CC BY
67
УДК: 617.52-089.844
АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ СЛОЖНОГО КОМПЛЕКСА ТКАНЕЙ ЛИЦА. ПЕРВЫЙ РОССИЙСКИЙ ОПЫТ
А.Я. Фисун2, В.В. Уйба 5, О.Г. Хурцилава 1, А.Н. Бельских3, М.А. Волох1, Н.Е. Мантурова6, Г.Г. Хубулава3, С.Н. Турченюк 1, А.Ф. Лесняков 1, А.Е. Скворцов3, А.С. Самойлов 5, С.Э. Восканян 5,
К.К. Губарев 5, В.Л. Виноградов 5 1 Кафедра пластической и реконструктивной хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова
2 Главное военно-медицинское управление Министерства обороны Российской Федерации
3 ВМедА имени С.М. Кирова 4 Кафедра и клиника хирургии (усовершенствования врачей) ВМедА им. С.М. Кирова 5 ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России 6 Кафедра пластической и реконструктивной хирургии, косметологии и клеточных технологий РГМУ
В статье представлен российский опыт выполнения аллотрансплантации сложного комплекса тканей лица. Рассмотрен алгоритм взаимодействия государственных учреждений МЗ и МО РФ. Изложены основные моменты подготовки и проведения операции с последующей иммуно-супрессивной терапией.
Ключевые слова: аллотрансплантация, комплекс тканей лица, реконструкция, травма, имму-носупрессивная терапия.
Введение
Лицо - это формируемый множеством тканей комплекс органов, выполняющий как целое социальную функцию. Основной задачей реконструктивной хирургии лица является социальная и трудовая реадаптация человека. Невозможность решения этой задачи методами реконструктивно-восстановительной хирургии с использованием аутологичных тканей (Devauchelle В., 2010), значительные достижения последних лет в области трансплантологии (пересадка композитных комплексов тканей) (Siemionow М., 2010) и иммунологии привели к развитию нового направления - аллотран-сплантации лица. Первая успешная частичная аллотрансплантация лица была выполнена Х Dubemard в г. Амьен (Франция) в 2005 г. фиЬетаЫ ХМ., 2007).
В настоящее время мировой опыт насчитывает 32 операции, включающие как полные пересадки лица, так и аллотрансплантации сложных комплексов его тканей, одна из которых проведена авторами в России.
Материалы и методы исследования
Больной Е., 19 лет, поступил на стационарное лечение по поводу электроожога 17% поверхности тела ГГГ-ГУ степени головы, шеи, правой верхней и нижних конечностей от 09.08.2012 г. Травма получена при исполнении обязанностей военной службы. Срок многоэтапного лечения в клиниках ВМедА им. С.М. Кирова составил более трех лет. Результат его, однако, не позво-
лил достичь социальной адаптации и устранить грубое нарушение самоидентификации, возникшее у пациента после травмы лица и явившееся причиной суицидальных попыток. С учетом исчерпанного запаса возможностей пластической реконструктивной хирургии, Ученым советом ВМедА имени С.М. Кирова было принято решение о выполнении больному Е. в условиях ВМедА им. С.М. Кирова аллотрансплантации сложного комплекса тканей лица (АТСКТЛ).
Правовой основой такого решения послужили ст. 16 ФЗ «О статусе военнослужащих», ч. 1, ст.47 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Приказ Минздравсоцразвития РФ № 357 и РАМН № 40 от 25.05.2007 (в ред. от 24.05.2011) и дополнительные разрешительные документы Министерства здравоохранения РФ.
Общими и целевыми показаниями для выполнения вмешательства явились мотивация пациента, стабилизация отдаленного результата травмы и полное осознание последствий травмы пациентом, сохранность эмоционально-волевых и интеллектуально-мнестических свойств его личности, возраст, ограничение аутопластики (посттравматические изменения мягких тканей правой кисти, предплечья, плеча, лопаточной области, правого и левого бедер, правой голени, крестца, комбинированная деформация I, II, III пальцев обеих стоп), обширная площадь дефекта лица (около 65%), практически тотальный дефект носа и наружной стенки лобных пазух, дефект мягких тканей лба, рубцовая деформация век, правой половины лица и шеи (рис.1).
<ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ><ХХХ>(Х><ХХХ>(Х>^
Рис. 1. Пациент Е., вид через 2 года после травмы
Важно отметить, что после лечения функциональные расстройства поврежденной правой половины лица были выражены в незначительной степени.
Основной и наиболее сложной целью реконструкции оставалась центральная зона лица.
Этапы формирования алгоритма
Аллотрансплантация тканей лица требует специфически организованного, систематичного и мультидисциплинарного подхода.
Для оказания высокоспециализированной хирургической помощи военнослужащему, пострадавшему при несении воинских обязанностей, был сформирован алгоритм взаимодействия государственных учреждений Министерства обороны РФ, Министерства здравоохранения РФ и Федерального медико-биологического агентства. В систему входили следующие подразделения: кафедра пластической и реконструктивной хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, кафедры и клиники ВМедА им. С.М. Кирова, хирургическое отделение координации донорства органов и тканей Центра хирургии и трансплантологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, кафедра пластической и реконструктивной хирургии, косметологии и клеточных технологий РГМУ. Упрощенный алгоритм взаимодействия представлен на схеме (рис. 2).
Рис. 2 Алгоритм взаимодействия государственных учреждений Министерства Обороны Российской Федерации, Министерства здравоохранения Российской
Федерации, Федерального медико-биологического агентства
Мультидисциплинарная команда хирургов
Основная задача команды специалистов -работа как единое целое. Для выполнения социально значимой задачи члены команды должны отбросить личные амбиции, делегировать полномочия безусловному лидеру, жертвуя дискуссией в пользу слаженности действий, максимально сконцентрироваться на выполнении работы, быть стрессоустойчивыми и быстро реагировать при возникновении внештатных ситуаций. Соблюдение этих принципов позволило нашей мультидсициплинарной команде 14 мая 2015 года успешно выполнить АТСКТЛ больному Е.
В операции были задействованы три бригады хирургов (табл. 1).
Таблица 1 Состав операционных бригад
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БРИГАДЫ
Выполнение эксплантации Подготовка реципиента Выполнение АТСКТЛ
Волох М.А. Волох М.А.
Губарев К.К. Хубулава Г.Г.
Изготовление посмертной маски Калакуцкий Н.В. Ерофеев А.А. Калакуцкий Н.В. Кравчук В.Н. Кикория Н.Г. Китачев К.В. Скворцов А.Е.
Лесняков А.Ф. Романова Е.С. Сухарев А.Е.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
Поваренков А.С.
Кусай А.С. Поваренков А.С. (Консультант по вопросам анестезиологии и реанимации профессор Лебединский К.М.)
Рис. 3. Этап выделения «full face» модели аллотрансплантата
После полного отделения АТ произвели удаление слизистой этмоидального синуса и наружной стенки лобных пазух, выполнили канюлирование наружной сонной артерии с последующим консервированием охлажденным до 2°С раствором НТК Кустодиол (рис. 4). Эффективность перфузии определяли по изменению цвета трансплантата и оттоку раствора через венозную систему. Длительность эксплантации составила 7 ч 15 мин.
ЭТАП 1. Эксплантация комплекса тканей лица
Последовательный алгоритм эксплантации донорского лица был предварительно многократно отработан в анатомическом театре на фиксированном и нефиксированном трупном материале (36 наблюдений).
Эксплантация комплекса тканей лица была выполнена в ФГБУЗ МСЧ № 125 ФМБА России, расположенной в г. Курчатов Курской области, после получения информированного согласия родственников донора.
Информация о доноре: мужчина 51 года, смерть мозга наступила вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы.
Аллотрансплантат (АТ) формировался по типу «full face» (англ. Лицо целиком) модели (рис.3). Такой подход позволил максимально адаптировать полученный комплекс тканей к реципиенту и сохранить сосудистую систему трансплантата для выполнения адекватной перфузии.
Рис. 4. Консервирование аллотрансплантата
Согласно принципам гуманного отношения к телу умершего, дефект тканей лица у донора был закрыт посмертной маской. Первым и наиболее важным этапом процесса изготовления посмертной маски являлось создание негатив-
<Х>0<Х>0<Х><><Х>0<Х>0<Х>0<Х>0<>«>00«>00«^
ного альгинатного слепка, максимально точно передающего характерные детали поверхности лица донора. Процедуру снятия формы с лица донора проводили с использованием альгинат-ной массы «HIDROGUM Soft». Сразу после нанесения альгинатной массы, для придания каркасной прочности и исключения нежелательной деформации формы в процессе заливки, фиксировали ее поверхность с помощью наложения гипсовой повязки бинтами, предварительно смоченными в теплой воде. Далее выдерживали время экспозиции до полного высыхания поверхности гипса (рис. 5). Следующим этапом процесса изготовления маски являлось выполнение отливки силиконовой маски - позитива. С этой целью применяли жидкую силиконовую резину с платиновым катализатором для сокращения сроков затвердевания. Предварительное добавление к силиконовой резине специального красящего пигмента телесного цвета помогло добиться максимального цветового сходства будущей маски с кожным покровом донора.
Рис. 5. Этапы изготовления посмертной маски
На завершающем этапе процесса изготовления маски осуществили очищение готовой силиконовой модели лица от артефактов, фиксировали брови и ресницы с нанесением предварительного макияжа (рис. 6). Время изготовления маски составило более 8 часов.
Рис. 6. Завершающий этап изготовления
посмертной маски: 1- вид после выполнения эксплантации и патологоанатомических исследований. 2- вид после фиксации посмертной маски и нанесения предварительного макияжа
ЭТАП 2. Подготовка реципиента
Подготовка реципиентного ложа состояла из удаления гранулирующих тканей полости фронтальных синусов, иссечения измененных тканей в области верхней и средней зоны лица в пределах дефекта, выделения v. jugularis externa и a. carotis externa справа и слева.
ЭТАП 3. Выполнение аллотрансплантации
сложного комплекса тканей лица
В ходе данного хирургического этапа можно выделить следующие задачи: моделирование АТ, включение АТ в сосудистое русло, костнопластическую адаптацию тканей в системе донор-реципиент.
С учетом всех характеристик системы донор-реципиент, смоделированный АТ включал: наружную стенку лобных пазух, мягкие ткани лба, нос с прилегающими тканями средней зоны лица (рис. 7, 8). Основные сосуды: a. facialis и v. facialis справа и слева, резервный сосудистый пучок: a. temporalis superficialis и v. temporalis superficialis справа.
Рис. 7. Границы АТ после предварительной модификации: 1 - границы костного компонента. 2- границы мягкотканного компонента
Рис. 8. Этап моделирования аллотрансплантата
оооооооооооооооооооооооо^^
Включение АТ в кровоток выполнено посредством анастомозирования «конец в бок» a. carotis externa реципиента с a. facialis донора и v. jugularis externa реципиента с v. facialis донора справа и слева (рис. 9). Стандартными методами была проверена состоятельность анастомозов, получен достаточный капиллярный ответ от донорских тканей, в том числе и на дисталь-ном уровне.
1 2 Рис. 9. Вид анастомозированных сосудов в области шеи
Костно-пластический этап включал тампонаду лобных пазух свободным мышечным аутотрансплантатом (рис. 10), анатомическое позиционирование костных и мягкотканных структур АТ и их фиксацию к реципиентному ложу (рис. 11).
Рис. 10. Тампонирование лобных пазух
Рис. 11. Окончательный вид после моделирования аллотрансплантата
В ходе операции реципиенту выполнена аллотрансплантация «сигнального» лучевого лоскута в области нижней трети левого предплечья, с целью последующего получения биоматериала для выполнения этапных биопсий (рис. 12).
Рис. 12. «Сигнальный» лучевой лоскут. Вид на 7 сутки
Иммуносупрессивный протокол
Протокол иммуносупрессивной терапии был разделен на начальный и поддерживающий периоды. Подготовка реципиента начиналась с индукции путем инъекции моноклональных антилимфоцитарных антител. В качестве индукционной иммуносупрессии использовались моноклональные антилимфоцитарные антитела (Симулект (Basiliximab)) в дозировке 20 мг в/в капельно, в операционной, перед запуском трансплантата в кровоток. Второе введение Симулекта осуществлялось на четвертые сутки после операции. Интраоперационно перед ре-перфузией вводился Метилпреднизолон (Солу-Медрол) внутривенно, капельно, в дозе 10 мг/кг. Повторное введение осуществлялось на 2-е сутки в дозе 250 мг/сут, затем на 3-е и 4-е сутки по 125 мг/сут, внутривенно, капельно. Протокол индукционной иммуносупрессии также включал мофетилмикофенолаты (MMF) (Майфор-тик) в дозе 360 мг per os, однократно за один час до оперативного вмешательства. Последующая поддерживающая иммуносупрессивная терапия была представлена трёхкомпонентным протоколом (табл. 2). Для контроля эффективности моноклональных антилимфоцитарных антител проводилось определение суточной дозы CD3 + Т-лимфоцитов (иммунограмма). В соответствии с принятым протоколом контрольная биопсия кожного сигнального лоскута предплечья осуществлялась на 3, 7, 14, 21 и 30 сутки.
Таблица 2 Протокол иммуносупрессивной терапии
MMF (Myfortic)_
360 мг per os, однократно, перед операцией;
720 мг per os, 2 раза в сутки;
Контроль концентрации препаратов MMF в сыворотке крови не выполнялся.
Циклоспорин А (Сандиммун (Неорал))
6 мг/кг/сутки, per os, в 2 приема в сутки.
Контроль концентрации в сыворотке крови 2 раза в неделю.
Целевая концентрация 1-30 день - 200-300 нг/мл. После 30 дней 180-200 нг/мл.
Антагонист рецепторов интерлейкина-2 (Симулект (Basiliximab))
Интраоперационно - 20 мг в/в, капельно, в течение 20 мин;
На 4 сутки - 20 мг в/в, капельно.
Метилпреднизолон (Солу-Медрол)
Интраоперационно (до запуска в кровоток трансплантата) 500 мг в/в капельно.
На 2- е сутки - 250 мг в/в, капельно;
На 3- е сутки - 125 мг в/в, капельно;
На 4-е сутки - 125 мг в/в, капельно
Метилпреднизолон (Метипред)
С 5-х суток - 30 мг per os, в сутки.
10-20-е сутки - 20 мг per os, в сутки
20-30-е сутки - 16 мг/день.
Противовирусная терапия
Вальцит - 900 мг/день;
Мониторинг ЦМВ виремии
Профилактика пневмоцистной пневмонии
Бисептол (Ко-тримоксазол) 480 мг 2 раза в сутки
Ведение послеоперационного периода
После АТСКТЛ наблюдались следующие осложнения: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, острый респираторный дистресс-синдром, постгеморрагическая железодефицитная анемия средней степени тяжести, тромбоцитопения средней степени тяжести, синдром системной воспалительной реакции, ложная аневризма лицевой артерии справа. Проводилась стандартная инфузионно-трансфузионная (в том числе 29 доз эритроци-
тов по индивидуальному подбору - у пациента АВ (IV) группа крови, Rh (-)), респираторная и антибактериальная терапия, дополненная по мере необходимости гемодиафильтрацией, позволившей разрешить неизбежную после 16-часового вмешательства перегрузку жидкостью. Анальгоседация проводилась с помощью дек-смедетомидина, что позволило при стабильной гемодинамике обеспечить требуемый уровень сна и обезболивания. Перфузия аллотрансплан-тата оценивалась с помощью транскутанного анализа газов крови (монитор Tina TCM4).
Реабилитация пациента
В настоящее время больной проходит курс психологической реабилитации. Повысился его жизненный тонус. Начал планировать свое будущее. Высказывает пожелание о поступлении в ВУЗ.
Выводы
1. Опыт композитной аллотрансплантации сложного комплекса тканей лица показывает, что ее выполнение может быть не только достойной альтернативой стандартным реконструктивным методикам, но в некоторых клинических ситуациях единственным выбором.
2. Проведенное вмешательство наглядно продемонстрировало, что аллотранспланта-ция сложного комплекса тканей лица является мультидисциплинарной клинической и научной задачей наивысшего уровня сложности, решение которой позволяет врачебному коллективу на равных интегрироваться в международное научное и образовательное пространство в разделах пластической хирургии и трансплантологии.
3. Полученный результат еще раз подчеркивает социальное значение пластической хирургии и трансплантации органов и тканей.
Литература:
1. Волох, М.А. Результаты экспериментальной композитной гемифациальной трансплантации // М.А. Волох, О.Г. Хурцилава, Н.Г. Губочкин, Н.Г. Кикория, Г.Р. Ишбулатова, А.Ф. Лесняков // Вестник СЗГМУ. - 2014. -С. 7-12.
2. Devauchelle, B. Microsurgical reconstruction of the face: Some outstanding indications // Proceedings of the 7th Congress of Polish Society of Oral and Craniofacial Surgery. - 2010. - P. 14-15.
3. Siemionow, M. First U.S. near-total human face transplantation - a paradigm shift for massive
facial injuries // M. Siemionow, F. Papay, R. Djo-han // Plast. Reconstr Surg. - 2010. -Vol. 125. -P. 111-122.
4. Dubernard, J.M. Outcomes 18 months after the first human partial face transplantation // J.M. Dubernard, B. Lengele // N Engl JMed. -2007. - Vol. 357. - P. 2451-2460.
М.А. Волох
Тел.: +7 (921) 903-73-55 E-mail: marivolokh@mail.ru
А.Я. Фисун, В.В. Уйба, О.Г. Хурцилава, А.Н. Бельских, М.А. Волох, Н.Е. Мантурова, Г.Г. Хубулава, С.Н. Турче-нюк, А.Ф. Лесняков, А.Е. Скворцов, А.С. Самойлов, С.Э. Восканян, К.К. Губарев, В.Л. Виноградов Алгоритм выполнения аллотрансплантации сложного комплекса тканей лица. первый российский опыт // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2015. — Том 7, № 4. — С. 24—30.
AN ALGORITHM FOR THE FACIAL COMPOSITE TISSUE ALLOGRAFT TRANSPLANTATION. THE FIRST RUSSIAN EXPERIENCE
A.Y. Fisun2, V.V. Ujba 5, O.G. Khurtsilava 1, A.N. Belskih3, M.A. Volokh 1, N.E. Manturova6, G.G. Khubulava3, S.N. Turchenjuk 1, A.F. Lesnyakov 1, A.E. Skvortsov3, A.S. Samojlov 5, S.Je. Voskanjan 5, K.K. Gubarev 5,
V.L. Vinogradov 5
The article presents the first Russian experience in a facial composite tissue allograft transplantation. An algorithm for the interaction of government agencies such as the Ministry of Healthcare and the The Ministry of Defence of the Russian Federation was being reviewed . The basic aspects of the preparation and conduct of the operation, followed by immunosuppressive therapy were being presented.
Keywords: allotransplantation, facial tissue allograft, reconstruction, trauma, immunosuppressive therapy.
Authors
М.А. Volokh
Тел.: +7 (921) 903-73-55
E-mail: marivolokh@mail.ru
A.Y. Fisun, V.V. Ujba, O.G. Khurtsilava, A.N. Belskih, M.A. Volokh, N.E. Manturova, G.G. Khubulava, S.N. Turchenjuk, A.F. Lesnyakov, A.E. Skvortsov, A.S. Samojlov, S.Je. Voskanjan, K.K. Gubarev, V.L. Vinogradov An algorithm for the facial composite tissue allograft transplantation. The first Russian experience // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. - 2015. - Vol. 7, № 4 - P. 24-30.
