + • *
Ч вд«пмп-| •»ниш» + + + +
Ирнмрим урсщеюетипгмй нклш + - + -
1 .1Н>кОкФрН1КПН ш + + + +
Тшкиимахас.ми + + + + +
ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ НА БАЗЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ГАУЗ "ГКБ ИМ. Н. И. ПИРОГОВА" Г. ОРЕНБУРГА
Рисунок 3.
За 2013 год было выписано - 117 пациентов, умерло - 15. За 2014 год выписано - 151, умерло - 18. За 2015 год выписано 166, умерло - 32. По диаграмме (Рис. 3) отчётливо заметно увеличение число прибывших больных с такими патологиями, как гепатит и цирроз печени. Смертность также имеет тенденцию к увеличению.
За 2015 год в терапевтическом отделении ГАУЗ «ГКБ им НИ Пирогова» пролечено 152 пациента с ЦП. Средний возраст пациентов составил 34 ± 5,4 года.
Проанализировав гендерные особенности пациентов с ЦП, оказалось, что 47% составили женщины, 52% - мужчины. Этиологическая структура заболеваемости показала, что на алкогольный генез приходится 72,1%; на вирусные гепатиты В и С - 18,2%; смешанного генеза и прочие причины -9,7%. Среди осложнений ЦП у пациентов терапевтического отделения диагностированы: варикозное расширение вен пищевода и желудка - 45,%, печеночная энцефалопатия различной степени тяжести - 99,6%, напряженный асцит у 34%, ненапряженный асцит - 52 %, гепаторенальный синдром - 27%, хроническая анемия у 38%. Учитывая степень тяжести ЦП, согласно классификации Чайлд-Пью, пациенты были распределены следующим образом: 10% - класс «А», 41 % пациентов соответствовали класс «В», у 39 % пациентов диагносцирован класс «С». Летальность пациентов с ЦП за год среди общей летальности по терапевтическому стационару составила 37,6%. При оценке количества пациентов с ЦП за предыдущие года отмечается тенденция роста алкогольных ЦП, с увеличением % пациентов трудоспособного возраста. (Т.П. Шестакова, Ю.В .Лискова, 2015)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
АБП на данный момент времени всё также остаётся не только показателем острой социальной проблемы, но и предполагает развитие современных методов для более эффективного лечения. Патогенез каждой из стадии необходим для прогнозирования развития болезни и появлению осложнений. Представление о патогенезе также необходимо для создания адекватной и корректной схемы лечения на одном из этапов АБП, чтобы предотвратить развитие осложнений и достигнуть либо выздоровления, либо купирования симптомов.
Стоит отметить, что с каждым годом растёт количество пациентов с данной патологией и неизбежно увеличивается летальность, что в свою очередь свидетельствует о росте алкоголизма в стране. По данным ВОЗ Россия занимает 4 место по употреблению алкоголя на одного человека в год. Именно поэтому необходимо предпринять меры для ликвидации алкоголизма не только со стороны государственной политики, но и в медицинской сфере, разрабатывая и усовершенствуя терапевтические методы лечения АБП.
Использованные источники:
1. Бакулин, И. Г., Шаликиани, Н. В. Патогенез алкогольной болезни печени: современные представления/ И. Г. Бакулин, Н. В. Шаликиани// Гастроэнтерология. -2015. -№ 12(113).-С.8.
2. Бусалаева, Е.И., Тарасова, Л.В., Матвеева, Т.С. Гепатопротекторы в клинической практике. Алгоритм выбора/Е.И. Бусалаева, Л.В.Тарасова, Т.С. Матвеева//Здравоохранение Чувашии. -2015.-№2. -С.56-61.
3. Еремина, Е.Ю. Алкогольная болезнь печени. Часть 1/Е.Ю. Еремина//Архивъ внутренней медицины.-2012.-№6(8).-С.50-54.
4. Еремина, Е.Ю. Алкогольная болезнь печени. Часть 2/ Е.Ю. Еремина//
Архивъ внутренней медицины.-2012.-№6(8).-С.60-61.
5. Кляритская, И.Л., Е.И. Стилиди, Е.И. Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с алкогольной болезнью печени/ И.Л. Кляритская, Е.И. Стилиди// Кримський терапевтичний журнал.-2014.-№1.-С.11-13.
6. Ливзан, М.А., Лялюкова Е.А. Алкогольная Болезнь Печени: Современные Аспекты Диагностики И Лечения/ М.А. Ливзан, Е.А. Лялюкова//Медицинский совет. -2014. -№ 13.-С.49-50.
7. Моисеев, В.С. Диагностика и лечение алкогольной болезни печени/В.С.Моисеев//Клиническая фармакология и терапия.-2015.-№24(1).-С.7
8. Шавловская О.А. Тиоктовая кислота: антиоксидантная терапия неврологических заболеваний/ О.А. Шавловская// Актуальная проблема: науч. журн. - 2014.- №3.-С.28-30.
9. Шестакова, Т.П., Музалева, Л.И., Лискова, Ю.В., Чудакова, Е.А., Пасечная, Н.А., Баранова, М.В. Цирроз печени: структура заболеваемости по данным терапевтического отделения ГАУЗ «ГКБ Им. Н.И. Пирогова/ Т.П. Шестакова, Л.И. Музалева, Ю.В. Лискова, Е.А. Чудакова, Н.А. Пасечная,М.В. Баранова//Пироговские чтения.-2015.-С.78-79.
