CC BY
255
001: 10.24411/2071-5315-2018-12074
Алгоритмы рациональной терапии при хронической ишемии головного мозга
М.В. Путилина, Н.В. Теплова
Лекарственная безопасность является одним из приоритетных направлений современной медицины. Особенно остро проблема лекарственной безопасности стоит у пациентов с хроническими цереброваскулярными заболеваниями, так как у большинства из них имеется несколько факторов риска развития неблагоприятных эффектов лекарственных средств - пожилой/старческий возраст, наличие нескольких коморбидных патологий, необходимость приема >2 лекарственных средств, отягощенный аллергологический анамнез и т.д. Использование нейропротекторных препаратов в этих целях является перспективным методом терапии. Схемы лечения должны при необходимости видоизменяться, однако следует избегать частых и необоснованных назначений новых лекарственных препаратов. Применение комбинированных схем терапии должно основываться на тщательном анализе лекарственных взаимодействий конкретных препаратов и клинической картины с учетом индивидуальных особенностей пациента (возраст, наличие сопутствующей патологии и т.д.). В статье изложен алгоритм рациональной фармакотерапии хронической ишемии головного мозга, приведено патогенетическое обоснование применения комплексной нейропротекторной терапии. Особое внимание уделено фармакологическому воздействию экстракта гинкго билоба.
Ключевые слова: хроническая ишемия головного мозга, нейропротекция, лекарственные взаимодействия, экстракт гинкго билоба.
Лекарственная безопасность является одним из приоритетных направлений современной медицины [1]. Результаты проведенных фармакоэпидемиологических исследований позволяют говорить о том, что недооценка или запоздалое решение этой проблемы напрямую связаны с самыми серьезными негативными последствиями терапии: увеличением числа случаев тяжелых осложнений, не только требующих экстренной госпитализации, но и являющихся причиной летальных исходов. Особенно остро проблема лекарственной безопасности стоит у пациентов с хроническими цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ), так как у большинства из них имеется несколько факторов риска развития неблагоприятных эффектов лекарственных средств (ЛС) - пожилой/старческий возраст, наличие нескольких коморбидных патологий, необходимость приема >2 ЛС, отягощенный аллергологический анамнез и т.д. [2].
Детальное изучение этиопатогенетических корреляций факторов риска и клинических проявлений хронической ишемии головного мозга (ХИМ) поможет выработать единый фармакотерапевтический подход к лечению [3]. В отечественной медицине наиболее часто применяются препараты, относящиеся к нейропротекторам. Благоприятные фармакокинетические параметры, минимальная выражен-
Кафедра клинической фармакологии лечебного факультета ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва.
Марина Викторовна Путилина - докт. мед. наук, профессор кафедры.
Наталья Вадимовна Теплова - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой.
Контактная информация: Путилина Марина Викторовна, [email protected]
ность лекарственного взаимодействия, ограниченное число побочных эффектов, безрецептурная форма отпуска способствовали исключительно широкому, но при этом нередко бессистемному, необоснованному и неконтролируемому применению указанных препаратов. В то же время из огромного количества препаратов, позиционировавшихся как нейропротекторные, только единицы достоверно зарекомендовали себя с положительной стороны в крупных контролируемых исследованиях при монотерапии [4]. Кроме того, существенные пробелы имеются в вопросах нейропротекции как инструмента для предупреждения инсульта в случае продромальных ишемических атак, использования потенциальных механизмов прекондиционирова-ния мозговой ткани, а также защиты нейронов от реперфу-зионных повреждений [5]. Практикующим врачам следует помнить, что без учета фармакодинамики и лекарственных взаимодействий назначение любого ЛС грозит пациенту серьезными, подчас непоправимыми рисками, поэтому крайне важно соблюдение определенных требований при использовании того или иного препарата [6, 7].
Учитывая вышеперечисленные факторы и важность наличия единого подхода к терапии ХИМ, в Российском нацио нальном исследовательском медицинском университете им. Н.И. Пирогова были разработаны алгоритмы рациональной терапии ХИМ в форме клинических рекомендаций. Алгоритмы адресованы прежде всего неврологам, врачам общей практики и специалистам, проходящим курсы усовершенствования в рамках постдипломной подготовки. Полный текст алгоритмов будет издан в ближайшее время. В данной статье мы предлагаем специалистам ознакомиться с основными положениями и тезисами клинических рекомендаций рациональной терапии ХИМ.
В настоящее время главными требованиями к лекарственным препаратам считаются:
• воздействие на все патогенетические механизмы;
• современность, наличие доказательной базы;
• безопасность при длительном применении;
• влияние на качество жизни, приверженность пациентов терапии;
• отсутствие лекарственных взаимодействий.
Задача современной клинической фармакологии заключается не только в разработке эффективных и безопасных препаратов, но и в изучении их различных комбинаций, и прежде всего комбинации препаратов с разнонаправленными механизмами действия. При этом обязательно надо задаться вопросом: нужно ли использовать комбинацию препаратов или же следует предпочесть одно ЛС с широким терапевтическим спектром? Схемы терапии должны при необходимости видоизменяться, однако следует избегать частых и необоснованных назначений новых препаратов.
Аксиомами при выборе ЛС должны стать следующие положения [8].
1. Назначение нейропротекторов только при установленном диагнозе и по конкретным показаниям согласно инструкции к ЛС.
2. Необходимость строгого соблюдения курсового и суточного режимов дозирования.
3. Необходимость тщательного учета возможного неблагоприятного сочетания различных препаратов при одновременном приеме.
4. Необходимость учета таких факторов, как возраст больного и наличие сопутствующей патологии.
5. Прогнозируемость возможных побочных эффектов и оценка соотношения риск-польза.
Таким образом, применение комбинированных схем ЛС в неврологии должно основываться на тщательном анализе соответствия клинико-фармакологических эффектов конкретного препарата и клинической картины у конкретного пациента, возраста, наличия сопутствующей патологии и т.д.
Патогенетическое обоснование применения комплексной нейропротекции
Фармакотерапевтическое воздействие при любой форме ишемического поражения мозга должно быть максимально комбинированным и направленным не только на восстановление нормального кровотока в пораженном участке, но и на устранение ишемического каскада - комплекса нейрометаболических, нейромедиаторных, нейро-трофических и других реакций, определяющих развитие дегенеративно-деструктивных изменений в нейронах и, в итоге, формирование неврологического дефицита. Терапевтическая стратегия должна быть расширена за счет одновременной активной коррекции церебральной перфузии, системной гемодинамики, энергетического ме-
таболизма и применения нейромедиаторов. Результаты многочисленных клинических исследований подтверждают тот факт, что адекватное применение нейротрофи-ческих и нейропротекторных препаратов позволяет снизить темпы формирования ишемических повреждений и сделать ткани мозга более устойчивыми к гипоксии [9]. Остановимся более подробно на некоторых ЛС, наиболее часто используемых в клинической практике при проведении комплексной нейропротекторной терапии ишемии мозга.
Антиоксиданты - природные или синтетические вещества, замедляющие или предотвращающие окисление органических соединений. Зарубежные ферментные анти-оксиданты, созданные на основе супероксиддисмутазы, выделяемой из природного материала (онтосеин, оксо-дрол, пероксинорм), имеют существенные недостатки: они нестабильны, быстро инактивируются и оказывают много побочных эффектов, в связи с чем имеют ограничения для использования в клинической практике. В РФ чаще применяются препараты-производные янтарной кислоты, обладающие высоким уровнем безопасности и возможностью синергичного действия с любыми ЛС.
Препараты пептидной природы. Пептиды являются универсальным "языком", понятным и естественным для живых организмов как на системном, так и на клеточном уровне. Это обеспечивает вектор саногенеза живого организма. В целом совокупность пептидов организма является основой многоуровневой регуляции всех функций организма, в том числе процессов, обеспечивающих нейропротек-торный эффект. Пептиды обладают уникальным свойством создавать новые конформации с собственными пептидами организма, не вызывая при этом неблагоприятных последствий, не вступая в антагонистические отношения с другими лекарственными препаратами, не влияя на системную гемодинамику. Несмотря на разнообразие нейропептидов, их объединяет ряд общих характеристик: удобная дозировка, возможность разных способов введения, отсутствие выраженных токсических и побочных эффектов, мягкость и пролонгированность действия.
При наличии у пациента выраженной неврологической симптоматики (острые инсультоподобные эпизоды с общемозговой и очаговой симптоматикой, когнитивные нарушения, эпизоды головокружения или внезапных падений и т.д.) рекомендуется добавление в схему терапии других препаратов [8]. Приоритетно назначение препаратов, влияющих на фосфолипиды и продукты их метаболизма. Поскольку фосфолипиды являются основным структурным компонентом всех клеточных мембран, то от них напрямую зависит реализация многочисленных функций клетки. Лекарственное взаимодействие нейропептидов полностью не изучено. В отдельных работах описаны оптимальные их комбинации с другими препаратами.
Таблица 1. Основные БАВ экстракта гинкго билоба, их фармакологические эффекты и механизмы их реализации
БАВ Фармакологический эффект Механизм действия
Гинкголиды, полипренол Улучшение реологических свойств крови: уменьшение агрегации тромбоцитов и эритроцитов, снижение тромбообразования Ингибируют фактор активации тромбоцитов и выделение повышающих тонус гладкомышечной мускулатуры медиаторов
Флавоноиды Бронходилатация Активация в2-адренорецепторов, стимуляция биосинтеза простагландина Е2
Флавоноиды, гинкголиды, билобалид Антиоксидантный эффект, угнетение окислительного стресса Являются скавенджером супероксидного аниона, радикалов гидроксила, пероксила; препятствуют окислению а-токоферола и в-каротина, накоплению гидроперекисей линолеатного эфира холестерина в липопротеидах низкой плотности; снижают концентрацию первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов (диеновых конъюгатов, ТБК-активных продуктов); индуцируют ферментативную активность супероксиддисмутазы и каталазы
Билобалид, гинкголиды Улучшение энергетического метаболизма мозга Стимуляция транспорта глюкозы в ткань мозга и ее утилизация; снижение коэффициента лактат/пируват
Гинкголиды Противовоспалительное действие Торможение высвобождения медиаторов воспаления; угнетение фактора активации тромбоцитов и дегрануляции нейтрофилов; стабилизация мембран лизосом (повышение их устойчивости к свободнорадикальному и осмотическому повреждению)
Обозначения: ТБК - тиобарбитуровая кислота.
Препараты комбинированного действия. Среди наиболее популярных средств ноотропного и вазотропного типов действия растительной природы первое место, безусловно, принадлежит препаратам экстракта гинкго било-ба (ЭГБ) [10]. Вместе с тем в большинстве случаев практические врачи назначают указанные препараты эмпирически, без учета исключительно сложных и многогранных механизмов их действия, которые определяются сложным составом ЭГБ, включающего десятки различных биологически активных веществ (БАВ). Кроме того, в последнее время были раскрыты новые механизмы взаимодействия компонентов ЭГБ с нейрональными структурами мозга, позволяющие с иной точки зрения рассмотреть возможности этих средств в клинической практике. Поэтому представляется целесообразным раскрыть подробнее особенности фармакологических эффектов препаратов ЭГБ с акцентом на их клиническом обосновании, что позволит врачу яснее представить возможности ЭГБ и обеспечит более осознанное их назначение при той или иной форме патологии. Упомянутая выше популярность данных ЛС определяется:
1) широтой механизмов действия и мультимодально-стью клинико-фармакологических эффектов;
2) клинически доказанной эффективностью при различных формах патологии центральной нервной системы;
3) оптимальными характеристиками безопасности;
4) возможностью использования в качестве инструмента как фармакотерапии, так и фармакопрофилактики когнитивной дисфункции.
Все клинико-фармакологические эффекты ЭГБ можно разделить на основные составляющие:
• нейромедиаторные (системные) эффекты;
• нейротрофические (нейрональные) эффекты;
• вазотропные эффекты;
• мембраностабилизирующие эффекты;
• реологические эффекты;
• антиоксидантные эффекты;
• нейропротекторные эффекты.
На основании фармакологических механизмов действия ЭГБ выделяют 3 основные группы БАВ: терпеновые трилактоны (гинкголиды, билобалиды), биофлавоноиды (аментофлавон, гинкгетин) и флавоновые гликозиды (кемп-ферол, кверцетин, изорамнетин и др.), участвующие, каждый в различной степени, в реализации основных эффектов ЭГБ (табл. 1). В многочисленных рандомизированных двойных слепых плацебоконтролируемых клинических исследованиях у пациентов с деменцией или с недостаточностью мозгового кровообращения после назначения сухого экстракта листьев гинкго билоба в дозе 120-240 мг/сут наблюдалось улучшение когнитивных способностей, особенно памяти и внимания. У здоровых добровольцев однократный прием препарата в дозе 120 мг предотвращал повышение систолического и диастолического артериального давления в стрессовом состоянии (не влияя на частоту сердечных сокращений), улучшал кратковременную память и внимание [11]. В последних международных исследованиях была продемонстрирована наибольшая эффективность дозировки ЭГБ 240 мг/сут, поэтому европейские и мировые стандарты ^НО/ЕЭШР (Всемирная организация здравоохранения/Европейское научное сообщество по фитотерапии)) рекомендуют использовать ЭГБ в этой дозировке.
В последние годы активно обсуждаются возможности фармакологической профилактики когнитивных нарушений и деменции у лиц пожилого возраста. В проведенном во Франции исследовании ЕРЮОЭ, включавшем 7598 жен-
Таблица 2. Показатели периферической крови при одновременном введении АСК и ЭГБ (М ± SD)
щин старше 75 лет, длительный прием стандартизованного ЭГБ приводил к статистически значимому уменьшению прогрессирования когнитивных нарушений в сравнении с участниками, получавшими другие вазотропные препараты или плацебо [12]. В исследовании PAQUID отмечено статистически значимое снижение частоты развития деменции у пожилых лиц, принимавших ЭГБ, в сравнении с группами пирацетама и плацебо [13]. Применение ЭГБ не приводит к значимым изменениям массы тела, артериального давления, нарушению функций почек и печени. Это позволяет использовать препараты с минимальным риском развития побочных эффектов у лиц пожилого возраста с наличием коморбидной патологии, а также проводить терапию длительно. Весомым преимуществом при применении ЭГБ является отсутствие психомоторного возбуждения, нарушений сна, усиления тревоги. Препарат имеет минимум
побочных эффектов, в то же время критерий безопасности напрямую зависит не от дозы, а от степени очистки лекарственного сырья, используемого для его получения, поскольку не все химические соединения, входящие в состав ЭГБ, оказывают положительное воздействие на организм. Например, кислоты, содержащиеся в листьях гинкго, могут вызывать выраженные геморрагические реакции. Только максимально полная очистка лекарственного сырья от указанных примесей гарантирует безопасность клинического применения ЭГБ, что возможно только у препаратов, произведенных по международным стандартам.
Особый интерес вызывает возможность комбинирования ЭГБ с ацетилсалициловой кислотой (АСК) и антитром-ботическими препаратами. Исходя из фармакологических свойств ЭГБ и АСК, при их совместном применении можно было ожидать развития синергичного или аддитивного эффекта в отношении агрегации тромбоцитов. В доступной литературе было идентифицировано 281 исследование, где затрагивался вопрос о способности ЭГБ увеличивать склонность к кровотечениям, из них 18 - рандомизированные исследования с контрольной группой (плацебо), возрастом пациентов >18 лет, пероральным приемом стандартизированного ЭГБ сроком не менее 1 нед. Наиболее важный критерий включения - использование стандартизированного экстракта.
Таблица 3. Сравнительная характеристика эффектов АСК и АСК + ЭГБ на индуцированную агонистами агрегацию тромбоцитов (в %; М ± SD)
Агрегация тромбоцитов, период оценки АСК АСК + ЭГБ АСК + ЭГБ/АСК*
отношение средних значений 90% ДИ
Индуцированная коллагеном
до терапии 84,5 ± 13,7 86,6 ± 6,3 1,00 0,95-1,05
после терапии 81,0 ± 12,7 81,0 ± 8,6
Индуцированная АДФ
до терапии 72,6 ± 22,8 71,7 ± 21,2 0,95 0,85-1,06
после терапии 47,2 ± 15,1 44,8 ± 18,1
Индуцированная арахидонатом
до терапии 78,5 ± 23,2 78,2 ± 21,2 0,65 0,00~
после терапии 3,4 ± 10,4 2,2 ± 2,1
Индуцированная ристоцетином
до терапии 96,3 ± 7,9 96,5 ± 6,1 0,98 0,93-1,03
после терапии 92,2 ± 12,3 90,0 ± 10,5
Индуцированная эпинефрином
до терапии 20,3 ± 19,3 20,8 ± 18,4 0,99 0,78-1,26
после терапии 13,8 ± 6,8 13,7 ± 7,7
Индуцированная ФАТ
до терапии 30,1 ± 33,2 27,1 ± 32,1 0,69 0,00-3,20
после терапии 6,9 ± 11,5 4,8 ± 3,7
* Результаты ДИОУД с учетом эффектов терапии, последовательности терапии, периода и субъектов исследования. Обозначения: АДФ - аденозиндифосфат.
Период оценки Время кровотечения, мин
АСК АСК + ЭГБ
До терапии 4,1 ± 2,5 4,2 ± 2,9
После терапии 6,2 ± 3,8 6,3 ± 3,1
Обозначения здесь и в табл. 3: М - среднее, SD - стандартное отклонение.
Г
Алгоритм превентивной терапии когнитивных нарушений у пациентов с ХИМ. УЗДГ МАГ - ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы, ЭКГ - электрокардиография, ЭЭГ - электроэнцефалография.
В табл. 2 приведены данные о влиянии АСК и АСК + ЭГБ на время кровотечения в исходной выборке пациентов [14]. Время кровотечения при комбинировании АСК с ЭГБ оказалось таким же, как при монотерапии АСК (отношение средних значений 1,01; 90% доверительный интервал (ДИ) (0,86-1,19); результаты АШУА с учетом эффектов терапии, последовательности терапии, периода и субъектов исследования). Одновременное введение АСК и ЭГБ не потенцировало эффекты АСК.
В каждой группе, включавшей по 50 человек, было отмечено хотя бы одно нежелательное явление (НЯ) - нарушения свертываемости крови (в группе АСК - у 49 человек (98%); в группе АСК + ЭГБ - у 50 человек (100%)). Доминировали НЯ, связанные с агрегацией тромбоцитов (в группе АСК - у 48 человек (96%); в группе АСК + ЭГБ - у 49 человек (98%)), за ними по частоте следовали отклонения других параметров коагуляции (по 19 человек (38%) в каждой группе) и изменения времени кровотечения (в группе АСК - у 20 человек (40%); в группе АСК + ЭГБ - у 17 человек (34%)).
Частота возникновения желудочно-кишечных осложнений в этом исследовании оказалась сопоставимой с приводимыми в литературе данными для АСК. Все желудочно-
кишечные НЯ были слабо или умеренно выраженными. Лабораторные изменения у всех пациентов в исследовании оказались несущественными и не различались между двумя вариантами терапии. Аналогичным образом, за период исследования не произошло существенных изменений в параметрах жизненных функций.
При 7-дневной комбинированной терапии АСК (500 мг) и ЭГБ (120 мг сухого экстракта) эффекты АСК не подавлялись и не потенцировались. Вместе с тем дополнительных нарушений свертываемости крови, вызванных комбинированной терапией, обнаружено не было. Фармакологическое действие ЭГБ как антитромботического препарата связано с антагонизмом (ингибированием) фактора активации тромбоцитов (ФАТ). Поскольку часть эффектов ФАТ осуществляется посредством высвобождения арахидоно-вой кислоты, можно было бы ожидать результата взаимодействия ЭГБ и АСК на различных этапах метаболизма ара-хидоновой кислоты (табл. 3). В исследовании не выявлено значимого усиления дезагрегантных или антикоагуляцион-ных эффектов ЭГБ в комбинации с АСК.
Еще в одном рандомизированном плацебоконтроли-руемом исследовании по оценке аналогичного стандар-
Информация предназначена для медицинских и фармацевтических работников
Источники информации: 1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Билобил* интенс.
Заказчик размещения рекламы ООО "КРКА ФАРМА"
123022, г. Москва, Головинское шоссе, д. 5, корп. 1
Тел.: (495) 981-10-95. факс: (495) 981-10-91. E-mail: [email protected], www.krka.ru
Билобил
гинкго двулопастного листьев экстракт капсулы 120 мг
ИНТЕЛЛЕКТ В ОТЛИЧНОЙ ФОРМЕ!
Нормализует высвобождение, повторное поглощение и катаболизм нейромедиаторов1
Улучшает мозговое и периферическое кровообращение1
Повышает устойчивость тканей головного мозга к гипоксии1
I & KRKK
тизированного препарата ЭГБ у пациентов, длительно получавших стабильные дозы варфарина в связи с рецидивирующей венозной тромбоэмболией, искусственными клапанами сердца или постоянной мерцательной аритмией предсердий, тоже не было выявлено взаимодействий между двумя препаратами [15].
Всё это позволяет считать, что взаимодействия между ЭГБ и другими антикоагулянтами, а также изменение терапевтического ответа на ЭГБ у пациентов, принимающих антикоагулянты, являются маловероятными. Экстракт гинкго билоба в комбинации с АСК влияет на факторы коагуляции или антикоагуляции не больше, чем сама АСК.
Отсутствие аддитивного эффекта ЭГБ при комбинировании с АСК оказывается особенно важным в свете имеющихся сообщений о неожиданных кровотечениях, связанных с приемом ЭГБ, и потенциальной возможности одновременного его применения с АСК у пожилых людей. Таким образом, использование у пациентов разных возрастных групп комбинации препаратов возможно без отрицательного синергизма с увеличением побочных эффектов. Одновременное назначение ЭГБ и АСК не повышает риски даже в популяции пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, и поэтому указанная комбинация может применяться в амбулаторной практике [14]. При индивидуальной повышенной чувствительности возможна замена АСК на дипиридамол или клопидогрел.
В настоящее время на фармацевтическом рынке зарегистрировано несколько препаратов ЭГБ (Танакан, Билобил, Мемоплант). В связи с появлением препаратов ЭГБ с различной дозировкой стало возможным использовать более гибкие схемы терапии, избегая неудобного многократного приема. Обращает на себя внимание препарат, содержащий стандартизированный ЭГБ, соответствующий требованиям Европейской фармакопеи, производимый фармацевтической компанией КРКА, - Билобил. В зависимости от дозировки препарат имеет названия Билобил, Билобил форте, Билобил интенс (содержит в каждой капсуле 40, 80 или 120 мг ЭГБ соответственно).
Билобил форте принимают обычно по 1 капсуле (80 мг) 2 или 3 раза в день, а Билобил интенс (120 мг) - по 1 капсуле 1 раз в день (утром) или 2 раза в день (утром и вечером).
Рекомендованные схемы терапии:
• у здоровых пациентов во время стрессовых нагрузок -80 мг/сут (по 1 капсуле 2 раза в день);
• при наличии у пациента ХИМ I стадии (астения, забывчивость) - 120 мг Билобил интенс 1 раз в сутки (возможно использование других форм по 40 мг 3 раза в день);
• при наличии у пациента ХИМ II стадии (когнитивные нарушения, шум в ушах, головокружение) - 160 мг/сут (возможно использование формы Билобил форте по 1 капсуле 2 раза в день). Минимальный курс лечения - не менее 3 мес;
• при наличии у пациента ХИМ III стадии, в восстановительном периоде ишемического инсульта - 240 мг/сут (возможно использование формы Билобил интенс по 1 капсуле 2 раза в день). Минимальный курс лечения - не менее 3 мес.
Заключение
Как отмечено выше, фармакотерапия при ишемиче-ском поражении мозга должна быть максимально комбинированной и направленной на восстановление кровотока в пораженном участке мозга и на устранение ишемического каскада. Терапевтическая стратегия должна включать одновременно активную коррекцию церебральной перфузии, системной гемодинамики, энергетического метаболизма и применение нейромедиаторов.
Следует помнить, что своевременно начатое лечение ЦВЗ, основанное на современных принципах, может оказать профилактическое воздействие на развитие когнитивной дисфункции или замедлить темп ее прогрессирования. Использование нейропротекторных препаратов в этих целях является перспективным методом терапии. Схемы лечения следует при необходимости видоизменять, избегая при этом частых и необоснованных назначений новых лекарственных препаратов. Применение комбинированных схем должно основываться на данных анализа лекарственных взаимодействий конкретных препаратов и клинической картины с учетом индивидуальных особенностей пациента (возраст, наличие сопутствующей патологии и т.д.) [16]. Одной из наиболее оптимальных комбинаций является совместное использование ЭГБ с другими ЛС. Алгоритм выбора превентивной терапии когнитивных нарушений у пациентов с ХИМ представлен на рисунке.
Список литературы
1. Путилина М.В. Комбинированная нейропротекторная терапия с учетом векторных взаимодействий в лечении цереброваску-лярных заболеваний. Врач 2012;4:34-41.
2. Бурчинский С.Г. Опасности и риски ноотропной фармакотерапии: миф или реальность? Рациональная фармакотерапия 2007;1:62-6.
3. Путилина М.В. Факторы риска, особенности клинического течения и подходы к терапии у пациентов пожилого возраста с церебральным инсультом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2011;111(5):90-5.
4. Афанасьев В.В., Лукьянова И.Ю., Крензелок Э., Ерышев С.А. Побочные эффекты лекарственных веществ, возникающие при их взаимодействии. Часть 2. Правила фармакодинамики. Скорая медицинская помощь 2004;5(1):13-27.
5. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М.: Гэотар-Медиа; 2010. 872 с.
6. Румянцева С.А., Афанасьев В.В., Силина Е.В. Патофизиология комплексной цитопротекции при ишемии мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2009;109(3):64-8.
7. Лепахин В.К., Астахова А.В., Овчинникова Е.А., Овчинникова Л.К. Врачебные ошибки как причина осложнений лекарственной терапии. Качественная клиническая практика 2002;1:88-95.
8. Путилина М.В. Коморбидный пациент в реальной клинической практике. Consilium Medicum 2017;19(2):71-9.
9. Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В. Алгоритмы и схемы терапии заболеваний, часто встречающихся в клинической практике. М.-СПб.: Медицинская книга; 2012. 432 с.
10. Suliman NA, Mat Taib CN, Mohd Moklas MA, Adenan MI, Hi-dayat Baharuldin MT, Basir R. Establishing natural nootropics: recent molecular enhancement influenced by natural nootropic. Evidence-based Complementary and Alternative Medicine 2016;2016:4391375.
11. Jezova D, Duncko R, Lassanova M, Kriska M, Moncek F. Reduction of rise in blood pressure and cortisol release during stress by Ginko biloba extract (EGb 761) in healthy volunteers. Journal of Physiology and Pharmacology 2002 Sep;53(3):337-48.
12. Garnero P, Hausherr E, Chapuy MC, Marcelli C, Grandjean H, Muller C, Cormier C, Breart G, Meunier PJ, Delmas PD. Markers of bone resorption predict hip fracture in elderly women: the EPIDOS Prospective Study. Journal of Bone and Mineral Research 1996 0ct;11(10):1531-8.
13. Amieva H, Meillon C, Helmer C, Barberger-Gateau P, Dartigues JF. Ginkgo biloba extract and long-term cognitive decline: a 20-year follow-up population-based study. PLoS One. 2013;8(1):e52755.
14. Wolf HR. Does Ginkgo biloba special extract EGb761 provide additional effect on coagulation and bleeding when added to acetylsali-cylic acid 500 mg daily? Drugs in R&D 2006;7(3):163-72.
15. Engelsen J, Nielsen JD, Winther K. Effect of coenzyme Q10 and Ginkgo biloba on warfarin dosage in stable, long-term warfarin treated outpatients. A randomised, double blind, placebo-crossover trial. Thrombosis and Haemostasis 2002 Jun;87(6):1075-6.
16. Путилина М.В. Комбинированное применение нейро-протекторов в терапии цереброваскулярных заболеваний. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2016;116(11):58-63. >
Rational Therapeutic Algorithms in Chronic Cerebral Ischemia
M.V. Putilina andN.V. Teplova
Drug safety is one of the priorities of modern medicine. This problem is of high importance in patients with chronic cerebrovascular diseases, since most of them have several risk factors of drug-related side effects development, such as advanced/senile age, several concurrent diseases, the need to use 2 and more medications, history of allergic reactions, etc. The use of neuroprotective agents for this purpose is a promising method of therapy. Treatment regimens should be modified if necessary, but frequent and unreasonable initiation of treatment with new drugs should be avoided. The use of combined treatment regimens should be based on a thorough analysis of interactions of specific drugs and the clinical findings, taking into account the individual characteristics of the patient (age, concomitant diseases, etc.). The paper describes the algorithm of reasonable pharmacological treatment of chronic cerebral ischemia, and provides a pathogenetic rationale for the use of complex neuroprotective therapy. Particular attention is paid to the pharmacological effects of ginkgo biloba extract.
Key words: chronic cerebral ischemia, neuroprotection, drug interactions, ginkgo biloba extract.
