CC BY
91
Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ 1 д.м.н., профессор, А.Ю. ИВОЙЛОВ 1 д.м.н., М.И. КУЛАГИНА 1 к.м.н., А.П. КРАВЧУК 2, д.м.н., профессор
1 Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы
2 Ижевская государственная медицинская академия Минздрава России, кафедра оториноларингологии
АЛГОРИТМ ВЫБОРА ТЕРАПИИ
ПРИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ
Болезни органов дыхания занимают первое место в структуре общей заболеваемости в мире, а удельный вес данной патологии составляет у взрослых 27,6%, у подростков - 39,9% и у детей - 61% [1], что обусловливает неугасающий интерес к данной проблеме в практической медицине. Острые бактериальные инфекции дыхательных путей могут возникать как самостоятельная патология. Однако в большинстве случаев они являются осложнением вирусных инфекций. Развитию этого нередко способствует наличие у ребенка аденоидных вегетаций, хронического тонзиллита, синусита. Кроме того, рецидивирующие респираторные заболевания сами способствуют формированию хронической патологии дыхательных путей, изменяют реактивность организма, сенсибилизируют его, снижают и изменяют местный и общий иммунитет [2]. Развитию хронических заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП), наряду с частыми острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), способствует их позднее и нерациональное лечение, наличие хронических очагов инфекции, аллергические заболевания дыхательных путей, а также воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды.
Ключевые слова:
бактериальная инфекция верхние дыхательные пути дети
местная антибактериальная терапия
фрамицетин
Изофра®
Наименования и определение наиболее распространенных инфекций ВДП звучат следующим образом:
Ринит - воспаление слизистой оболочки носа.
Риносинусит, или синусит, - воспаление слизистой оболочки носовых ходов и околоносовых пазух (ОНП), в т. ч. лобной, решетчатой, верхнечелюстной и клиновидной.
Назофарингит, или ринофарингит, - воспаление слизистой оболочки носовых ходов, носоглотки, верхней части гортани, нёбного язычка, дужек и миндалин.
Фарингит - воспаление слизистой глотки, верхней части глотки, нёбных язычка и миндалин.
Острый тонзиллит (ангина) - воспаление миндалин лимфаденоидного глоточного кольца (чаще всего нёбных миндалин).
При развитии острого воспаления в верхнем отделе респираторного тракта первостепенной задачей является идентификация этиологического фактора заболевания. Это связано с необходимостью обоснованного назначения терапии, в т. ч. топических и системных антибиотиков, которые противопоказаны при вирусной природе процесса.
На бактериальную природу респираторной инфекции с большой долей вероятности указывают следующие симптомы:
■ длительная, более 3 дней, фебрильная лихорадка;
■ одышка без бронхообструкции;
■ появление гнойных налетов и гнойного или слизисто-гнойного отделяемого;
■ наличие лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево [3].
Бактериальные осложнения ОРЗ появляются, как правило, уже в 1-2-й день болезни, а в более поздние сроки возникают чаще вследствие суперинфекции. В то же время существуют и первично бактериальные инфекции ВДП. Этиологическими факторами развития бактериального инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях являются т. н. респираторные патогены: пневмококки (Streptococcus pneumoniae), гемолитические стрептококки группы А (чаще Streptococcus pyogenis и viridans), гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), микоплазма пневмонии (Mycoplasma pneumoniae), хлами-дофила пневмонии (Chlamydophila pneumoniae), морак-селла катарралис (Moraxella catarrhalis), коклюшная (Bordetella pertussis) и паракоклюшная палочка (Bordetella parapertussis). Данными возбудителями обусловлены такие заболевания, как острый фарингит, фолликулярная и лакунарная ангины, синусит (табл. 1) [4].
В настоящее время отмечается тенденция к росту частоты микоплазменной и хламидийной инфекции при ОРЗ, составляя до 10% во внеэпидемический период и достигая 25-50% во время эпидемических вспышек
В настоящее время, по данным отечественных и зарубежных исследований, происходит изменение эпидемиологии и этиологической структуры острых инфекций ВДП, в частности, отмечается тенденция к росту частоты микоплазменной и хламидийной инфекции при ОРЗ, составляя до 10% во внеэпидемический период и достигая 25-50% во время эпидемических вспышек [5, 6, 7].
Таблица 1. Клинические синдромы ОРЗ бактериальной этиологии
Возбудители - бактерии Основные синдромы
Streptococcus pneumoniae Отит, синусит, пневмония, конъюнктивит
Haemophilus influenzae бескапсульная Синусит, отит, конъюнктивит
Moraxella catarrhalis Отит, синусит (в основном у детей, получавших ранее антибиотики)
Staphylococcus aureus Отит, гнойный синусит, пневмония
Mycoplasma pneumoniae Ринофарингит, бронхит, конъюнктивит
Chlamidophila pneumoniae Фарингит, тонзиллит, лимфаденит, бронхит
Особое внимание в детской популяции уделяется группе т. н. часто болеющих детей, особенностью которых является высокая чувствительность к респираторной инфекции. По определению В.Ю. Альбицкого и А.А. Баранова (1986), часто болеющие дети - это группа детей, выделяемая при диспансерном наблюдении, характеризующаяся более высоким, чем их сверстники, уровнем заболеваемости ОРЗ [8]. У детей данного контингента частота бактериальной, и особенно вирусно-бактериаль-ной, инфекции, в т. ч. ВДП, в среднем выше, чем в популяции. Кроме того, у них чаще возникают различные бактериальные осложнения острой инфекции, более торпид-ные к стандартным схемам терапии.
В зависимости от локализации воспаления симптомы и последствия бактериальной инфекции весьма различны и складываются из симптомов общей интоксикации и местных патологических изменений. В частности, в результате отека слизистой оболочки начальных отделов респираторного тракта происходит блокирование естественных соустий ОНП отечной слизистой оболочкой и патологическим секретом. При этом возникающий блок соустьев затрудняет транспорт секрета из синусов. Аналогичная ситуация развивается при поражении слизистой оболочки носоглотки, приводящей к блокированию глоточных отверстий слуховой трубы. Застой секрета, нарушение вентиляции и связанные с этим явления гипоксии являются пусковым моментом к активизации сапрофитной флоры, что приведет к утяжелению течения заболевания [9] и развитию бактериальных осложнений, таких как гнойный синусит (гайморит, этмоидит, фронтит), острый гнойный средний отит, гнойный конъюнктивит, пневмония.
Для купирования явлений местного воспаления и предотвращения осложнений необходимо применение на слизистую оболочку деконгестантов и местных антибактериальных средств.
Деконгестанты являются важным компонентом патогенетической терапии острого воспаления ВДП, обеспечивающим быстрое восстановление проходимости носовых ходов, улучшение носового дыхания, дренажа и аэрации ОНП. Однако при назначении сосудосуживающих средств в детском возрасте важно помнить, что большинство вазоконстрикторов не рекомендуется применять более 7 дней подряд. Не следует превышать указанные в аннотации дозы, особенно это касается препаратов в форме носовых капель, трудно поддающихся дозировке [9].
Учитывая современные рекомендации по ограничению назначения системных антибиотиков при острых неосложненных инфекциях ВДП, наиболее перспективным является местное применение антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Это позволяет доставлять лекарственные средства непосредственно к очагу инфекции и воспаления (к слизистой оболочке ВДП), что способствует достижению максимальных концентраций лекарственных препаратов в очаге поражения при минимальном системном воздействии. Местное применение лекарственных препаратов снижает риск развития побочных реакций и повреждения нормальной микрофлоры организма человека [10].
Местные антимикробные препараты назначают в виде спреев, инсуффляций, ингаляций. Главными требованиями к наносимым на слизистую оболочку лекарственным средствам являются:
■ широкий спектр антимикробного действия, направленного на элиминацию всех возможных возбудителей ОРЗ;
■ отсутствие токсического эффекта и возможность назначения их пациентам для самостоятельного применения;
■ низкая всасывательная способность со слизистых оболочек;
■ низкая аллергенность;
■ отсутствие раздражающего действия на слизистую оболочку;
■ отсутствие угнетающего действия на мукоцилиарный транспорт [11].
При острых неосложненных инфекциях ВДП, наиболее перспективным является местное применение антибактериальных и противовоспалительных препаратов
Так как многие лекарственные препараты, применяемые у взрослых, не подходят детям, к выбору препаратов, в т. ч. местных, следует подходить весьма взвешенно. Препаратом выбора для санации очага бактериального воспаления в полости носа и носоглотке, отвечающим в полной мере всем вышеперечисленным требованиям, является фрамицетин (Изофра®), очень хорошо зарекомендовавший себя в российской клинической практике. Фрамицетин - это бактерицидный антибиотик для местного применения из группы аминогликозидов [12]. Концентрация фрамицетина, достигаемая при местном применении, обеспечивает его бактерицидную активность в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, возбудителей инфекционных процессов ВДП. Этот препарат повреждает цитоплазматическую мембрану микробной клетки, дезорганизует потоки метаболитов внутри нее с быстрой последующей гибелью.
Изофра® для детей назначается врачом в случае ринита, синусита, фарингита. Данный препарат является антибиотиком местного применения, который выпускается в форме назального спрея. Поскольку использование системных антибиотиков для лечения детей первых лет
жизни приводит к таким негативным последствиям, как дисбиоз и аллергия, местная антибиотикотерапия является более предпочтительной. Изофра® благодаря впрыскиванию обеспечивает равномерное распределение лекарственного вещества в носовой полости. Препарат отличается низкой всасываемостью, при этом он активен в отношении большинства возбудителей инфекций ВДП. При изучении эффективности данного препарата у большинства больных полное выздоровление наступало на 5-6-й день лечения, остальные выздоровели на 7-8-й день лечения. Назначается по одному впрыскиванию в каждый носовой ход три раза в день в течение 10 дней. Баллон во время впрыскивания удерживается в вертикальном положении. Таким образом, использование Изофры является обоснованным и рациональным в лечении воспалительных заболеваний органов дыхания - это и препарат выбора, и прекрасная альтернатива при наличии аллергической реакции на другие топические препараты.
Учитывая тяжесть течения бактериального воспаления ВДП и риск развития осложнений, в комплексную терапию должны входить системные антибиотики, гипосенси-билизирующие и общеукрепляющие средства, а также иммунопротекторы.
В заключение необходимо заметить, что прогресс наших знаний о бактериальных инфекциях ВДП и расширение спектра антибактериальных средств существенно улучшили их прогноз [3] и в большинстве случаев позволяют избежать развития гнойных осложнений.
ф
ЛИТЕРАТУРА
1. Зубков М.Н. Алгоритм терапии острых и хронических инфекций верхних и нижних дыхательных путей. РМЖ, 2009, 17(2): 123-131.
2. Самсыгина ПА. Рулид в амбулаторном лечении заболеваний респираторного тракта у детей. Г.А. Самсыгина, Н.П. Брашнина, О.Ф. Выхристюк. Педиатрия, 1998, 1: 54-58.
3. Таточенко В.К. Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей. М.: ИПК КОНТИНЕНТ-ПРЕСС, 2008: 256.
4. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа. М.: Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002.
5. Principi N, Esposito S, Cavagna R et al. Recurrent respiratory tract infections in pediatric age: a population-based survey of the therapeutic role of macrolides.J Chemother. 2003, 15(1): 53-59.
6. Образцова Е.В., Осидак Л.В., Головачева Е.Г. Препараты интерферона и его индукторы при гриппе и ОРИ у детей. Отчет НИР НИИ гриппа СЗО РАМН СПб. 2009.
7. Симованьян Э.Н. Инфекционные болезни у детей: учеб. пособие. Изд. 2-е, доп. и перераб. Ростов н/Д.: Феникс, 2011: 768.
8. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов: Издательство Саратовского университета, 1986: 184.
9. Гуров А.В. Отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Как с ним бороться? РКЖ. 2009, 17(18): 1-4
10. Мальцева ГС. Возможности локальной терапии острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей. Consilium Medicum, 2011, 11.
11. Субботина М.В. Топическая терапия воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей: новая форма фузафунжина -показания и преимущества. Consilium Medicum, 2010, 12(11): 16-21.
12. Туровский А.Б., Баландин А.В. Роль симптоматической терапии при заболеваниях носа и околоносовых пазух. Вестник оториноларингологии, 2006, 3: 49-52.
$ С
РЕПРЕНТ
услуги по аренде медицинских пред став иге л ей
• — Гл J
\
J
Компания «РепРент» предоставляет весь спектр услуг по аренде медицинских представителей, проведению независимого аудита, а также по выводу продуктов на рынки России.
W * А У
I
ГРУППА КОМПАНИИ «РЕМЕДИУМ»
105082,
Москва, ул. Бакунинская, 71, стр. 10.
Тел.: S 495 780 3425 факс: 8 495 780 3426 info@reprent.ru
ПЛАНИРОВАТЬ СТРАТЕГИЧЕСКИ УПРАВЛЯТЬ ЭФФЕКТИВНО
