CC BY
43
УДК 616-053.31-07
Валиева Н.
кафедра инфекционных болезней Андижанский государственный медицинский институт
Узбекистан, Андижан
АЛГОРИТМЫ СЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ToRCH-ИНФЕКЦИЙ У БЕРЕМЕННЫХ
Резюме. В настоящее время большое внимание специалистов уделяется проблемам диагностики заболеваний, относящихся к группе ToRCH-инфекций: Toxoplasmosis (токсоплазмоз), Rubella (краснуха), Cytomegalovirus (цитомегаловирусная инфекция) и Herpes simplex virus (инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса).
Ключевые слова: torch-инфекций, серологической, диагностики, цитомегаловирусная инфекция.
Valiyeva N.
Department of Infectious Diseases Andijan State Medical Institute Uzbekistan, Andijan
ALGORITHMS FOR SEROLOGICAL DIAGNOSTICS OF TORCH INFECTIONS IN PREGNANT WOMEN
Abstract: Currently, much attention is paid to the problems of diagnosing diseases belonging to the group of ToRCH infections: Toxoplasmosis (toxoplasmosis), Rubella (rubella), Cytomegalovirus (cytomegalovirus infection) and Herpes simplex virus (infection caused by the herpes simplex virus).
Key words: torch infections, serological, diagnostics, cytomegalovirus infection.
Актуальность проблемы обусловлена особенностями данных заболеваний:
• пожизненная персистенция возбудителя в организме при отсутствии клинических проявлений заболевания;
• широкая распространенность среди всех групп населения;
• отсутствие характерной клинической симптоматики;
• высокий риск развития патологии у плода или новорожденного в случае первичного инфицирования женщины во время беременности;
• обострение латентной инфекции при ослаблении иммунитета
(у иммунокомпрометированных).
1^0 к герпесвирусам обнаруживаются практически у 100% взрослого населения, а инфицирование воздушно-капельным путем происходит еще в детском возрасте. В случае токсоплазмоза механизм инфицирования, в основном, фекально-оральный, поэтому уровень инфицированности ниже, но тоже достаточно высок. Следовательно, однократное тестирование пациента на наличие 1^0 позволяет ответить лишь на один вопрос: был человек инфицирован или нет? О времени инфицировании или о стадии инфекционного процесса заключения дать нельзя. Судить о реактивации инфекции или о реинфекции можно лишь при регистрации увеличения концентрации антител в динамике (при постановке парных сывороток на системах одного производителя, желательно одной и той же серии), о первичной инфекции - по наличию низкоавидных антител.
Однако при диагностике ТоКСИ-инфекций представляется целесообразным комплексный подход с выявлением не одного, а целого спектра серологических маркеров.
Контингенты, относящиеся к группам риска по ТоЯСИ инфекциям: беременные, новорожденные при внутриутробном инфицировании, иммунокомпрометированные, в том числе ВИЧ-инфицированные, доноры и реципиенты органов и тканей.
Необходимость диагностики ТоКСИ-инфекций у беременных сформулирована в приказе МЗ РФ № 50 от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи амбулаторно-поликлинических учреждениях». Согласно данному документу, обследование на ТоЯСИ-омплекс рекомендуется:
• при первом посещении в случае физиологической беременности
• при невынашивании беременности - вне беременности
• при патологии инфекционного генеза:
- вне беременности: бактериологическое и вирусологическое исследования
- в 1 триместре: то же - во 2 и 3 триместре: то же плюс определение специфических антител к вирусам ЦМВ и ВПГ
• при инфекции половых путей - серологическое исследование крови
• при краснухе или контакте с больным - определение титра антител в динамике (на 7-10 день и через 2 недели).
Несмотря на это, нерешенными остаются еще ряд вопросов, актуальных для лабораторной диагностики ТоЯСИ инфекций у беременных и новорожденных: отсутствие стандартов диагностики, сложность интерпретации полученных результатов. К сожалению, ни в нашей стране, ни за рубежом нет нормативных документов, в которых были бы четко изложены действия медицинских работников лабораторного и клинического профиля в различных ситуациях, как, например, при ВИЧ-инфекции.
В представленной публикации Вашему вниманию предлагаются алгоритмы проведения серологического мониторинга беременных на ВПГ-инфекцию, ЦМВИ и токсоплазмоз. Нами был проведен анализ зарубежной и отечественной литературы, подробно проанализировано применение современных методов диагностики, определение необходимого спектра серологических маркеров возбудителей данных инфекций. После этого путем синтеза полученной информации и результатов собственных исследований разработаны диагностические алгоритмы, которые представляют собой последовательность действий специалиста лабораторной службы с клинической интерпретацией результатов.
Серологический мониторинг беременных на токсоплазмоз
Первое серологическое обследование беременной на токсоплазмоз необходимо проводить при первом посещении гинеколога. Основными серологическими маркерами являются антитела классов О и М. В результате возможны следующие варианты:
1. «1^0-, ]^М-» При отсутствии антител к токсоплазме женщина не имеет иммунитета против возбудителя, следовательно, относится к группе риска возникновения первичного токсоплазмоза и должна периодически (1 раз в 3 месяца) обследоваться в течение беременности.
2. «IgG-, IgM+» При обнаружении только антител класса М возможны 2 варианта:
- начало инфекции, когда Ig0 еще не образовались в достаточном для их обнаружения количестве;
- инфекции нет, а циркулирующие IgM являются неспецифическими, что нередко бывает именно у данной категории пациенток.
В этом случае рекомендуется провести анализ на IgA, наличие которых подтверждает первичное инфицирование. В этом случае логично ожидать появления Ig0 антител через какое-то время, рекомендуется повторное обследование на Ig0 через 2-3 недели. Выявление Ig0 подтверждает первичное инфицирование и создает высокий риск (более 50%) развития внутриутробной инфекции. Поэтому рекомендована дальнейшая пренатальная диагностика, решение вопросов о дальнейшем ведении или прерывании беременности и назначение соответствующей терапии.
Если результат на IgA отрицательный и/или Ig0 в динамике не определяются, то циркулирующие IgM являются неспецифическими, женщина считается неиммунной и нуждается в периодическом обследовании на токсоплазмоз.
3. «Ig0+, IgM-» Наличие только антител класса G свидетельствует о том, что женщина инфицирована токсоплазмой. Следовательно, необходимо дифференцировать стадию инфекционного процесса, определив авидность Ig0. Низкий индекс авидности свидетельствует о первичной (недавней - с момента инфицирования прошло не более
3 месяцев) инфекции, что создает риск инфицирования плода и развития врожденной патологии. Отсутствие не должно вызывать удивления, так как многими исследователями установлено, что антитела этого класса могут отсутствовать почти в половине случаев первичной инфекции. Подтвердить наличие активной инфекции можно, обнаружив увеличение концентрации 1^0 в динамике через 2-3 недели. В этом случае рекомендуется пренатальная диагностика внутриутробного инфицирования. Наличие высокоавидных антител позволяет утверждать, что инфицирование произошло давно, женщина имеет иммунитет к вирусу и риск инфицирования плода минимален. В этом случае дальнейшего обследования беременной не требуется.
4. «1^0+, ]^М+» В случае положительных результатов на и 1^0 также необходимо определение авидности 1^0, так как могут
образовываться не только при первичной инфекции, но и при реактивации. Низкие значения авидности означают первичную инфекцию, что обуславливает риск инфицирования и развития патологии плода. При выявлении высокоавидных антител констатируется давнее инфицирование вирусом.
В 3-ем и 4-ом случаях при обнаружении высокоавидных антител рекомендовано дополнительное обследование на с целью исключения реактивации возбудителя, так как эта ситуация, хотя и не создает высокого риска инфицирования плода, все же требует терапевтического вмешательства.
Еще одной проблемой диагностики токсоплазмоза является наличие пороговой концентрации 1^0 (60 МЕ/мл по 3-му Международному стандарту), при которой обеспечивается полноценная защита плода от инфекции. При обследовании на тест-системе «ДС-ИФА-АНТИ-ТОКСО-0» производства ООО «НПО «Диагностические системы» результат в 60 МЕ/мл соответствует слабоположительным значениям ОП. При концентрации ниже 60 МЕ/мл иммунитет считается неполноценным, и такую женщину следует считать неиммунной.
Компанией ООО «НПО «Диагностические системы» (Нижний Новгород) разработан комплекс иммуноферментных тест-систем для диагностики токсоплазмоза, включающий:
• ДС-ИФА-АНТИ-Т0КС0-0 - тест-система для количественного и качественного определения антител класса 0 к токсоплазме.
• ДС-ИФА-АНТИ-ТОКСО-0-авидность - тест-система для определения индекса авидности 1^0 к токсоплазме. Применяется для диагностики первичной инфекции
• ДС-ИФА-АНТИ-ТОКСО-М - тест-система для определения к токсоплазме, которые являются маркером острой и врожденной инфекции.
•ДС-ИФА-АНТИ-ТОКСО-А - тест-система для определения к токсоплазме, которые являются маркером острой инфекции.
Серологический мониторинг беременных на
цитомегаловирусную инфекцию
Алгоритм диагностики ЦМВИ у беременных сходен со схемой обследования на токсоплазмоз. Проводить его следует в те же сроки, на первом этапе выявлять Ig0 и IgM.
По результатам обследования пациенты делятся на 3 группы:
• группа риска инфицирования ЦМВИ - неиммунные женщины, с отрицательными результатами анализа на Ig0 и на IgM
• группа женщин, которым не требуется дальнейшего тестирования -при обнаружении высокоавидных антител
• группа риска возникновения внутриутробного инфицирования плода - при выявлении низкоавидных антител независимо от наличия антител класса М, а также в случае наличия только IgM с последующей сероконверсией Ig0.
Отличием алгоритма обследования на ЦМВ является отсутствие в маркерном спектре антител класса А.
Компанией ООО «НПО «Диагностические системы» (Нижний Новгород) разработан комплекс иммуноферментных тест-систем для диагностики ЦМВ инфекции, включающий:
• ДС-ИФА-АНТИ-ЦМВ-G - первая отечественная количественная тест-система для детекции антител класса G к ЦМВ.
• ДС-ИФА-АНТИ-ЦМВ-0-авидность - тест для определения индекса авидности IgG к ЦМВ. Применяется для диагностики первичной инфекции.
• ДС-ИФА-АНТИ-ЦМВ-М - тест для определения к ЦМВ, которые являются маркером острой инфекции.
Таким образом, иммуноферментные тест-системы производства ООО «НПО «Диагностические системы» позволяют проводить комплексную серологическую диагностику ToRCH-инфекций, в том числе серологический мониторинг беременных с идентификацией групп риска, что является важным фактором предотвращения внутриутробного инфицирования плода.
В заключение следует отметить, что данные алгоритмы не являются жестким руководством к действию для врачей клинического профиля (акушеров, гинекологов, инфекционистов), в них не нашли отражение анамнестические, эпидемиологические и клинические данные, необходимые для установления диагноза. В наших схемах обозначена последовательность и дана клиническая интерпретация результатов лабораторных исследований, а право установления диагноза, безусловно, остается за врачом. В настоящее время ООО «НПО «Диагностические системы» совместно с Нижегородской государственной медицинской академией проводят работу по созданию алгоритмов диагностики ToR С^ инфекцией на основании собственных данных, которые в будущем
позволят осуществлять достоверную диагностику этих заболеваний, определять группы лиц, нуждающихся в лечении, проводить контроль эффективности терапии.
Использованные источники:
1. Evaluation of cell culture antigen and recombinant antigen diagnostic efficiency for TORCH infection (S.Klimashevskaya, E. Matveeva, T. Ulanova,
A. Burkov, A. Obriadina; 25th European Congress of Clinical Microbriology and Infectious Diseases (ECCMID 2015) Copenhagen, Denmark 25 April 2015 - 28 April 2015)
2. ИММУНОФЕРМЕНТНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ - НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ (С.В.КЛИМАШЕВСКАЯ, М.В.ГЛАДЫШЕВА, В.Ф.ПУЗЫРЕВ, Т.И.УЛАНОВА, И.Н.ДРЕВЦОВА, Т.Н.ВОЛКОВА, А.П.ОБРЯДИНА, Ыунолопя та алерголопя. - 2003. - №4-С.23-25)
3. НОВАЯ ИММУНОФЕРМЕНТНАЯ ТЕСТ-СИСТЕМА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ АНТИТЕЛ КЛАССА G К ВИРУСУ ГЕРПЕСА ЧЕЛОВЕКА 8 ТИПА (ВГЧ-8) (Н.В.КОРНИЕНКО, М.В.ГЛАДЫШЕВА, Т.И.УЛАНОВА,
B.Ф.ПУЗЫРЕВ, В.В.ВОРОНИНА, А.Н.БУРКОВ, А.П.ОБРЯДИНА; Сб. трудов V Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней». - М., 2004. - С.324-325.)
